白静春医生的科普号

膝关节是我们人体很重要又很脆弱的关节。首先应该明白膝关节置换术后康复需要一个过程，时间长短因人而异，但总体来讲，术后2一3天拨管后即可下床行走，完全无不适恢复正常活动需要3个月左右。在这期间，患者可能有轻重不同的关节部位不适，绝大多数都会逐渐适应，渡过"磨合期"。一，术后至两周，这段时间住院也，回家也好，由于切口未拆线，关节部位会仍有轻度疼痛，由于多口服抗炎镇痛药，有时感觉不明显。这段时间身体需要恢复调整，充分休息，合理营养，体力会很快恢复。住院期间在医护人员指导下，进行科学锻练，膝关节屈曲应达90度以上，伸直最好接近0度，即完全伸直。二，术后两周至六周。这段时间患者一般在家庭环境内康复。有条件的在康复中心康复。对于前者，这段时间会是一个考验。由于术后三周左右，人体损伤组织修复进入软组织机化期，通常患者会感到关节发紧发硬麻木不适，甚至影响夜晚休息。个别耐受性差的患者会有疼痛加重，以至于怀疑手术有问题。这期间往往患者已不再使用止痛药物，所以有感觉不如往院期间感受好。出院回家脱离医生监督，加上家庭亲人呵护，个人惰性，有时康复锻炼非常不积极。所以在这段时间应该注意以下几点：1，坚持使用抗凝药物，如口服阿司匹林一般需要服至术后两个月。术前因为心脑血管疾病而服药者，术后回家即恢复用药。2，恢复期间，如出现下肢水肿，表现为下午晚上重，早晨恢复正常，多为淋巴水肿，穿弹力袜，抬高患肢等方法，多可恢复。3，如感觉疼痛，可在晚上服用一次抗炎鎭疼药，有助夜晚休息和次日康复。4，伤口拆线后3日，可以洗浴。5，沿用住院期间医生教给的康复锻炼方法，逐渐增加康复次数和强度。屈膝可及100度，应该完全伸直。6，如锻炼后膝部有明显热感，可间断冷敷或冷热交替外敷。7，注意观察关节部位肿胀情况，如有不明原因渗液或红肿，及时联系手术医生，排除切口愈合不良或感染可能。8，回医院找医生进行一次复查。三，术后6周至三个月。这段时间患者能够快速恢复。切口及关节部位不适会明显减轻或完全消失。体力的恢复及食欲和睡眠质量的改善，允许患者恢复正常活动或上班。需要明白关节活动度还可以改善，如关节屈曲超过140度，上下楼有力量。如切口在膝前中线，膝外侧会有斑片状皮肤感觉障碍或异常，不需处理1年左右恢复。应该进行第二次复查，让医生评估手术效果，指导下一步康复方法。四，术后半年。对于绝大多数患者而言，这个时间只需要享受人工膝关节置换手术带来的优势和益处，充分享受生活了。在以后的生活中，应该防止关节部位受伤。如有坏牙、尿道炎、脚气等，应积极处理，拔牙前后应该短期使用抗生素。在朮后1一2年最好每年复查一次。以后无不适则一般不需复查。

一些中老年朋友平时身体不错，常常参加爬山、慢跑等体育锻炼，心、肺功能很好，可不知不觉中开始出现膝部或髋部疼痛的症状，起初只是偶尔隐隐作痛，后来疼痛加重，持续时间越来越长，影响活动和睡眠，有时候关节肿胀甚至出现“积水”，外形改变，严重时，关节突然被“卡住”不能或动。到医院检查，诊断为“骨关节炎”。 随着医疗水平的进步，人类平均寿命延长，骨骼与关节疾病发病率逐年上升。世界卫生组织(WHO)，于2000年1月23日在全球范围内启动一项旨在引起各国政府、医疗研究机构及民众等社会各界对骨骼与关节疾病重视的“骨与关节十年”活动，其中包括骨关节炎(osteoarthritis，OA)。我国积极响应号召，2001年我国发起了中国“骨与关节十年”行动，2004年中华医学会骨科分会在“卫生部关节炎防治教育计划基金”的支持下，组织国内骨科和风湿免疫科专家起草了骨关节炎诊治指南(草案)，为全国医师针对OA诊治提供了规范化的指导。经过3年的临床试用，2007年又对该草案进行了更新与修订，正式出版了骨关节炎诊治指南（2007版），相对于草案，指南强调综合诊断、综合治疗，强调对药物使用的安全性的重视。 OA好发于负重量大、活动较多的关节，如膝、脊柱(颈椎和腰椎)、髋、踝、手等关节。较为准确的定义是指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病，临床上常以关节疼痛、功能受限、畸形为主要表现。这种疾病的发病率很高,在我国，6O岁以上的人群中患病率可达50％ ，75岁以上的人群中则达80％。该病的致残率高达53％。正确的认识骨关节炎，按照规范的治疗方案进行治疗能够有效地帮助患者减轻症状，回归正常社会生活，提高患者的生活质量。 对于骨关节炎的病因，目前尚不明确，认为与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。