李凡医生的科普号

17、膀胱灌注后需要吃抗生素么？答：膀胱灌注过程中，医生会遵循无菌操作原则。所以一般灌注后不需要服用任何抗生素。如果灌注的是化疗药物，灌注前后相比，出现明显尿频、尿急、尿痛，并且通过多饮水、多排尿后48小时仍无法缓解，并有加重的趋势，可以考虑到医院查尿常规，如果提示感染，可使用口服抗生素治疗。另外灌注BCG的患者，因药物对膀胱粘膜产生强烈刺激，如出现上述不适，患者可以在灌注后6小时口服一次左氧氟沙星缓解症状。18、膀胱灌注后多久能喝水进食？答：灌注后饮水进食的主要影响是产生大量尿液，引起患者尿意，有可能稀释药物的浓度和缩短药物在膀胱内保留的时间。一般我们建议患者结合自己平时饮水后到排尿的间隔来确定灌注后的饮水饮食时间。多数患者会选择临近灌注结束30分钟开始饮水。这样一般不会对药物灌注产生不良影响，另一方面，随着灌注结束，饮水可以协助药物随着尿液快速排出体外，减少药物对人体产生的毒副作用。19、膀胱灌注后尿液能排在家里的卫生间么？我家有老人、孕妇和孩子会有影响么？排出的尿液怎么变色了？需要处理么？手或者皮肤沾染上了灌注后的尿液要紧么？答：灌注的药物一般都具有一定的毒性。因此，我们建议不管男性或是女性，都应采用坐式或蹲式排出灌注后第一次尿液，以防环境喷溅污染。对于普通化疗药物排入小便池后，可以通过反复冲洗马桶三次即可。并尽量避免孕妇和儿童接触到尿液。但是对于卡介苗的处理有一定的规范。我院在卡介苗灌注后，会交给患者含氯消毒片，患者将消毒片置入马桶后，再将尿液排入马桶，等待15-20分钟后再将尿液冲走。这样可以减少药物对环境的污染。根据药物种类不同，灌注药物的颜色可以是红色、蓝色、黄色、无色透明液体等各种状态。所以无需紧张，尿的颜色改变是正常现象，一般排尿2-3次后尿色即恢复正常，不需要任何处理。但如果持续数日都是红色尿液就要考虑灌注后血尿，这时需要来医院就诊。各种药物都是具有一定的刺激性和毒性的，所以避免药物与手、大腿、会阴或阴囊等部位的皮肤接触。如果药物沾染到了皮肤，可以用清水反复冲洗干净后擦干即可。同时需要观察沾染药物的部位有无红肿、瘙痒、皮疹等变化。一旦出现这些情况需要到医院就诊。20、膀胱灌注后出现尿频、尿急、尿痛、下腹（小肚子）疼痛怎么办？答：这些症状是膀胱灌注后最常见的症状，并且目前没有特效的预防措施。导致症状的主要原因是药物对膀胱粘膜的刺激。也有部分病人是因为灌注过程中发生泌尿道感染。对于感染处理起来比较方便，直接使用抗生素治疗1周即可。但对于药物的刺激症状，可以采用止痛、解痉等药物来治疗。下腹部疼痛不适也可以采用局部热敷来缓解症状。因为每个病人的症状和灌注药物不同，所以针对每个病人需要采用不同的治疗方式。建议咨询您的医生采用具有针对性的处理方式，或在留言区详细咨询。21、膀胱灌注治疗总的治疗时间需要多久？答：一般低风险度的患者，术后即刻灌注一次就可以了。但多数医生或者病人自己比较担心肿瘤复发，会主动要求将治疗时间延长到3-6个月。对于中度风险以上的病人，治疗时间为1年。而对于恶性程度较高、面积大、肿瘤数量多的一些高危复发患者，最长灌注时间也可达到3年。但需要指出的是并非灌注持续时间越久越好。随着灌注时间延长，化学性膀胱炎或者膀胱结核的发生率会明显升高。而一旦出现这些并发症后，目前还没有特效的治疗手段。22、什么情况下需要停止膀胱灌注治疗？答：除了医生告知灌注治疗结束，还有以下几种情况，需要考虑中断或终止灌注治疗。（1）出现严重尿急和尿频，尤其夜间尿频，或者无法坚持到医生要求的灌注时间（例如要求憋尿1小时，只能忍受15分钟）；（2）无法用药物治疗缓解的尿痛；（3）明显的肉眼血尿。

