据Pancreatology2013年报道题:IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis作者:IAP/APA急性胰腺炎指南工作组摘要:背景:2002年国际胰腺病协会(IAP)处理指南发布至今出现了许多实质性的改进。因此IAP和美国胰腺病学会(APA)合作通过询证方式共同对这些指南进行了修订。方法:12个多学科回顾分析组通过系统性回顾文献对38个预先选定的临床问题进行了建议。各建议采用“theGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)”分级。在2012年IAP/APA共同会议上,各小组提交了建议。全体成员通过投票对每一个建议进行了相关评论和全面协商。结果:38个建议覆盖了急性胰腺炎临床相关的12个主题:A)急性胰腺炎的诊断和病因;B)严重度的预测;C)影像学检查;D)液体疗法;E)重症监护措施;F)预防感染并发症;G)营养支持;H)胆道处理;I)坏死性胰腺炎(NP)干预的适应症;J)NP干预的时机;K)NP干预的策略;L)胆囊切除术的时机。38项建议中,21项被GRADE分级系统评为强推荐,34项全体投票结果显示达成高度一致。总结:2012年IAP/APA指南根据近期可获得的证据提供了关于急性胰腺炎内外科治疗关键方面的建议。这些建议应当被作为当前治疗的参考标准以及将来急性胰腺炎临床研究的指南。指南摘要A.急性胰腺炎(AP)的诊断和病因1.AP的诊断要满足以下3项标准中的2项:临床症状(上腹部疼痛),实验室指标(淀粉酶或脂肪酶>3倍正常值上限)和(或)影像学表现(CT、MRI、超声)。2.入院时通过详尽的个人史(AP既往史,胆囊结石史,饮酒史,服药史,高脂血症史,外伤史,近期有创操作如ERCP等)和胰腺疾病家族史、体格检查、血清学检查(如转氨酶,血钙,甘油三酯)及影像学检查(右季肋区B超检查)确定AP的病因。3.常规胆道病因检查阴性而考虑特发性AP的患者,首选内镜超声检查(EUS)检查以明确隐匿性微小结石、肿瘤或慢性胰腺炎。如果EUS检查结果阴性,则进一步行ERCP检查以发现罕见的形态学异常,并行腹部CT检查。如果病因仍不明确,在特发性胰腺炎恢复时,考虑遗传咨询。B.严重度的预测4.入院时以全身炎症反应综合征(SIRS)作为预测SAP的指标;入院48小时以持续性SIRS为指标。5.住院期间,建议从3个方面预测AP结局:患者危险因素(如年龄、基础疾病、BMI),临床危险分级(如持续性SIRS)以及对初始治疗反应的监控(如持续性SIRS、血尿素氮BUN、肌酐Cr)C.影像学检查6.初次行CT检查评估AP的适应证如下:1)诊断不明确;2)临床预测SAP后确定严重程度;3)保守治疗无效或临床病情恶化。首次CT检查最佳时间为发病后72-96h。7.临床症状无改善、恶化、或者考虑有创性操作,是AP患者进行后续CT或MR检查的适应证。8.建议多层螺旋CT检查方案为薄层并且切片厚度(≤5mm),100-150ml的非离子型对比剂静脉注射的速度为3ml/s,延迟胰腺相和(或)门静脉相扫描(即注射造影剂后50-70s)。后续检查仅行门静脉相(单相)检查即可。建议MR检查方案为静脉注射对比剂前后采用执行轴FS-T2和FS-T1扫描。D.初始液体治疗9.AP初始液体复苏时建议应用乳酸林格氏液。10.a)液体复苏达标前,采用目标导向的静脉输液速度最开始为5-10ml/kg/h.b)以下1项或多项作为评估液体复苏达标首选方法:1)无创性临床指标:心率<120次/min,平均动脉压65-85mmHg(8.7-11.3kPa),尿量>0.5-1ml/kg/h;2)有创性临床指标:每搏输出量的变化,胸腔内血容量测定;3)生化指标红细胞压积值35-44%。E.重症监护措施11.入院时具有1个或多个危重症急救医学会指南所定义的指标并确诊的AP患者和修订后亚特兰大分类定义的SAP患者需要转入ICU。12.需放射学介入、内镜或外科干预的SAP患者必须转诊至专科中心。