对于没有明确的全身和局部病因的骨关节炎称为原发性骨关节炎，常因退行性变引起，这一类最为常见，中老年患者居多。继发于炎症、创伤、先天性疾病等病变的骨关节炎叫做继发性骨关节炎，可以发生于中青年。 骨关节炎的病理改变是逐渐进展的，一开始只是关节面软骨发生轻微的变性，患者只是偶尔感觉不适。当软骨变性加重、纤维化剥脱、缺失，关节软骨下骨出现硬化、囊变，关节边缘出现骨质增生，生物、力学环境改变后的关节无法正常工作，关节腔内滑膜组织受到异常刺激，导致滑膜炎症反应、患者疼痛难忍，关节腔内产生大量积液，关节肿胀，关节囊出现挛缩，关节僵硬，不能正常活动，关节外形逐渐发生改变，最终导致残疾。所以，中老年人或是有继发性骨关节炎高危因素的人（例如有关节外伤、关节畸形、感染性关节炎或一些遗传疾病的患者），一旦出现关节不适时，应该及早就医。医生可以通过患者的病史、临床症状、查体、实验室检查和影像学检查（X光检查），综合判断，诊断骨关节炎。X光片上可以表现为关节间隙非对称性变窄，软骨下骨硬化、囊性变，关节边缘增生和骨赘形成，部分关节内可见游离体或关节畸形。 早期骨关节炎的治疗强调药物治疗和非药物治疗相结合。非药物治疗十分重要，是药物治疗的基础。对于病变早期的患者，通过正确、系统的非药物治疗可以有效地缓解症状，延缓疾病的进展。一方面要帮助患者正确认识这一疾病，指导患者调整行为习惯、生活方式，比如减轻体重，参加非负重的有氧锻炼（游泳、自行车），避免长时间参加负重体育活动（长跑、爬山等），进行关节肌肉力量的锻炼（例如对于膝关节骨关节炎患者，可以进行大腿前方肌肉的非负重锻炼，比如直腿抬高练习）。另一方面，可以通过水疗、超声波、针灸、热疗等物理疗法减轻局部的炎症和疼痛。 对于症状较重的患者，可以使用辅助工具（手杖或拐杖），暂时减少负重，保护患肢。对于本身有关节畸形的患者可以穿戴矫形支具或矫形鞋来矫正受累关节的负重力线。如果非药物治疗无效，疾病进展，则需要采用药物治疗，药物治疗的主要目的是止痛、消炎、保护软骨。对于轻、中度疼痛的患者，局部使用药膏、乳剂镇痛效果较好，而且副作用较少。如果局部用药效果不佳，可加用口服药物、针剂或者栓剂进行全身镇痛，通常首选对乙酰氨基酚镇痛，效果不佳可以在医生的指导下服用NSAIDS类药物，由于这类药物有导致循环、消化等系统不良反应的风险，全身用药时需要高度重视用药的安全性，应在医生指导下用药、并定期监测心、脑、血管及消化系统的改变。 关节腔内注射糖皮质激素、玻璃酸钠也是治疗手段之一，对于轻、中度的患者，这些关节腔内注射用药物可以起到减轻炎症反应的作用，在一定程度上缓解疼痛，并润滑关节。口服双醋瑞因、氨基葡萄糖可以起到保护软骨、改善症状的效果。随着疾病的进展，药物治疗不能良好的控制病情时，为了协助诊断、减轻或消、除疼痛、防止或矫正畸形、改善关节功能，可以进行手术治疗。 常见的手术方式包括关节镜手术、截骨手术、关节置换手术及关节融合术。对于中、重度疼痛的患者，可选择关节镜手术，通过微创手段清理关节腔内的病变，这种手术方式的优点是手术创伤较小，但是这种手术往往只能在一段时间内缓解症状，疼痛症状还会复发。关节矫形手术的对象是那些因为肢体畸形导致关节面几何和力学环境发生改变的继发性骨关节炎的年轻患者，对于这类患者截骨矫形手术可以改善关节负重力线，达到延缓病程进展的作用，这种手术创伤较大，关节软骨及软骨下骨改变并不能得到根本性的恢复。对于终末期的患者，关节长期疼痛，活动严重受限、非药物治疗、药物治疗效果不佳，根据循证医学的证据，人工关节置换术是目前唯一有效的治疗方案，现代关节置换手术在世界范围内已经开展50多年，成功的手术可以为患者提供一个无痛的、活动正常的关节。 根据病情的严重程度进行阶梯性综合治疗是骨关节炎的治疗原则，治疗方案应该根据病人的个体差异进行调整。对于早期的患者，非药物治疗和普通药物治疗就可以达到良好缓解症状的目的；对于病程中期的患者，常需要非甾体类抗炎药才能控制疼痛，通常还要辅以软骨保护药，进行关节腔内药物注射，关节镜下关节腔清理可以短时间内控制症状；一旦当病程发展到终末期，则应该结合实际情况考虑进行关节置换手术。 正确认识骨关节炎，在医生的指导下进行正确有效地综合治疗可以延缓骨关节炎的进展，使患者不再受疼痛的折磨，恢复关节的正常活动，回归正常的社会生活。

