作者:王建,何奔上海交通大学附属胸科医院近三十年来,植入性器械治疗及外科手术治疗逐渐进入了心力衰竭的治疗领域,例如ICD,CRT,左室辅助装置及心脏移植、外科左心室减容手术等。上世纪90年代以来,外科医生就试图通过外科手术来阻止心肌梗死后左心室重构的进展;但由于手术复杂、创伤较大、手术效果不确切,未能在临床上广泛开展。近年来出现的多种侵入性更小的植入性器械也进入临床试验阶段。本文将结合目前正处于临床评估阶段的微创减容器械:PARACHUTE和REVIVENT系统,介绍伴左室心尖部室壁瘤的缺血性心力衰竭患者的减容器械治疗进展。心肌梗死后室壁瘤的发生概率及影响左室室壁瘤通常在发生急性心梗后,是由于坏死心肌处收缩力下降或丧失,在心腔内压力的作用下向外膨出而形成,是AMI后期常见并发症之一,其发生率为10%-30%[1]。Bruschke报道伴有左室室壁瘤的冠心病患者5年心源性死亡率为69%,与此成为对照的是有心肌梗死无室壁瘤病人的5年死亡率为29%[2]。我国目前急性心肌梗死的急诊救治网络正处于建设中,有相当多的患者在心肌梗死后形成室壁瘤,而且由于抗心力衰竭药物治疗难以达到最优化,LVEF明显降低的缺血性心肌病患者ICD植入率较低[3],使得此类患者的预后不容乐观。左心室减容原理及器械设计根据LaPlace定律(室壁应力=压力直径/室壁厚度),伴左心室室壁瘤的缺血性心力衰竭患者舒张末期左心室压力越大,直径越大,室壁越薄,室壁应力越大,心室肌射血时的做功就越大。左心室减容在一定程度上缩小左心室容积和内径,减少左心室心肌做功;同时,消除了室壁瘤区域的心肌梗死疤痕,减少心动周期中的矛盾运动,让发生重构的左心室恢复生理性的锥形结构和收缩协同性。PARACHUTE系统通过14F或16F鞘管,将65mm-95mm四种不同大小的伞状封堵器送至左心室心尖部室壁瘤,通过头端的球囊打开植入装置,使植入装置的金属支架锚定于附着部位,实现室壁瘤和左室正常心肌的分区(见图一及Video1)。植入装置的表面覆有膨体聚四氟乙烯(ePTFE,expendedpolytetrafluoroethylene),装置植入后需抗凝三个月待内皮覆盖装置。图一、PARACHUTE系统Revivent系统采取了类似于外科手术中室壁瘤折叠术的原理,通过肋间侧切口或者胸腔镜下穿刺透壁性梗死的左心室游离壁和房间隔,建立轨道后将收紧分别位于右心室间隔和左室游离壁的锚定装置,隔离心尖部室壁瘤(见图二及Video2)。图二、Revivent系统微创器械减容的纳入和排除标准对比由于以上两种器械的减容方式不同,因此,两种手术的纳入和排除标准也有着一定的异同点,归纳如下:微创左心室器械重建的临床研究目前,PARACHUTE三年的临床研究结果[4]已公布:多中心纳入39名NYHAII-IV级、LVEF15-40%、左室前壁心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者,其中34名接受了左室分区装置的植入,器械植入成功率达91.2%(31/34);23名存活至3年的患者中,85%患者的NYHA症状分级得到改善或维持,左室舒张末、收缩末容积指数分别由植入前的128.4±22.1、94.9±22.3mL/m2下降至115.2±23.1(P=0.0056)、87.3±18.7mL/m2(P=0.4719)。12、24和36个月的累积心衰住院或死亡率分别为16.1%、32.3%、38.7%。成功植入该装置的患者六个月内无心源性死亡,在三年的随访中仅两例患者在成功植入装置后出现心源性死亡。但是,PARACHUTEIV试验因血栓栓塞及器械衰败事件终止。国产的同类装置Heartech正开始纳入临床受试者。我院成功植入PARACHUTE的25例伴有心尖部患者中,随访252±170天无器械衰败、心源性死亡、血栓栓塞或心力衰竭再住院发生。术后3个月患者的NYHA心功能分级较前明显改善(2.72±0.67vs1.67±0.59,P<0.01),6min步行距离由术前(431±92)m增加至(488±78)m(P<0.01)。超声心动图提示术后患者的左心室舒张末容积指数由(139.4±19.7)ml/m2降至(123.6±18.1)ml/m2(P=0.0056),左心室收缩末容积指数由(98.7±22.3)ml/m2降至(79.8±20.7)ml/m2(P=0.002),左心室射血分数(LVEF)较术前明显提升(34.8±8.7)%vs(43.1±6.6)%,(P=0.013)。