席彦东医生的科普号

本来这不是一个问题，但是因为网上一些论调混淆了视听，给不少患者造成了困扰，有些大夫说“腹腔镜是腹壁微创，肚子里面巨创”、“腹腔镜手术做不干净”。如果说30年前讨论这个问题，也许是有道理，因为那个时候内镜手术刚刚进入中国，会做腹腔镜的医生凤毛麟角的，一般的妇科手术都是通过开腹手术完成的，很多老医生对于新鲜的东西总是抱有质疑的态度，那个时候经常提到的问题是“腹腔镜做得干净吗？”、“腹腔镜手术取标本怎么办？”、“腹腔镜手术肚子上伤口小，但是里面伤口大！”。但是多年过去了以后，因为腹腔镜手术微创和病人快速的恢复，使得腹腔镜手术在妇科领域逐渐得到了普及，越来越多的医生开始学习和掌握腹腔镜手术，妇科良性疾病中，腹腔镜、宫腔镜和阴式手术这些微创的手术方式几乎可以占到了90%以上，病人也开始受益，到了今天，再问医生，腹腔镜好还是开腹好，几乎声音是一致的，凡是可以微创手术的尽可能微创，微创不合适了再考虑开腹。腹腔镜手术的优点有如下：腹部伤口小：一般的腹腔镜手术是在腹壁上做3~4个0.3~1.5cm的切口，医生们通过长长的臂来进行手术操作，相对于开腹手术动辄10多厘米的手术伤口，疤痕小得多；现在腹腔镜手术甚至可以做单孔腹腔镜手术，伤口完全隐藏在肚脐里面，腹壁就看不见伤口了，穿比基尼完全没有问题。疼痛轻：一般腹腔镜手术术后没有必要使用止痛药，疼痛比较轻微，如果用VAS（视觉评分法，用0-10分表示疼痛的级别，0分是不痛，10分是这辈子经历过的难以忍受的疼痛）评分，一般也就是在2-3分的程度，但是开腹手术相对来说，疼痛程度就要重得多了，一般情况下VAS评分要达到8-10分。以前我们常规开腹手术的时候，夜班医生值班最经常需要处理的医嘱就是开止痛针的医嘱，现在腹腔镜手术这些就要少得多了。恢复快：相对于开腹手术，腹腔镜手术我们有不少病人术后当天就下地的，但是开腹手术第2天下地都比较困难；腹腔镜手术一般术后2周就可以恢复工作了，但是开腹手术通常恢复到正常工作的时间要达4~6周。这不是我一家之言，最有价值的结论是来自于大规模的临床研究的结果，我们来看看有几个有意思的结果（以下结果表达的方式比较学术化，这些是大样本随机对照研究之后得到的结果，OR或者RR=1说明没有区别，但是用95%可信区间来标识，若是95%可信区间横跨1说明统计学没有差异，若是均大于1说明是正向影响，均小于1是负性影响）。1.12个随机对照研究769例患者的研究提示，对比腹腔镜和开腹手术治疗卵巢良性肿瘤，腹腔镜手术手术并发症（包括发热、术中损伤）机会更低（OR 0.3, 95%可信区间 CI 0.2 ~ 0.5），术后疼痛更轻（VAS 评分 WMD -2.4, 95%CI可信区间-2.7 to -2.0），术后2天无痛（OR 7.42, 95%CI可信区间4.86 to 11.33），住院时间更短（WMD -2.88, 95% CI -3.1 to -2.7）。2.9个随机对照研究808例病人，对比腹腔镜和开腹手术剔除子宫肌瘤上，腹腔镜手术疼痛更轻（术后6小时VAS差异：MD -2.40, 95% CI -2.88 to -1.92；术后2天差异MD -1.90, 95% CI -2.80 to -1.00），腹腔镜手术发热的比例较开腹低50%（OR 0.44, 95% CI 0.26 to 0.77, I2 = 0%）。3.腹腔镜手术和开腹手术比较在胆囊切除术上，腹腔镜手术发生伤口感染的机会更低（RR相对风险： 0.21; 95%CI可信区间, 0.07-0.65)），切口疝发生的机会更低（RR相对风险：0.11， 95% CI, 0.03-0.35）。4.8个研究3644例对比腹腔镜和开腹手术在治疗子宫内膜癌方面，两者在疾病生存率和复发率上没有差别（总体生存率 HR = 1.14, 95%CI可信区间: 0.62 - 2.10，复发率 HR = 1.13, 95% CI: 0.90 - 1.42），术中并发症的情况相当，腹腔镜组失血更少（平均失血量106.82 mL, 95% CI: -141.59 to -72.06），术后不良反应腹腔镜组发生率更低（RR = 0.58, 95% CI: 0.37 to 0.91）。上述文字是给医生和研究者来看的，换一句通俗的话给大家解释就是腹腔镜手术在方方面面优于开腹手术。腹腔镜手术是否就没有什么缺点呢？有，主要的缺点是在于对医生的技术要求比较高，开腹手术都是医生手直接拿着钳子、剪刀去做操作，看见出血的地方可以用手拿着纱布去压，通过手指的触觉可以感知器官里面的病灶，那么相对来说，腹腔镜手术没有开腹手术这些优点。