关节穿刺术适用证1、四肢关节腔内积液，须行穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗。2、关节腔内注入空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节软骨或骨端的变化。药物适用证适用于变形性膝关节病和肩关节周围炎的辅助治疗。膝关节腔内注射施沛特适用于早期与部分中期的患者,对另一部分中期的患者无效时可以行关节镜手术,对于晚期OA患者,关节面严重磨损,关节间隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝关节置换术。玻璃酸钠注射液的作用机理有学者对骨关节炎患者受累关节进行滑液分析,发现滑液中玻璃酸浓度、分子量的黏弹性均低于正常,滑膜合成玻璃酸功能低下,对滑膜细胞及胶原纤维支架的支持和稳定作用减弱,润滑和抵抗机械力作用的生物学功能产生障碍,从而使用于关节软骨的应力增加,导致软骨细胞损伤。膝关节骨性关节炎的病理变化及原因:膝关节骨性关节炎的病理改变主要为局限性,进行性关节软骨的破坏及关节边缘骨赘形成。发生这种改变的原因为:①损伤:负荷传导紊乱是软骨损伤的主要原因。特别是负荷增加直接损害软骨细胞,且使关节腔内压力增加,影响滑液的分泌,使软骨细胞获取的营养减少,加重软骨细胞的破坏。②软骨的退变与自身免疫有关。③氧自由基使透明质酸分泌减少,降解透明质酸分子引起关节滑液的粘度降低。目前临床上最常用的为非甾体消炎止痛药(NSAIDs)及激素类。这两类药物都具有不同程度的不良反应,而且大多只能短期缓解症状,不能阻止疾病的进展。而在关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎性反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,弥补透明质酸的质量低下,增强关节液的黏稠性和润滑功能,还可促使关节内滑膜细胞生成高分子量的透明质酸,为软骨的修复提供了高质量的原材料,促进关节软骨的愈合与再生,阻碍和延缓关节软骨退变,防止关节内纤维样组织的形成,支持软骨及滑液组织的治愈过程。达到缓解疼痛,增加关节活动度的作用。玻璃酸钠的作用原理:玻璃酸钠为关节滑液的主要成分,是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用,减少组织之间的摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的损伤。关节腔内注入高分子量、高浓度、高弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎症反应,增强关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度。玻璃酸钠分子对关节疼痛感受器有稳定作用,同时其屏障作用能有效阻止炎症介质的扩散,减少化学物质对痛觉感受器的刺激。达到关节疼痛的保护作用。另有实验认为:外源性透明质酸浓度达20mg/ml能通过负反馈机制使滑膜B细胞产生内源性的透明质酸,在受损的关节软骨表面重新形成亮板样结构保护关节软骨,阻止其进一步受损,同时这些内外源性透明质酸还可能参与软骨蛋白多糖聚集体的合成,从而使关节软骨正常代谢得以进行,进而达到治疗骨关节炎的目的。通过对骨关节炎病人滑液研究，发现其透明质酸(HA)含量明显减少。20世纪60年代提出的粘弹性充填疗法旨在通过向病变的关节腔内注射透明质酸以恢复关节滑液的弹性与粘滞度，重建透明质酸对关节软骨的保护作用，缓解滑膜炎症，减轻软骨破坏和改善临床症状。同时透明质酸还通过蛋白多糖的聚集，对构成软骨基质方面发挥重要作用。医用透明质酸系由鸡冠提取纯化，近期的应用报道不少，对减轻疼痛疗效好亦较安全。需要指出的是:透明质酸钠适用于早期、轻型的骨关节炎的治疗，而对年龄在50岁以上、病程1年以上、肥胖、严重关节积液及X显示呈增生、退变晚期者疗效差。透明质酸钠为临床上治疗OA的一种常见的药物，其效果得到肯定。透明酸钠广泛存在于人体组织中，尤其是在关节滑液中，对滑膜细胞和胶原纤维支架起支持和稳定作用。透明质酸制剂主要是从鸡冠和人脐带中提取并精制的一种生物大分子物质，它以透明质酸钠盐形式出现。透明质酸钠溶液具有高度粘弹性，在高剪切力状态下(快速运动)，滑液主要表现为弹性，透明质酸钠分子网储存量，起到吸收震荡、减轻关节震动的目的;在低剪切力状态下(慢速运动)，滑液主要表现为粘性，能量通过透明质酸钠分子网消散，因而起到润滑作用。通过向关节腔内注射透明质酸钠可以帮助恢复滑液及关节组织基质的流变学特性—粘弹性，缓解滑膜炎症，减少病态关节液的渗出及缓解关节疼痛，同时能改善关节内环境，为自身高分子玻璃酸分子的合成创造条件，减轻软骨的破坏和促进受损软骨的修复，其在OA治疗中的作用在基础实验和临床实践中都得以验证。术前准备（1）准备18～20号穿刺针及注射器。