扬州市邗江区双桥社区卫生服务中心科普号

精选甲状腺结节鉴别诊断

甲状腺结节良恶性分类全网发布：2012-04-29 13:56:35 发表者：潘农甲状腺结节发生率很高，但认知状态不一，作者参考相关论文后将其转录于此，供参考：甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging-Reporting And Data System，TI-RADS）TI-RADS 0类：临床疑似病例超声无异常所见，需要追加其它检查。TI-RADS 1类：阴性。超声检查显示腺体大小、回声可正常，无结节、亦无囊肿或钙化。TI-RADS 2类：检查所见为良性，恶性肿瘤风险为0％，均需要临床随访。包括：桥本甲状腺炎（Hashimoto tiroiditis），Graves’s病（亦称格雷夫斯病、毒性弥漫性甲状腺肿、Basedow病），囊性结节性（胶质性）甲状腺肿，周边钙化的结节，完全钙化的结节，高回声结节，含纤维结节性（胶质性）甲状腺肿。包括病例：单纯囊肿声像图表现：无回声、沉积物、边缘光整、囊内无赘生物、有或无胶质颗粒、无血供。临床病理结果为囊性胶质。典型亚急性甲状腺炎：无结节、低回声、边界模糊，厚度增加为主的局部增大、微钙化、中央型血供、需要结合临床病史。再生性高回声结节：结节、高回声、圆形、声晕、不同类型血供、与背景可分离，孤立性大钙化。微条孔状腺瘤海绵状结节：混合性结节、（浅）微分叶、整个占位结节海绵状、等回声、边界局限（良性）、周边性血供。临床病理为囊肿胶体瘢痕：大钙化、圆形、非蛋壳样实性、周围型血供。临床病理为囊性瘢痕胶体。结甲肿堆聚结节丛：多发性结节、等回声或混合回声、混合类型、不同类型血供。TI-RADS 3类：检查所见可能良性，恶性肿瘤风险为<2％，可能需要穿刺活检，细胞抽吸阴性时建议六个月后随访。只有在高度可疑、家族遗传史、颈项部放疗术后、男性、45岁以上等情况下才能使用穿刺，包括：假性－桥本甲状腺炎（Hashimoto）的结节，混合结甲肿的结节>3～4cm时需要穿刺。结节很可能是良性：除4A 至4C标准外的所有结节。结节无增大、无大钙化、非中央性血供；建议随访。临床病理为微滤泡或大滤泡性腺瘤，恶性风险<2％注意：结甲肿如发现生长迅速，有颈淋巴结增大，超声显示结节边界不光整，回声不均，肿块呈锯齿样改变者，应想到恶变的可能，并与甲状腺癌相鉴别，必要时进行穿刺活检。多发结节检查时需要排除良恶性并存和小部分乳头状癌呈多中心。囊性和实性单独或并存时良恶性评估，淋巴结扫查非常必要，乳头状癌的淋巴结转移非常常见、也可能早于原发灶被发现。穿刺抽吸活检可多次重复同一病灶。TI-RADS 4类：此分类包括部分有时无恶性肿瘤病灶的异常表现，但恶性的可能比例为5～50％。建议穿刺和研究病史，细胞抽吸不能诊断时需要重新抽吸。包括：通常为实质性低回声结节，所有结节都系新生物，实质性结节或混合肿块大于4～5cm。4A类轻度可疑结节：结节等回声、大钙化、中央血供；低回声、声晕、囊性占优势。建议穿刺活检。临床病理为恶性风险2～10％。4B类中度可疑结节：整个结节低回声、边缘模糊或不规则、实性占优势、高大于宽、可无重要征象（存在不稳定变化现象）；无声晕、非囊性占优势、非单纯中央血供。建议穿刺活检。临床病理为恶性风险10～50％。4C类高度可疑结节：低回声、微钙化、微分叶、角状。临床病理为恶性风险>50％～<95％。TI-RADS 5类：此类提示癌的可能性最大（>95%）。最终取决于活检。必须穿刺直接建议手术。应确定的问题包括：结节为恶性类型，结节及同侧的淋巴结转移，术后甲状腺低回声结节（甲状腺切除术后癌）。甲状腺恶性结节：乳头状癌占70～80％（纯乳头状癌或滤泡和乳头状混合癌），纯滤泡癌占10～20％；髓样癌占10％，肿瘤间变（anaplastic、细胞回复较原始状态）罕见，淋巴瘤罕见。