15、膀胱灌注后需要憋尿多久？憋尿时间越长疗效越好么？为什么我和别人灌注后保留的时间不一样？答：膀胱灌注药物不同，需要保持（憋尿）的时间也不同。卡介苗通常建议保留2个小时，而部分化疗药物则只需要1-2个小时（比如丝裂霉素需要2个小时，吉西他滨需要1个小时，表柔比星需要30分钟-1个小时）。 16、药物刚灌注到膀胱里就憋不住尿或者达不到医生要求的时间怎么办？答：药物灌注后如果尝试1-2次后仍无法憋住尿，药物被立刻排出体外，可以尝试灌注后不要立刻拔除导尿管，而是将导尿管夹闭，在保留合适的时间后，再排出药物，拔除导尿管。如果仍无法耐受药物刺激就必须更换灌注的药物。如果仍然无法耐受，就只有选择停止灌注，换用全身用药的方法了。灌注的时间是保证灌注效果的主要保证，如果时间不足肯定会影响灌注的效果。所以如果达不到灌注时间，还是需要考虑更换灌注药物。

13、膀胱灌注时能用润滑剂或者局麻药减轻痛苦么？答：留置导尿管的润滑凝胶会引起卡介苗药物聚集，从而降低疗效，因此不建议大量使用。而酸性的利多卡因会对卡介苗的活性产生不良影响，所以我们不常规在放置尿管过程中使用局部麻醉药缓解疼痛。但如果患者对痛觉感受特别明显，可以提前口服一次止痛药物或者肛门内塞止痛栓剂。 14、膀胱灌注时需要改变体位么？（膀胱灌注过程中要平卧侧卧么？）答：以往要求患者在膀胱灌注后每15分钟变换一次体位（即平卧、俯卧、侧卧），目的是为了让膀胱每个壁都和药物充分接触。但目前根据研究的结果，这样做并没有提高患者的疗效。每次膀胱内灌注的药物仅有40到50ml，这足以让膀胱各壁与药物充分接触，没必要变换不同姿势。

9、膀胱灌注之前需要吃抗生素么？吃了抗生素能进行膀胱灌注么？答：膀胱灌注需要经过尿道插入导尿管，导尿过程医生会遵循无菌操作原则。所以没有必要在灌注前后服用抗生素。但如果因为各种感染性疾病需要使用抗生素并不会对化疗药物灌注产生不好的影响。但对于卡介苗灌注则不同，尤其是左氧氟沙星一类的药物能对结核杆菌产生抑制作用，所以不建议在灌注前和灌注后的6个小时内服用。 10、膀胱灌注之前能做膀胱镜么？膀胱灌注之后多久能做膀胱镜检查？答：膀胱镜检查作为一种有创伤性的操作，患者在术后往往会出现肉眼血尿，当出现肉眼血尿时我们建议暂停膀胱灌注。因此刚做完膀胱镜检查时不建议立刻进行膀胱灌注。相反，刚进行膀胱灌注，尤其是使用卡介苗后，膀胱内会发生严重的炎症反应，使膀胱粘膜充血水肿，因而会影响医生进行膀胱镜检查时对膀胱观察的判断。所以一般我会建议患者在膀胱灌注前1周进行膀胱镜检查。 11、膀胱灌注痛苦么？答：膀胱灌注需要留置导尿管，女性患者由于尿道短，痛苦较小；男性患者尿道长，置入导尿管过程中会产生明显的不适。但是随着灌注次数增多，患者的耐受能力会明显变强。所以开始数次患者会有明显的不适，后续会变得能够接受。 12、膀胱灌注前的尿液检查不正常，能进行膀胱灌注么？答：除非有严重的泌尿道感染，尿常规检查出现大量白细胞，并伴有尿频、尿急、尿痛这些症状，或者伴有肉眼可见的血尿，一般灌注前的尿液常规轻度异常并不影响膀胱灌注。

6、膀胱灌注治疗期间需要忌口么？答：膀胱灌注对饮食没有绝对的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，饮食习惯千差万别，目前还没有证据说明特定的食物对膀胱灌注产生影响。但一定要戒烟。 7、膀胱灌注治疗期间有哪些药不建议吃？答：患膀胱肿瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各种心脑血管疾病。因为灌注的药物一般只存在膀胱内，很少进入血液，所以很少与其它口服或者静脉用药产生作用。用药没有绝对的禁忌。部分老年患者需要长期服用抗凝药（阿司匹林或者波立维等），有可能引起持续的血尿。如果血尿肉眼可见，往往需要暂停膀胱灌注。高脂血症的患者，长期服用的他汀类降脂药物能诱导免疫细胞反应，对卡介苗的会产生一定的限制作用。但是是否能停药，泌尿科医生必须和心血管内科医生共同商议，权衡利弊。 8、膀胱灌注之前能吃饭喝水么？答：灌注前吃饭喝水不会影响药效。但灌注后需要憋尿1-2小时，让药物在膀胱内充分与膀胱接触产生作用。所以灌注前喝水会在短时间内产生大量尿液，一方面会稀释药物浓度，一方面会过早产生强烈尿意，部分患者无法坚持到规定的时间就将药物随着尿液排出，影响药效。

