医之为道,非精不能明其理,非博不能致其得。以下访谈摘自人民网,有删节。 [主持人]今天我们有幸邀请到的嘉宾是:中国医学科学院肿瘤医院副院长、肿瘤内科主任医师石远凯教授。[主持人]:肺癌早诊早治的好处有哪些呢?[石远凯]:早期发现是我们治疗成功的一个非常关键的前提条件。除了我们经常性的、定期的单位组织的体检也好,或者说到医院就诊之后做的检查也好,还有更重要的,就是高危人群自己主动地到医院去做常规的检查。比如说,年龄大于45到50岁以上的人,另外常年地吸烟,吸得很重,一天一包两包以上,有肺癌家族史的人,职业接触的人。还有长期吸二手烟的人,不要认为二手烟没有问题,二手烟同样有危害。比如在同一个办公室,或者家里有一个重度吸烟的人,和吸烟者在一起的人肯定会受到烟草的危害或者侵袭,这些人也要经常、定期地到医院去做健康体检。 我想除了医疗保险以外,如果现在人的健康意识逐步达到这种程度的话,一年花几百一千块钱去医院做一个健康体检,和我们把一千块钱花到别的地方,我觉得实在是太值了。不然的话,如果说真正等有了病,你再到医院去治疗,那花的费用要比体检花的费用大出很多很多。所以我觉得应该唤起我们公民的这种意识,就是这种健康的自我保护或者叫自我关爱的意识,能够主动、自觉地去关心自己,这也是今天我们到人民网做这个节目最主要的目的,就是唤起整个社会对肺癌、对我们自己健康的这种关注。这点是非常重要的。刚才您讲了,早期发现有什么样的好处。还有一个,就是早期发现很重要一点,就是说你通过早期发现可以节省你很多治疗的资源,包括经济上的花费,还有治疗给病人造成的身体上的一些副作用等,比如说中晚期的病人,手术之后还要经过化疗、放疗,而不能做手术的病人,完全要经过化疗、放疗甚至现在的靶向治疗等等这些一系列的治疗。这些治疗无论如何治疗的时间都比较长,影响了病人正常的生活,治愈率又不高,和早期的病人比起来还有一个,就是它对身体负面的损伤也是比较大。所以综合地考虑起来,早期发现,实际上是经济上最合适、效率比最高的这样一种途径,可以让病人从疾病的痛苦当中早日地解脱。 为什么这么讲?因为肺癌长得位置不一样,有的长在肺门附近,在早期会有一些症状,而长在周边的,早期肿块很小,没有异常感觉,自己发现不了,只有通过健康体检才能发现。 最近这些年,由于我们国家人民生活水平的提高,我们自己的健康意识也增强了,早期的病变发现得越来越多,只有发现多了,才可能提高整体的治愈率。刚才我们说,日本的肺癌治疗效果这么好,关键是在早期发现,发现才可以诊断,诊断才可以治疗,如果我们发现时70%到80%的病人都是不能手术的晚期病人,我们再有多好的治疗药物,再有多强的治疗手段,治疗效果和早期病人比起来,仍然是无法相比的。[主持人]:刚才石教授提到肺癌的早期可能会没有症状,那么,如果说是让大家细心地观察自己的生活,比如说这些烟民,或者有可能是肺癌高危人群的人,他们应该如何关注自己?比如说,出现咳嗽反复,还是咳嗽带血,需要怎么去筛查? [石远凯]:绝大部分情况,因为病变长在肺上,主要是呼吸系统的症状,如果有异常肯定要及早到医院就诊,去查明到底是什么原因。有的时候可能你查了半天,最后没事情,没事最好了,谁都高兴。但是如果有事情的话,我们早期发现,当然是最好了。 早期发现实际上是要做一系列的检查,有的检查可能相对比较简单一些,有的检查费用相对比较高,操作也比较难,总体上相对比较复杂一些。但是无论如何,对于我们这些从事肺癌诊断和治疗的专家,不管是影像诊断的专家,还是腔镜诊断的专家,还是外科医生、肿瘤内科医生,都要遵循一套临床诊疗规程,我们可以按照这个规程,在病人来了以后,去设计某一个特定病人的检查程序,最后把诊断搞清楚。[主持人]:如果是肺癌高危人群是不是就没有出现临床症状也要定期做胸部CT? [石远凯]:应该要做。 [主持人]:多长时间做一次比较合适? [石远凯]:我们推荐是一年做一次,低剂量薄层CT。 [主持人]:这个成本高吗? [石远凯]:不高。[主持人]:每年高危人群应该主动去做一次。 [石远凯]:对。自己花钱做一次是应该的,既然你抽烟花那么多钱,为什么不能花一点钱检查是不是因为抽烟抽出问题了。我在这里再提醒一下,呼吁我们的烟民们,一定要远离烟草,但是我觉得我们国民健康意识这块差得真挺远的,不光是老年人在抽烟,年轻人在抽烟,甚至小学生、中学生在抽,有一些地方不光是男人在抽,女人也在抽,有一些受教育层次很高的职业女性也在抽烟。而全世界所有的研究都已经明确地证明,肺癌的第一原因就是抽烟,烟草。其他的原因,比如环境污染、汽车尾气等,我们可能防起来费劲,因为整个大环境我们改变不了,但是,烟草是绝对可控,可以戒掉的。西方发达国家,上个世纪50年代的时候,他们的肺癌发病率和我们现在差不多一样,也是非常非常高。英国和美国、欧洲都是这样的。但是由于上世纪80年代,他们开始戒烟,戒烟后到了本世纪初期的时候,整个的肺癌发病率从最高已经开始下降了,已经有非常强的统计学数字来支持这样的观点。所以,我觉得,应该唤醒我们公民这种戒烟意识,如果不这样做的话,谈控制我国肺癌发病率只能是杯水车薪。因为很多流行病学研究、病因学研究结果都已经显示,从抽烟、接触烟草到真正发展到肺癌,是一个相对比较漫长的过程,需要20年左右的时间。所以我们现在开始戒烟的话,估计到2030年左右,我们的肺癌发病率才真正能够走下坡路。 所以西方发达国家那些搞流行病学研究的科学家和我们国家搞病因学研究的专家都预测,在未来十年到二十年之内,如果我们的烟草不很好地控制的话,中国肺癌的发病率很难降下来。[主持人]:早期肺癌比中晚期肺癌的治疗手段,或选择方式是不是更多一点? [石远凯]:随着人类对肺癌认识的不断深入,从最早的只看到一大块,后来用显微镜一看,发现它长的细胞不一样,有的是小细胞肺癌,有的是腺癌,有的是鳞癌,现在分得更多,在基因,在分子基础上分不同亚群,根据不同亚群我们用不同的药物。比如说小细胞肺癌主要是以全身扩散为主,这个时候即使是一个局部的病变,我们也要把全身治疗放在最重要的位置,在早期就做全身化疗,同时加上局部放疗。对于广泛期的患者,我们就采取全身治疗的策略。 总之,根据不同的类型,包括病理类型好,分子生物学的表现类型,我们来选择不同的治疗办法,选择不同的药物。 [主持人]:刚才教授也提到了,现代医学发展很快,有很多新的技术,包括手术切口的减小,分子靶向治疗和术后康复期缩短等。现在非常关注患者的生活质量,现在有哪些方面能帮助我们保障患者治疗过程中,包括治疗康复阶段的生活质量不受影响呢? [石远凯]:从治疗本身来讲,除了外科治疗,放射治疗也是这样。最近一些年,由于精确放射治疗技术的兴起,放射治疗照的部位越来越精确,所以对放射部位以外的周围脏器的损伤越来越小,这样减轻了治疗的副作用。内科治疗主要是化学药物治疗,经常可以看到化疗的副作用,比如恶心、呕吐,白细胞减少等等,病人受不了,消化道反应很重。现在我们就有了一些治疗或者预防的药物,比如预防和治疗化疗药物引起的恶心、呕吐的药物,预防和治疗化疗药物引起的白细胞减少的药物,预防和治疗血小板减少和贫血的药物。通过这些药物,根据不同病人,合理地应用,确实给病人减轻了化疗带来的很多治疗方面的副作用,保证治疗顺利进行,提高治疗安全性等等,这方面有了很多的进展。所以我想通过这些不同方面的努力,可以让病人在治疗当中保证一个比较好的生活质量,让他顺利地接受治疗。 还有一点我觉得应该说的,就是治疗以后。肿瘤这个病,治完了就治完了,肿瘤切掉了,化疗做完了,放疗做完了,内科治疗也做完了。治疗结束以后,病人定期到医院来复查,这是必需的。每一个肿瘤的病人,做完治疗之后都要复查。