拿着30~40cm长的钳子，从一个小孔伸到肚子里面去操作，那么相对来说操作的难度会大幅度提高，尤其是缝合类的操作，医生必须要经过大量的训练才能完成缝合类的操作，达到和开腹手术相当的程度，但是技术是可以学习的，只要你有心有意愿，通过一段时间的训练就可以掌握这些腹腔镜有难度操作的操作技术。一般来说，只有有腹腔镜5年左右经验的医生，腹腔镜下缝合操作应该都不是什么特别大的问题了，在有经验的术者那，腹腔镜手术的缝合完全可以达到和开腹手术相当的效果。同样，我们拿数据说话的话，目前的随机对照研究并没有发现腹腔镜子宫肌瘤的手术比开腹手术更差。当然，我个人觉得是和术者的经验非常有关系，若是初学者，缝合往往比较困难，若是缝合修补不好，术后出现问题的机会就相对多些。腹腔镜手术缺乏开腹手术的触觉，这个不太好克服，譬如做子宫肌瘤剔除的手术，腹腔镜手术下就有可能会把小的肌瘤遗留在子宫里面，术前若是有仔细的操作或者核磁共振检查，术中必要的时候辅助阴道超声指示肌瘤，会有帮助减少遗漏的机会，但是相对于开腹手术的创伤，腹腔镜微创的优点大大盖过开腹手术的疼痛，而且即便是开腹手术剥离子宫肌瘤很干净的情况下，仍然有5年30%的复发几率，所以若是这样考虑，开腹手术的优势就不明显了。腹腔镜手术要从一个小孔中取出比较大的标本是需要技术的，通常我们采用的一个机器粉碎器，将切下来的组织标本切成一小块一小块以后再从肚子上的切口取出，这里面有一个潜在的风险，就是若是术前没发现是恶性的，术后发现是恶性的，那么使用粉碎器以后小片的组织碎片会残留在身体里面造成种植转移，这个是不利的方面，但是若是术前发现就是恶性的疾病，大概是不会采用腹腔镜手术（现在对于子宫内膜癌、宫颈癌和早期卵巢癌，也是可以做腹腔镜手术的，但是对于需要粉碎取出肿瘤腹腔镜手术就不合适，子宫内膜癌、宫颈癌都是把子宫完整切除下来以后从阴道内把子宫取出的，所以恶性肿瘤标本污染的机会就会比较小。）术前良性，术后发现是恶性，这样的机会并不太大，尤其是子宫肌瘤，我们从发病率来说，每6000个子宫肌瘤的病人才会遭遇到1例子宫肉瘤，对于要手术的病人，大概500例子宫肌瘤病人中才有1个是肉瘤，那么我们要预防这样的肉瘤播散的机会，要让499例病人都跟着去做开腹手术，显然是不合理的。当然若是子宫肌瘤数量太多，缝合时间过长，需要考虑放弃腹腔镜做开腹手术。一个技术是否有生命力，绝对不是以医生的技术难度作为标准的，一个可以学习提高技术就可以让患者受益的技术就是有前途的技术，医生们就应该努力去学习和掌握，就譬如单孔腹腔镜了，疤痕完全可以隐藏起来，肚子上完全没有疤痕，因为美观深受女性患者的喜爱，但是对于医生来说，技术上会面临比普通腹腔镜手术更大的挑战，我想医生并不能因为技术难度的增加就去排斥它，只要对病人有利的我们都可以努力学习去做。那些仍然抱着开腹手术好过腹腔镜手术的医生如果不思进取将会被时代淘汰。参考文献：Reoch J1,Mottillo S,Shimony A, et al. Safetyof laparoscopic vs open bariatric surgery: a systematicreviewand meta-analysis. Arch Surg.2011 Nov;146(11):1314-22. doi: 10.1001/archsurg.2011.270.Bhave Chittawar P1, Franik S, Pouwer AW, Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 21;(10):CD004638. doi: 10.1002/14651858.CD004638.pub3.Medeiros LR, Stein AT, Fachel J, Garry R, Furness S.Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumor: a systematic review and meta-analysis.Int J Gynecol Cancer. 2008 May-Jun;18(3):387-99. Epub 2007 Aug 10. Review.Lídia RF Medeiros, Daniela D Rosa, Mary C Bozzetti et al. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumour. The Cochrane Library.Galaal K1, Bryant A, Fisher AD, Al-Khaduri M, Kew F, Lopes AD. Laparoscopyversuslaparotomyfor the management of early stageendometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD006655. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub2.~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~微信回复“04”查看历史文章；回复“02”查看门诊预约信息妇产科自由执业医师、沃医妇产名医集团联合创始人龚晓明医师，医学博士原北京协和医院妇产科、上海市第一妇婴保健院医生微信公众账号：龚晓明医生新浪微博：@龚晓明医生2016.7.12 于北京2016.8.3 于北京→海口 2016.8.26 于北京

1、术前请搞好个人卫生，如洗头，冲凉，剪指甲，檫去指甲油，特别注意脐部、腹部及外阴的清洁。术前至少一周停用抗凝药物，如阿司匹林等。 2、术前一天应以清淡、易消化半流饮食，以粥为主，或者按照医务人员的要求。切忌大鱼大肉，以防引起术后肠胀气，术前晚进行清洁灌肠；术前晚12点之后空腹，手术当天不能进食及饮水，直至进入手术室，进入手术室前请按需要排尿。 3、不能带活动假牙、首饰、手表、发夹、隐形眼镜等入手术室，衣服口袋不能有任何物品。 4、要做好思想准备，调整心理状态，保证充足睡眠。 5、术后6小时内不能饮食喝水，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管。 6、因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩患者的腰部和腿部，每1－2小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生。7、术后应尽早活动（床上翻身－活动四肢－坐起－离床活动）。活动时应量力而行，注意避免镇痛泵，尿管或引流管脱出。 8、请多进行深呼吸，建议：每小时5-10次；勤咳嗽，咳嗽时请捂住腹部伤口，防止过度用力造成伤口裂开。9、术后第一日输液完毕后拔除尿管，特殊情况可暂不拔除，鼓励患者下床活动。 10、术后6小时即可让进半流饮食，如粥、面条等。不要给患者甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料，不能服用萝卜汤、排骨汤等饮食。 11、一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。本文系金巧凤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

宫颈是子宫暴露在阴道里的部分，是阴道通向子宫腔的必经之地。平时宫颈管里的粘液栓，也阻隔了外界和阴道的病原体进入子宫里头。所以，宫颈是很重要的，宫颈也容易受到阴道里的细菌、病毒等等病原体的进攻。宫颈糜烂并不全部是真正的炎症性疾病，也不是真正的糜烂，平时网上咨询和门诊的很多患者经常因宫颈糜烂过度治疗的，所以有必要了解宫颈糜烂。什么是慢性子宫颈炎？慢性子宫颈炎可由急性子宫颈炎迁延而来，也可以为病原体持续感染所致。慢性子宫颈炎多无症状，少数患者可有阴道分泌物增多，淡黄色或脓性，性交后出血，月经间期出血，偶有分泌物刺激引起外阴瘙痒或不适。妇科检查可发现子宫颈呈糜烂样改变，或有黄色分泌物覆盖子宫颈口或从子宫颈口流出，也可表现为子宫颈息肉或子宫颈肥大。无症状的生理性糜烂样改变无需处理。有炎症表现的糜烂样改变以局部治疗为主，治疗前必须除外子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌。宫颈糜烂是病吗？以往的观点，在所有的教科书里都提及，宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种病理类型。几十年的时间下来，宫颈糜烂是一种“病”，已经深入人心，目前已明确“宫颈糜烂”并不是病理学上的上皮溃疡、缺失所致的真性糜烂，也与慢性子宫颈炎的定义即间质中出现慢性炎细胞浸润并不一致。因此，“宫颈糜烂”作为慢性子宫颈炎症的诊断术语已不再恰当。子宫颈糜烂样改变只是一个临床征象，可为生理性改变，也可为病理性改变。“糜烂”这个词威力巨大，普通人一听到宫颈糜烂这个词，就已经想象到“我的子宫开始烂了，如果不治的话，慢慢地整个子宫都会烂掉、发臭”。其实，这只是医学名词史上一个大失误。