从今天开始，我会将临床工作中膀胱肿瘤患者经常提到的问题进行归纳总结，并每1-2天对其中2-3个问题进行解答。希望能对大家有所帮助。以下是我们所涉及到的话题。如果有所遗落，大家可以给我留言。我将逐一更新回复。谢谢大家！1、得了膀胱癌什么情况下需要进行膀胱灌注？2、什么时候可以开始膀胱灌注？3、为什么我和别人膀胱灌注的药物不一样？4、病友都说卡介苗（BCG）的灌注效果最好，为什么医生没给我开？5、膀胱灌注多久一次？6、膀胱灌注治疗期间需要忌口么？7、膀胱灌注治疗期间有哪些药不建议吃？8、膀胱灌注之前能吃饭喝水么？9、膀胱灌注之前需要吃抗生素么？吃了抗生素能进行膀胱灌注么？10、膀胱灌注之前能做膀胱镜么？膀胱灌注之后多久能做膀胱镜检查？11、膀胱灌注痛苦么？12、膀胱灌注前的尿液检查不正常，能进行膀胱灌注么？13、膀胱灌注时能用润滑剂或者局麻药减轻痛苦么？14、膀胱灌注时需要改变体位么？（膀胱灌注过程中要平卧侧卧么？）15、膀胱灌注后需要憋尿多久？憋尿时间越长疗效越好么？为什么我和别人灌注后保留的时间不一样？16、药物刚灌注到膀胱里就憋不住尿或者达不到医生要求的时间怎么办？17、膀胱灌注后需要吃抗生素么？18、膀胱灌注后多久能喝水进食？19、膀胱灌注后尿液能排在家里的卫生间么？我家有老人、孕妇和孩子会有影响么？排出的尿液怎么变色了？需要处理么？手或者皮肤沾染上了灌注后的尿液要紧么？20、膀胱灌注后出现尿频、尿急、尿痛、下腹（小肚子）疼痛怎么办？21、膀胱灌注治疗总的治疗时间需要多久？22、什么情况下需要停止膀胱灌注治疗？

3、为什么我和别人膀胱灌注的药物不一样？答：能够用于膀胱灌注的药物很多，包括化疗药物、免疫调节药物、病毒载体类药物（临床研发中）等。手术医生会根据患者的病情、对药物的耐受程度、医保费用和经济承受能力、医生使用药物的个人经验等情况综合考虑，并与患者沟通后最终选用合适的灌注药物。因此，患者之间灌注不同的药物非常常见。 4、病友都说卡介苗（BCG）的灌注效果最好，为什么医生没给我开？答：对于中危或高危的非肌层浸润膀胱癌患者，卡介苗是术后膀胱灌注的首选药物。在国外已经广泛使用多年，获得了较好的效果。以往国内都是小范围内少数病人使用。我国大范围使用卡介苗进行膀胱灌注已有十年时间（2015年后），在预防膀胱肿瘤复发上获得了较好的效果。但并非所有患者都适用卡介苗。如果具有下面一些禁忌的患者是不适合进行卡介苗灌注的。这包括：有症状的泌尿系感染、活动性结核患者、存在肉眼血尿、免疫缺陷或损害者（艾滋病患者、正在使用免疫抑制剂或放疗患者）、BCG过敏患者。对于低危复发风险的患者，肿瘤细胞免疫变异比较小，因而对卡介苗并不敏感，常用的化疗药物足够控制病情，并不需要进行卡介苗灌注。同时，我们需要指出的是任何药物都是具有毒性的，卡介苗也可以诱发多种不良反应，严重时也可以引起膀胱结核等疾病发生，并需要抗结核治疗。所以除非患者能从灌注中获益，否则医生就不会使用卡介苗。 5、膀胱灌注多久一次？答：对于低危风险的患者目前国内外指南都推荐进行一次术后即刻灌注就行了。但多数医生和患者仍然非常担心肿瘤复发，所以，对于低危风险患者，一般会接收3-6个月的膀胱灌注。普通患者一般前2个月会一周灌注一次，后面10个月会一个月灌注一次。对于高危风险的患者可能需要进行3年的灌注。那是不是时间越久越好呢？当然不是，高危风险的患者是为了预防复发不得已才进行3年的灌注。随着灌注时间越来越长，卡介苗或者任何化疗药物都会对膀胱产生刺激，患者有可能出现膀胱结核或者化学性膀胱炎，出现膀胱挛缩容量减小，并伴随严重的尿频、尿急、尿痛。而一旦产生这些症状后，目前没有有效的治疗方法，会严重影响患者的生活质量。

