丁英龙医生的科普号

怀孕后，人体内有关循环系统的显著变化有三个：一是循环血量增多，二是心脏负担加重，三是血液凝固能力增强。因此，对于心脏内植入人工机械瓣膜或有深静脉血栓的孕妇来说，在此期间的抗凝治疗显得尤为重要。如果抗凝治疗不得当，轻可导致胎儿流产，重可造成母子双亡。抗凝治疗对妊娠和生育的影响主要体现在三个方面。1. 抗凝剂对胎儿的致病性；2. 抗凝治疗导致的胎盘出血，包括妊娠过程中微小的多发的胎盘出血或大出血及生产过程中的出血；3. 抗凝剂对胎儿凝血系统的影响。应用华法林进行抗凝治疗病人的妊娠与生育问题是一个比较复杂的问题。目前临床上可以使用的抗凝剂有两种，即维生素K拮抗剂和肝素。常用的维生素K拮抗剂包括华法林（苄酮香豆素）和新抗凝（醋硝香豆素）。华法林是一种人工合成的药物，是香豆素类药物中应用最广的。肝素分两种，普通肝素和低分子肝素。普通肝素半衰期短，其抗凝效果可以被鱼精蛋白中和，价钱便宜。低分子肝素的半衰期长，抗凝效果更好，但其作用不能被鱼精蛋白中和，且价钱贵。肝素的特点是：1. 分子量大，不论是普通肝素还是低分子肝素，都不会透过胎盘屏障，因此对胎儿无影响；2. 可能导致可恢复性骨质疏松、脱发或肝素诱导的血小板减少；3. 人们对于肝素防止机械瓣膜血栓生成的有效性尚有一定分歧，也就是说，其有效性尚未被充分肯定。对于机械瓣的病人使用低分子肝素进行抗凝治疗，美国联邦食品及药物管理局（FDA）提出了特别警告并要求慎重行事。美国心脏病协会在其指南中建议，使用人工机械瓣膜的孕妇，如果进行肝素替代华法林治疗，普通肝素应该静脉或皮下注射，病人部分活化的凝血活酶时间（aPTT）应保持在对照值的两倍。如果使用低分子肝素，应12小时皮下注射一次，给药4小时后，抗凝血因子Xa (英文为antiXa) 水平在0.7U/ml至1.2U/ml。华法林的特点是：1. 分子量小，可以透过胎盘屏障；2. 可以导致胎儿畸形，主要是颌面部的骨骼中线发育不良，如唇裂、腭裂、鼻梁塌陷等，发生在妊娠开始后3个月内，即胎儿形成的阶段。据报道，畸形出现的概率是6%左右，且与华法林的剂量有关。如果在每天5毫克以下，发生率就不高。中国人多在此剂量以下。3. 可以导致胎儿内出血，尤其是出生后。无论何种抗凝药物，妊娠期使用，都有导致胎盘出血的可能。抗凝治疗的孕妇发生流产的主要原因被认为是胎盘出血。临床上，使用人工机械瓣膜的孕妇，其抗凝治疗有三种方案。第一种是妊娠第6周到第12周用低分子肝素抗凝，然后改用华法林。第二种是全程肝素抗凝。第三种是全程华法林抗凝。如果仅仅是胎儿面临问题或危险，母亲的安全得到保障，那么母亲还可以再次怀孕。如果母亲面临危险，则胎儿一定也面临同样的危险。因此，我个人的意见倾向于全程华法林抗凝治疗，产前肝素替代。胎儿肝脏内的凝血因子生产系统不成熟，其血液内维生素K依赖的凝血因子少，胎儿肝脏对华法林的代谢也慢。同时，在生产过程中，产道甚至产钳对胎儿头部的挤压和创伤作用可能导致胎儿颅内小的出血灶。母亲治疗剂量的华法林就可造成胎儿华法林过量，致产后胎儿颅内出血。因此，产前一至二周开始，应该用肝素替代华法林抗凝治疗，使母亲及胎儿体内华法林的作用消失。一般应选择剖腹产，以减少对胎儿头部的创伤。禁止使用产钳。应该避免硬膜外麻醉而使用全麻，防止腰麻可能造成的椎管内血肿，导致截瘫。术后要立即开始华法林抗凝。华法林基本上不进入乳汁，所以产后可以放心哺乳。