李艺伟医生的科普号

肝脏是大肠癌最常见的转移器官。肠癌首次确诊时肝转移的发生率约20%（同时性转移），其他患者终身肝转移发生率约20%（异时性肝转移）。在临床工作中，我们经常碰到肠癌患者，肝脏一个转移病灶，在当地医院化疗半年，一年甚至两年，就是不手术。也许从来没人告诉他，这种情况的目标是治愈：肠癌病灶，肝转移病灶都切除，达到无瘤生存状态，5年生存率40%左右，是带瘤生存的4倍。而且，长期的化疗带来的治疗费用、对身体整体机能的影响，也是比较厉害的。另一个极端，我们也经常看到肠癌肝转移，20甚至30个病灶，通过化疗后肝脏外科医生积极手术。但是多数的情况是半年甚至一个月后复查CT肝脏依然有残留病灶。精神是可嘉的，通过过硬的技术争取为患者创造一个NED（无疾病状态）状态。但是忽略了肿瘤的生物学特性。几十个的肝转移病灶即使切除干净，基本也是要复发的，这是他的生物学特性决定的。因此，对于肠癌肝转移的患者，初次就诊一定要问问你的医生，治疗目标是什么？这样才能知道：1.以治愈为目标的：倾尽一切资源争取治愈，达到最长的生存期。2.以姑息治疗为目的的：适可而止，尤其是经济条件有限的情况下，避免人财两空的结局。3.介于治愈与姑息之间的临界状态的：根据病人的体能，经济等因素综合判断，争取通过化疗等手段达到一个能治愈的转化目的。这个时候你的化疗科医生的选择就太重要了！

（超）低位直肠癌，通常距离肛缘3cm以下的，以往选择手术可能无法保肛。现在随着对生活质量要求的提高，放化疗效果的提升：放化疗后肿瘤完全消退（pCR）率从以前的个位数到现在的30%甚至40%，50%。所以，对于年轻，保肛需求强烈的患者，通过放化疗（加免疫）取得临床完全缓解，保留器官（肛门）和功能成了一个可及的选项。然而，不是每个人都这么幸运。今天这个患者就能给我们一点警示。女性，50+岁。2023.7首次就诊，距肛1.5cm直肠癌（前壁），cT2N0M0（1期），建议手术。因有强烈的保肛意愿拒绝手术。之后推荐到放疗科进行全程新辅助放化疗。之后进入“观察-等待”策略（随访，待肿瘤复发再补救）。2024.1直肠MRI：T2N02024.4直肠MR：考虑CR（完全消退）2024.6行经肛局切活检（因为肛指还是有病灶），病理“纤维化”。当时我依然建议她手术，即使病理未见癌，我个人建议就是肿瘤还残留。患者继续拒绝手术。2025.3直肠MR：T4N0，MRF（+），EMVI（-）。肛指肿瘤已经成圈，固定无法推动（前壁，侵犯阴道后壁）。历时20个月，这次患者彻底放弃，只能手术了。所以，这个病例给我们什么启示：1.从最早的1期变成现在T4b，MRF（+），即难以手术切除干净，5年生存率从90-95%下降到一半。2.放化疗后“观察等待”的，一旦肿瘤原位复发，生长非常迅速。最近开的几个都是，肿瘤满意的R0切除都有困难。3.放化疗后肿瘤完全消退（CR）的判断非常困难。有的肿瘤大小完全没变，但是手术下来癌细胞完全没有。有的肿瘤完全消退（肠镜粘膜光滑，经肛切除病理炎症，磁共振考虑肿瘤没有），但是手术后肿瘤有残留。4.“保肛”和“保命”是否真的可以兼得。#直肠癌#低位保肛#直肠癌复发转移#放化疗#保器官

