经常听说某人脑子里长了海绵状血管瘤。那么海绵状血管瘤是真的肿瘤吗?它与胶质瘤、脑膜瘤一样会不断长大吗?海绵状血管瘤其实是血管畸形。手术中可以看到,海绵状血管瘤里有畸形静脉,这些静脉管壁不成熟,很容易出血。这些静脉畸形是先天性的。那么,静脉畸形为何称之为瘤呢?因为,这些畸形静脉出血后,血块纤维化后和畸形静脉混合在一起,形成球状的肿瘤,因此无论拍片子还是手术中所见,都呈现肿瘤样的肿块,而且质地有一定的弹性,海绵状血管瘤的名称就是这样来的。尽管被称作瘤,但其实质上是静脉畸形团。海绵状血管瘤虽然不是真的肿瘤,但是也会长大。但是这种增长的性质与胶质瘤完全不同,后者是由于肿瘤细胞分裂导致肿瘤体积增大。而海绵状血管瘤并不含有肿瘤细胞,它的长大是由于静脉畸形反复出血,每次出血都有血块没有完全吸收形成新的纤维化,这样象泥沙一样地反复沉积,导致包绕畸形静脉团的肿块越来越大。因此海绵状血管瘤可以象真的肿瘤一样,“长”得很大。了解了海绵状血管瘤之后,就可以知道这种疾病并不可怕。颅内的海绵状血管瘤,一般治疗效果都比较好,手术切除后不太容易复发。
普萘洛尔(英文名:propranolol ,中文商品名:心得安)是治疗心脏病尤其是冠心病的经典老药,其发明者、英国科学家Sir James W. Black正是凭借它而获得1988年诺贝尔生理学或医学奖(Propranolol—a non-selective β-blocker developed in the 1950s by Sir James Black, who was awarded the 1988 Nobel Prize in Medicine—was the first β-adrenergic receptor antagonist found to be useful in clinical medicine.9)。自2008年美国《新英格兰医学》杂志介绍心得安成功用于血管瘤的治疗后,心得安为婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma )的有效治疗提供了新的方法,其疗效显著、不良反应小,给广大血管瘤患儿带来了福音,也为血管瘤的基础研究提供了新的思路。该治疗源于法国Bordeaux儿童医院Léauté-Labrèze等医生的偶然发现(serendipitous discovery),最早的报道发表于2008年6月世界权威医学杂志《新英格兰医学杂志,NEJM》,同时也在波士顿举行的国际血管瘤与脉管性疾病研究学会(ISSVA)大会上发布,堪称是血管瘤治疗历史上最重大的发现之一。2014年3月17日(美国时间),法国医药公司Pierre Fabre(皮尔法伯)对外宣布,公司旗下的儿科药Hemangeol(盐酸普萘洛尔)获FDA批准。Hemangeol是第一个也是唯一一个FDA批准治疗婴幼儿血管瘤的药物。用药前检查:做心电图(不作为常规)、心脏彩超(常规)、血常规(不作为常规)检查。排除心律失常、重度传导阻滞、先天性心脏病等疾患;排除气管炎、肺炎、哮喘。禁忌证:普萘洛尔作为一种已使用数十年的传统药物,其说明书上的禁忌证包括心脏病变(传导阻滞)、气道敏感性疾病、通气困难或其他肺部疾病。口服普萘洛尔期间,不要使用利多卡因(可能增加其毒性)和舒喘灵(治疗支气管痉挛药物,可用异丙托溴铵替代)。药物规格:100片/瓶,10mg/片;价格2.5~3.5元/瓶。需密封保存,有效期3年。用药剂量:1~3mg/kg,常用1或2mg/kg,分2~3次口服,推荐分2次。用药方法:喂奶后10~15分钟喂药,将药片碾碎,放在汤匙中,用10mL糖水或奶水(奶粉)溶解,一次性灌入口内。每天2次,间隔6~8h。如婴儿不配合将药水吐出,要设法按量补服。普萘洛尔应在白天进食后服用,<6周的婴儿应至少4 h喂食1次,6周~4个月的婴儿至少5 h喂食1次, 4个月的婴儿至少6 ~8 h喂食1次。进食后服药可予避免发生低血糖。口服心得安后,血浆半衰期(plasma half-life)为3~6 h。家长须知:服药后可能出现腹泻、低血压、心动过缓、低血糖、气管痉挛等并发症。腹泻严重者,需停药,待症状完全消失、适应后再服。如诱发气管或支气管痉挛、哮喘,需立即停药,且不能继续用药。