使用人工机械心脏瓣膜的妇女，其妊娠和生育是一个重大的问题，关系到母子的安危。如果计划怀孕、生育，尽量在瓣膜替换手术时使用生物瓣，从根本上避开这个问题。妊娠不会加速生物瓣的损毁过程。有房颤的病人，即便使用生物瓣，仍然需要华法林抗凝治疗。如果必须使用机械瓣，应选择血流动力学效果好的双叶机械瓣。已经使用了机械瓣的病人，一定要在怀孕前向专业医师咨询，了解其过程，知晓其风险，寻求最适合病人具体情况的方案。如果选择服用华法林，剂量最好控制在每天5毫克以下，必要时可加用阿司匹林。这件事情的确有一定的风险，无论对母亲还是胎儿。请务必认真对待。华法林对于男性的生育功能没有影响。

二尖瓣是心脏瓣膜病中最常累及的部位，常表现为二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全，而慢性风湿性心瓣膜病是引起二尖瓣狭窄的最常见病因。其它引起二尖瓣狭窄的病因还有二尖瓣瓣环钙化，先天性的二尖瓣发育异常，组缔组织病损，严重主动脉瓣关闭不全及左房粘液瘤等。二尖瓣狭窄的危害包括：1、肺部感染本病患者常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染。二尖瓣狭窄引起的并发症会出现肺阔别感染后往往加重或诱发心力衰竭。2、栓塞二尖瓣狭窄引起的并发症以脑栓塞最常见，亦可发生于四肢、肠、肾和脾等脏器，栓子多来自扩大的左心耳伴心房颤动者。右心房来源的栓子可造成肺栓塞或肺梗塞。3、心律失常以房性心律失常最多见，先出现房性早搏，以后房性心动过速，心房扑动，阵发性心房颤动直至持久性心房颤动。左心房压力增高导致的左心房扩大和风湿炎症引起的左心房壁纤维化是心房颤动持续存在的病理基础。心房颤动降低心排血量，可诱发或加重心力衰竭。出现心房颤动后，心尖区舒张期隆隆杂音的收缩期前增强可消失，快速心房颤动时心尖区舒张期隆隆杂音可减轻或消失，心率减慢时又明显或出现。4、充血性心力衰竭和急性肺水肿二尖瓣狭窄引起的并发症中，50%～75%的患者发生充血性心力衰竭，为二尖瓣狭窄的主要死亡原因。呼吸道感染是心力衰竭的常见诱因，在女性患者中妊娠和分娩亦常诱发心力衰竭。急性肺水肿是重度二尖瓣狭窄的急重并发症，多发生于剧烈体力活动，情绪激动，感染，突发心动过速或快速心房颤动时，在妊娠和分娩时更易诱发。如检查出该病症，建议进一步确诊治疗方案。本文系程云阁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

二尖瓣成形修复手术是瓣膜手术中很具挑战的手术，不仅要求外科医生充分了解相关外科技术，而且要有足够的成形治疗经验。Barlow综合征所致的二尖瓣关闭不全是二尖瓣成形手术中最具挑战的手术，不仅瓣膜病变复杂，而且患者多数是年轻女性，成形修复手术几乎是她们唯一选择。为此，我在网站系统地给大家介绍一下Barlow综合征的病因和治疗，使大家能够了解这个不太多见但又非常重要的疾病。1. 什么是Barlow综合征Barlow综合征为二尖瓣脱垂的一种形式，也称为原发性二尖瓣脱垂，先天性二尖瓣脱垂或黏液样病变二尖瓣脱垂。通常情况下，二尖瓣脱垂是指在心室收缩时二尖瓣瓣膜异常膨出并进入左心房，同时合并左心室的血液向左心房方向返流。