“宫颈糜烂”已被“宫颈柱状上皮异位”取代，属正常生理现象。宫颈糜烂如何形成的？宫颈有一个鳞状上皮和柱状上皮的交界位置，青春期前，“鳞-柱交界”位于宫颈管内，青春期后，在雌激素的作用下，子宫颈的体积迅速增长并大大超过子宫体，随即发生宫颈外翻。外翻使宫颈柱状上皮暴露于宫颈外口，呈红色粗糙状——红色是因为柱状上皮呈单层排列，其下方有丰富的血管网；粗糙是因为柱状上皮相互融合呈绒毛或颗粒状。简单地说，柱状上皮外翻是雌激素“作祟”而造成的，这一生理现象会从青春期起持续几十年。但有的人有，有的人没有，是因体质而异。哪些情况可以表现为宫颈糜烂?慢性子宫颈炎、子宫颈的生理性柱状上皮异位、子宫颈上皮内瘤变，早期的子宫颈癌也可呈现子宫颈糜烂样改变。什么是子宫颈柱状上皮异位？子宫颈生理性柱状上皮异位即子宫颈外口处的子宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，阴道镜下表现为宽大的转化区，肉眼所见的红色区为柱状上皮覆盖，由于柱状上皮菲薄，其下间质透出而成红色。既往教科书曾将此种情况称为“宫颈糜烂”，并认为是慢性子宫颈炎的最常见的病理类型之一。生理性柱状上皮异位多见于青春期、生育年龄妇女雌激素分泌旺盛者、口服避孕药或妊娠期，由于雌激素的作用，鳞柱交界部外移，子宫颈局部呈糜烂样改变外观。发现宫颈糜烂样改变，怎么办？还是需要看医生，由于子宫颈上皮内瘤和及早期子宫颈癌时宫颈也呈宫颈糜烂样改变，因此对于子宫颈糜烂样改变者需进行子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时候行阴道镜及活组织检查以除外子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌。哪些宫颈糜烂需要治疗？宫颈炎症一般不需要补液抗炎治疗，物理治疗一次就能完成，不需要做疗程。不同病变采用不同的治疗方法，1） 对表现为糜烂样改变者，若为无症状的生理性柱状上皮异位者无需处理。2） 对糜烂样改变伴有分泌物增多、乳头状增生或接触性出血，可给予局部物理治疗，包括激光、冷冻、微波等方法，也可给予中药保妇康栓治疗或其作为物理治疗前后的辅助用药。若已生育可以进行物理治疗，如果尚未生育，一般不建议物理治疗，积极随访体检即可。3） 发现为子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌，则按相应病变进行治疗。对生育有影响吗？理解宫颈糜烂是生理现象的话，也就意味着这不会对生育造成影响的。物理治疗注意事项：1）、治疗前，应常规行子宫颈癌筛查；2）、有急性生殖道炎症列为禁忌。3）、治疗时间选在月经干净后3-7日内进行；4）、物理治疗后有阴道分泌物增多，甚至有大量水样排液，术后1-2周脱痂时可有少许出血；5）、在创面尚未完全愈合期间（4-8周）禁盆浴、性交和阴道冲洗；6）、物理治疗有引起术后出血，子宫颈狭窄，不孕、感染的可能，治疗后应定期复查，观察创面愈合情况直到痊愈，同时注意有无子宫颈管狭窄。需要定期检查和预防吗？宫颈的定期检查很有必要，不是为了预防宫颈糜烂，而是为了预防宫颈癌。宫颈癌的发生与人乳头状瘤病毒（HPV）的感染有关，有些高危型HPV感染患者，在宫颈鳞柱交界区持续感染时，容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后，死亡率有了大幅度的下降，关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性应该每年进行一次宫颈刮片检查，30岁以后，可以联合作HPV检查，如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性，可以间隔时间延长到3年检查一次，65岁以后可以停止筛查。本文系沈晓燕医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