图三、PARACHUTE器械相关的血栓和衰败左图:PARACHUTE伞内形成的血栓;右图:PARACHUTE底座和金属支架多处发生断裂。两个在欧洲进行的Revivent临床试验已纳入近百例的患者并接受了治疗。在长达两年的随访中,左心室舒张末/收缩末容积指数较术前均减少约30%,LVEF增加20%,并且NYHA、6min步行试验和明尼苏达心衰量表指数均有所改善。我院25例接受该手术的患者均顺利完成手术。术后1个月患者的NYHA分级由(2.9±0.6)改善至(1.5±0.5)(P<0.01),LVEF由(27.8±8.4)%提升至(37.5±11.4)%(增加35.0%,P<0.01),左心室收缩末期容积由(149.9±61.6)ml降至(109.9±58.0)ml(降低26.7%,P<0.01),收缩末期容积指数由(84.8±36.7)ml/m2降至(63.0±34.2)ml/m2(降低25.7%,P<0.01);左心室舒张末期容积由(203.0±64.0)ml降至(167.9±58.2)ml(降低17.3%,P<0.01),舒张末期容积指数由(114.5±37.8)ml/m2降至(96.2±35.2)ml/m2(降低16.0%,P<0.01)。心输出量由(4.0±1.5)L/min增加至(4.8±1.2)L/min(增加20.0%,P=0.034),心脏指数由(2.2±0.7)L/(min.m2)增加至(2.7±0.7)L/(min.m2)增加22.4%,P=0.023)。总结TakeHomeMessage伴左室心尖部室壁瘤的缺血性心力衰竭患者在优化药物治疗的同时,进行详尽的心脏影像学评估,选择适当的介入方式减小左心室容积,减少左心室的收缩做功,在一定程度上改善此类患者的生活治疗及预后。这还有赖于今后减容器械和介入方式的不断改进及临床证据的积累。1.MillsNL,EversonCT,HochmuthDR,etal.Technicaladvancesinthetreatmentofleftventricularaneurysm[J].AnnThoracSurg,1993,55(4):792-800.2.BruschkeAV,ProudfitWL,SonesFMJr.Progressstudyof590consecutivenonsurgicalcasesofcoronarydiseasefollowed5-9years.II.Ventriculographicandothercorrelations[J].Circulation.1973Jun;47(6):1154-63.3.DaiSM,ZhangS,ChenKP,HuaW,WangFZ,ChenX.Prognosticfactorsaffectingtheall-causedeathandsuddencardiacdeathratesofpostmyocardialinfarctionpatientswithlowleftventricularejectionfraction[J].ChinMedJ(Engl).2009Apr5;122(7):802-6.4.CostaMA,MazzaferriELJr,SievertH,AbrahamWT.Percutaneousventricularrestorationusingtheparachutedeviceinpatientswithischemicheartfailure:three-yearoutcomesofthePARACHUTEfirst-in-humanstudy[J].CircHeartFail.2014Sep;7(5):752-8.5.王建,张艳平,叶榕婷,王焱。伴左室心尖部室壁瘤的缺血性心力衰竭患者的治疗进展[J]。《慢性病学杂志》2016年,第11期,1214-1217页。6.WangY,XiaoG,ZhangG,etal.EarlyResultsoftheReviventTCProcedureforTreatmentofLeftVentricularAneurysmandHeartFailureduetoIschemicCardiomyopathy[J].EuroIntervention2020Jan28.