（2）局部严格消毒后，术者右手持注射器，左手固定穿刺点。当针进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒栓进行抽液或注药等操作。穿刺方法患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝关节放松。用2.5%的碘酒消毒,75%的乙醇脱碘,铺无菌巾,取髌骨下方内侧或外侧为穿刺点。用5ml注射器刺入关节腔,刺入关节腔时有突破感,注药无阻力。有关节积液时抽出积液,缓慢注入0.25%利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升药液中含曲安奈德0.5mg),膝关节周围痛点各注射上述药液2~3mL,每周治疗1次,连续2次。第3次起调整治疗方案,具体为:关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5ml,周围痛点的治疗同上,活动膝关节数次,使药物与关节面充分接触,每周1次,连续5次。常规消毒,采用屈膝90°坐位,于髌下内侧或外侧入路,一次性注射器(5ml规格)穿刺进入关节腔内,抽吸无回血,尽量抽尽关节液,缓慢注入施沛特,1支/次。注射后用消毒敷料覆盖注射针眼,被动活动关节,让药液快速在关节腔内均匀分布。1次/周,交替从内、外侧注射,5周为1个疗程。肩关节穿刺术患肢轻度外展外旋，肘关节屈曲位。于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔。也可从喙突尖下外侧三角肌前缘，向后外方向刺入关节腔。肩关节穿刺途径可在肩关节前方或侧方，常在三角肌前缘进针。肩关节腔穿刺注射方法:取坐位或仰卧位,患肩关节暴露,取喙突外1.5~2cm再向下1.5~2 cm处做为穿刺点,严格穿刺消毒铺巾程序,戴无菌手套,注意严格规范的无菌操作技术,应用普通7号注射针头垂直皮肤穿刺,有落空感进入关节腔内,注射后贴消毒敷料24 h。肘关节肘关节穿刺点一般在肘后鹰嘴与肱骨外髁之间。鉴于肘部重要的血管神经的上述行径，故肘关节穿刺及手术入路多在关节的背侧及背外侧进行。肘关节屈曲90o，紧依桡骨小头近侧，于其后外方向前下进针，关节囊在此距离表面最浅，桡骨头亦可触知。也可在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。还可经尺骨鹰嘴上方，经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。腕关节腕关节穿刺点可在腕背尺骨茎突的桡侧或拇长伸肌腱与示指固有伸肌腱之间,可经尺骨茎突或桡骨茎突侧面下方，垂直向内下进针，因桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好在尺侧穿刺。髋关节髋关节穿刺点在髂前上棘与耻骨嵴连线中点、股动脉外侧1cm处，垂直进针。在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，股动脉的外侧垂直刺入；也可取下肢内收位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入（图9－33）。膝关节膝关节穿刺点，可在髌骨内下、外下、内上、外上约1cm处。以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧紧贴髌骨下方向后进针。踝关节踝关节穿刺点可在胫前肌腱与内踝之间或趾长伸肌腱与外踝之间。紧贴外踝或内踝尖部，向内上进针，经踝部与相邻的距骨之间进入关节囊。注意事项（1）一切器械、药品及操作，皆应严格无菌，否则可致关节腔感染。（2）应边吸抽，边进针，注意有无鲜血流，如有，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。另外，当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。当不可刺入过深，以免损伤关节软骨。（3）反复在关节内注射类固醇，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射类固醇，不应超过3次。（4）对抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和抗生素敏感试验外，还要做认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。