上周一个患者的女儿回来开复查单，她说因为担心父亲术后无聊，给他找了个牌搭子，每天打牌3-4个小时。我想这样的“运动”方式对于肿瘤术后的康复好像不太健康那么，肿瘤患者术后的运动应该如何推荐呢？关于肿瘤术后的运动指南有个很有趣的说法，都叫“避免不运动（AVOIDINACTIVATION）”。什么意思？因为近十几年的研究都无法证明术后康复运动能够提高患者生存率。不管是2022年ASCO指南（Exercise,Diet,andWeightManagementDuringCancerTreatment:ASCOGuidelineSummaryandQ&A，2022），还是2019年国际多学科圆桌会议运动指南（ExerciseGuidelinesforCancerSurvivors:ConsensusstatementfromInternationalMultidisciplinaryRoundtable，2019），其证据基本都是援引2010年美国运动医学研究院发布的数据（AmericanCollegeofSportsMedicineroundtableonexerciseguidelinesforcancersurvivors，2010）。说明什么？近十几年关于肿瘤术后运动的研究没能得出改善生存率的结果。那么，这是不是就说肿瘤术后运动没有意义？答案是否定的。大量的证据表现，术后合理的运动可以改善患者的焦虑、失眠、困乏、抑郁等症状，少数的研究甚至提示运动可以提高化疗周期的完成率、化疗剂量的完成量等。因此，术后合理的运动是非常有必要的。其实，早在10几年前，我们著名的汤钊猷院士就观察到一个现象，那些肝癌术后还定期做家务的患者，一般恢复的更好甚至活得更久。运动的意义对于抗癌不见的有直接效果，但是它可以让患者部分恢复社会功能，不再觉得自己单纯是社会和家庭的负担，从而愉悦身心、提高机体免疫机能。那么，我们就来看下ACSM推荐的肿瘤术后运动如何进行？运动方式：有氧运动+抵抗运动（力量训练）。运动时间和强度：（1）每周150分钟的中等强度有氧运动或者75分钟高强度有氧运动，或者二者结合。（2）每周2-3次涉及主要肌群的力量训练。（3）每天涉及主要肌群的拉伸运动。（4）每次运动至少10分钟，尽量贯穿整周。那么，怎么定义运动强度？中等强度就是运动的时候能说话但无法唱歌。高强度就是运动的时候只能说几个字词否则呼吸会中断。中等强度运动有哪些：跳舞（Ballroomandlinedancing）、平地骑自行车、划船（Canoeing）、干基本农活（Generalgardening除草）、接投球运动（棒球、排球）、网球（双打）、快走、水上有氧运动。高强度运动有哪些：有氧操、快速骑自行车（10英里/H）、比较重的农活（挖土、锄地）、爬山、跳绳、武术、竞走、跑步、大量跑动的运动（篮球、足球）、快游或绕圈游、网球（单人）综合以上，我觉得比较适合中国人的运动可以有以下：（1）快走10-15分钟，每天早晚各一次；或者跑步10分钟，每天一次。（2）女性患者每天跳广场舞20分钟；（3）农村或郊区有花园、菜园的患者，每天干基本的农活20分钟，比如浇水、修剪枝叶等；（4）喜欢运动的可以每天排球、乒乓球等20分钟（怎么控制强度呢、菜鸟级别，和家人玩）；（5）喜欢武术的可以每天太极拳20分钟；（6）所有患者需要配合每周2-3次肌肉锻炼，比如哑铃、呼啦圈等。需要特别注意的是，对于肠癌患者如果有造口的，需要避免任何可能引起腹内压升高的运动。对于比如骨转移、严重贫血等其他情况，应注意避免高对抗性的运动。有条件的话，建议需要医生评估并在专业人士指导下进行。

7月8日本周六上午黄山市人民医院坐诊时间：7月8日（周六）上午9：00-11：30地点：门诊部5楼特需门诊

今日龙岩市第一医院分院义诊。