13.AP处理的专科中心的定义是高容量中心,有最新的可提供器官替代治疗的重症监护设施,日常可用的放射学、EUS和ERCP内镜介入协助以及处理坏死性胰腺炎的外科经验。患者应尽可能的被纳入临床试验和为质量控制问题的前瞻性统计。14.AP患者入院第1个24h内,早期液体复苏与降低持续SIRS和器官衰竭率有关。15.腹腔间室综合征(ACS)的定义是持续性腹内压>20mmHg,并与出现的器官衰竭相关。16.ACS的治疗应针对以下几个方面:1)空腔脏器体积;2)血管内外的液体;3)腹壁膨胀。持续腹内压>25mmHg,伴内科及胃肠减压难治性的新发器官衰竭的患者,仅在多学科讨论后方可行有创治疗,方法包括经皮穿刺引流腹腔积液,中线或双侧肋缘下腹腔造口术或皮下白线筋膜切开术。手术减压时应保持腹膜后腔和网膜囊的完整性,以减少胰周及胰腺坏死的感染风险。F.预防感染并发症17.不推荐预防性应用抗生素预防AP的感染性并发症。18.选择性肠道去污在预防AP的感染性并发症中有益,但仍需进一步研究验证。19.不推荐使用益生菌预防AP的感染性并发症。G.营养支持20.轻度急性胰腺炎(MAP)患者一旦腹痛减轻且炎症标志物改善即可再次经口进食。21.SAP患者需要营养支持的首选肠内营养。22.要素或复合的肠内营养制剂均可用于AP患者。23.经鼻空肠或鼻胃管途径均可实施AP患者的肠内营养。24.需营养支持且无法耐受鼻空肠营养管者,肠外营养可作为二线疗法。H.胆道处理25.轻度胆源性胰腺炎(MBP)不伴胆管炎者为ERCP的绝对禁忌症。重度胆源性胰腺炎(SBP)不伴胆管炎者为ERCP的相对禁忌症。胆源性胰腺炎(BP)伴胆总管梗阻为ERCP的相对适应证。BP伴胆管炎为ERCP的绝对适应证。26.伴急性胆管炎者需急诊行ERCP(<24h),目前尚无证据表明不伴胆管炎的BP患者行的ERCP最佳时机。27.MRCP和EUS检查不影响患者临床病程,降低了怀疑胆总管结石而无胆管炎的BP患者行ERCP的比例。排除小结石(直径<5mm)存在时,EUS检查优于MRCP检查,但MRCP检查相对创伤小,操作性依赖少,可用性广。因此,两者临床应用中无明确优劣性。I.坏死性胰腺炎(NP)干预的适应证28.NP放射学介入、内镜或外科干预的常见适应证为:1)NP临床怀疑或证实已感染伴随病情恶化者,坏死已形成包裹。2)AP发病后数周,感染NP未证实而进行性器官衰竭者,坏死已经形成包裹。29.不建议常规行胰周积液的经皮穿刺检查细菌,因临床症状(持续发热,感染标志物增加)和影像学表现(胰周气泡)是多数患者感染性坏死的准确预测指标。穿刺检查可明确感染的诊断,但存在假阴性结果的风险。30.无菌性NP患者行放射学介入、内镜或外科干预的适应证为:1)包裹性坏死(AP发生后4-8周),占位效应导致的进行性胃肠及胆道梗阻;2)无感染征象的包裹性坏死(AP发病8周后),患者有持续性疼痛不适症状。;3)坏死性积液无感染征象(AP发病8周后)且伴有持续性症状(疼痛、梗阻)的胰管离断综合征(即胰腺坏死时胰管完全横断)。J.NP干预的时机31.可疑或已证实的感染NP患者,行有创干预(如经皮穿刺引流、内镜腔内引流、微创或开腹行坏死组织清除术)应尽量延迟至发病后4周进行,以利于积液形成包裹。32.所有伴坏死并发症的患者,最好延迟行坏死组织清除术至积液形成包裹,通常在AP发病4周后进行,已证实无亚组可从早或延迟的干预中获益。K.NP干预的策略33.可疑或证实感染NP患者行干预的最佳策略为:先影像引导下经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下腔内引流,随后有必要时采取内镜或手术清除坏死组织。34.治疗可疑或证实感染NP患者,首选经经皮穿刺引流或内镜下透壁引流。35.可疑或证实感染NP患者的亚组可否从不同的治疗策略中获益,目前的研究数据仍不足以证实。L.胆囊切除术的时机36.MBP行胆囊切除术是安全且被推荐的,复发胆道事件尤其复发BP所致再入院的巨大风险与MBP后行胆囊切除术的间隔时间相关。37.胰周积液患者行安全的胆囊切除术应延迟至积液分解或积液存在超过6周时进行。38.ERCP和括约肌切开术可防止BP的复发,而对于如胆绞痛胆管炎等结石相关的胆囊疾病无效,因此已行括约肌切开术且适合手术的BP患者,仍建议行胆囊切除术。