宫颈锥切术主要有宫颈电环锥切（简称LEEP）和冷刀锥切，主要用于治疗宫颈病变，特别是宫颈上皮内瘤变等癌前病变患者，LEEP大部分在门诊进行，冷刀锥切一般需要住院实施，术后患者需要注意：1. 预防感染：宫颈锥切为手术，术后宫颈局部有一个创面，同其他许多手术一样，术后可能会发生感染，因此，预防感染的发生势在必行。需要适当应用抗生素治疗。2.警惕出血：手术后三周内，特别是一周内，都有可能出现阴道出血。而且，一般情况下，手术后两、三周内，阴道会有较多量排液，排液可以是粉红色的，有时会有少量的阴道出血，这是正常现象，如果出血量少于月经量，可卧床休息，合理应用止血药物；无论何时，如果阴道出血量多于月经量，尤其伴有血块时，应该及时到您手术的医院去找您的手术医生，就诊不及时可能会出现大出血，甚至失血性休克，严重时甚至危及到生命。3.保持外阴清洁：术后由于阴道排液较多，保持外阴清洁不容忽视。但是，术后头两、三周并不提倡阴道冲洗和坐浴，因为不仅容易导致创面感染，而且还面临着出血风险的增加。住院期间可适当会阴擦洗，院外可保持外阴干燥，可适当用卫生纸擦拭排出的液体。可以洗淋浴，但时间一定不要过长，否则，宫颈创面出血风险增加。4. 术后首次月经情况：尽管发生率不高，宫颈锥切术后有可能发生宫颈粘连，如果预计的月经期间阴道出血不多、不畅，却腹痛明显，提示可能发生了宫颈粘连，应该找您的医生就诊。5.其他：如术后可适当应用止血药2-3天；术后要休息2-3周；禁性生活2个月；锥切组织注意送病理检查，注意取病理结果复诊；术后阴道内如填塞了纱布，24小时后应及时取出；一个月后月经干净后门诊复查；按医生的嘱咐定期复查等。

目前，随着环境污染、工作及生活压力的增大等多种因素，孕育过程中，出现胚胎停育的患者越来越多。如何预防胚胎停育成为大家非常关心的问题 （一）出现1次不明原因的胚胎停育后，把胚胎处理结束，就应该在下次月经来潮第三天进行如下相关检查：性激素六项、甲功三项、不孕抗体、梅毒、艾滋、乙肝、丙肝、弓形虫、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹、染色体等项目的检查，发现问题及时进行相应的处理。 （二）男性精液检查。如果有弱精现象，孕前一定要积极调理2个月后再怀孕。 （三）月经干净3天进行B超及宫腔镜检查。 （四）夫妻双方在生育前一段时间内以及怀孕期间，应该戒烟戒酒，这样才能避免烟酒对腹内胎儿造成影响。 （五）感染病毒。对于风疹，孕妇应该提前注射风疹疫苗。怀孕前三个月，避免在公共场所逗留太长时间，并适当进行体育锻炼，增强体质和自身满意能力。保持营养均衡。 （六）心理放松：准备怀孕的女性，无论是自己还是周围的朋友发生过胎停育，均不能为此过度担忧。紧张、压力会导致机体内分泌的失衡，对于胚胎、胎儿的健康发育也是不利的。 （七）适时检查：一般胚胎6周左右有胎心，胎停育现象在6-8周就有可能出现，所以建议孕妇7周左右最适宜去做B超，以便及早检查胎儿和胎盘的发育情况。如果出现了胎心，大致可以放心，但是也不排除部分先天性染色体性疾病患儿发生孕中期停育情况。 （八）再怀孕时间：已经出现过胎停育的女性，从优生的角度考虑备孕时间，人的卵巢功能恢复一般要两三个月，子宫内膜的恢复一般要半年左右。 （九）预防性保胎，一旦发现怀孕给予孕酮及HCG来保胎至12周胎盘形成。 本文系田一梅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近日，九价宫颈癌疫苗在海南省中标并进入价格公示阶段。相关人员表示，九价宫颈癌疫苗最快或将于2018年年底在北京上市。打之前赶紧看看这8个问题，了解一下宫颈癌疫苗吧....... 1.宫颈癌疫苗是啥？宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，99.7%都是由人乳头瘤病毒（HPV）高危型持续感染宫颈引起的。 HPV是一个有着200多位成员的大家族。 其中能跟宫颈癌的发生有关系的HPV病毒类型被称为高危型，包括16、18、31、33、45、52、58等，其中16、18型与肛门癌、阴道癌、头颈癌也密切相关。 还有6、11等型属于低危型，虽然可能会引起生殖器疣，但跟癌症没啥关系。 宫颈癌疫苗就是“HPV疫苗”，接种后身体会产生能够消灭高危型HPV的抗体，从而预防疾病的发生。 2 .HPV疫苗有哪几种？目前全球有三种人类乳头瘤状病毒(HPV)疫苗，分别是： 二价疫苗：可预防HPV16和 HPV18两种病毒，超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起的。 四价疫苗：可预防HPV6、11、16、18四种病毒，与二价相比，还能预防6、11型HPV引起的尖锐湿疣。 九价疫苗：可以预防HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58，九种基因型的病毒，研究显示，九价疫苗能预防90%的宫颈癌。 3.打疫苗就能预防所有宫颈癌？很遗憾，不能！ HPV引起的宫颈癌中，由16、18型引起的占70~80%左右，但还有20%~30%是由其他类型的HPV引起（比如52型）。