这个月开了几例有趣的复杂病例，要么局部晚期伴严重梗阻贫血外院不敢手术的，要么诊断不明的巨大肿块当地不敢切除的，挺有意思，总结一下供同道借鉴。病例1.患者F/74，乙结肠癌伴完全肠梗阻、侵犯右侧卵巢、输尿管右侧肾盂严重扩张，右侧输尿管扩张直径约5mm。术前肠镜口服的泻药基本没怎么排出，考虑接近完全梗阻。肿瘤较大，长节段的，基本考虑支架置入有难度。最终经过术前仔细评估，考虑肿瘤为局部晚期，有根治可能，还是决定手术。最终做了完整满意的乙结肠切除+右侧附件切除，右侧输尿管尽管被肿瘤完全包绕进去，但是术中经过近段输尿管仔细全程显露、肿瘤段仔细分离后依然还是能游离出来，肿瘤形成的假包膜和输尿管之间还是有间隙，最终避免了输尿管切除。所以，笔者多年的临床经验认为，乙结肠癌术前影像提示侵犯输尿管的，真正需要做到输尿管切除的还是比较少，只要仔细分离大部分情况下还是可以避免输尿管切除的。这位患者术后病理也提示输尿管部位的病理为脓肿，提示之前有隐匿的肿瘤穿孔形成炎性包裹。病例2.M/43Y，回盲部癌+横结肠脾曲癌双原发，肿瘤巨大伴梗阻，贫血8g患者双原发癌，肿瘤巨大，两个均在15cm以上，伴梗阻/严重贫血，术前也考虑林奇综合症可能，病史询问没有问出明显的肿瘤家族史。考虑患者年轻、肿瘤巨大梗阻贫血，术前化疗困难，经过仔细评估考虑可以手术切除。最终行右半结肠切除+左半结肠切除+近段空肠部分切除（约20cm，横结肠肿瘤直接侵犯）。患者多个吻合口，且梗阻加贫血加低蛋白，术后吻合口瘘风险高，不过考虑年轻最终还是没有做临床造瘘。术后5天顺利出院，术后病理也比较满cT4bN1aM0，淋巴结1/41，免疫组化PMS2部分阳性，考虑年轻补做MSI后再决定辅助化疗方案。这种手术难度大，术后并发症风险高，但是患者又年轻，如果能争取完整满意的切除对于患者来说是值得冒险的。只不过医师需要术前仔细的评估，术中仔细又略带激进的切除，才可能获得比较满意的效果。年轻患者不做临时造口，这样也比较容易接受，获得比较好的生活质量。复杂的手术，对于患者来说是获得新生的机会，对于医生来说也是可以收获很多的机会。所以这样的手术我们进修医生都经常半夜也舍不得走在旁边一起参观一起上手术，一来他们可以验证下肿瘤能不能切下来，术中需要注意什么避免不必要的周围脏器损伤，什么情况下需要造瘘避免术后二次手术，手术后需要注意什么促进患者快速康复出院，这些都是“细节”，但是每一个“细节”没处理好都可能酿成大祸，也许这就是复杂手术的魅力吧。复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科，李艺伟，副主任医师专病门诊：周三上午徐汇院区629诊室（挂大肠肿瘤专病门诊）专家门诊：周五下午徐汇院区607诊室，周三下午浦东院区

最近接连开了几个超过80岁的肠癌手术，都是身体条件比较差，又不想造瘘的。实际上随着人口老龄化，这样的病人越来越多。10年前开刀可能觉得70岁就要当心了，现在查房我们觉得70岁都可以算“中年人了”，80岁也见怪不怪了，90岁也坦然备战了。高龄肠癌的手术，除了考验术者的水平，还依赖于患者的身体状态、恢复能力，家属的依从性和配合情况。整体而言，不管对于医生还是患者而言，都是担惊受怕的一周。尤其是担心吻合口瘘的情况，毕竟8-90岁的人，他的愈合能力肯定是差的，而且一旦吻合口瘘，有时候1-2小时就可能直接休克，二次手术都来不及。所以，有些时候医生会建议直接做永久造瘘（直肠乙结肠癌），或者做临时造瘘（结肠癌），这样大家都省心。然而永久的造瘘毕竟对于患者而言是一个痛苦的选择；而结肠癌临时造瘘，即使术后3个月再做造瘘回纳手术，对于患者的心肺而言依然是一个挑战。尽管我们说造口回纳手术是“小手术”，我们一般术后3天出院。