2023年5月25日,美国心脏病学会(ACC)联合十个学术组织更新了慢性冠心病检查和风险评估标准,这么多的权威组织共同制定的,还有比这更权威的吗? 这个更新是对十年前(2013年)稳定性缺血性心脏病检查和风险评估多模态适用标准做出的,提出了针对无症状和有症状患者的64种临床状况下的心血管检查适用标准。首先,大家要了解的是心血管危险因素包括:糖尿病、吸烟、早发冠心病家族史、高血压、血脂异常。可能和不太可能的心绞痛症状 从稳定性缺血性心脏病到慢性冠心病的转变,在2019年的欧洲心脏病学会慢性冠脉综合征指南中就得到了认可,该指南也强调了“动脉粥样硬化性疾病即便在临床隐匿期也可能进展”的观点。慢性冠心病是指,除活动期急性冠脉综合征以外的任何冠脉疾病表现,患者可能有症状,也可能无症状。而在这一新适用标准中,采用“可能的心绞痛症状(likelyanginalsymptoms)”和“不太可能的心绞痛症状(less-likelyanginalsymptoms)”分别替代“典型/明确的心绞痛”和“不典型/很可能的心绞痛”,来反映“患者可能会出现一系列症状”的观点。 可能的心绞痛症状包括:胸部/上腹部/肩部/手臂/下颌疼痛、胸部压缩感/不适,劳累或情绪紧张时出现,休息或使用硝酸甘油时缓解。 不太可能的心绞痛症状包括:不活动时呼吸困难或疲劳、休息或使用硝酸甘油也不能缓解,还包括在不提示心绞痛的时间过程中出现的全身性疲劳或胸部不适(例如,在几秒钟内自发消失或持续较长时间,与用力无关)。 非心脏原因:胃食管反流、胸部创伤、贫血、慢阻肺或胸膜炎等,是对患者症状最可能的解释。强调有些情况“不做检查” 与2013年适用标准一样,新适用标准依然强调,在任何给定的临床状况下,一种以上的检查模式可能是合适的。在适用标准制定的过程中,成本和安全因素都包含在其中。另外,适用标准未根据适用性对各种检查模式进行排序。在制定临床治疗决策时,应始终考虑当地的专业水平以及可及性。在新适用标准中,适用性表格根据患者有无症状、是否此前已诊断慢性冠心病及既往心血管检查情况来制定。与2013年标准相比,新适用标准最大的变化是新增了一个“不做检查(notest)”列项,旨在强调“并非每个人都需要做检查”。 比如,不太可能的心绞痛症状、可用非心脏原因解释,或者不太可能的心绞痛、年龄<50岁、0~1个心血管危险因素。这两种情况,是可以不做检查的。 又比如,对于无症状、也无心血管病的患者,心血管风险低(<5%),或者心血管风险为5%~7.5%,不做检查也是合适的。 那是不是无症状患者就不需要评估呢?其实不然,部分冠心病患者在很长一段时间内是无症状的,但是需要更早更及时的去发现并且评估、治疗。因此,指南中提出临床医生可能出于多种原因选择对无症状患者进行检查,包括以下情况:(1)细化临界和中等动脉粥样硬化性心血管疾病风险评分患者的风险分层(冠脉钙化评分被认为是合适的,平板运动试验可能是合适的)。(2)对无症状缺血高危患者的评估(使用核素、超声心动图或磁共振成像进行负荷试验被认为是合适的)。(3)在无已知慢性冠心病的情况下启动无人监督的运动项目(不做检查被认为是合适的,平板运动试验可能是合适的,其他方式不太合适)。(4)对5年前接受胸部放疗的患者进行评估(所有负荷试验方式和冠脉钙化评分可能都是合适的)。 以下就比较专业了:新适用标准提出的64种临床状况下的心血管检查适用标准分别见下表。 总得来说,冠心病患者的临床情况极为复杂,在疾病的不同阶段选择何种评估手段和方法,需要心脏科临床医生根据患者的病情做出选择,这对患者的生活建议、药物调整、手术干预及康复等具有重要的意义。