一般我们建议病人前两年之内每三个月到医院复查一次,两年到五年之间,每半年到医院复查一次,五年之后每一年到医院复查一次,当然是做系统复查,不是今年我开个单子做做血检查就走了,一般要做所有的系统的检查,包括血液系统的检查、全体肿瘤情况的检查等,肿瘤情况包括CT,核磁等一系列的检查,判断病人现在身体的状态,一是,是不是有肿瘤的复发,二是,身体的主要脏器的功能是不是正常。 一般情况下,治疗结束后,这种检查和复查是要长期进行,甚至五年以后,我们要求肿瘤病人要做终身随访。随访我五年之后,有时病人说我是不是就不用再查了,我老劝我们的病人,你就全当每年做一次健康体检,要不你也应该做一次健康体检,年龄越来越大,你自己有没有病,你自己心理要有数的好,所以要做。但是做体检并不一定说自己永远是病人,病永远就是不能好了,永远都是一个病人。我们治好的病人,回归社会,重新站在舞台上,重新为社会做贡献的比比皆是,所以治好了就要有一种健康心态,我就是治好了。要在战略上藐视疾病,在战术上重视它,重视它什么?要去体检。在战术上藐视它,怎么藐视它?就是不要太在意,不要时时刻刻想着自己是个癌症病人。要想到癌症已经彻底被我打服了,我已经没有这个问题了,不要天天总是想,明天如果复发怎么办,复不复发不是你想的,如果你真的有问题了,我们会按照出的问题再做治疗,如果没有问题了,你天天去想,只能给自己增添那些没有必要的烦恼,或者给你增加心理没有必要的负担,对你的康复,甚至对你正常回归到社会,都是没有好处的。所以我建议我们的所有的病友们,如果真的是得上肺癌了,治疗结束以后,一定要有一颗平常心来对待我们曾经发生的事情。 这个病治到一定的时候,该告一段落时就要告一段落。我们曾经看到过一些病人实际上已经治得好了,但是相信偏方,无休止往下治,最后把自己的肝功能、肾功能吃坏了,身体的问题不是出在肿瘤方面,而是出在其他的问题上。这种痛苦的教训我们在临床经常看到,看到以后心里都感到很痛心。[主持人]:保证肺癌患者生活质量,除了有这些新的医学技术和药物的保驾护航外,很重要就是患者的心态,一定保证良好心态来正视这个疾病。 [石远凯]:有这个病的病人一定要知道,自己应该学会去辨清真伪的那种能力。现在是信息社会,各种信息包罗万象,这个大千世界什么样的信息都有。我估计你到百度网,或者公共网站上查一下肺癌的治疗方法,能搜出无数无数条的信息出来,你到底听哪个,你看哪个,你去做哪个,你不能把这方法拿过来全用,还要有一条主线,这条主线就是到正规医院去看。所以有的时候,病人老问我,你说哪个药好使,哪个药不好使;哪个药行,哪个药不行。我说你上我们医院的药房看看,哪个药在我们的药房里有,那个药我就认为它是在治疗某一些特殊疾病时是可以发挥作用的,否则的话,可能就值得推敲。[主持人]:医生和科普应占据话语权的,不应该听信偏方和所谓的民间传说。我们访谈马上就要结束,请老师做一个简短的总结。 [石远凯]:第一点我想说的是,对于我们这些健康的人,应该建立一个健康的良好的生活习惯,建立一个正常的心态,远离烟草,这是我们远离肺癌的第一道关。之后,如果是一个烟民的话,应该赶紧戒烟。如果你戒不掉烟,,你一定要定期到医院去查体,去做健康的检查,发现问题及早解决。如果是一个肺癌的患者,确诊了之后,应该到一个正规的、规范的医院去接受正规的治疗,要相信科学,而不要相信偏方、秘方和所谓的灵丹妙药。建立一个正常的心态。