目前我们使用的疫苗还不能覆盖所有高危型HPV病毒。 另外，还有极少部分宫颈癌并没有HPV感染。 同时请注意，疫苗HPV疫苗是预防性疫苗，不能治愈和消除已有的感染，而且对于已经发生的宫颈癌或者癌前病变，疫苗有也没有任何治疗作用。 但接种HPV疫苗可以预防其他相关HPV型别的感染，或者相同HPV型别的再次感染。 4.多大就能注射宫颈癌疫苗了？HPV疫苗最理想的接种时期，其实是在初次性生活以前。因为有了性生活后，80~90%的女性可能已经感染了HPV。 但疫苗对已经有过性生活的女性也起到保护作用，越早注射保护效果越好。 每种疫苗的接种年龄有所区别： 二价疫苗：9~25周岁 四价疫苗：20~45周岁 九价疫苗：16~26周岁 年龄限制并不绝对，超龄的女性也可以接种疫苗，但年龄越大，接种疫苗后的预防效果越差。 5.经期、孕期和哺乳期能打吗？经期：月经期可以接种HPV疫苗，没有任何影响。 孕期和哺乳期：目前没有发现疫苗对胎儿有不利影响，但鉴于没有大规模的临床试验数据支持，所以不建议孕期和哺乳期接种。 如果在接种期间发现意外怀孕，也不需要因此而流产，停止接下来的注射就行了，等到胎儿出生和断奶再接种。 6.宫颈癌疫苗要打几针？国内已经上市的二价和四价HPV 疫苗通常分3次注射，共需要6个月左右的时间完成。 二价疫苗的接种程序为0，1，6月三剂程序，也就是打完第一针后隔1个月打第二针，打了第二针后隔5个月再打第三针。 四价和九价疫苗的接种程序为0，2，6月三剂程序。 HPV疫苗和乙肝疫苗非常类似，只有接种完三针才能获得最满意的抗体效价。当然，如果因为种种原因没有打满三针，也能产生一定的保护效果，只不过不能达到最佳效果而已。 7.打过二价或四价，还能打九价吗？当然可以，已经接种完的二价、四价疫苗不会干扰接种九价疫苗的效果，最好等12个月后再接种九价疫苗。 但如果仍在二价或四价疫苗的接种程序中，建议先不要更换疫苗，把原来的接种完。 8.打了疫苗还要做宫颈癌筛查吗？是的！这一点非常重要！ 刚才提到过，接种HPV疫苗也不能预防所有HPV感染，常规该做的宫颈癌筛查绝对不能少。 21~30岁：建议从21岁开始做宫颈涂片检查，阴性的可以每3年筛查一次，直到30岁； 30~65岁：每5年做一次宫颈涂片检查+HPV病毒筛查； 65岁以上：如果有连续3次查宫颈涂片都是阴性，或者连续两次查HPV阴性，这辈子就不用再复查了。

当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外，并且引起一种类似慢性炎症反应，最终生成疤痕粘连样病灶，引起患者痛经、盆腔包块和不孕症等一系列临床问题的时候，称为子宫内膜异位症。这是一种无所不在的疾病，就像癌症可以蔓延泛滥到全身各处。异位内膜最常出现的部位是盆腔腹膜，卵巢，子宫直肠窝，直肠阴道膈，膀胱和肠道。也可生长在远离子宫的部位，如肺、横膈等。目前除了脾脏，全身各个部位都被报道过有子宫内膜异位症的累及。这是一种育龄女性不得不重视的发病率相当高的疾病。据估计，每10个育龄期女性（15-49岁）中就会有一位罹患子宫内膜异位症。全世界大概有1亿7千6百万患病女性。青春期第一次来月经的女孩就可能患有子宫内膜异位症，目前，妇产科学界越来越趋向于认为，这是一种慢病，病症可能一直持续到绝经期，才获得缓解。如果卵巢上出现巧克力囊肿，随着年龄的增长，可能面临恶变的风险，绝经后卵巢巧克力囊肿的恶变并不少见，医生要对这部分病人给予持续的跟进随诊，即使进入绝经期，也不可掉以轻心，也就是说，一旦卵巢上出现巧克力囊肿，需要终身随诊。子宫内膜异位症的症状包括月经期疼痛，排卵痛，深部性交痛，性交后的延期疼痛，异常出血，慢性盆腔疼痛，疲劳感，不孕症。有的女性因此丢掉工作，失去独立生活能力，有的女性不能过性生活，或者无法生育，导致婚姻破裂，并由此导致严重的焦虑症，抑郁症，子宫内膜异位症严重影响女性的身体健康，精神健康还有社会交往能力。就是这样一种穷凶极恶的病症，延误诊断、延误救治的时间竟然长达7-12年。对痛经问题缺乏重视，甚至女性从母辈或者社会传统中领会到的错误认识，是造成诊断延误的最常见原因。很多女性认为月经就是痛的，疼痛是女人的宿命。实际上，至少2/3确诊女性在20岁之前就已经存在明确的痛经症状。这么长的时间里，疾病足以破坏掉很多女性的生育能力，所以需要非常重视少女痛经，如果孩子一来月经，就需要卧床休息、停课、打止痛针，必须带她去看妇产科专科医生。除了B超检查，医生会做盆腔检查，未婚少女不需要担心，如果没有性生活经历，医生可以通过直肠指诊对整个盆腔情况进行评估，在医生的轻柔操作和有充分润滑的条件下接受“肛诊”是没有创伤的，可能只是轻微的不适感。