二尖瓣脱垂可为局部病变（累及单个瓣叶或者部分瓣叶），也可以出现弥漫性病变（累及整个瓣膜结构），当脱垂的二尖瓣叶出现广泛黏液样病变，瓣叶冗余膨出并广泛脱垂时，则为是Barlow综合征。2. Barlow综合征的组织学表现和病因Barlow综合征的组织表现为二尖瓣黏液样病变。正常情况下，细胞外基质（ECM）构成了二尖瓣的纤维骨架。瓣膜组织由3层结构组成：心房层组织、中间的松质层和心室面的纤维层。心房层由一层致密的弹性蛋白组成，提供瓣膜的弹性。中间层松质由粘多糖和蛋白多糖交织成网状海绵蛋白结构，可以抵抗外层结构给予的压力，同时增加瓣膜的弹性，并减少瓣叶关闭时产生的震动。心室面的纤维层是整个瓣膜最厚的结构层次，主要由胶原蛋白组成，后者主要提供瓣膜的强度。瓣叶主要由表面的内皮细胞（VECs）和瓣叶内的间质细胞（VICs）组成。间质细胞（VICs）是由内皮祖细胞分化而来，被认为是瓣叶中胶原合成和分解的主要始动因子。静止状态的间质细胞（VICs）是非收缩性的成纤维细胞样细胞，能分泌和灭活酶。间质细胞（VICs）分泌的酶类包括基质金属蛋白酶（MMPs），包括胶原酶（MMP-1）,白明胶酶（MMP2和MMP9）和基质金属蛋白酶的组织抑制因子。静息状态的间质细胞能保持基质蛋白酶合成和分解的平衡，从而保证瓣叶的正常强度和功能。黏液样病变是指瓣膜中层的海绵层膨胀，瓣叶中的胶原蛋白发生结构改变，腱索结构异常。在整个病变中，细胞外基质成分的调节异常起到了重要作用。发生病变时，瓣叶中的间质细胞使肌成纤维细胞活化，而肌成纤维细胞可表达波形蛋白和α-平滑肌肌动蛋白，导致各种蛋白水解酶的浓度增加，包括 MMPs，进而引起弹性蛋白和胶原蛋白的分解速度超过静息时的分解速度。这些变化可能会降低二尖瓣的拉伸强度，在一定程度上能够解释Barlow综合征的病理改变。3. Barlow综合征与哪些基因异常有关?在心脏瓣膜的形成中，有几组基因起到了至关重要的作用，包括钙调磷酸酶、Wnt/β-catenin信号、成纤维细胞生长因子4（FGF-4）、同源框基因Sox4和TGF-β家族等。只要这些基因和信号通路中一个出现异常，瓣膜即可发生黏液性病变及机械强度降低[9]。黏液样病变是一种结缔组织的基因异常病变，为常染色体显性遗传，受性别和年龄影响。目前研究认为该病变与3个独立基因位点有关，分别是黏液样MVP1型（myxomatous mitral valve prolapse 1,MMVP1），位于染色体16p11.2-p12.1；黏液样MVP2型（myxomatous mitral valve prolapse 2,MMVP2），位于染色体11p15.4；黏液样MVP3型（myxomatous mitral valve prolapse 3, MMVP3），位于染色体13q31.3-q32.1。也就是说，有可能通过干预基因突变来治疗这一类疾病。4. Barlow综合征的外科手术治疗指征在2017年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）瓣膜病管理指南中，将二尖瓣返流疾病分为重度二尖瓣返流与进展期二尖瓣返流。除了进展期二尖瓣返流及无症状且手术成功率低于95%的重度二尖瓣返流患者需要定期观察，大部分原发性二尖瓣返流患者均应手术治疗。5. Barlow综合征应如何进行手术治疗？在手术治疗方案中，有二尖瓣修复术及二尖瓣置换术。