肺癌死亡率一直居高不下,这与患者发现时大部分已是晚期有很大关系。如何以最小的代价来提高早期肺癌的检出率仍为肺癌研究的重点。低剂量CT检查对肺癌的筛查能发现更多的早期肺癌患者肺内有局灶性磨玻璃结节的特征,无疑可提高肺癌的手术切除率,减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况。但同时,低剂量CT筛查可发现更多小结节,通常是数量较多、大小不一、新旧交替、种类复杂、多无特征。这就给诊断带来新的问题。因此,提高早期肺微小腺癌的诊断和鉴别诊断水平始终是影像学研究的重要课题。 磨玻璃影(GGO)是一种非特异性表现,可以有多种原因造成,包括肿瘤、感染、局部出血和局灶性间质纤维化。由磨玻璃影(GGO)形成的结节称磨玻璃结节(GGN)。 不典型腺瘤样增生(AAH)在CT影像上表现为局灶性磨玻璃结节(GGN),边缘光整,直径≤5mm。在病理上是指肺末梢组织的局灶性增生,不典型的立方形或柱状上皮细胞代替原来的正常肺上皮细胞,并沿着肺泡壁或呼吸末细支气管呈伏壁式生长。在切除的肺中可以偶然发现AAH,也可在行肺癌的早期筛查的普通人群中观察到它的存在。因为与早期肺癌的形态学特征及分子生物学检测结果具有某些相似性,AAH才被认为是一种癌前病变。由于AAH病灶很小且密度低,采用普通X线胸片检查是不易检出这种早期病变的。AAH随访多年都可稳定不变,可有一段相当长的时间才会发展至原位腺癌。 肺原位腺癌(AIS)在CT影像上也表现为局灶性磨玻璃结节(GGN),边缘光整,直径≤3cm,其特征是在云雾状磨玻璃结节周边有微细血管移动进入其内部,同时在其内部还可有丰富的微血管分支互相联通,形成非常特殊的肿瘤微血管CT成像征。这是它与不典型腺瘤样增生最为关键的不同之处,两者才能以资鉴别。当然AIS一般均>5mm,这与AAH≤5mm也是一个可鉴别之要点。在病理上AIS是癌细胞密集排列,所有的肿瘤细胞单纯地沿肺泡壁呈伏壁式生长,既无肺泡塌陷,也无基质、血管或胸膜的侵袭。AIS属于非浸润性的腺癌,按2011新的病理分类,AIS被摘掉恶性肿瘤的帽子,与不典型腺瘤样增生(AAH)同被列入癌前病变。因此对CT常规查体中发现的、无任何症状的5~10mmGGN应引起重视。由于肺内发生AIS后往往可以持续一段很长的时间,手术切除后的病理证实肿瘤并未发生浸润性改变,术后也无需任何后续治疗,在TNM分期上它属于T0。根据第七版TNM病理分期标准IA、IB、IIA、IIB、III和IV期肺癌的五年生存率分别为73%、58%、46%、36%、20%和13%,而0期(原位癌Tis)的五年生存率是100%。因此把握好AIS的诊断,提高0期肺腺癌检出率:影像诊断是关键。这对于肺癌的早发现、早诊断、早治疗及预后都有着很重要临床价值和实际意义。 微浸润腺癌(MIA)被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤5mm的小腺癌。对于这种混合密度结节,磨玻璃密度中的实变影在病理上就属于是浸润性生长。在最大径≤3cm的AIS中;若病变内出现实变灶,且实变的最大直径≤5mm时,则AIS就已移行演变为MIA。这种分类在一定程度上可反映肿瘤的生长、演变、转化的特性。AIS和MIA通常表现为非黏液型或极罕见的黏液型亚型,这两类患者若接受根治性手术,则其疾病特异性生存率分别为100%或接近100%。手术后也无须进行化疗或放疗的后续治疗。因此在对无名性GGN随访期间的鉴别诊断实践中,要进行由表及里、审慎鉴别,去粗取精、去伪存真地进行逻辑推理,细致分析,结合临床,肯定结论。换言之,当无名性GGN一旦出现增大、增强、病灶变实,或兼有肿瘤微血管CT成像征时,应停止随访,建议VATS手术切除,以免延误早期肺癌(AIS或MIA)的诊治。 当前,通过影像学手段对肺腺癌进行全面组织学分类判断是一个新的课题。影像学征象与病理的组织学改变还存在一定差距,要作到完全相符合也并不现实。但是腺癌新分类对影像学的最大挑战是要求影像学的诊断尽可能做到向腺癌的组织病理分类靠拢或接近。 有研究显示,经外科手术切除的肺癌患者中有超过70%者为浸润性腺癌,此类腺癌由复杂异质性组织学亚型混合而成,即使是通过显微镜观察,要对这些复杂的组织学亚型混合体进行分类也相当不容易。