虽然，至今仍然没有一种能够彻底治愈此病的药物，但是医生还是可以通过药物控制大部分的疼痛症状。病人需要的是坚持治疗，药物虽然都有副作用，但是医生一定会选择相对安全的药物，并且根据您的病情定期检查和监测，让您最大程度享受药物治疗的收益，尽量减少严重副反应的发生。对于疼痛严重，药物治疗效果不理想，或者合并不孕症女性，腹腔镜手术能够有效去除内膜异位症病灶和疤痕组织，缓解疼痛，增加受孕能力，很多女性手术后顺利成为母亲。手术的成功率严重依赖疾病的扩展范围，以及手术医生的手术技巧，应该说子宫内膜异位症是所有良性疾病中，手术治疗难度极高的疾病，需要具有高超手术技巧，并且非常熟悉这类疾病临床特点的专科医生实施。手术中切除所有肉眼可见病灶，可以缓解症状，但仍然不是根治性方法，只要有卵巢的周期性激素分泌，子宫内膜异位症就有复发风险，手术后仍需长期坚持随诊，预防复发。如果在切除子宫的同时切除双侧卵巢，可以最大程度地增加疼痛缓解和疾病治愈的机会，对于年龄比较大，已经完成生育，或者病情严重，药物治疗效果不理想，已经经历多次手术者，可以考虑根治性手术，但是患者会在手术后迅速进入更年期，年轻病人要慎重考虑。孕期会出现生理性停经，大姨妈不来的日子，内膜异位症病人感受到前所未有的轻松。怀孕虽然能够暂时缓解症状，但是无法彻底根治该病，不存在“生个孩子，病就好了”的事情，女性朋友也不要因为想治病，而去生育本来没有计划的二胎。同样的道理，生育完成、月经复潮后的几次大姨妈可能比以前轻松好多，但是不要掉以轻心，随着时间的进展，子宫内膜异位症随时都有复发风险，一定要坚持随诊检查。对于还没有完成生育的育龄期女性，医生会建议尽早考虑生育。至少30%以上的病人，在月复一月的痛经过程中，生育能力惨遭破坏，所以，赶在生育能力遭受破坏之前生育，是王道。子宫内膜异位症的发病机制还不完全清楚，学者们更加倾向于认为它是一种基因易感性疾病，如果女性的姐妹或者母亲患此病，她们的发病风险将增高。很多病人会在门诊询问，吃些什么能够帮助身体康复，有什么饮食禁忌。子宫内膜异位症的发病机制复杂，并不是病人吃错了什么东西才得病，内膜异位症病人可以和常人一样食用桂圆、大枣、豆浆等食物，同理，子宫肌瘤、卵巢囊肿等等也和这几样无辜的食物无关，常量食用，是完全没有问题的。即使如此，如果能够在饮食方面做些适当的调整，可以帮助病人缓解疼痛症状，例如经期减少动物脂肪、咖啡因、酒精的摄入，增加亚麻油、鱼油、橄榄油的摄入，没有疾病的原发性痛经女性也可以尝试。子宫内膜异位症被称为具有恶性疾病生物学行为的良性疾病，是妇产科医生非常棘手和头痛的疾病，治疗包括手术、药物、内分泌调节、心理疏导、辅助生殖等多重手段，需要医生具备精湛的妇科手术技术、扎实的妇科内分泌基础，为不同年龄段、不同症状、不同生育要求的病人制订个体化治疗方案的思辨能力，以及将这些需要病人具有很好顺应性的治疗方案贯彻下去的沟通能力，还需要具有保证病人长期随诊不失访的亲和力。这除了考验一个医生的医术，她的体力和精力，她本身所具有的不屈不挠的战斗精神，还考验一个医生的医疗黏度，考验她有没有把病人紧紧吸引在自己身边，不放弃治疗，不失访，碰到什么困难解决什么问题的能力。甚至可以说，如果一个医生弄懂了子宫内膜异位症，他就掌握了整个妇科学。希望所有的子宫内膜异位症患者都能找到一位专攻此病的专科医生，坚持治疗，缓解疼痛，提高生活质量，保护生育能力，合理安排自己的生育计划，预防复发，严防癌变。新浪微博：@协和张羽微信公共号：协和张羽图文咨询请登录好大夫在线网站：http://zhangyupumch.haodf.com/内容原创，文章转载/健康讲座等事宜，敬请联系工作邮箱：xiehezhangyu@163.com张羽医生著有超级畅销书《只有医生知道》系列丛书，超级畅销书《只有医生知道》系列，开创西医科普写作的新风格，寓知识于故事，获得极大反响。该书荣获央视“2013中国好书”大赏；2013年世界读书日中宣部向读者推荐的25本好书中唯一的科普健康书；2013年中国作家富豪榜最佳健康书；中国图书势力榜2013年度好书；《新京报》2013年度畅销好书榜；文津图书奖，台湾第七届吴大猷医学普及佳作奖；2017年健康中国年度十大健康书。新华书店、当当、京东、亚马逊、天猫书店有售。点击购书链接，火速送书到家！https://union-click.jd.com/jdc?d=dIXgca