但是对于超过80岁的高龄患者，即使是造口回纳手术也不是小手术。从外科方面，我们经常说这种手术没有什么难度，然而对于高龄患者更重要的是对于身体机能的挑战，只要上了全麻就没有小手术的说法，手术再成功，心肺并发症出来病人无法康复，又有什么意义。病例一是位86岁老先生，诊断直乙结肠经外院一个教授同行介绍过来，同时合并高血压、冠心病。肿瘤情况倒是还可以，就是合并冠心病，围手术期心脑血管并发症的风险就大大提高了。患者和家属本身都比较配合，手术前也告知高龄吻合口瘘风险大，万一瘘了可能危及生命。不过经过讨论最终还是决定做保肛手术不造瘘。术后第1-3天就开始进食流质，术后3天排气后开始流质加少量炖蛋，术后第天出院。术后病理也是早期癌。这种就是对于医生和患者来说都是最满意的结局。尤其是疾病本身是早期的，如果做个永久造瘘，确实是太不值得了。病例二也是83岁的老先生，降结肠癌巨大同时合并接近完全性肠梗阻，重度贫血、高血压长期吃阿司匹林，高血糖，还长期口服重要。这种情况几乎所有吻合口瘘的高危因素都具备了：高龄、肿瘤巨大、肠梗阻（肠壁水肿变薄，做好吻合后大量大便经过吻合口）、贫血（影响吻合口血供）、口服阿司匹林（影响凝血）、口服中药预期结肠黑变病（术中也证实整个结肠黑变，结肠黏膜严重水肿菲薄）。考虑到患者和家属也是能积极配合，最终也是做了左半结肠癌根治，没做预防性造瘘。所以说高龄肠癌的手术，需要的是多方面的同心协力配合：1、医生的当担：高龄、身体情况差、肿瘤大，是否有勇气去开下来；高龄术后随时可能吻合口瘘，是否能做到术后一周内随时备着应对突发情况和急诊手术。2、患者的信任：是否能够完全信任医生，让医生没有后顾之忧。我一直和病人家属说，医生和你们是战友，没有哪个医生会故意把手术做坏掉，没有哪个医生不希望病人顺顺利利出院。3、医护团队和家属护工的细致照料：护士得时刻注意患者的情况怎么样，心肺，引流管，尿量，补液速度等等。家属护工得经常拍背咳痰，否则万一一口痰咳不出来容易窒息。得陪着患者每天下床走路，在床上的时候帮他活动下肢，否则万一下肢静脉血栓形成，容易肺栓塞。喂病人流质半流质的时候得耐心，否则容易误吸。对于高龄患者的术后康复，任何一个小细节都可能引起致命的后果。总之，随着人口老龄化，这样的问题会越来越常见。如果你是同行，希望看完这篇文章对患者多点同理心，多点担当。如果你是患者或家属，希望对医护多点理解和关爱。这个难题，只有医护和患者家属的同心协力，才可能共度难关。李艺伟，复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科专家门诊：周五下午（徐汇院区），周三下午（浦东院区）专病门诊：周三上午（徐汇院区629诊室，挂大肠肿瘤专病门诊）

最近接诊了一例比较有意思的病例。患者2年前在我院开的右半结肠切除，术中发现腹腔、盆腔、肝脏、腹壁广泛转移，种植灶至少上百个，做了姑息性右半结肠切除。由于属于很晚期，术后出院半个月了家属联系我说还有腹水，决定放弃了。我也只能如实告知这种情况效果可能确实很差，疾病又晚，营养状态又差，不过如果经济条件允许，再恢复段时间还是可以考虑化疗几次看看，毕竟还年轻。就这样后来患者就没再联系我了。最近联系我说复发了，我很诧异，以为当时他已经放弃了。原来后来在当地做了1年化疗加靶向，所有种植转移灶都接近消失了（临床完全缓解）。最近复查PET-CT发现肝脏、乙结肠和直肠（精囊腺附近）三个种植灶，所以联系我问能不能手术。