据Gastroenteroladvanceonlinepublication报道题:AmericanCollegeofGastroenterologyGuidelines:ManagementofAcutePancreatitis作者:ScottTenner等摘要:指南介绍了关于急性胰腺炎(AP)病人的处理建议。在过去的十年间,关于该病的诊断、病因学、早期及晚期处理有了很多新的认识和发展。虽然AP的诊断是由临床症状和实验检查确立的,但对于诊断不明确和临床症状没有改善的病人仍然需要进行胰腺的增强CT和/或MRI。一旦进行复苏措施,就要根据需要立即进行血流动力学状态评估。有器官功能衰竭和/或全身炎症反应综合征的患者应尽可能送入重症监护病房或进行中介监护。除了有心血管和/或肾脏合并症的病人外,所有病人都应积极补液。在开始12-24小时内的积极静脉补液是最有效的,之后就效果不明显。急性胰腺炎合并急性胆道炎的患者应在入院24小时内进行内镜下逆行胆道造影(ERCP)。对于高危病人,可以使用胰管支架和/或术后直肠内非甾体类抗炎药栓剂来降低ERCP术后发生严重胰腺炎的风险。对重症急性胰腺炎和/或无菌性坏死的病人,不推荐常规预防性应用抗生素。对于细菌性坏死的病人,抗生素能渗入胰腺坏死区,在延迟干预中起作用,降低发病率和病死率。对于轻症急性胰腺炎,如果没有恶心呕吐症状应尽早经口进食。而对于重症急性胰腺炎,建议进行肠内营养来预防感染性并发症,并避免肠外营养。无症状胰腺炎、胰外坏死和假性囊肿无论大小、位置、范围,都不需要进行干预。对于有感染性坏死的稳定患者,最好推迟外科治疗、放疗和内镜下引流4周,以便坏死周围形成囊壁。诊断1.急性胰腺炎的诊断通常需符合以下3个标准中的2个:(1)与此疾病相一致的腹痛症状;(2)血清淀粉酶和/或脂肪酶超出正常上限3倍以上;(3)腹部影像学检查有典型改变。(强烈推荐,中等质量证据)2.当诊断不明确,入院治疗48-72小时临床表现未缓解,推荐进行CECT和/或MRI检查。(强烈推荐,低质量证据)病因学3.所有急性胰腺炎患者应进行经腹超声检查。(强烈推荐,低质量证据)4.对于无胆石症、无明确饮酒史的患者,需检验血清甘油三酯水平,当结果>1000mg/dl时需考虑病因为高脂血症。(有条件推荐,低质量证据)5.当患者年龄大于40岁,病因需考虑胰腺肿瘤可能。(有条件推荐,低质量证据)6.原因不明确的急性胰腺炎患者需要限制内镜检查,因为相应的风险和益处还不明确。(有条件推荐,低质量证据)7.特发性急性胰腺炎需就诊于专业的医疗中心。(有条件推荐,低质量证据)8.如无明确的病因且有胰腺疾病家族史的年轻患者(小于30岁),可考虑基因检测。(有条件推荐,低质量证据)初始评估及危险分层9.患者就诊后立即评估血流动力学状态,并根据需要开始复苏措施。(强烈推荐,中等质量证据)10.要进行危险分层,把患者分为高危和低危组,有助于选择合适的诊疗,包括收住重症监护病房。(有条件推荐,中等质量证据)11.伴有器官功能衰竭的患者应尽可能收住重症监护病房或中级监护病房。(强烈推荐,低质量证据)初始治疗12.对于除外合并心、肾或其他禁忌合并症的所有患者,均应进行积极补液治疗,即每小时输注250-500mL的等渗晶体液。早期积极补液在最初12-24小时内的益处最明显,超过该时限则可能无益。(强烈推荐,中等质量证据)13.对于表现为低血压、心动过速的血容量严重不足的患者,需要更快地补液(加压输注)。(有条件推荐,中等质量证据)14.乳酸林格氏液为首选的等渗晶体液。(有条件推荐,中等质量证据)15.在入院6h及之后24-48h内应反复评估患者的补液需求。血清尿素氮下降是积极补液治疗的目标。(强烈推荐,中等质量证据)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)16.急性胰腺炎合并急性胆管炎的患者需在入院后24h内进行ERCP检查。