例如，正常滑液为草黄色，清而透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性，抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，浑浊的液体提示有感染；若为脓液，则感染的诊断确定无异。（5）关节腔有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。根据积液多少，确定再穿刺的时间，一般每周穿刺2次即可。疗效要向患者讲解清楚,它是一种慢作用的药物,一般在注射2针后才会有非常明显的效果。5针为1个疗程。疗效可以维持半年至18个月,还有更长者,这取决于病情的严重程度及患者对膝的护理情况。注射后次日疼痛明显减轻或消失,功能恢复正常或基本正常。副作用注射后,偶尔会有胀痛不适的感觉,甚至有些人注射后当晚疼痛较剧,还伴肿胀,一般1～3天后反应会自然消失。同时施沛特不是止痛剂,不要期望在注射后立即可以缓解疼痛。注射后出现皮肤瘙痒,2～3天后未经处理自行消失。温馨提醒：因为忙，如果需要关节内注射药物治疗疾病，那么请在周四下午3点加号就诊，谢谢您的理解与合作。

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问：经常有人肩膀疼，是肩周炎吗？答：不一定。左侧肩膀疼，要看有没有心前区疼痛，若有，得要排除心脏病；右侧肩膀疼，要排除胆囊炎。肩膀疼同时脖子疼，要看有没有颈椎病。问：什么样的表现才叫肩周炎呢？答：50

——氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识大众解读北京协和医院骨科 边焱焱骨关节炎是慢性退行性疾病，病变呈进展性缓慢发展，是最常见的关节炎，以关节软骨磨损、破坏表现为主，临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和

好医术小编2017-11-28716人浏览 一 背景 为规范玻璃酸钠（hyaluronan，HA）在骨科和运动医学相关疾病治疗中的合理应用，为临床医生提供较为详实、准确、实用的HA临床应用指导意见，人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》编辑部曾先后于2010年1月9日和2012年9月16日组织并邀请了全国数十位知名骨科和运动医学专家在北京召开了“玻璃酸钠在骨科中的应用专家研讨会”和“玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用专家共识研讨会”，并最终达成共识。《玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用专家共识（2012年版）》（以下简称为2012版共识）全文发表于《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第11期。 2012版共识自2012年11月发表以来已历时5年，深受广大骨科和运动医学科医师的好评，HA的临床应用已被收录入国家卫生计生委发布的《骨关节炎临床路径》（2016年版），进一步确立了HA在骨关节炎（osteoarthritis，OA）治疗中的重要地位；同时，结合近年来2012版共识在骨科和运动医学领域的应用情况以及循证医学证据和临床实践经验的不断积累，由中国医师协会骨科医师分会运动医学专业委员会和人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》编辑部联合发起的《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识》修订工作应运而生。2017年9月23日，“玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识修订研讨会”在宁波召开，来自全国的20余位骨科和运动医学领域知名专家参加了研讨会，并就修订内容进行深入讨论。专家们本着严谨、客观、公正的科学精神，经过反复推敲、论证，数易其稿，历时2个月，最终定稿。修订版共识旨在使更多骨科、运动医学科医师和相关疾病患者获益。 二 玻璃酸钠概述 1934年，Meyer等发现HA广泛分布于人和动物各组织的细胞外基质（如玻璃体、关节滑液、滑膜、软骨等），是一种高分子量多糖，相对分子量为20万～720万Da。HA包含内源性（即人体自身分泌的）和外源性（即外来补充的）两种。