原有心血管基础疾病的患者感染了新冠病毒也不必太担心,他们在家里一定要把原有的疾病治好,一般都是冠心病、高血压或者心衰这样的疾病,他们都在服用基础用药。除了高烧以后多喝水可能影响心衰症状,譬如缓解肌肉酸痛的用药和心血管治疗药物,目前尚未发现它们相互之间的不良作用,所以大可不必焦虑。因为需要关注的主线是心血管疾病的致病诱发和加重,如果把心脏的基础疾病管理好,把原有的心血管疾病治疗药物用好,增加机体的免疫力,改善自己的睡眠质量,克服焦虑思想。很多心脏病患者都是由于他集中听到了很多消息,恐惧导致他的疾病加重,所以大可不必恐惧,克服这种心理。另外长期服用心血管疾病防控的药物不要停药,停药可能诱发或者加重疾病。如果有持续性胸痛,还是到医院去,医院都是24小时开放的,来进一步诊断和治疗。
退行性瓣膜病和卒中是我国老年人群中的常见病和多发病,且发病率随着年龄增长而递增。发病原因是由于四个心脏瓣膜(如图1,主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣)中的其中一个瓣膜出现了损伤或缺陷,最常见的是主动脉瓣狭窄和二尖瓣关闭不全。治疗瓣膜性心脏疾病除了用药以外,以往只能采用外科换瓣/修复(如图2),但传统的外科手术需要开胸、体外循环、心脏停跳等,因此对于高龄、有开胸病史、心肺功能差等患者来说手术风险较高,许多患者都无法接受手术。 近年来,借助X光和超声的引导,经外周血管经导管将瓣膜、金属夹、封堵器等送到心脏,实施换瓣或者瓣膜修复,这种手术具有创伤小、风险低、并发症少、恢复快等优点,因此是不能耐受外科开胸手术人群的首选。目前,老年瓣膜性心脏病介入治疗最为成熟、应用最广泛的是经导管主动脉瓣置换术(TranscatheterAorticValveReplacement,TAVR)(如图3),已有大量重度主动脉瓣狭窄及返流患者接受治疗。经导管二尖瓣钳夹修复(如图4)也已经作为治疗二尖瓣反流的利器,在上海胸科医院心脏瓣膜病诊治中心常规开展。此外,作为预防脑卒中的有效手段,左心耳封堵(如图5)可以使房颤患者摆脱长期的抗凝药物治疗。此外,本中心将长期关注国内外最新的介入器械进展,为更多的患者带来创伤小,恢复快,更安全有效的治疗手段。
一般来讲,心肌缺血的机制有以下几种:1、冠状动脉不同程度地阻塞。冠脉阻塞的原因多种多样,其中一个较为普遍的原因是冠状动脉粥样硬化。最常见的就是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”),病理生理学最新研究证实,冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年,并随着年龄的增长逐渐加重,逐渐堵塞血管,导致管腔的狭窄使得心脏血液供应减少,局部缺血也日益明显,或者是动脉粥样硬化斑块破裂伴急性血栓形成堵塞,造成冠脉血流的减少甚至是完全阻塞,造成该血管支配区域的心肌缺血或心肌梗死;除了冠状动脉粥样硬化所导致的冠脉官腔狭窄以外,冠状动脉痉挛、血管炎、川崎病、冠状动脉自发夹层、血栓栓塞脱落堵塞等原因也可以引起冠脉短暂性或持续性的供血不足。2、心肌缺血还可见于心肌过度肥厚的病人,例如肥厚型心肌病、严重的主动脉瓣狭窄或者长期高血压引起的左心室肥厚,肥厚的心肌层无法最大程度地舒张,是冠脉的微循环阻力增加,血管床无法分布至肥厚的心肌层等因素均可以导致心肌缺血。3、快速性心律失常的患者。由于心脏的血液供应主要在舒张期,因此,快速性心律失常的患者由于心率快,心肌氧耗增加,舒张期缩短,冠脉的供养无法满足增加的心肌氧耗时,就会产生心肌缺血。4、其他非心源性的疾病,比如患者出现低血容量导致的血压降低,冠状动脉血流灌注减少,从而出现血肌缺血。