低血压、心动过缓、低血糖一般无主观症状,不需要处理。治疗期间,可以正常接受疫苗接种。如因感冒出现高热和咳嗽,需暂时停药,待感冒痊愈后继续服药。其他特殊情况,需随时复诊。饮食方面,尽量少食动物内脏、豆制品、海鲜、蜂蜜制品等,因其含雌激素水平较高。不良反应:常见的不良作用有低血糖、低血压、心率减慢、腹泻、睡眠改变、哮喘发作,其他如手足发冷、烦躁、出汗、便秘、抽搐、昏睡、低体温、心率加快等少见。通常发生在治疗初期,大部分无需特别处理或仅需对症处理,数天后可恢复,不影响继续治疗。血糖、肝肾功能和甲状腺功能在治疗前、后无显著差异,服药后第1 天心率变化较大,但服药前与服药后3h和6h心率差异无统计学意义。普萘洛尔对婴幼儿增殖期血管瘤的疗效明显优于糖皮质激素,从目前的临床治疗效果,加之40 年来普萘洛尔用于治疗婴幼儿心血管疾病所建立的安全性和副作用详细评估分析,普萘洛尔是一种更安全、更方便的治疗婴幼儿血管瘤的药物,已经替代糖皮质激素,成为治疗婴幼儿血管瘤的一线药物(top tier weapon)。美国的学者研究证实,普萘洛尔不影响IH患儿的生长发育,也不影响患儿生长激素的分泌。在心理学方面,有学者研究证实,口服普萘洛尔不影响患儿的心理发育。治疗后反应:口服普萘洛尔后1 周,瘤体颜色开始变淡、萎缩变软。治疗3 个月后,大部分瘤体明显萎缩。至1 岁时,瘤体基本消退,表面可遗留毛细血管扩张。明显的变化见于用药后的前8周和患儿6个月时,心率下降>20%是起效的早期指标。疗程:普萘洛尔对血管瘤的作用在第1周时最明显,其后的改善速度缓慢,有时甚至出现停滞期(periods of stagnations)。原因可能是早期推测的血管收缩作用,而药物对血管瘤分子标志物的作用在临床上的表现并不明显。但药物治疗必须持续至少6个月(平均在14个月时停药),因为过早停药会导致反弹。停药标准:血管瘤完全消退,或年龄超过1岁,血管瘤增殖期结束。停药方法:前2周次数减半,后2周剂量减半,停药。观察1个月,如无反弹,完成停药;如反弹,按原方案继续服药1个月或更长时间。When the decision has been made to take the child off propranolol, gradual dose reduction over 2-4 weeks is recommended, according to individual clinical response, by halving the dose for 2 weeks and further halving it for another 2 weeks and then stopped, so that propranolol therapy was gradually reduced and terminated over the course of about 1 month.缺点:普萘洛尔为无内在活性的非选择性β受体阻滞剂,口服后因首过效应,生物利用度不高,只有25%左右进入血液循环。进一步研究:方便婴幼儿使用的普萘洛尔口服液、普萘洛尔外用擦剂,普萘洛尔的作用机制,长期使用是否产生不良作用等。少数患者停药后会复发(recrudescence),过早停药、节段型、深在型和病灶位于头颈部是停药后易复发的因素。简化的治疗方案服药前·病史及临床检查(HR、BP、SpO2)·家长告知、签署知情同意书·拍照·心电图(ECG)和心脏彩超(ECHO)ECGECG和ECHO·HR低于正常·心律不齐病史或体检有心律不齐·先天性心脏病、心律不齐家族史,或母亲有结缔组织病史·患者有心血管疾病(包括怀疑高输出量心衰)病史、症状或体征·面颈部较大节段性血管瘤,怀疑PHACE综合征其他检查项目适应人群·甲状腺功能检查·肝功能检查·全血计数·腹部超声·脑及颈部MRA·脊柱MRI·肝、腮腺血管瘤,PHACE综合征·肝血管瘤·血管瘤出血·皮肤血管瘤数目>10个,肛周或会阴周血管瘤超过中线和(或)侵入股沟·头颈部较大节段性血管瘤,怀疑PHACE综合征·腰骶区斑状血管瘤超过中线,肛周或会阴周血管瘤超过中线和(或)侵入股沟会诊(referrals)·ENT科·眼科·怀疑气道血管瘤·眶周血管瘤用药观察与监测·体重>3.5 kg,无伴发病·体重<3.5 kg和(或)伴发病·监测BP、HR:服药即刻,服药后2 h内每30 min 1次·监测BP、HR:服药即刻,服药后4 h或更长时间内每30 min 1次复诊及停药·复诊·加量·停药·服药后4~6周,以后每月1次·如加量超过0.5mg/kg·d,监测HR、BP 2h·通常12~14个月时停药,但可更长;2~4周内逐渐减量停药重要文献1.Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taeb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med, 2008,358(24):2649-2651.2.秦中平,刘学键,李克雷,周琴,杨秀娟,郑家伟.小剂量普萘洛尔口服治疗婴儿血管瘤的近期疗效与安全性评价.中华医学杂志,2009,89(44):3130-3134.3.第17届ISSVA学术研讨会在波士顿举行.http://www.omschina.org.cn/news/hangye/2009/0302/1718.html4.Solman L, Murabit A, Gnarra M, Harper JI, Syed SB, Glover M. Propranolol for infantile haemangiomas: single centre experience of 250 cases and proposed therapeutic protocol. Arch Dis Child, 2014,99(12):1132-1136.5.Shayan YR, Prendiville JS, Goldman RD. Use of propranolol in treating hemangiomas. Can Fam Physician, 2011,57(3):302-303.
婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma,IH)是儿童最常见的良性肿瘤,约60%发生于头颈部,其典型临床表现是出生后1年内快速增殖,以后缓慢消退。根据病变发展的过程,血管瘤可分为增殖期、消退期和消退完成期3期。由于血管瘤具有自行消退的特点,因此,过去一直主张对血管瘤采取“等待观察(wait and see)”的治疗策略,任其自然消退或退化。然而,大量临床观察表明,自然消退的结局与“等待观察”的处理策略相矛盾,因为血管瘤自然退化后,局部往往遗留红斑、色素改变、毛细血管扩张、萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物,不同程度地影响美观。等待观察期间,血管瘤,尤其是头颈部血管瘤给生长发育期患儿带来的社会心理伤害显而易见。部分患者为改善外形,5~15岁时需行激光或整形手术。所有这些,都要求重新评估血管瘤“等待观察”的处理策略。针对血管瘤,常被问到的2个问题是病变的退化程度和退化的持续时间,即血管瘤会完全恢复正常吗?这一过程将持续多长时间?有关退化的持续时间,已有较充分的临床数据。据Bowers等报道,50%的血管瘤在5岁完成退化,70%在12岁完成退化,但其退化的程度尚无法准确判断和评估。与许多学者认为绝大多数血管瘤能够完全消退的观点不同,Finn等通过分析大量病例,得出以下结论: 6岁前完成退化的病变,38%遗留明显的畸形;6岁后完成退化的血管瘤,80%遗留明显的畸形,影响美观。因此,如果6岁时有一半的病变完成退化,则大部分(59%)会遗留下明显影响美观的畸形。鉴于此,对于大多数病例,第一个问题的回答应该是血管瘤不会完全退化至正常。临床随访观察发现,许多病变完成退化后,患区遗留较厚的纤维脂肪组织、上皮萎缩或毛细血管扩张等不同程度的畸形。因此,认为病损在出生后头几年内将完全消失的观点是错误的,容易产生误导。表浅型血管瘤替代真皮乳头层,病变的增生可使表皮扩张;血管瘤增殖时,肥大细胞可能发生脱颗粒,导致弹性组织解离,皮肤松弛。上述1种或2种因素均可造成萎缩性瘢痕。