入院后本院又复查了一次腹部MRI和盆腔CT，发现确实转移灶就这几枚，于是给他做了直肠前切+精囊腺部分切除+肝右叶切除，术中仔细探查确实其他地方没有转移。对于这种晚期复发的，直肠种植灶又是精囊腺附近，属于低位保肛的，一般来说做直肠hartman，不过考虑到患者术前就要求尽量不要做造瘘，最终还是选择只做dixon，预防性造瘘也没做。当然这只是个例，毕竟大部分广泛转移的预后都不太好。但是假如这个病人的家属当初真放弃，那就没有这2年，没有这第二次手术的机会了。所以说，晚期肠癌的治疗，有时候病人和家属的信心很重要。不放弃，不一定有奇迹；但是不放弃，才可能有奇迹。李艺伟，复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科专家门诊：周三下午（浦东院区），周五下午（徐汇院区607诊室）

经常有同学、朋友或者同行咨询，通常是外地的病人，肠镜提示距离肛门2-3cm的直肠癌，问能不能保肛？这也是很多进修医生或基层医院同行很关心的话题。尽管经过十几年的发展，保肛的极限被不断突破，但是应该还是要符合基本的肿瘤外科的原则，即在保证肿瘤满意的完整切除的前提下保肛，通俗的说，先保命，才能保肛。正好近期做了几例低位保肛的病例，借此写点自己的想法以供同行和患者参考。1、肿瘤距离肛门到底多少公分？肿瘤下缘到肛门的距离怎么判断？通常有几种标准。最常见的是肠镜下测量的距离。准确性如何？通常情况下仅供参考。原因如下：（1）肠镜并没有太精确的刻度，用肠镜来区分20cm和30cm有时候都有困难，更别说区分2cm和3cm；（2）大多数的肠镜医生为内科医生，他关心的是能不能给你取活检取到癌，能不能保肛并不是他最关心的问题，所以比较好的肠镜医生对于直肠癌肠镜检查结束一般会再做个肛指，以次综合衡量肿瘤距离肛门的距离；（3）对于肛缘的判定，有经验的肠镜医生是从真正的肛缘开始（图A位置），没有经验的医生可能是从图B的位置开始。第二种方法是通过直肠MRI扫描来判断肿瘤下缘到肛门的距离，这个相对客观。但是毕竟不是完全连续的扫描，也存在一定的误差，更重要的是，这个无法评估肿瘤和骨盆的其他情况，比如肿瘤的活动度，直肠的延展度等。所以，对于笔者来说，认为判断肿瘤距离肛门的距离最可靠的方法还是肛指，当然前提是“有经验的肛指”。曾经有段时间，我们蔡三军教授会定期挑几个低位直肠癌的病例，要求组里的年轻医生一个个做肛指，然后每个人报距离，结果就是可能每个医生报出来的都不一定一样。这是一个经验累积的过程。就像之前说的碰到病人发一张肠镜报告咨询能不能保肛？我的建议一般是本人过来做个肛指，对于经验丰富的医生，肛指一做基本就能判断能不能保肛。通过肛指，不仅能判断肿瘤的距离，更为重要的是能够评估肿瘤的局部浸润程度，活动度如何？下端直肠肛管的延展度（不少女性或肠管较瘦的患者，下段肠管有一定的延长空间，可以提高保肛概率）？患者的骨盆条件等等。至少笔者本人近2年肛指预判能不能保肛的准确率接近100%。所以我也一直建议我们的进修医生，对于低位直肠癌的病例多做肛指，形成自己的预判，再和手术以后的结果对比。久而久之，即使你不一定能开下这个超低位保肛，但是至少能够让病人相信你的预判结果，如果你预判的每一个不能保肛的患者，到其他上级医院找各种大咖，最后结局都是保肛失败，也许以后的病人就信任的交给你了。2、什么样的病人适合保肛？首先，肿瘤手术的第一原则是根治，也就是肿瘤的彻底完整的切除、安全的下切缘。尽管现在有人提出什么“零距离保肛”作为噱头，但是我们还是依然坚持肿瘤第一的原则。肿瘤切除不干净，过个半年一年吻合口复发的病例，在我们的多学科门诊经常看到。