因为希望每篇科普都是结合个人临床体会的原创作品，而非简单的复制、粘贴或转载，所以请大家原谅更新较慢。如果病友有希望了解的科普知识，也请留言，我会详细解答。感谢您的信任！今天我们来谈谈很多患者的困惑。“我到底是应该选择原位新膀胱，还是保留膀胱呢？”首选，解释一下这两种选择。原位新膀胱是指，病人首先接受根治性的膀胱切除，然后将肠道等器官做成类似膀胱外形的圆球形囊袋，并用来储存尿液替代膀胱的部分功能。与常用的回肠输出道或输尿管皮肤造口相比，这种手术方式从外观上更接近术前患者的情况，不用佩戴造口袋。但“新膀胱”并不是真正的膀胱，它具有储存尿液的功能，但没有感觉尿液形成和收缩排出尿液的功能。尿液的排出需要利用腹部的压力（类似于便秘时用力排便，有时需要借助手按压腹部）将尿液挤出。因而如果患者不具备这样的能力会造成尿液储存在“新膀胱”内，继而引起许多并发症。 保留膀胱是指，病人不切除膀胱，而通过尽可能多的局部切除肿瘤，然后配合放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗方式，达到保留器官的目的。这种方法，病人的膀胱功能、性功能得以保留。只要肿瘤控制满意，生活质量最高。但由于膀胱被保留，因而患者仍存在肿瘤复发、进展的风险。 原位新膀胱的适应症包括：（1）          预期寿命较长，身体一般情况良好，能耐受复杂手术；（2）          双侧肾功能良好；（3）          无上尿路感染；（4）          肠道无病变；（5）          具有较好的自我控制和学习、训练能力手术禁忌症：（1）          肾功能失代偿；（2）          重度肝功能不全；（3）          胃肠功能障碍，尤其是肠道感染性疾病；（4）          肿瘤侵犯前列腺、尿道；膀胱全切不能完整切除肿瘤；膀胱多发原位癌；尿道肿瘤行尿道切除；（5）          尿道狭窄；（6）          高剂量术前放疗；（7）          体质较差不能耐受复杂手术或不能忍受长期尿失禁 对于后者来说，理论上讲，只要患者有强烈保留膀胱意愿的，都可以尝试保留膀胱。但目前认为保留膀胱患者最好具备以下条件：（1）          单发、初发、体积较小的肿瘤（2）          肿瘤位于膀胱顶壁或前壁远离膀胱颈部（3）          切除面基底及边缘活检阴性（4）          临床分期T2-T3期（5）          除外膀胱原位癌和非肌层浸润肿瘤病史，没有上尿路（肾盂、输尿管）相关肿瘤的患者这样来看，如果患者对生活质量要求很高，而肿瘤分期和恶性程度不高（T1-T3a期），都可以先向医生咨询并提出保留膀胱的要求。通过医患双方的充分沟通，平衡生存时间和复发的风险后，在不严重缩短患者寿命的前提下，可以制定出个体化的保留膀胱预案，同时也要提出如果该方案失败，后续补救（包括膀胱切除等手段）的方案。

1、得了膀胱癌什么情况下需要进行膀胱灌注？答：与很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之处，不少肿瘤疾病治疗中，医生会手术切除患病的器官，因而患者的肿瘤可以得到根除，避免了复发。但人体的膀胱只有一个，它储存尿液的功能无法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而对于非肌层浸润性（肿瘤比较表浅，没有侵犯到膀胱肌层）的膀胱癌患者需要在肿瘤切除后进行膀胱灌注，预防肿瘤复发。而一但肿瘤侵犯膀胱壁比较深层的肌肉组织，局部药物灌注很难作用到肌层，所以即使灌注效果也不好。 2、什么时候可以开始膀胱灌注？答：经尿道手术后如果没有出现术中膀胱穿孔或者术中和术后膀胱严重出血，从手术结束时算起24小时内建议进行膀胱内第一次化疗药物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后续需要进行卡介苗膀胱灌注，一般术后2周后开始膀胱灌注。如果使用化疗药物膀胱灌注，一般会术后1周开始膀胱灌注。