(强烈推荐,中等质量证据)17.对于胆石症胰腺炎患者,若无进行性胆道梗阻的实验室和临床表现,大多不需接受早期ERCP检查。(强烈推荐,低质量证据)18.当无胆管炎和/或黄疸表现,但高度怀疑胆总管结石的情况下,应行核磁共振胰胆管造影(MRCP)或超声内镜(EUS)检查,而非诊断性ERCP检查。(有条件推荐,低质量证据)19.对于高危患者,为降低ERCP后重症胰腺炎的风险,应该使用胰管支架置入和/或操作后直肠给予非甾体抗炎药(NSAID)栓剂。(有条件推荐,中等质量证据)急性胰腺炎的抗生素使用20.当伴有胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿路感染、肺炎等胰腺外感染时,应使用抗生素。(强烈推荐,高质量证据)21.重症急性胰腺炎患者不推荐常规预防性使用抗生素。(强烈推荐,等质量证据)22.不推荐使用抗生素以预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展。(强烈推荐,中等质量证据)23.对于伴有胰腺或胰腺外坏死的患者,若住院7-10d后病情加重或不改善,应怀疑发生感染性坏死。这些患者应进行:(1)行CT引导下的细针抽吸(FNA),进行革兰氏染色和细菌培养以指导抗生素的使用。(2)若不行CT引导的FNA,在获取必要的感染物培养后经验性使用抗生素。(强烈推荐,低质量证据)24.对于伴有感染坏死的患者,需应用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑等,这样也许能延迟或避免外科介入,从而降低并发症发生率和病死率。(有条件推荐,低质量证据)25.不推荐在治疗性或预防性使用抗生素时常规联用抗真菌药物。(有条件推荐,低质量证据)急性胰腺炎的营养支持26.轻症胰腺炎患者如果腹痛缓解且无恶心呕吐,应立即开始经口进食。(有条件推荐,中等质量证据)27.轻症胰腺炎患者,早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全。(有条件推荐,中等质量证据)28.对于重症胰腺炎患者,推荐行肠内营养以预防感染性并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或达不到热卡需求,否则应避免行肠外营养。(强烈推荐,高质量证据)29.经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当。(强烈推荐,中等质量证据)急性胰腺炎的外科手术治疗30.伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者,出院之前应受胆囊切除术以预防急性胰腺炎再发。(强烈推荐,中等质量证据)31.对于胆源性的急性坏死性胰腺炎患者,应在急性炎症好转、胰周积液吸收或稳定后再行胆囊切除术,以避免感染。(强烈推荐,中等质量证据)32.当出现无症状性胰腺假性囊肿、胰腺和/或胰腺外无菌性坏死时,不论病灶大小、位置、范围,不需外科干预。(强烈推荐,中等质量证据)33.对于病情稳定的并发感染坏死的患者,手术、放射介入和/或内镜下引流应延迟至病程4周以上,在坏死物液化、周围形成纤维包裹(包裹性坏死)后进行。(强烈推荐,低质量证据)34.对于有症状的并发感染坏死的患者,微创的坏死组织清除术优于开放手术。(强烈推荐,低质量证据)