注意：甲状腺癌可伴腺瘤、桥本、结甲肿，即良恶并存。多以实质不均匀低回声（边界清楚多为髓样癌，后方衰减多是滤泡状腺癌)，亦可见甲状腺癌囊性变，囊壁不光整，伴钙化。以粗糙不规则钙化和砂粒状微钙化（砂粒体）更为常见。晚期可伴颈部淋巴结肿大，同侧颈内静脉癌栓，声音嘶哑等。注意甲状腺外蔓延、淋巴结转移。TI-RADS 6类细胞学检出癌症。甲状腺结节定义美国甲状腺协会(American Thyroid Association; ATA) ：甲状腺内散在的病灶，影像学检查能将其和周围甲状腺组织清楚分界。有解释为甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变，超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。PubMed：甲状腺结节是指位于甲状腺内局限性小团块，可以是肿瘤性、也可以是非肿瘤性，通常为良性、也可能是恶性。美国甲状腺协会（ATA）2009年11月发表了甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版），其中重点强调了超声检查的意义（建议级别是七个级别中的最高级A级：有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效）。并详细描述了超声检查有甲状腺癌可能性的影像学特点，包括：①有沙砾样钙化，②结节的回声低，③富血供，④结节边界不规则、并向周围浸润，⑤横截面前后径大于左右径。除此之外，ATA还突出了甲状腺ECT检查的作用，指南的首条建议就是对于有甲状腺结节的患者都应该检查血促甲状腺激素（TSH），对于TSH低于正常者，为了除外甲状腺高功能腺瘤，应该行ECT检查（用99mTcO4或123I），这条建议也是A级。ATA明确指出：甲状腺结节手术前良恶性鉴别的是细针穿刺细胞学检查（A级）。ATA建议对于FNA诊断或怀疑甲状腺乳头状癌、或考虑Hurthle细胞新生物时，必须手术，并应该根据病灶大小和危险因素决定选择甲状腺叶切除术还是双叶全切术（A级）甲状腺结节有甲状腺癌高风险因素包括：①有甲状腺癌的近亲家族史，②儿童期有外照射史，③儿童期或青少年期有辐射照射史，④曾经有甲状腺癌手术史，⑤18FDG-PET（18F脱氧葡萄糖-正电子断层扫描）显像有明显浓聚18FDG的甲状腺结节，⑥有II型多发内分泌腺瘤并相关的（细胞突变蛋白）RET突变，或家族性甲状腺髓样癌相关的RET突变，或降钙素大于100pg/ml（copy/ml）。若FAN结果为良性，没有必要马上采取治疗措施（A级），而应该至多每6～18个月随访超声一次，如果结节稳定无明显变化则随访时间延长到至多3～5年（C级：建议采取某种诊疗方法，该方法应该有效）。若随访时发现结节增大或实性变（体积增加50％、结节有两个径线增加20％以上或增大2mm以上、囊实性结节中实性成分增多等），应该重复FAN（B级：有研究证实某种诊疗方法有效，但研究的病例数和一致性等还相对欠缺）。对于任何一位患者单发和多发结节的甲状腺癌风险是相同的，超声可疑结节应该FNA（B级）。儿童甲状腺结节诊疗原则与成人相同。妊娠妇女甲状腺结节若甲状腺功能正常或低下应FNA；对TSH低（亚临床甲亢）患者，宜待妊娠或哺乳结束时行ECT检查。早孕时FNA提示乳头状癌且随访时增大，可待孕24周时手术切除，若结节稳定无明显变化或中晚孕时FNA结果才证实为乳头状癌，可待产后切除（C级），也可口服小剂量左旋四碘甲状腺原氨酸（L-T4）以实现对TSH的抑制治疗，待妊娠结束在手术（C级）。有高度怀疑甲状腺癌的以下情况之一实施双叶甲状腺切除术：①结节大于4cm，②FNA提示不典型增生，③FNA提示可疑甲状腺乳头状癌，④有甲状腺癌家族史，⑤有外照射或辐射照射史（A级）。