经常有女性朋友问我痛经怎么办，也有男性朋友因不忍看女朋友经期痛苦而向我讨教的。说得多了，觉得不如写下来，让更多的人能够看到，若是觉得有用可以参考一下——痛经是女性的常见病症。据统计，约有30～40%的育龄女性在经期内常有下腹或腰底部疼痛等现象。痛经分为原发性痛经和继发性痛经。继发性痛经指的是由某些疾病引发的痛经，如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、宫颈管狭窄、盆腔炎等。若排除继发性原因，则为原发性痛经，即无特殊病因的痛经。绝大多数痛经为原发性痛经，主要发生机制为子宫内膜合成前列腺素增多。前列腺素能增强痛觉感觉器对致痛物质的敏感性，放大炎性疼痛作用，同时前列腺素本身也有致痛作用。前列腺素的增加，还可引起胃肠系统、泌尿系统、心血管系统的平滑肌的异常收缩，从而引发恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕、尿频等，严重时会让人脸色发白、出冷汗、全身无力、四肢厥冷，甚至引起心血管系统的不良症状。还有，长期的痛经还可影响心理健康，比如烦躁、易怒、抑郁、思想不集中等。那如何应对痛经呢？第一，在思想上，对痛经有个基本而客观的认识。若能认识到大部分育龄女性都承受痛经之苦，而且绝大多数都是原发性的而非有严重的疾病之忧，就可以大大减轻思想负担，减轻经前紧张和经期紧张。紧张的情绪本身就会引起前列腺素的产生，加重疼痛的感觉。第二，条理生活、饮食和保健，预防痛经。1生活：避免精神过度紧张及寒冷刺激（例如不要对着空调吹），尽量少用冷水，注意经期的保暖，穿衣服不仅要暖和，尽量宽松些，不要把腹部勒得太紧。2饮食：经期不吃生、冷、过度刺激性的食物（如酸、辣、浓咖啡、浓茶），要多饮水，尤其是晨起饮水。注意经期的卫生，禁止性生活和游泳，不参加剧烈运动等。3保健：了解月经生理，注意经期保健，生活中树立健康快乐的人生观，减少焦虑和抑郁，平日注意生活规律，劳逸结合，适当营养及充足睡眠，多参加适宜的体育运动，如散步、慢跑、跳舞、健身操等，以增强体质。运动能降低交感神经张力，松弛平滑肌，增加子宫供血量和血流速度，有利于子宫代谢产物的排泄，缓解痛经。另外，吸烟也容易影响血管的收缩，所以要注意控制。第三，痛经时，采取一些小技巧减轻疼痛。1热饮：疼痛时，喝些热的红糖水、热牛奶，热饮可以舒张血管，对抗前列腺素的收缩血管作用。2腹部温敷：热水袋温敷腹部或按摩腹部，适当走动等促进经血排出。3减痛保健操：如腹部俯卧在沙发背上或者凳子上，深呼吸，然后做四肢伸展动作，以及游泳动作等。4巧用梳子：将十指指腹对着梳齿，轻轻前后摩擦按摩。第四，根据个人实际情况选用合适的药物控制疼痛。1前列腺素合成酶抑制剂：该类药物能抑制前列腺素合成，使子宫张力和收缩性下降，达到治疗痛经的目的。由于效果显著（有效率60%～90%）、服用简单（经期用药1～3天），自上世纪70年代起已广泛应用于原发性痛经的治疗。该类药物的副作用有消化道反应和中枢神经系统症状，极少引起支气管痉挛和暂时肾功能损害。一般于月经来潮痛经开始前连续服药2～3天，因为前列腺素在经期初的48h释放量最多，早期用药可纠正月经期血中前列腺素合成释放过多。如果不是在前48h连续给药，而是痛时临时给药，难以达到止痛效果。常用该类药物:消炎痛（去痛片）25mg，每日3次;甲灭酸250mg，每日4次;布罗芬400mg，每日3次;炎痛喜康20mg，每日1次;奈普生200mg，每日2次;双氯酚酸25mg，每日3次。2钙离子通道阻滞剂：该类药物干扰钙离子透过细胞膜，并阻止钙离子由细胞内库存中释出从而松弛平滑肌，解除子宫痉挛性收缩，扩张血管，改善子宫供血，故能治疗痛经。心痛定20～40mg，给药10～30min子宫收缩减弱或消失，肌肉收缩的振幅、频率、持续时间均下降，基础张力减少，同时疼痛减轻，药效持续5h，无副作用。3 解痉镇静剂：常选用阿司匹林类、阿托品、654-2、氯丙嗪等，痛经出现时开始使用，可取得较好的止痛效果。但是时间久了容易出现药物耐受，降低药效。4口服避孕药：口服避孕药可抑制卵巢排卵，抑制子宫内膜生长，降低月经时血中前列腺素水平，抑制子宫活动。口服短效避孕药治疗原发性痛经效果好（有效率90%）。给药方法:月经周期第5天开始，每日1片共服22天，特别适用于同时需要避孕的痛经妇女。目前应用较多者为去痛片、阿司匹林和口福避孕药。此外，还有一些人可以通过淋浴、做瑜珈、服用活血化淤的中药等收到很好的效果。总之，每个人应该根据自己的特点和对各种方法的反应，来确定适合自己的应对方法。原文见本人博客——http://blog.sina.com.cn/s/blog_4c5a3a780100c9h2.html本文系章蓉娅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。