据HepatobiliaryPancreatSci2015年报道题:Japaneseguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis:Japaneseguidelines2015 作者:MasamichiYokoe等摘要背景:日本急性胰腺炎的处理指南(以下简称日本指南)最初发布于2006年。2008年,日本健康、劳动和福利省(thehealth,laborandwelfareministry,MHLW)修订了急性胰腺炎严重程度评估系统,并作为2010年版指南出版。2012年,随着急性胰腺炎亚特兰大分级标准的修订,胰腺炎局部并发症的分类被修订,胰腺炎局部并发症的微创治疗也得到发展和传播,日本指南也收集了新的证据并进行了修订。方法:利用GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)系统,对流行病学、诊断、严重度、治疗、EPCP术后胰腺炎和临床指标方面的证据进行了综合评估。对已经分级建议中证据不明确的部分,日本指南的Meta分析团队进行了额外的Meta分析,并将结果包含进了指南。结果:对17个相关领域39个问题提供了43条建议。这17个领域分别是:诊断、影像学诊断、病因学、严重程度评估、转移指标,液体治疗,鼻胃管,疼痛控制,预防性抗生素,蛋白酶抑制剂,营养支持,强化护理,胆道胰腺炎处理,腹腔间隔室综合征的处理,局部并发症的介入治疗,ERCP术后胰腺炎和临床指标(胰腺炎强化治疗指南2015)。在以下4个相关领域进行了基于随机对照试验的Meta分析:(1)预防性抗生素的使用;(2)预防性胰腺支架植入术防止ERCP术后胰腺炎;(3)预防性使用非甾体类抗炎药防止ERCP术后胰腺炎;(4)腹腔灌洗。利用Meta分析的结果对建议进行了分级来提炼有用的信息。另外,开发了一个集成诊断、评估严重程度、查看2015胰腺炎强化治疗指南的移动软件。总结:日本指南2015版是使用最新方法准备的,并包括了最新建议的治疗方法。我们相信指南对很多临床工作者是易于使用的,并能作为决定患者治疗方案时的有用工具和最佳医疗支持。免费的2015版日本指南移动软件和计算器能在http://www.jshbps.jp/en/guideline/jpn-guideline2015.html获得。 A. 诊断1. 推荐检测血清脂肪酶作为诊断急性胰腺炎的主要标准。若血清脂肪酶检测困难,则选择血清淀粉酶(胰淀粉酶)作为主要检测指标。2. 尿胰蛋白酶原2试纸可能适用于微创治疗方式以及急性胰腺炎的快速诊断。但是这类试纸尚未在日本上市,因此目前不推荐。B. 影像学诊断3. 当怀疑急性胰腺炎发作时,建议采用超声检查。4. CT适用于急性胰腺炎的诊断。5. MRI在诊断胆源性胰腺炎以及出血坏死性胰腺炎方面优于CT。6. 增强CT有助于诊断急性胰腺炎伴活动性出血及血栓形成。C. 病因学7. 在诊断病因的过程中,胆源性胰腺炎的诊断和排除是最首要的,因为这将对治疗产生极大影响,比如是否及时采用内镜下十二指肠乳头括约肌切开术进行治疗。D. 严重程度评估8. 原则上,建议在确诊当时及之后一段时间内(尤其在确诊48h内)反复进行严重程度评估。9. 推荐采用严重程度评分系统进行评估。10. 增强CT适用于鉴别急性胰腺炎对比度较差的部位并有助于诊断并发症。但是,与增强有关的恶化胰腺炎和肾功能,以及过敏反应的可能性必须考虑。E.转移治疗11. 重症患者应及时接受相应治疗。若治疗条件有限,强烈建议考虑转诊治疗。即使病情尚处于早期阶段,也应对病情严重程度进行反复评估,一旦符合标准,考虑及时转诊。F.液体疗法12. 急性胰腺炎患者首次补液推荐使用乳酸林格氏液。13. 对于急性胰腺炎早期休克伴或不伴脱水患者,推荐进行短期快速液体复苏(根据休克与否以及脱水的程度,补充液体量为150~600ml/h)。快速液体复苏需谨慎进行,以避免过度输液。对于未脱水的患者,应予以严密监控并适当补充液体(130~150ml/h)。对于伴有心衰竭、肾衰竭等并发症的患者,应仔细评估循环容量后再决定补液速度。14. 当患者的平均动脉压≥65mmHg或者每小时尿量≥0.5ml/kg时,建议减慢补液速度或者终止快速补液。G. 鼻胃管15. 尚无证据表明鼻胃管对治疗轻度胰腺炎有效,因此,没有必要常规使用鼻胃管。H. 疼痛处理16. 若胰腺炎相关疼痛程度较重且持续,则需对疼痛进行有效必要常规使用鼻胃管。I. 抗生素的预防性使用17. 对于轻度急性胰腺炎患者,其感染发生率及病死率均较低,因此没有必要预防性使用抗生素。对重症急性胰腺炎以及坏死性胰腺炎患者,在早期(发病72h之内)预防性使用抗生素可能有助于提高患者预后。