所以，合理的超低位保肛一般需要综合评估以下因素：（1）较早的病期：较小的肿瘤，位于后壁的可以适当扩大适应症；（2）骨盆的条件：一般女性、消瘦、骨盆平浅的患者较容易保肛；（3）下端直肠肛管的延展度：一般肠管较“瘦”较“松”的患者，肿瘤切除后下端直肠肛管可能可以延长个0.5-1cm，可以增加保肛的几率。（4）其他技术的加持：对于肥胖、骨盆狭窄的患者，通过经肛直肠癌根治术（TaTME）,可能可以解决以前困难骨盆患者经腹游离的困难，打通低位保肛的最后1cm；当然，对于经验丰富的外科医生，很多时候经腹还是可以完成的。而评估这些因素最可靠的标准，依然还是肛指！3、2例低位保肛病例的启示病例1是为女性患者，开始外院肠镜考虑肿瘤距离肛门2cm，经我们肛指评估保肛肯定没有问题。做可开放的直肠癌根治术，未做预防性造瘘。对于我们的病人，只要开放手术后能够满意的进行盆底腹膜重建，术后即使吻合口瘘也可以100%保守治疗而不用二次手术，所以在病人能够良好沟通的前提下，我们一般选择不做临时造瘘。对于这样的骨盆条件好的女性患者，低位保肛几乎没有任何难度，即使只带着一个轮转的同学（常规情况一般手术三个人：主刀，一助和二助）也能轻松90分钟完成手术。病例2为男性患者，外地肠镜考虑距离肛门2cm无法保肛，所以到我这里就诊，肛指评估肿瘤距离肛门约3cm，考虑男性骨盆较狭窄，最终选择腹腔镜手术并且保肛成功。因为腹腔镜手术下重建盆底腹膜比较费时，所以最终选择加做预防性造瘘。4、低位保肛，真的就是最优选择吗？低位保肛，除了保留了肛门的外形，更为重要的是功能保留了吗？在临床实践中，我们也碰到保肛后1-2年再次回来要求行永久造瘘手术的，因为保肛后患者排便功能不满意，每天大便次数超过10次甚至20次。所以，术前肛门括约肌功能的评估也很重要。对于高龄、控便功能差的，勉强保肛不见的是最优的选择，术前还是应该充分沟通、评估，权衡利弊，以免保肛了反而降低生活质量。

肠癌术后第1周至第3周是肠癌近期康复的第二个阶段。对于我们的病人，术后一周基本已出院，而术后第3周的首次复诊时间又未到，期间患者如果有什么问题，可能因为咨询不到医生而焦虑不安，尤其是外地患者已经回乡的情况下。通过本篇文章，列举术后1-3周可能遇到的常见问题，希望对各位患者有所帮助。1、后续治疗的安排通过手术治疗，多数患者（1-3期）已经达到治愈的目的。然而，对于3期或2期高危患者，术后需要辅助化疗，根据病情的程度可能3个月或者6个月。对于低位直肠癌患者，甚至可能需要术后补充放疗。对于低位直肠癌新辅助放化疗后的，术后是否需要继续化疗。具体应该在出院时咨询负责的主治医生或者主刀医生。如果术后5天左右出院，病理报告未出的前提下，出院时治疗方案也无法确定，可以尝试网上咨询主刀医生，或者选择下次3周复诊时再决定。对于2期的患者，还要等待免疫组化MMR的结果，因此制定方案的时间可能更久。下次复诊时基本携带出院小结就可以，其他资料都可以在电脑看到。基本就复查血常规、肝肾功能和肿瘤标志物后就开始化疗。当然，有极个别患者可能需要复查全身CT等待结果后再开始化疗。2、化疗相关问题不少患者出院的时候经常问，下次过来化疗要待多少时间，要不要住院？肠癌术后辅助化疗，我们比较常见的都是选择XELOX三周方案，多数是门诊化疗就可以。基本流程如下：当天开验血单--开化疗药（静脉+口服）--预约化疗时间（一般一周以内）--化验结果反馈给医生--按约定时间化疗--第一天静脉化疗--后续回家口服化疗14天--休息7天--开始下一个疗程。所以，基本一个流程下来，对于外地患者，在上海呆的时间差不多是一周左右。