王建何奔 上海交通大学附属胸科医院自2002年4月16日AlainCribier教授完成了世界上第一例经导管主动脉瓣植入,TAVR经过20年的发展和临床证据的累积,现在已被FDA批准用于所有年龄和风险水平的需要更换心脏瓣膜的患者。然而,医生往往担心在年轻、低风险的患者中,使用TAVR置换瓣膜可能比手术置换瓣膜衰败得更快。ACC2022期间,SURTAVI研究在这个问题上给出了令人意外的答案:TAVR的5年结构性瓣膜衰败(SVD)率低于SAVR(2.3%vs4.4%,P=0.009);同时,该研究还提示,出现结构性瓣膜衰败的患者,死亡或再住院的风险翻倍。该研究的结果,不仅消除了对TAVR植入的生物瓣耐久性的担忧,也为在年轻低危患者中的TAVR提供了循证医学证据。生物修复瓣膜的耐久性是一个值得关注的问题,特别是在经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后。先前的研究报道了接受TAVR和SAVR的患者的血流动力学瓣膜衰败(HVD)与临床结果之间的关系[O’Hair.D,etal.JACC,77(18-supplement-1),904-904.]。SURTAVI研究是迄今为止TAVR和SAVR患者HVD发生率的最大随机对照研究,评估了CoreValveUSHighRisk和SURTAVI随机试验中5年的HVD发生率和预测因素。研究过该研究纳入了两个大型随机试验中1044名TAVR患者和900名SAVR患者的数据,以确定5年内SVD的发生率。以多普勒超声心动图评估了SVD,这是一种使用超声来评估心脏血流的速度和方向的无创方法。研究人员还研究了同一患者队列以及另外2663名在非随机登记中接受TAVR治疗的患者中瓣膜衰败的预测因素。主要终点及方法学主要终点是HVD的发生率:出院/或术后30天至末次心超平均压差增加≥10mmHg且末次心超压差≥20mmHg,或新发的/加重的中央型中度以上主动脉反流。HVD采用区间截尾分析,将死亡作为竞争风险。使用单变量模型检验HVD与结果的相关性,多变量模型用于确定HVD的预测因子。研究结果 在20例TAVR患者和34例SAVR患者中均发现了HVD。与SAVR相比,TAVR队列的HVD发生率显著降低(2.57%vs.4.38%,P=0.009)(图1)。在小和大的主动脉环患者中也有类似的趋势(图2、3);与未发生HVD相比,TAVR和SAVR后发生HVD的患者,5年死亡风险显著更高(P=0.02)。结论采用环上自膨胀瓣膜的TAVR术后,5年累积的HVD发生率明显低于SAVR。HVD与中期临床预后和血流动力学的相关性是研究瓣膜耐久度的关键。研究的局限性 目前的研究仅限于五年的随访。在更长的时间内研究瓣膜耐久性仍然很重要。在两个正在进行的试验中,SURTAVI的中等风险患者和EVOLUT中的低风险患者,将继续随访至10年,以帮助回答这个问题。专家点评生物瓣膜通常由猪或牛的心脏组织制成,与机械瓣膜相比,他们的主要优点是患者不需要终身的抗凝药物来防止血栓形成。