当内源性HA的产生和代谢出现异常，并导致组织、器官的生物学功能障碍，出现临床症状时，可通过补充外源性HA达到治疗效果。外源性HA的制备来源主要为发酵、提取及化学合成（交联），哪种工艺更好，目前尚无定论。目前的研究表明：总体来看，上述来源的HA均安全、有效。 1、作用机制　 临床研究表明：HA对于关节疼痛有长期疗效，HA注射后5～13周，患者疼痛改善11%～54%。但其具体作用机制仍存在一些争议，总结文献，其主要作用机制如下： （1）保护软骨细胞：通过与HA受体细胞黏附分子（cluster of differentiation 44，CD44）和透明质酸调节的运动受体（hyaluronan-mediated motility receptor，RHAMM）结合，减少白介素（interleukin，IL）-1β、前列腺素E2、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-1、MMP-2、MMP-3、MMP-9、MMP-13及自由基的合成和释放，降低炎性细胞的数量，减少软骨细胞凋亡，促进软骨细胞增殖。 （2）促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成：外源性HA通过CD44和细胞间黏附分子1（intercelluar adhesion molecule-1，ICAM-1）结合的影响，促进软骨细胞合成及蛋白聚糖和糖胺聚糖分泌。 （3）抗炎：通过与HA受体CD44和RHAMM结合，减少肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-1β、IL-6、IL-17、MMP-13及诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）的合成。 （4）机械润滑：外源性HA增加滑液非牛顿流体的特性和黏弹性。当关节处于低撞击频率时（如正常行走时），HA发挥润滑功能，减少组织间的摩擦；当关节处于高撞击频率或负重时，滑液由黏性特征转换为弹性特征，缓冲应力对关节的撞击，对关节软骨等发挥保护作用。 （5）保护软骨下骨：通过与HA受体CD44结合，抑制MMP-13和IL-6。 （6）镇痛：通过降低关节内机械感受器的牵张机械感度、减少致痛性神经肽的分泌，达到镇痛效果。 （7）促进内源性HA分泌：通过促进内源性HA合成来改善病理性关节液的性状，持续缓解症状，延缓病情进展。 （8）保护半月板：通过润滑发挥保护半月板的作用。 2、药物代谢　 大多数HA产品的半衰期不超过1天。注入关节腔的HA，2小时可渗入至滑膜组织、韧带、相邻肌肉组织及肌间隙，6小时可进入软骨组织，3～8小时在血浆中可检测到，72小时在关节腔的残留量仅为投药量的10%。通过多种方法可将HA分子连接在一起，产生交联HA，其在关节内具有较长的半衰期，可达1.5～9天。 关节组织内浓度：在关节液中几乎不代谢而渗入滑膜组织。高浓度分布于滑膜和韧带组织内，其次为半月板和关节软骨。 代谢：降解成低分子化后进入血液，主要在肝脏被代谢。 排泄：代谢产物大部分以二氧化碳形式经呼吸运动排出，一部分经尿和粪便排泄。 3、安全性及不良反应　 HA生物相容性良好，能在体内完全代谢，无毒、无菌、无趋化作用，不引起异物反应，不与细胞和蛋白相互作用，因而总体安全性良好。 HA的常见不良反应主要为注射局部和关节出现轻微或中度疼痛和肿胀积液，发生率为1%～15%，偶有头痛、发热及药疹。上述不良反应多于注射后24小时内发生，患者一般能耐受，无需特殊处理，2～3天后症状消失。注射技巧、注射后患者活动以及产品纯度等均为影响局部不良反应发生的因素。感染并非HA的不良反应，而是由于注射全程无菌操作技术不当所致。研究表明，生物发酵来源的HA产品与禽类提取来源的HA产品因治疗相关不良事件导致的停药率相似。 4、目前国内市场部分已有HA产品（表1，以首字母排序） 表1　目前国内市场已有可在骨关节应用的部分玻璃酸钠产品概况 ? 三 玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用 根据目前国内外文献报道，HA可用于多关节OA、运动损伤性疾病及关节镜术后，对于缓解患者疼痛、改善关节功能等具有良好疗效，特别适用于非甾体抗炎药（non-steroid anti-infl ammatory drugs，NSAIDs）和镇痛药疗效欠佳，或无法使用上述药物的患者。有证据表明，HA治疗早、中期OA具有较好的卫生经济成本效益，可减少NSAIDs等镇痛药用量。