因此,表浅型血管瘤退化的结局可能是上皮萎缩和毛细血管扩张;而皮下血管瘤退化的结局可能是遗留纤维脂肪块,复合型血管瘤退化后,则可能遗留纤维脂肪块、表面皮肤萎缩和毛细血管扩张。在决定对患者进行数年观察而不进行治疗前,还应该充分考虑这种“等待观察”策略给患儿带来的社会心理影响。一些患儿因面部血管瘤造成的畸形而不能进入幼儿园、学校,很难与其他儿童正常相处。这种负面影响是血管瘤治疗中最容易被忽视的方面。在儿童个性特点形成阶段,“等待观察”可给患儿带来严重的社会心理创伤,所形成的个性特点在其成长过程中将难以改变。儿童在18~24个月即开始形成自我意识,从那时起,血管瘤的存在会影响到其成长的每一个重要阶段。同样,血管瘤的存在对患儿亲属的影响也是明显的,他们常感到内疚、自卑甚至失望,表现出过度的保护意识。最后,在重新评价对血管瘤采取“等待观察”策略时,我们必须考虑近年来血管瘤基础与临床研究方面取得的巨大进展。“等待观察”策略是Liste根据细致的临床观察于1938年提出的,因为限于当时的条件,几乎别无选择。然而近年来,情况已经发生了很大变化,血管瘤的治疗手段已经不再单一,疗效也显著提高,现有的治疗方法完全可以改变血管瘤的自然病程,使之达到近乎完美的效果。我们可以使用闪光灯泵浦染料激光(flashlamp pumped-dye laser)选择性破坏表浅型血管瘤的血管组织而保留正常皮肤,采用某些手术器械减少或几乎消除血管瘤手术中严重出血的危险,尤其是普萘洛尔的偶然发现与成功应用[7],使血管瘤的治疗发生了革命性变化。目前的研究表明,普萘洛尔不仅对增殖期血管瘤有效,对发生溃疡的血管瘤及消退期血管瘤也有效[8],而且不良作用轻微,一般无需处理。总之,现有的证据表明:①血管瘤仅40%会完全消退,其他60%仍需整形手术、激光治疗,或两者相结合的治疗;②血管瘤何时完全消退、消退到何种程度尚无法准确预测;③血管瘤会给患儿及其家属造成社会心理创伤,这种创伤常难以抚平;④现有的血管瘤治疗方法比较安全、有效、可控。因此,我们应该改变以往对血管瘤“等待观察”的处理策略,采取积极的态度,根据血管瘤生长的不同部位和阶段,给予恰当的治疗,而不再是简单的“等待观察”,对症处理。关于婴幼儿血管瘤的治疗,请参考:http://baike.baidu.com/view/5134766.html?fromTaglist。
根据内皮细胞的生物学特性和脉管组织的解剖学结构,脉管性疾病分为血管瘤和脉管畸形2大类。其发病机制、临床表现和治疗方法各不相同。血管瘤又称为婴幼儿血管瘤,包括浅表型、深部型和混合型;脉管畸形进一步分为微静脉畸形(包括中线型微静脉畸形与微静脉畸形2类)、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形(又分为微囊型与大囊型2类)和混合畸形(含静脉-淋巴管畸形和静脉-微静脉畸形2型)。处理原则:根据分类、类型、部位、大小、深浅、患者个体条件等综合考虑。血管瘤:应采取团队处理(team approach)和循序渐进的治疗方法。处于稳定期或消退期的血管瘤可以密切观察,其他情况下,首选口服普萘洛尔治疗(一线治疗)。对于累及重要部位(如鼻、眼睑)或影响功能(如呼吸、视力)的巨大血管瘤,也可早期予以手术治疗。手术治疗的目的是改善美观和功能,不主张追求手术的彻底性。对只能部分手术切除的血管瘤,手术后可配合其他治疗,如药物治疗、激光治疗等。血管瘤消退或治疗后遗留的萎缩性瘢痕(atrophic scar),可用CO2点阵激光治疗。消退或治疗后遗留的毛细血管扩张(angiotelectasis),可局部注射0.25%聚桂醇(polidocanol,Asclera)或0.2% 十四烷基硫酸盐钠注射液,也可采用二极管激光(diode laser)治疗。治疗后残存的病变或皮肤红斑,可用脉冲染料激光(pulsed dye laser)治疗。激光重复治疗的时间为4~6周。脉管畸形:明确诊断和分类,早期治疗。微静脉畸形主要采用脉冲染料激光治疗,铜蒸汽或氪激光激光光动力治疗。静脉畸形主要采用硬化剂注射、激光、手术治疗,以硬化剂注射治疗为主。动静脉畸形主要采用无水乙醇介入栓塞治疗,必要时配合手术治疗。淋巴管畸形主要采用硬化剂注射治疗,必要时配合手术治疗。对于复杂、多发病变,主张个体化综合治疗。