最近越来越多的朋友来门诊就诊，因为在体检中发现了肾上腺肿瘤，产生了很多疑问和困惑。我把这些疑问和困惑总结了一下，现在用通俗的语言为大家排忧解惑。1、肾上腺肿瘤是“肾上”的肿瘤么？不是！两者一点关系都没有！如果把我们的头部比作肾脏，肾上腺其实是头上戴的帽子。那么肾上腺的肿瘤是帽子上的肿瘤，和我们的头部一点关系都没有！一般来说涉及肾上腺肿瘤的手术对肾脏没有影响。2、为什么我的肾上腺肿瘤长的那么快？发现就已经超过2厘米了呢？绝大多数的肾上腺肿瘤生长很缓慢。并且由于这个器官位置很深，如果像测量胸围的办法给我们的身体画个圈，肾上腺就是接近这个圆心的位置。普通的彩超这些检查很难观察到这个部位，因而容易漏诊。这两年由于新冠病毒感染，大家做肺部CT越来越频繁，也越来越普及。在用CT扫查肺部的同时，双侧肾上腺正好在检查的范围内，因而很多人在体检或者肺部检查时发现了肾上腺肿瘤。所以并不是肿瘤长的很快，只是以前我们常规体检不做CT检查，没发现它而已。3、肾上腺肿瘤是良性还是恶性的呢？这恐怕是大家最关心的问题之一。其实任何人体组织病变都有良性和恶性之分。肾上腺恶性肿瘤包括肾上腺皮质癌、恶性嗜铬细胞瘤和肾上腺转移癌。除此之外可以说都是良性肿瘤。而前面这三种情况在正常人群中非常少见，因而绝大多数人肾上腺肿瘤都是良性肿瘤。由于大家常将肿瘤等同于恶性肿瘤，有些朋友对“肿瘤”这个字眼特别敏感。所以我经常在门诊用“肾上腺结节”、“肾上腺占位”、“肾上腺包块”等方式来代替。实际上都是一个意思，都是良性的，不必多虑。谁身上还没长个“包”呢？4、肾上腺肿瘤需要手术么？这恐怕是大家最最关心的问题。手术的目的是为了提高生活质量或者延长寿命。达不到这两个目的其中之一，手术决策就一定要慎之又慎！因此，前面提到了所有肾上腺恶性肿瘤只要还具备手术机会的，都首选考虑手术治疗。因为目前还没有特效的药物用于肾上腺恶性肿瘤的治疗。那么剩下的就是良性肿瘤是否需要手术治疗呢？良性的肾上腺肿瘤可分为“有功能和无功能”两种类型。“有功能”肾上腺肿瘤指的是长出的肾上腺肿瘤具有分泌激素的功能。肿瘤分泌多余的激素导致人体内分泌紊乱，引起症状。由于设计大量的人体内分泌知识，大家没必要详细了解。只需要知道提到的这些症状包括高血压、容貌改变（大家可以百度一下长期使用激素后的面容“满月脸、水牛背”）、腹胀、心律失常和四肢乏力（血钾低）、血压剧烈波动（高压最高可升至200mmHg以上）并出现呼吸困难、心慌胸闷等症状。这些患者可以通过手术切除肾上腺肿瘤祛除或者缓解上述症状。“无功能”肾上腺肿瘤指的是长出的肾上腺肿瘤没有分泌功能。门诊就诊的病人以这种情况最多。这些患者就诊时没有任何症状，往往是在体检或者诊治其它疾病的过程中发现的。对于这些病人手术受益有限，我建议大家可以暂时观察，每年接受1-2次检查随访，了解肿瘤的变化。如果出现肿瘤突然增大超过3-4厘米以上或者转变为具有分泌功能的肿瘤再考虑手术治疗。据我们这些年的观察经验，极少有患者在随访过程中发生肿瘤恶变或者延误治疗。目前，我们主要采用腹腔镜微创的手术方法只需要在腰部打3个钢笔粗细的小洞切除肾上腺肿瘤。经过10多年的技术沉淀，这项手术已经成熟，大多数接受手术的患者可以在术后当天开始少量进食，第二天下床活动。依据患者的身体情况3-4天就可出院回家修养。但也有少数肾上腺恶性肿瘤的患者手术比较复杂，恢复时间较长，需要在门诊详细咨询医生后制定相应的治疗方案。