通过对文献中HA在骨科和运动医学相关疾病中的应用及疗效分析，总结适应证、禁忌证及用法等如下。 1、适应证 （1）大关节OA非急性肿胀期，常用于膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节，尤其是轻、中度OA（Kellgren-Lawrence Ⅰ～Ⅲ级），对于缓解疼痛、改善关节功能等具有良好疗效，且安全、耐受。 （2）用于NSAIDs等镇痛药禁忌或无效的患者，可缓解疼痛、改善关节功能。 （3）用于不适合全膝关节置换（total knee arth?roplasty，TKA）手术或希望延缓手术时间的重度膝OA（Kellgren-Lawrence Ⅳ级）患者。 （4）用于上述关节OA关节镜清理术后，可缓解术后关节疼痛、改善关节功能。 （5）用于关节镜下半月板损伤修整成形术后，可缓解术后短期膝关节疼痛、改善关节功能，减少NSAIDs用量。 （6）用于冻结肩、肩峰下撞击综合征、肩袖部分损伤等疾病及关节镜术后，能缓解疼痛、改善关节功能。 （7）用于股骨髋臼撞击综合征，能缓解疼痛、改善关节功能，但并不能延缓疾病进程。 （8）用于踝关节距骨骨软骨损伤术后，能缓解疼痛、改善关节功能、促进微骨折术后纤维软骨再生。 （9）用于肌腱病，如冈上肌腱腱病、跟腱腱病及扳机指等，可预防粘连、减轻疼痛、改善关节功能。 2、禁忌证 （1）关节内感染，关节穿刺局部皮肤破溃感染。 （2）凝血功能异常。 （3）对禽类和蛋类过敏患者应慎用。 （4）不能排除其他疾病引起的关节明显肿胀和积液。 3、用法及用量（具体参照不同产品的使用说明执行） （1）用法：①对于关节内疾病，HA的使用方法为关节腔内注射，不能注入软组织内。严格遵循无菌操作规范和正确的关节穿刺技术，保证药物注射入关节腔尤为重要。避免反复穿刺损伤软组织及关节软骨；注射前有关节积液时应先将其抽除。②对于肌腱病，HA应准确注射于病变肌腱的腱鞘或滑囊内。 （2）用量：每个关节每次注射剂量为1支单位，每周注射1次；根据药物不同，3～5周为1个疗程。 （3）重复治疗：患者接受HA治疗应根据病情进展而定，如病情需要仍适合HA治疗，一般可6～12个月后重复治疗。 （4）HA在急性炎症缓解、手术创伤反应及肿胀减轻后用于关节内注射效果更佳。 （5）HA最好不与糖皮质激素及局部麻醉药在体外混合后一起注射，但可分管先后注射，联合使用。 4、不良事件处理 （1）注射局部及关节腔反应：表现为注射局部轻-中度疼痛、肿胀或关节内少量积液，一般多能耐受，无需特殊治疗，也可采取休息、冰敷或使用NSAIDs等处理措施。一般2～3天后症状改善并恢复。 （2）过敏反应：很少见，主要表现为荨麻疹、恶心、呕吐、发热、水肿（颜面、眼睑等）、颜面发红等，偶见过敏性休克。如发现过敏反应，立即停药，并作相应抗过敏处理。对禽类和蛋类过敏患者应慎用HA。 （3）注射后关节化脓性感染：少见，一般可能因医务人员消毒不严格引起，应注意与注射后关节腔一过性积液鉴别，如确诊为关节感染则应按感染性关节炎治疗。 四 结束语 HA可长期缓解疼痛、维护并改善关节功能，其不良反应轻微且发生率低。另外，HA可减少NSAIDs等口服镇痛药的用量，特别适用于老年、既往有消化道溃疡病史、出血史、心脑血管疾病病史的患者，可减少其他药物带来的胃肠道不良反应及心血管不良事件。HA可用于治疗膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节的OA，以及上述关节和肌腱的运动损伤、退变性疾病，也可用于关节镜术后作为黏弹性药物注射。HA的使用应在准确诊断的基础上，严格把握其适应证，掌握正确的使用方法和剂量，以及联合用药，以达到最佳的临床效果。 《玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（2017年修订版）》参考了国际、国内最新文献，同时结合国内实际情况，并结合HA使用的安全性、有效性、实用性及经济性，为我国临床医师在骨科和运动医学领域充分、规范地使用HA提供参考意见。 说明 本文作者：中国医师协会骨科医师分会运动医学专业委员会 本文来源：玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（2017年修订版）[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2017，9（11）：1-8． 热门评论