但是,生物修复瓣膜的平均寿命仅为15年。在TAVR仅限于外科高危的主动脉瓣置换时,瓣膜的耐久性一直不那么令人关注,因为这些患者的预期寿命可能受到年龄和其他健康问题限制。然而,随着TAVR的适应征逐渐扩展到中、低危的重度主动脉瓣狭窄患者,生物瓣膜的耐久问题越来越受到关注。结构性瓣膜衰败(SVD)通常是通过多普勒超声评估其血流动力学变化来判断的,也称为血流动力学瓣膜衰败(HVD);VHD的最常见原因,包括瘢痕形成、增厚/钙化、瓣膜架硬化或破裂等因素。以往的研究表明,年轻患者出现HVD的风险更高,但尚未明确TAVR还是SAVR的HVD风险更高。SURTAVI研究是迄今为止比较TAVR和SAVR患者HVD发生率的最大随机对照研究,其研究结果显示,在接受TAVR治疗的患者中5年出现HVD的比例为2.6%,而在接受SAVR治疗的患者中这一比例为4.4%。与未发生HVD的患者相比,两组因瓣膜相关疾病或心力衰竭导致的死亡或再住院的风险翻倍。HVD最重要的预测因素是超重或肥胖、年轻、女性、无冠状动脉介入治疗病史或房颤。总之,SURTAVI是迄今为止第一个显示接受TAVR治疗的患者5年后结构性瓣膜衰败比SAVR减少的研究;出现结构性瓣膜衰败的患者,死亡或再住院的风险翻倍。该研究的结果,不仅消除了对TAVR植入的生物瓣耐久性的担忧,也为在年轻低危患者中的TAVR提供了循证医学证据。当然,5年的随访时间,对年轻的、预期寿命长的患者还不够,期待该研究继续随访下去,未来提供我们10年,乃至20年的结果。
不良的饮食习惯与心血管疾病的发病和死亡风险升高相关。因此,在个体的饮食中,尽早地开始对心血管健康的饮食模式具有重要意义。目前循证医学支持的促进心血管健康代谢的饮食建议如下: 1、 衡量能量摄入和支出以保持健康的体重; 2、 摄入足够、多样的水果和蔬菜; 3、 选择全谷物食品; 4、 选择健康的蛋白质来源(以植物蛋白为主,定期摄入鱼和海鲜,低脂或无脂奶制品,如果摄入肉类或家禽,选择未加工的瘦肉); 5、 使用植物油; 6、 选择加工程度较低的食物; 7、 尽量减少加糖的饮料和食物; 8、 选择无盐或少盐的食物; 9、 最大程度限制酒精摄入,最好不饮酒; 10、 任何情况下,最大程度遵守上述建议; (附详细英文原文)
心外膜左心室重建术对前间壁瘢痕形成的缺血性心力衰竭患者的短期安全性及疗效评价
EAST-AFNET 4研究:对无症状房颤患者进行早期节律控制治疗的益处 作者 上海交通大学附属胸科医院 王建 点评 上海交通大学附属胸科医院 何奔教授 研究背景 几十年来,早期房颤患者进行节律控制是否能降低心血管风险一直存有争议。先前有关房颤(AF)心室率控制与心律控制的试验,例如心房颤动心律管理的随访研究(AFFIRM),并没有证实节律控制在房颤患者中的优效性。而2020年8月ESC大会公布的EAST-AFNET 4临床试验结果表明,相比于控制心室率,早期心律控制治疗(Early Rhythm Control Therapy,包括抗心律失常药物和/或射频消融术)可显著降低早期房颤(诊断≤1年)患者的主要心血管不良结局风险。2021年ESC大会上,来自德国的Stephan Willems教授带来了该研究关于无症状与症状性房颤患者的比较分析。 研究目的与设计 本研究旨在比较早期心律控制治疗对无症状和症状性房颤患者的主要心血管不良结局风险的影响。