因此,仅有小的活检标本(穿刺或纤支光镜)要作出一个非常准确的腺癌的病理分型几乎是不可能的。此时借助影像学推断或评估出组织学类型就有相当大的临床价值及参考意义。 荷兰学者对欧洲最大规模肺癌筛查试验(NELSON试验)的数据进行了分析。分析共涉及7155名研究对象的近1万个低剂量CT检测到的肺部非钙化结节,定量评估其直径、体积和体积倍增时间(VDT),并随访2年。结节直径<5mm(结节体积<100mm3 vdt="">600天肺癌概率为0~0.9%;VDT400~600天肺癌概率为4.0%;VDT<400天肺癌概率为6.7%~25.0%。由此可见,提高早期肺微小腺癌的诊断和鉴别诊断水平始终是影像学研究的重要课题。
今年11月17日是第十六个“国际肺癌日”。近日,上海市肺科医院胸外科姜格宁主任和中山医院胸外科王群主任出席“2016国际肺癌日专家媒体研讨会”时呼吁,肺癌的高危人群定期对做肺部扫描以便及时发现肺癌,且早期肺癌可用微创手术做到根治。两位专家现场分享了发病趋势、筛查手法和治疗手段——尤其是微创手术的发展,深入浅出地分析了各种筛查肺癌的方法及特点,突出了早诊早治的重要性,更针对大家对肺癌的常见疑问进行了权威回应。疑问一:不吸烟就不是高危人群?专家解读:尽管吸烟仍然是肺癌发病的重要原因,但是环境污染,老龄化,家族遗传等都是常见成因,所以非吸烟人群不见得离肺癌很远,要结合自身情况判断是否属于高危。疑问二:男性比女性更容易产生肺癌?专家解读:近年来,女性肺癌患者明显增加。而20年前,很少见到女性肺癌患者,现在医院里的病床大概各占一半。疑问三:肺癌死亡率排第一,发现肺癌就等于判了死刑了?专家解读:虽然肺癌死亡率很高,但只要早诊早治,是有很大机会生存甚至痊愈的。目前,由于缺乏定期筛查,不少患者一经确诊就已经不可逆转,才导致了高死亡率。疑问四:每年体检做胸片,就能看得出有没有肺部肿瘤?专家解读:胸片的像素低,而且不易发现在骨头附近的肿瘤;即使发现肿瘤,它也已经成型,错过了最佳的治疗时机。应该用分辨率较高的CT进行筛查,这是早期诊断早期肺癌的唯一可靠手段。若担心辐射大,可以采用低剂量螺旋CT(LDCT)。疑问五:从30岁开始就每年都做肺癌筛查?专家解读:不需要过度诊断。建议高危人群每年进行筛查,健康人群应该在35岁或以上通过低剂量螺旋CT进行早期肺癌筛查,如果没有问题,之后可以两年做一次。疑问六:查出肺部小结节,必须立即处理?专家解读:筛查结果不应自己解读,更不要盲目求医。应该让专业医生进行检查和读片,并对肺结节为恶性肿瘤的概率进行评估。需要医生考虑病人患肺癌的危险因素,更需要考虑病变的大小、形状、CT表现和随访变化等,既不能掉以轻心,也不要“闻结节色变”。疑问七:查出“磨玻璃样变”的情况,应该立即处理?专家解读:纯“磨玻璃”并不可怕,病情恶化非常非常缓慢。应该在医生的指导下进行观察,等待最佳时机再处理。同时自己和家人应该放下心理负担,充分相信医生的专业建议。疑问八:血肿瘤标志物查出异常,就是代表有肺癌?专家解读:血肿瘤标志物的敏感性并不高,有肺癌的未必升高;特异性也欠佳,因为升高的未必说明有肺癌。简而言之,血肿瘤标志物不是独立诊断早期肺癌的理想标志物。疑问九:肺癌的成熟治疗手段只有放疗、化疗或靶向?专家解读:除了这几种方法,外科手术是首选。大多数早期肺癌可以用常规微创手术达到理想的治疗效果。疑问十:肺癌的外科手术恢复期很长?专家解读:微创手术具有创伤小、恢复快、效果好等特点,患者不用再忍受大面积切口、长期住院和高额医疗费用的痛苦。早治疗,早出院,早恢复,即使年纪大也不是问题。