胫骨高位截骨(HTO)适应症: 早、中期骨性关节炎年龄暂不适合关节置换的治疗，胫骨侧畸形的矫正。HTO分为外侧闭合楔形截骨术和内侧开放楔形截骨术病例一 女性 29岁 双膝内翻畸形疼痛加重二年 诊断 双膝骨性关节炎 选择外侧楔形截骨闭合矫形 病例二 男性 45岁 双膝关节疼痛五年内翻畸形加重二年 诊断 双膝骨性关节炎病例三 女性 35岁 肢体延长术后十余年 ，双下肢内翻畸形 病例四 女性 26岁 右小腿先天性内翻畸形 选择内侧楔形开放截骨

骨性关节炎(OA)是中老年常见疾病，严重影响老年人的生活，由于各种原因部分发展为重度骨性关节炎，致行走疼痛，生活不能自理，造成个人及家庭负担。 膝关节置换术可以很好的解决重度骨性关节

2016-04-16 骨科在线orthonline 来源/知乎日报 很多人遇到过这种情况：扭伤了踝关节，到医院拍 X 线片一看并没有骨折，但医生仍然给你打上了笨重的石膏或是支具。很多人就纳闷了：石膏在通常的印象是骨折才需要的，踝关节扭伤很常见，也没几个人打过石膏，为什么我遇到了就得打？ 先说结论 没有骨折却打了石膏，是因为医生觉得你踝关节周围的韧带有很可能断了，需要借助石膏固定关节来利于韧带的愈合。 踝关节是运动中最常见的受伤部位，25％的运动损伤发生于踝关节。大多数通常认为的危险因素在科研文献中都存在争议，唯一一个有大量文献证据支持的危险因素是既往踝关节扭伤史，特别是近几年的扭伤。有研究表明在军人和运动员中，既往有踝关节扭伤史的人再次扭伤的风险会增加两倍。其他诸如肌肉力量、性别等因素都被认为和踝关节扭伤有关，但没有足够的文献证据支持。 踝关节大概是这么个模样：小腿这边是胫腓骨，形成前后开口的凹槽；脚那边是距骨，可以填充配合到凹槽中。外面包着关节囊和韧带。外侧有距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。 距骨前面宽后面窄，所以足背屈（脚尖向上勾）的时候，宽的部分在凹槽中，不容易内外翻，稳定性比较好；而足跖屈（脚尖向下踩）的时候窄的部分在凹槽中，踝关节更不稳定，容易内外翻，再加上内侧韧带比外侧韧带强韧，多数的扭伤发生时足是跖屈，内翻的，外侧韧带被拉伤。 踝关节放松时，以及走路的迈步阶段，所处的位置是轻微跖屈、内翻，也就是脚尖稍向内，指向地面。很不幸，这恰恰是踝关节最容易扭伤的位置。这时只要一个微小的阻碍——可以是不平坦的地面也可以是不正确的姿势——使得踝关节进一步跖屈、内翻，外侧韧带不再能承受压力，最终造成踝关节强力内翻，踝关节扭伤就发生了。 按照最常用的西点踝关节扭伤分级系统（West Point Sprain Grading System），踝关节的扭伤按严重程度可分为三级： I 级是指距腓前韧带牵拉而功能损失很小，踝关节活动不受限，没有机械不稳定的证据； II 级是指距腓前韧带部分撕裂伴中度的肿胀压痛，有轻至中度的不稳定和功能丢失； III 级是指ATFL±CFL的完全撕裂，伴有严重踝关节肿胀，淤血和功能丧失，踝关节不稳定严重，通常不能负重。 是否打石膏，取决于扭伤是哪个级别。美国骨科学会（AAOS，American Academy of Orthopaedic Surgeons）推荐：II 级、III 级损伤须要制动，石膏或者支具都是制动的方式。其中 II 级损伤稍微轻一些，可以用空气夹板制动，就是下面这货。 那么，实际操作中如何判断扭伤的级别呢？ X 线在骨科主要用来看骨性结构，看不到上述几条韧带的；韧带用 MRI 看是最准确的，但是太贵；B 超便宜、方便、有效，但国内用得不多。所以韧带的断裂与否，一般都是通过一些间接征象来判断，比较标准的方法是前抽屉试验，距骨倾斜试验： 前抽屉试验：稍微跖屈对距腓前韧带产生最大张力，一手握胫骨。一手托跟骨向前移脚，位移较对侧增加提示距腓前韧带断裂，位移极度增加则提示跟腓韧带断裂 距骨内翻试验：固定胫骨，内翻患足，角度大于健侧考虑跟腓韧带断裂。 检查方法有了，处理意见也有了，看起来好有道理，但在临床上这两种查体方式往往是没有可行性的。你腿正痛着的时候，会愿意让别人来回玩哦不对我是说来回检查吗？ 所以，这两个试验一般是运动医学科在用，对一些慢性的损伤，或者手术麻醉以后进行。AAOS 网站对病人解释了：虽然检查会很疼但仍然是有必要的，因为医生有必要知道哪个韧带断了；然而国内基本上不会去查，而是根据一些经验性的标准，比如淤血严重或者内外翻的时候出现严重的疼痛，就认为韧带损伤严重，打一石膏利于韧带在正确的位置愈合。 也许有的知友会问：对于严重的韧带断裂，难道不应该做手术缝上？这是一个有争议的问题。如果保守治疗没能恢复踝关节稳定性，那需要做手修补或重建韧带；但是否伤了之后马上就要手术，目前还有争议。 回复学术查看更多学术文章！