FNA或冰冻报告证实甲状腺结节是癌时，结节直径大于1cm，应该双叶甲状腺全或次全切除术（A级）。但对于以下情况可选择甲状腺单侧腺叶切除术：①结节小于1cm，②低危等级，③单发结节，④没有向腺叶外浸润，⑤没有外照射或辐射照射史，⑥无颈部淋巴结转移（A级）。甲状腺结节超声敏感表现上海瑞金医院研究认为良恶性结节超声敏感参数：年龄≤30岁、结节单发、纵横比≥1、边缘不规则、内部结构为实性、低回声、微钙化、后方声衰减。该提示值得关注。对10个参数使用Logistic多元回归方程进行评分，对应参数否则计0分，是则相应计分累加：如年龄≤30计10分，结节单发计12分，纵横比≥计16分，边缘不规则计24分，声晕计13分，实性计13分，低回声计14分，微钙化计34分，声衰减计16分，边界模糊计13分，合计最大值165分。该研究认为最佳分界值为68分，敏感性86.8％，特异度91.6％。50～68分恶性风险5～20％，68～100分恶性风险20～75％，100～165分恶性风险>75％结节部位：单区域以甲状腺癌、腺瘤多见，甲状腺癌以甲状腺侧叶中区最为常见，髓样癌多位于甲状腺上区，腺瘤无特异性。甲状腺结节评估的选择通常来讲，仅需对直径>1 cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑，或患者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径<1 cm的结节进行评估。甲状腺结节的病史评估发现甲状腺结节后，了解完整病史并对甲状腺及邻近颈部淋巴结做详细检查。一些相关病史，如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定（粘连）等检查结果也提示结节可能为恶性。甲状腺结节的TSH评估当甲状腺结节的直径>1cm时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节（“温结节”）或无功能结节。功能性结节极少为恶性，无需对这类结节作细胞学评估。如血清TSH未被抑制，超声检查有助于明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否>50%，结节是否位于甲状腺后侧等问题；值得注意囊实混合结节和甲状腺后侧结节细针抽吸活检(FNA)的精确度较低。如TSH升高，也建议行FNA，因为正常甲状腺组织与桥本甲状腺炎累及组织中结节的恶变率相似。ATA明确指出：甲状腺结节手术前良恶性鉴别的是细针穿刺细胞学检查（A级）。ATA建议对于FNA诊断或怀疑甲状腺乳头状癌、或考虑Hurthle细胞新生物时，必须手术，并应该根据病灶大小和危险因素决定选择甲状腺叶切除术还是双叶全切术（A级）甲状腺结节有甲状腺癌高风险因素包括：①有甲状腺癌的近亲家族史，②儿童期有外照射史，③儿童期或青少年期有辐射照射史，④曾经有甲状腺癌手术史，⑤18FDG-PET（18F脱氧葡萄糖-正电子断层扫描）显像有明显浓聚18FDG的甲状腺结节，⑥有II型多发内分泌腺瘤并相关的（细胞突变蛋白）RET突变，或家族性甲状腺髓样癌相关的RET突变，或降钙素大于100pg/ml（copy/ml）。若FAN结果为良性，没有必要马上采取治疗措施（A级），而应该至多每6～18个月随访超声一次，如果结节稳定无明显变化则随访时间延长到至多3～5年（C级：建议采取某种诊疗方法，该方法应该有效）。若随访时发现结节增大或实性变（体积增加50％、结节有两个径线增加20％以上或增大2mm以上、囊实性结节中实性成分增多等），应该重复FAN（B级：有研究证实某种诊疗方法有效，但研究的病例数和一致性等还相对欠缺）。