随着体检的普及和诊断设备的进步,在肺部影像学检查中发现不明原因小结节,已非个别现象。小结节究竟是良性还是恶性?该继续观察还是手术?常常令患者举棋不定。 近日,记者走进复旦大学附属华东医院“张国桢肺部微小结节诊疗中心”。在这个诊断准确率高达95%的诊疗中心,专家们有哪些秘诀,他们又给患者提出了怎样的建议? 5毫米结节引发的纠结 王阿姨今年五十出头,前不久在单位组织的体检中通过低剂量螺旋CT检查发现了一个小结节。 这个仅有5毫米的微小结节,令王阿姨和她的家人心头都阴云密布。体检单位告诉她,赶紧去大医院再做进一步检查,这个微小结节可能意味着肺炎等良性病变,也有可能是肺癌的警报。 王阿姨辗转了几家医院,得到的结论却不尽相同,这令她更加六神无主,每天食不知味、寝食难安。在一位医生的建议下,王阿姨来到华东医院,找到张国桢教授。经过仔细检查,张国桢认为,她患上早期肺癌的可能性非常大,建议她尽快手术。“我不咳嗽、也不胸闷,又从来不抽烟,什么症状也没有,怎么就得了肺癌了?”王阿姨有点难以接受。 张国桢告诉她:“幸亏你发现得早,肿瘤还在最早期,手术做得好,再活50年也没问题。” 在和家人反复商量后,王阿姨最终下定决心接受手术。华东医院胸外科吕帆真主任为其进行了微创手术。手术非常成功,王阿姨恢复得很快,常见的术后咳嗽等症状她都没有出现。 令王阿姨庆幸的是,手术后的病理报告证实,她所患的果然是最早期也就是零期肺原位癌,由于手术及时,她今后无需再接受放疗或化疗。结节为什么难鉴别 随着体检的普及和诊断设备的进步,如今在肺部影像学检查中发现不明原因小结节的情况正逐渐增多。小结节的定性诊断无疑关系着患者的生命健康,而对于一些疑难结节,不同的医生常常会得出不同的结论,是切还是留,令患者不知所措甚至惶恐不安。 为了解决这些难题,复旦大学附属华东医院在院长俞卓伟的带领下,专门成立了一个以著名影像学专家张国桢命名的肺部微小结节诊疗中心。该中心成立一年来,为许多和王阿姨有着相似烦恼的患者解决了难题。 有“东方神眼”之称的张国桢教授在接受采访时告诉记者,CT筛查发现的小结节为什么这么难诊断,原因在于这些结节通常是大小不一、新旧交替、种类复杂,有时还参杂着机器设备本身的因素。尤其是1厘米以下的微小结节,更是摆在医生面前的难题。万一错把肺癌当良性疾病,那就会耽误最佳的治疗时间,等拖到中晚期再治疗,疗效就会大大下降,患者还要承受诸多治疗之苦。反之,则令患者白挨一刀,走冤枉路。避免两种误区 肺部微小结节诊疗中心成员、华东医院胸外科主任吕帆真教授总结说,当查出小结节尤其是高度怀疑恶性结节时,患者往往容易陷入两种误区:一是等等看;二是乱吃药。 前者大多平时没有任何症状,尤其是无吸烟史的女性,他们无法接受癌症的可能,等到半年或者一年后再来查,结节已明显增大,治疗难度也大大增加。原本靠一次微创手术就能解决的问题,结果不得不面临化疗、放疗等更为复杂的治疗。 后者虽然引起了足够的重视,却病急乱投医,以为靠一些毫无根据的“偏方”就能把结节消除掉,结果花了很多冤枉钱。这两种误区都要当心。查出结节究竟怎么办 张国桢教授建议,如果通过CT检查发现5毫米以下的磨玻璃微结节,可以暂时不予处理,半年到1年去医院随访,观察结节有无变化。5到9毫米的结节往往是最难鉴别的,最好请有经验的影像科、胸外科医生等审慎甄别。若有必要,还需要进行增强CT扫描。 张国桢教授通过多年经验积累和相关研究总结出了肺部肿瘤在CT报告中的成像规律:即“血管移动”和“血管联通”,肿瘤血管移动进入瘤体、瘤体内的微血管又互相联通,就要高度怀疑肺癌,此时需及时进行微创手术,千万不要举棋不定。最早期也就是零期肺癌在手术后大多无需再放化疗,患者的痛苦不仅能大大减轻,5年生存率更接近百分之百。 吕帆真教授告诉记者,肺部微创手术是一种非常成熟的手术,医生通过胸腔镜可进行非常精细的操作,且手术只需在患者身上打两至三个小孔,术后恢复非常快,患者也无需担心传统手术后常见的胸痛、长期咳嗽等后遗症。手术后患者需要坚持随访,建议术后第一年每3个月复查一次,第二年每半年复查一次,第三年可一年复查一次。 