18. 尚无证据表明预防性使用抗真菌剂对治疗急性胰腺炎有效,因此不推荐常规使用。J. 蛋白酶抑制剂19. 静脉给予蛋白酶抑制剂(甲磺酸加贝酯)以提高患者生存预后并降低急性胰腺炎并发症的发生率的效果尚不明确。对于重症患者,可考虑持续高剂量静脉给药,但效果尚需进一步明确。K. 营养支持20. 对于轻度胰腺炎患者,不建议静脉营养支持。(1B)如有可能,尽可能避免全肠外营养。21. 在重症胰腺炎患者中使用肠内营养,其预防感染的意义要大于营养支持本身。因此,该措施可应用于未伴发肠道并发症的重症胰腺炎患者。22. 在发病早期使用肠内营养可有效降低并发症的发生率并提高患者的生存率。23. 原则上,要求留置鼻饲管至空肠并穿过Treitz韧带。但是,一旦鼻饲管未插入至空肠,营养液反而会流至十二指肠或胃中。24. 需根据腹部疼痛程度以及血清胰酶(尤其是血清脂肪酶)的水平来决定是否采取肠内营养。L.重症监护25. 尚无明确证据表明腹腔灌洗对治疗急性胰腺炎有效,故不推荐使用。26. 对于初期已给予足够液体但循环仍不稳定并伴有无尿或者并发腹腔间隔室综合征的重症患者,可采取持续血液滤过/血液透析滤过(continuoushemofiltrationandcontinuoushemodiafiltration,CHF/CHDF)。但CHF/CHDF在其他重症胰腺炎患者中的效果尚不明确,因此不推荐常规使用。(2C)27. 有报道称,持续区域动脉灌注疗法有助于降低重症急性胰腺炎以及坏死性胰腺炎患者胰腺感染率和病死率,但是其效果尚待证实。M.胆源性胰腺炎的处理28. 对于胆源性急性胰腺炎患者,若怀疑存在胆管炎或者持续胆管梗阻,可早期采取内镜下逆行胰胆管造影和Oddi括约肌切开术(endoscopicretrogradecholangiopancreaticographyandendoscopicsphincterotomy,ERCP/ES)治疗。29. 为防止胆源性胰腺炎复发,符合手术条件的患者建议行胆囊切除术。30. 一旦胆源性胰腺炎得到控制,建议立即行胆囊切除术。N. 腹腔间隔室综合征的处理31. 对于过度输液、合并肾肺严重并发症以及CT可见腹部多处积液的急性胰腺炎患者,建议持续监测其腹腔压力(intra-abdominalpressure,IAP)。32. 当IAP持续或反复≥12mmHg时,建议开始采取保守治疗(胃肠减压、腹内减压、改善腹壁的顺应性、适量的补液以及控制循环容量),目标是将IAP控制在15mmHg以下。对于IAP>20mmHg且保守治疗无效的患者,如同时存在器官功能障碍和衰竭风险,建议采用手术减压。O. 局部并发症的介入治疗33. 原则上,坏死性胰腺炎应首先采取保守治疗。介入治疗的最佳指征是怀疑或确诊感染性胰腺坏死的患者出现感染伴一般情况加重。(1C)34. 当临床症状及血检结果恶化时应考虑感染性胰腺坏死的可能。不推荐细针穿刺作为常规诊断方式,而CT结合临床表现将有助于全面地评估和诊断。当发现感染伴一般情况加重时,建议采取经皮穿刺引流或者内镜下引流作为相应诊疗手段。(1C)35. 如有可能,在感染性胰腺坏死发生4周后(坏死组织被充分包裹)应开始介入治疗)。(2C)36. 对感染性胰腺坏死进行介入治疗首先考虑经皮穿刺引流(腹膜后)或内镜下引流。若症状无明显改善,则进行坏死组织清除术。推荐镜下或者腹膜后途径坏死组织清除术。(2B)P.ERCP术后胰腺炎37. 预防性临时胰管支架置入是一种有效预防ERCP术后胰腺炎的内镜手术。但是考虑其风险和成本,建议仅用于易并发ERCP术后胰腺炎的高危患者。导丝超选技术有很大可能降低ERCP术后胰腺炎的发生率。38. 为有效预防ERCP术后胰腺炎,推荐在无明显禁忌证的情况下于直肠内常规应用非甾体类抗炎药(由于效果尚未明确,其他药物不建议常规应用)。Q. 临床指标(胰腺炎强化治疗指南2015)39. 遵循该指南进行治疗可能有助于提高重症急性胰腺炎患者的预后。