研究者将EAST-AFNET 4中入选的2633名同时具有CHA2DS2VASc 评分≥ 2以及基线时房颤相关症状评分(EHRA score)的早期房颤患者,随机至早期心律控制治疗组(使用抗心律失常药或房颤消融治疗)和常规治疗组并接受治疗。研究的主要终点事件包括心血管死亡、卒中或心衰恶化/急性冠脉综合征所致的住院。 研究结果 基线状态下,无症状房颤患者(30.4%)的平均年龄(71.3 vs 70.0)更高,女性(37% vs 50.4)比例低,平均CHA2DS2-VASc 评分更高,心衰比例(21.1% vs 31.0%)更低,既往卒中或TIA比例更高(14% vs 10%)。随机至早期心律控制治疗组的无症状房颤患者,接受了与症状性房颤患者相同比例的节律控制治疗(例如,在24个月时,两组接受房颤消融的比例分别为75/395(19.0%)和176/910(19.3%),P=0.672)。两组患者的抗凝、心血管方面治疗和主要安全结局无显著差异。 随访两年,该研究中无症状房颤患者的主要心血管不良事件发生率(早期心律控制治疗组为79/395,常规治疗组为97/406)与症状性房颤患者的(早期心律控制治疗组为143/910,常规治疗组为148/922)相同。 研究结论与意义 在EAST-AFNET 4研究中,早期、系统地节律控制治疗对于无症状和症状房颤患者的带来的获益是相同的。该研究的结果提示,近期诊断房颤和伴发的心血管病患者中进行早期节律控制治疗的重要性。 专家点评 上海交通大学附属胸科医院 何奔教授 点评:房颤相关症状,并非影响早期房颤节律控制的因素。 目前,房颤作为心血管死亡、卒中和心衰的主要原因之一,其治疗策略对心血管病预后有着重要的影响。即使采用目前指南的管理方法,每年仍有约5%的房颤患者会发生卒中、急性冠脉综合征、心衰及心血管死亡。对于接受适当抗凝治疗的房颤患者,5年内约有35%~50%可能住院治疗或死亡。尤其在诊断出房颤后的第一年(这个时期的房颤称为“早期房颤”),心血管并发症的风险会更高;此外,早期进行节律控制治疗可能更加有效。 去年ESC大会公布的EAST-AFNET 4临床试验结果表明,相比于控制心室率,早期心律控制治疗可显著降低早期房颤患者的主要心血管不良结局风险。也就是说,在恰当的口服抗凝治疗下,房颤仍可导致心血管死亡和卒中。这其中的病理生理机制不仅仅包括心房扩大和心房基质的改变,而且可能导致心室、脑、肾和骨髓等器官的灌注异常。例如,房颤可能通过扰乱颅内血流、增加促凝促粘附因子(如MCP-1)表达等口服抗凝药无法预防的机制增加心血管事件的发生。 房颤相关的症状,往往是促使房颤患者早期就医、决定节律控制的重要因素。对于无症状房颤患者(约占1/3),以往的研究告诉我们,其卒中、心血管死亡以及其他的心血管事件风险与症状性房颤患者相同,甚至超过后者。而目前的房颤指南(2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation)推荐,所有的房颤患者应该进行抗凝和并存的心血管风险的控制,但是节律控制仅限于症状性房颤患者。EAST-AFNET 4研究在证实了早期节律控制治疗对房颤患者的益处后,进一步证实了早期节律控制在无症状和症状性房颤患者中的获益是相同的。这为无症状患者进行早期节律控制和并存的心血管风险控制提供了有力的循证医学证据。而患者有无房颤相关症状,也不应成为决定早期房颤患者进行节律控制的因素。