二尖瓣修复手术在是必要时减去脱垂的节段，应用人工腱索或者对乳头肌重新定位。为了改善瓣叶功能及活动度，减去瓣叶、腱索钙化及融合的部分。对于扩张的瓣环，可以应用瓣环成形术及瓣环折叠术。二尖瓣修复手术可以行全切口或者小切口胸骨切开术，在手术过程中可使用局部低温体外循环进行心肌保护。暴露二尖瓣后确定功能异常的区域，评估瓣叶、瓣环、乳头肌及腱索的大小。如果发现钙化部位，沿着瓣环除去钙化部位。切除引起脱垂的后叶部分组织，通常都在后叶的P2节段。呈方形完全减去P2段并将P1及P3部分连接在一起。而后缩小后叶瓣环、缩短腱索并安装人工腱索及成型环。然后再处理脱垂部分的二尖瓣前叶。而在我们的实际操作中，国内Barlow综合征患者的二尖瓣后叶通常为不规则形状，我们在处理这一类患者时，首先明确瓣膜脱垂的部位，切除2-3个脱垂的节段，再进行缝合。患者也可以同时进行一些其他手术，包括三尖瓣修复手术、冠状动脉旁路移植术、主动脉瓣置换、迷宫手术及卵圆孔封闭手术。术中也可以行经食管超声帮助评估二尖瓣功能。无论二尖瓣后叶脱垂程度如何，大部分患者行二尖瓣修复手术也是有效的，二尖瓣前叶脱垂通常行二尖瓣置换手术。但一些研究也认为，Barlow综合征出现前叶或者双叶脱垂也可以行二尖瓣修复手术。6. 二尖瓣成形术的挑战在哪里？Barlow综合征行修复手术的挑战主要在于如何准确判断需要切除的瓣叶部位和切除范围，既要保证术后瓣叶关闭良好，又要防止出现二尖瓣前叶收缩期前移所致的左室流出道狭窄（SAM）。正确的成形环尺寸有助于减少术后SAM现象的发生。国外一些报道认为，Barlow综合征患者的瓣环较大，成型环尺寸应该选用36-40mm，而依照我本人的经验，国人一般选用34-36mm的成型环较好。其他减少SAM现象的措施包括：降低二尖瓣前叶高度，进行缘对缘修复手术（edge-to-edge）等。7. Barlow综合征的手术效果如何？Barlow综合征患者行二尖瓣修复手术的十年生存率很高，但是随着时间增加，生存率逐渐降低。十年生存率为80.1%，而无再次手术率为94.4%。对于所有的Barlow综合征的患者，因为二尖瓣修复手术效果良好，二尖瓣瓣膜置换术则为替换方案。二尖瓣置换术的围术期死亡率为2.1%，二尖瓣修复手术则只有0.26%。二尖瓣置换术的5,10,15年生存率分别为80%、60%及44%，而修复手术则为，95，87，68%。而两者的无再次手术率则大致相同（5年，置换术为95%修复术为94%）。一些合并冠状动脉粥样硬化性心脏病的二尖瓣退行性变的患者，二尖瓣修复手术则更有优势。

不开胸能换瓣的TAVR主动脉瓣是连接左心室与主动脉之间的"阀门"，包括两方面的功能，一方面在左室收缩时瓣膜开放，血液顺利从左心室流向主动脉，提供全身各器官的血液供应；另一方面在左室舒张的时候，主动脉瓣闭合，血液不会逆流入左室。主动脉瓣疾病是心脏瓣膜病中常见疾病之一，包括主动脉瓣狭窄和关闭不全。主动脉瓣狭窄的病因常见有风湿热后遗症、老年性退行性变、先天性瓣膜狭窄，这些病因都有可能导致主动脉瓣关闭不全，另外主动脉瓣一粘液变性、主动脉夹层、主动脉瘤、细菌感染导致的瓣膜穿孔也可导致关闭不全。这些病变会导致患者出现胸闷、胸痛、气喘、头晕、晕厥，甚至猝死等。 开胸体外循环主动脉瓣置换手术是治疗主动脉瓣疾病的外科治疗的重要手段，外科主动脉瓣置换经历了多年的积累，外科技术很成熟，效果良好。