据DigestiveandLiverDisease2015年报道 题:Consensusguidelinesonsevereacutepancreatitis 作者:意大利胰腺研究协会摘要:这份由意大利胰腺研究协会发布的意见书包含了对重症急性胰腺炎诊断和治疗的临床指导方针。三个专家工作组检索并分析了最近的文献,并使用改良Delphi程序进行了统一,最终发布了这篇报道。报道在重症急性胰腺炎并发症的定义,诊断方法以及保守治疗、介入内镜下治疗、放疗、外科治疗的时间这三个方面给出了建议。 1. 重症急性胰腺的定义和诊断1.1. 医院收住重症急性胰腺炎病人需要满足的最低要求有重症监护病房,放射介入科和内镜介入科。1.2. “腹部液体潴留”的定义腹部液体潴留是指液体均匀聚集在正常解剖腔隙内,而没有被包裹。1.3. 诊断腹部液体潴留的存在和范围的最佳影像学手段是什么?增强CT扫描和增强MRI。1.4. 假性囊肿的定义胰腺假性囊肿是一种囊壁完整、内容物不含固体成分的液体潴留,通常在胰腺炎开始4周后发生。1.5. 诊断急性胰腺炎后假性囊肿的最佳影像学手段是什么?增强CT和增强MRI。1.6. 胰腺坏死的定义胰腺坏死是指仅在胰腺、胰腺和胰周或仅在胰周(最少见)出现的无活性组织,并且没有囊壁。1.7. 诊断胰腺坏死的存在和范围的最佳影像学手段是什么?增强CT扫描和增强MRI在诊断中作用相同。为提高灵敏度,必须在胰腺炎发生72小时后进行检查。1.8. 包裹性坏死(WON)的定义包裹性坏死是指胰腺或胰周坏死形成了一个完整的炎症性囊壁,通常在坏死性胰腺炎发生4周后出现。1.9. 诊断包裹性坏死的存在和范围的最佳影像学手段是什么?增强CT扫描和增强MRI。1.10. 如何诊断液体潴留、胰腺坏死和包裹性坏死的感染?什么时候要进行相关检查?CT扫描存在气泡或细针穿刺检查阳性可以确诊。临床症状恶化时进行相关检查。1.11. 急性胰腺炎情况下胰瘘的定义胰瘘是指因胰管破坏导致胰液渗漏,进而导致胰管系统和周围腔隙、器官不正常交通。1.12. 诊断急性胰腺炎并发胰瘘的最佳影像学手段是什么?胰胆管核磁共振成像(MRCP)。1.13. 重症急性胰腺炎病程中会发生什么血管并发症?脾静脉血栓形成(可能伴有左侧门静脉高压)、1.14. 诊断血管并发症的最佳影像学手段是什么?增强CT。1.15. 与重症急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征的定义腹腔间室综合征指与新发的器官功能衰竭有关的持续性腹内压>20mmHg(>27cmH2O)。1.16. 如何诊断与急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征?使用膀胱导管测量腹内压来诊断腹腔间室综合征1.17. 重症急性胰腺炎病程中的胆道炎的定义急性胆道炎指胆道急性炎症伴有细菌或非细菌性感染的病理状态,通常发生在胆道阻塞情况下。1.18. 如何诊断重症急性胰腺炎病程中的胆道炎?确诊必须具备与全身炎症相关的胆汁淤积的临床和实验室指标,以及胆道阻塞的影像学表现。2. 保守治疗2.1. 液体复苏对重症急性胰腺炎患者的作用早期液体复苏具有关键作用,能改善组织氧合和微循环,进而维持胰腺、肾脏以及心脏灌注。2.2. 液体复苏的量和种类入院后第一个24小时内补液量为2ml/kg/h,开始30-45分钟内补液量为20ml/kg。补液所选试剂为乳酸钠林格与生理盐水3:1配比的晶体液和胶体液。2.3. 推荐SAP患者使用鼻胃管吸出吗?不推荐常规应用。2.4. 推荐SAP患者使用质子泵抑制剂吗?不推荐常规应用。2.5. 蛋白酶抑制剂能减少SAP患者并发症或降低死亡率吗?不能。2.6. 生长素抑制剂或其类似物能减少SAP患者并发症或降低死亡率吗?不能。2.7. 推荐SAP患者常规预防性应用抗生素吗?不推荐2.8. 推荐SAP患者常规预防性应用抗真菌药吗?不推荐。2.9. 推荐SAP患者使用益生菌来预防感染性坏死吗?不推荐。2.10. SAP患者推荐使用哪种营养支持方式?肠内营养。2.11. SAP患者什么时候开始肠内营养?患者入院24-48小时内,血流动力学状态得到控制后就应该开始肠内营养。