当然,也不是所有查出微小结节的患者都需要动刀,有一部分患者还需通过随访观察结节的变化,同时根据医嘱服用药物,因为有时候炎症与癌症可能会共存。联合诊疗造福患者 记者在采访中获悉,华东医院张国桢肺部微小结节诊疗中心的诊断准确率高达95%,这一高准确率不仅得益于该院俞卓伟院长提出的“抓早、抓小、抓准、抓好”的原则,更离不开一支配合默契的专业医疗团队。 张国桢教授打了一个形象的比方:他和李铭博士从事的影像科工作好比“检察院”,负责侦查并鉴别可疑病灶;而吕帆真主任带领下的胸外科则好比“公安局”,擅长精准地抓住肿瘤这一犯罪分子;病理科的工作有点像法院,负责对外科医生在手术中取下的组织进行病理分析,最终判断它的性质,是不是肿瘤以及是哪一期的肿瘤。“检察院”“公安局”“法院”的默契配合大大方便了患者,使他们不仅能获得全面评估,还能得到个体化的治疗。 除了手术,华东医院放疗科郑向鹏副主任开展的早期肺癌立体定向放疗也逐渐成熟。在手术、立体定向放疗、消融治疗等多种手段的综合治疗下,肺癌尤其是早期肺癌的治疗效果得以大大提高。 肺部检查不是越贵越好 不少患者都有这样的疑问,我最近刚做过价格昂贵的PET/CT,并没有发现癌症,普通CT就能查出癌症吗? 事实上,每一种检查手段都各有所长,并不是费用越贵,效果就越好。PET/CT虽然是一种先进的肿瘤诊断工具,但必须等肿瘤的代谢值达到一定程度才能显现。 近年来,肺癌的发病率和死亡率一直位居我国恶性肿瘤之首,而且大多数患者发现时都已经进入了晚期。要想避免“发现太晚”的遗憾,最有效的方法还是每年定期进行胸部低剂量CT检查,特别是以下人群更不能掉以轻心: 首先,45岁以上经常吸烟、有肿瘤家族史、在特殊工作环境中工作的人等,应每年做一次胸部低剂量CT检查。 其次,25岁至40岁曾患过结核病的人群,最好每3年检查一次。 40岁以上的女性,尤其是进入绝经期后,由于身体失去了雌激素的保护,再加上各种环境因素、精神压力、遗传因素的共同作用,即使不吸烟,患上肺腺癌的比例也会有所增加。
1.实验室一般检测:患者在治疗前,需要行实验室常规检测,以了解患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施。(1)血常规检测;(2)肝肾功能等检测及其他必要的生化检查;(3)如需进行有创检查或手术治疗的患者,还需进行必要的凝血功能检测。 2.血清学肿瘤标志物检测:目前美国临床生化委员会和欧洲肿瘤标志物专家组推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA),神经元特异性烯醇化酶(neuron-specificenolase,NSE),细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment,CYFRA21-I)和胃泌素释放肽前体(pro-gastrin-releasingpeptide,ProGRP),以及鳞状上皮细胞癌抗原(squamouscellcarcinomaantigen,SCC)等。以上肿瘤标志物联合使用,可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。 (1)辅助诊断:临床诊断时可根据需要检测肺癌相关的肿瘤标志物,行辅助诊断和鉴别诊断,并了解肺癌可能的病理类型。①小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC):NSE和ProGRP是诊断SCLC的理想指标。②非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC):在患者的血清中,CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的诊断。