随着我国老龄化社会的推进，越来越多的老年人受主动脉瓣疾病的威胁，但是常规的外科主动脉瓣置换手术创伤较大，对于高龄(尤其是年龄>80岁)、身体情况很差、并发其他严重基础疾病的患者手术风险较大。2003年由法国医生Cibier首次应用于临床的经导管主动脉瓣植入TAVI技术 (Transcatheter Aortic Valve Implantation)是主动脉疾病新的里程碑式的治疗方式。该方法将支架主动脉瓣收缩在一个合适大小的鞘管里面(像收雨伞一样)，这个鞘管从股动脉(大腿处)置入，也可经左胸小切口，在X射线、超声的引导下，逐渐送至主动脉瓣位置，释放支架瓣膜，将原病变瓣膜推开，固定位置，新的主动脉瓣就开始工作了，所产生的效果如同主动脉瓣置换，所以也叫做经导管主动脉瓣置换TAVR(Transcatheter Aortic Valve Replacement)。该方法具有创伤小，安全，有效，恢复快等优点，不开胸，不需要体外循环，成为不能耐受开胸体外循环手术的主动脉患者另一种可靠治疗。此后在欧美国家进行了大量的临床实践。我国在2010年由葛均波院士完成首例TAVR手术。随后几年由于设备进口等原因，国内TAVR手术发展较慢。进口的TAVI手术瓣膜主要有美敦力公司生产的CoreValve和爱德华公司生产的SAPIEN。2017年我国自主研发的国产TAVI手术瓣膜J--Valve成功上市，使得国内的TAVI手术呈现百花争艳的形势。我院自2015年起组建TAVI手术团队，多次组团赴加拿大等中心学习，熟练掌握该技术要点。国产J--Valve上市之后，我院组织专家团队，包括心外科、心内科、麻醉、影像、超声、护理等多学科，经过多次的体外实验，团队磨合，克服技术困难，于2017年成功开展第一例TAVI手术，取得良好的效果。此后不少患者慕名而来，至今为止没有失败病例，我院堪称全省技术力量最雄厚、经验最丰富的TAVI手术中心。 TAVI手术植入的是生物瓣，近期疗效满意，其耐久性及远期疗效有待后续的随访观察。据欧洲随访数据显示，约有50%的患者在植入10年后出现瓣膜衰败，需要再次手术。 本文系蓝永荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很大一部分心血管病患者合并胃病，在临床上，奥美拉唑是一种常用胃药，因此在使用时应详细了解它与心血管药物的配伍禁忌。 1. 与氯吡格雷合用 2009 年年初，美国食品与药物管理局（FDA）就氯吡格雷与奥美拉唑等药物相互作用发出药物安全性信息。根据数据显示，氯吡格雷与奥美拉唑存在药物相互作用，如果患者服用奥美拉唑联合氯吡格雷，奥美拉唑可使氯吡格雷的活性代谢产物及抑制血小板凝集作用减少近一半。 2. 与肝药酶代谢有关药物合用 奥美拉唑具有酶抑制作用，可延缓经肝脏细胞色素 P450 系统代谢的药物（如双香豆素、安定、华法令）在体内的消除。 当本药品与上述药物一起使用时，应酌情减轻后者用量。研究表明，服用安定期间，口服奥美拉唑可致步态紊乱，停用即可恢复正常。服用奥美拉唑一周后，可使单剂量注射地西泮 (安定) 的清除率降低 54%，血药浓度升高。 3. 与地高辛合用 奥美拉唑能够抑制胃酸分泌，从而降低胃液酸度，可能减少地高辛水解，增加其吸收。胃液 pH 值＜3 时，地高辛在胃内水解，导致活性降低或丧失。升高胃液 pH 值的因素可能升高地高辛的生物利用度。