第二个疗程开始，患者基本也摸清化疗的流程，就可以提前几天让亲友找医生开好化疗药，按约定时间当天来化疗隔天回当地了。每次化疗前的验血（血常规和肝肾功能），甚至可以提前一天在当地医院验好再带过来。这样如果发现有严重的白细胞下降、血小板下降、肝肾功能损害，可能需要暂停化疗的，也可以在当地调整到指标正常再过来，避免不必要的长途奔波。对于需要半年8次化疗的，可以考虑提前放置PICC/PORT，以减少外周静脉不适。如果是单药口服化疗的，那就更简单了，当天开药--回家口服2周--休息一周，基本可以一天就回当地。其他几个小提示：（1）上海医保患者需要化疗的，提前几天到大肠肿瘤专病门诊（门诊629诊室）开大病医保，再挂复诊专家号开药。（2）术后辅助化疗多数是门诊化疗，异地医保能否报销、比例多少，具体咨询当地医保的政策，有不少患者告诉我他们当地办个“特种病医保”，回去可以报销一部分。（3）现在化疗的费用也较以前大幅降低了，基本上一个疗程在2-3k左右。3、活动、饮食和排便术后1-3周，依然建议每天适当运动，以饭后散步为主，可以到公园，或者没条件在家里小区附近，甚至家里绕着走。这样可以促进肠蠕动，减少肠黏连，避免肠梗阻。同时促进体力慢慢恢复到术前水平。饮食方面，还是以高蛋白饮食为主，这对后续需要化疗的患者尤其重要，这段时间是重建机体功能、储备力量迎接下一次挑战（化疗）的重要窗口期。出院回家以后，饮食的条件也可以改善了。术后第二周依然以半流质为主，比如炖蛋，鱼虾肉类和少量蔬菜水果，对于营养较差的，建议继续口服补充蛋白粉或其他营养制剂。第三周慢慢过渡到普食。尽管我们说这个时候可以正常饮食，但是也绝对不是真的恢复到术前的大吃大喝、毫无顾忌的正常饮食，依然是少量多餐，餐后运动，如果餐后明显的腹胀不适，适当延后进餐的间隔时间。这段时间的排便可能不会太多，会有少量黑便，这都是正常现象，毕竟肠道吻合口还没完全愈合。对于直肠癌患者甚至可能会大便变细，这可能是吻合口水肿的表现，一般也无需处理。期间如果有高热（体温>38.5）、腹痛、超过3天没有排气排便，应该及时联系主刀医生或者当地急诊就诊。4、伤口换药、拆线、拔管和造口护理多数患者术后一周伤口已经基本愈合，出院时新敷的纱布如果没有渗液，过3-5天就可以揭掉。没有渗液的，不需要额外到医院去换药。腹部大切口的缝线（白色）为可吸收，不需要拆线。引流管旁边可能住院期间拔管的时候重新缝合丝线（黑色），可以缝合后1周左右拆除，对于因为吻合口瘘的、引流管窦道口较大的，拆线时间可以延长。部分患者（主要是直肠癌、吻合口瘘风险低的）出院时可能带着腹腔引流管或皮下引流管，具体拔管时间以出院时医生告知的为准，可按约定时间到伤口门诊拔管（提前网上预约挂号）。期间应该每日倒掉引流袋里的引流液，并且记录每天的量、颜色，如果有粪水样的或者粪臭味，伴有发热腹痛，及时联系医生。对于外地患者想在当地拔管的，一般以连续三天引流液小于30ml、且引流液清亮作为参考。对于有造口的患者，建议第一次复诊时同时挂造口门诊，继续学习造口的护理，尤其是永久造口的患者。毕竟术后5-天的时间要让患者和家属完全掌握造口的护理基本是不可能的事。我们曾经碰到一个患者术后2年造口已经接近完全闭合的情况下才来复诊，后来只能二次手术重新做造口。另外，术后多久可以洗澡？可能每个人都不一样。原则上以腹部所有伤口（包括大切口、腹腔镜取标本口、引流管口）都已经愈合、干燥、没有渗液来判断。李艺伟，副主任医师，复旦大学附属肿瘤医院大肠外二科专家门诊：（徐汇院区）周五下午，（浦东院区）周三下午