SCC和CYFRA21-I一般认为其对肺鳞癌有较高的特异性。若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测,可提高鉴别SCLC和NSCLC的准确率。 (2)疗效监测:治疗前(包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前)需要进行首次检测,选择对患者敏感的2-3种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。患者在接受首次治疗后,根据肿瘤标志物半衰期的不同可再次检测。SCLC患者在接受化疗后NSE和ProGRP较之前升高,提示可能预后不良,或生存期较短;而治疗后明显下降则提示预后可能较好。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时,不要改变肺癌原有的治疗策略。 (3)随访观察:建议患者在治疗开始后1-3内,应每3个月检测1次肿瘤标志物;3-5年内每半年1次;5年以后每年1次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高(超过25%),应在1个月内复测1次,如果仍然升高,则提示可能复发或存在转移。NSE和ProGRP对SCLC的复发有较好的预测价值,超过50%的患者复发时NSE和ProGRP水平升高(定义:连续2次NSE和ProGRP升高水平较前次测定增加>10%,或1次测定较之前增加>50%);对于NSCLC患者,术后CEA水平仍升高提示预后不良,应密切随访。 (4)注意事项:①肿瘤标志物检测结果与所使用的检测方法密切相关,不同检测方法得到的结果不宜直接比较。在治疗观察过程中,如果检测方法变动,必须使用原检测方法同时平行测定,以免产生错误的医疗解释。②各实验室应研究所使用的检测方法,建立适当的参考区间。
2013年Journal ofThoracic Oncology的一篇文章。 作者观察了61名患者的108处磨玻璃密度病灶。入选标准为: 1、病变长径小于3cm 2、病变为纯磨玻璃密度病灶或其中的磨玻璃成分大于50% 3、病灶至少观察6月而没有临床干预 病变增大2mm或以上认为病变有增大,每次随诊时间间隔为3-12月。图像的层厚为2mm-6mm。中位随诊时间为4.2年。 108个病灶的27%(29处)显示增大。73%的病灶保持稳定。即使小于1cm的病灶在随诊期间部分病灶亦可见增大。 108处病灶,17处出现实性成分或实性成分增大。其中14处伴有病灶体积的增大,3例无变化。 增大的29个病灶,13个第1年病灶开始增大,12个第1-2年开始增大,4个2-3年开始增大。3年以后无增大者。 随诊过程中,21个病人的26处病灶行手术切除。病理主要为浸润性前病变或微浸润腺癌。 其中13人进行淋巴结清扫,均未见转移。 26个病灶的切除原因:12例病灶增大而切除。剩下的14个病灶无增大,因为随诊中持续存在认为其为恶性,切除原因因为病灶较大(平均12.5mm),并且其中的6个病灶含有实性成分。 结论:小于3cm的磨玻璃密度肺癌(磨玻璃成分大于50%),至少应随诊3年。附:美国胸科学会2012年磨玻璃密度肺癌手术推荐方案 1、小于或等于10mm的纯或混合性磨玻璃密度肺癌,建议CT随诊,直至79岁,如果没变化建议继续随诊。 2、大于10mm者,可CT观察,也可穿刺或手术切除(即使大小无变化)Asamura 2010年推荐方案:(IASLC官方参考书) 1、等于或小于15mm的纯GGN建议观察,病灶显著增大或出现实性成分应手术 2、大于15mm的纯GGN建议手术,即使随诊病变大小无变化 3、部分实性结节,初诊时应手术,不论大小