2.12. SAP患者进行肠内营养的最佳途径是什么?鼻胃管和鼻空肠管进行肠内营养效果和安全性相近。2.13. 最佳的肠内营养配方是什么?要素制剂和聚合物制剂都可以。2.14. SAP患者肠外营养的指征是什么?肠内营养失败或没有达到要求的营养目标时应考虑肠外营养。2.15. 如果进行肠外营养,推荐什么配方?氮的摄入量为每天0.2-0.24g/kg(即氨基酸每天1.2-1.5g/kg);碳水化合物作为能量来源首选葡萄糖,每天5-6g/kg;脂肪乳剂推荐每天0.8-1.5g/kg;还有每日所需的多种维生素和微量元素。另外建议补充大于0.3g/kg的丙氨酸-谷氨酰胺二肽。抗氧化剂的补充不能改善预后。2.16. SAP患者恢复经口进食的最佳时机是什么?通常不推荐早期经口进食。何时恢复取决于临床症状的改善情况。2.17. SAP恢复后是否推荐对胰腺外分泌功能进行评估?推荐SAP恢复后每6个月检查一次,持续至少18个月。2.18. SAP恢复后是否推荐对胰腺内分泌功能进行评估?推荐SAP恢复后每6个月检查一次,持续至少18个月。3. 介入治疗3.1. 液体潴留进行介入治疗的指征是什么?存在梗阻症状或感染。3.2. 如果液体潴留需要治疗,最佳时机和介入方式是什么?最佳时机是并发症开始和持续阶段。最佳方式是经皮穿刺引流。3.3. 胰腺坏死的介入治疗指征是什么?药物治疗失败,为防止持续器官功能衰竭或出现新的器官功能衰竭需进行介入治疗。3.4. 如果胰腺坏死需要治疗,最佳时机和介入方式是什么?胰腺坏死介入治疗的策略是尽可能推迟,最好在疾病开始4周后。介入方式首选经皮穿刺引流;如果不能,可以选择内镜下引流;必要时再选择内镜辅助下腹膜后清扫。3.5. 包裹性坏死进行介入治疗的指征是什么?保守治疗失败后出现感染或临床症状恶化;持续性胃肠道或胆道阻塞症状;由包裹性坏死压迫导致的疼痛。3.6. 如果包裹性坏死需要治疗,最佳介入策略是什么?首选内镜下透壁引流或经皮穿刺引流。微创方式失败后选用外科治疗。3.7. 急性胰腺炎后假性囊肿进行介入治疗的指征是什么?持续性疼痛和并发症,包括感染,胃肠道、血管、胆道受压梗阻以及假性囊肿破裂。3.8. 如果急性胰腺炎后假性囊肿需要治疗,最佳介入策略是什么?内镜下或经皮穿刺透壁引流。微创方式失败后选用外科治疗。3.9. 如果有内镜下经腔引流的指征,应该选择哪种技术?首选内镜超声引导下的内镜经胃或十二指肠引流,并用支架定位。3.10. 如果有影像学引导下经皮穿刺引流的指征,应该选择哪种技术?选择何种技术由潴留液体的位置和大小决定。通常选择最直接的路径,最好是腹膜后通路。倾向于使用CT引导来避开重要结构。通常采用Seldinger法或套管法,使用大尺寸单个或多个的导管。3.11. 如果有外科治疗的指征,应该选择哪种技术?预先经皮穿刺引流引导进行内镜辅助下腹膜后清创术。3.12. 急性胰腺炎后胰瘘进行介入治疗的指征是什么?药物治疗后瘘管仍然存在;胰源性腹水;胰胸膜瘘;高排量的外漏。3.13. 如果急性胰腺炎后胰瘘需要治疗,最佳介入方式是什么?建议内镜治疗,内镜治疗失败或患者不能进行内镜治疗的采用外科治疗。3.14. 血管并发症的介入治疗指征是什么?假动脉瘤;由胰腺炎症导致血管破裂进而造成的活动性出血。3.15. 如果由血管并发症导致的活动性出血需要治疗,最佳介入方式是什么?血管造影并行动脉导管介入栓塞术。3.16. 与急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征进行介入治疗的指征是什么?持续性腹内压>20mmHg,伴有新发器官功能衰竭,药物治疗和鼻胃管或直肠降压无效。3.17. 如果急性胰腺炎有关的腹腔间室综合征需要治疗,最佳介入方式是什么?首选经皮穿刺引流,无效则采用外科治疗,包括腹中线造瘘,腹直肌外侧缘造瘘,皮下白线筋膜切开术。3.18. SAP患者进行ERCP的指征和最佳时机是什么?急性胆道炎患者应在24小时内进行紧急ERCP检查。证实有嵌顿胆道结石的患者应在入院72小时内进行ERCP检查。