焦健医生的科普号

焦健 2001年毕业于蚌埠医学院临床医学系本科，苏州大学临床医学外科研究生。师从中国血管外科著名专家李晓强教授，从事血管外科工作多年，曾两次至苏州大学附属第二医院进修学习，开创了滁州地区血管外科，填补了滁州市医学领域的空白，多项手术处于省内领先水平，应邀多次参加国家级学术会议级省级学术会议并发言。2012年 全国血管外科年会于长沙2012年 中国血管论坛于上海2013年 中国血管外科静脉论坛于昆明2013年 苏皖论坛2014年 安徽省血管外科疑难病例讨论会2015年 亚洲Linc会议 于香港2015年 安徽省“下肢静脉疾病新进展研讨会”暨疑难病例讨论会2015年12月 第七届中国静脉论坛（苏州）2016年6月 全国下肢深静脉血栓高峰论坛 （重庆）2016年8月 全国血管外科年会 （成都）2016年11月 中国血管论坛 （北京）2016年11月 首届安徽中医药大学血管病论坛 （合肥）2016年12月 安徽省“下肢静脉疾病新进展研讨会”暨疑难病例讨论会（合肥）2017年5月19-20日 主办中国微循环学会静脉曲张专家走基层暨滁州市首届血管外科论坛，并得到中国微循环学会授牌“全国静脉曲张规范化治疗培训中心”2017年6月2--4日（银川），作为“青年医师顾问团专家”，参加全国第七届深静脉血栓疾病规范化诊疗及滤器应用研讨会，在会议上参加“青年医师联盟对抗赛”并取得冠军2017年6月8--10日（苏州），参加“苏皖鄂三省血管外科论坛（长江血管论坛）暨国家继续教育学习班”，并在会议上发言。为了您的健康，为了更好的为您及您身边的朋友服务，请关注“凤阳县人民医院血管介入治疗科”，长按以下的二维码，在弹出的菜单中选择“识别图中的二维码”，点击关注即可，或者搜索微信号“fyxrmyy-xgjrk"加入

1、慢性下肢静脉疾病发病情况及治疗现状慢性下肢静脉疾病是常见的血管病和多发病，其发生率随着年龄的增长而增加，女性发病率高于男性。2008 年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出慢性静脉疾病（chronic venous diseases，CVD）是因静脉的结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛，水肿、静脉曲张、皮肤营养改变和静脉溃疡为主要临床表现。国内对慢性静脉疾病常用 CVI 的概念，慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiencv，CVI）即指静脉系统功能异常的慢性进展性疾病。CVD 与 CVI 的区别在于，CVD 纳入了更多处于疾病早期的患者，这些患者可能无症状或（和）体征，或者症状较轻。CVD 概念的引入对患者早期治疗，延缓疾病进展具有重要意义。静脉疾病约占血管外科疾病的 60%，常发生于下肢。在中国，下肢静脉疾病的患病率为 8.89%，即近 1 亿患者，每年新发病率为 0.5%-3.0%，其中静脉性溃疡占 1.5%。2011 年由国际静脉联盟（UIP）组织的迄今为止静脉领域最大规模的流行病学调查显示，在 50 岁左右的下肢不适人群中，CVD 的发生率为 63.9%，其中 C3-C6 的 CVI 患者占 24.3%。 目前，我国对 CVD 的诊疗还有待规范，根据静脉分类系统即 CEAP（clinic，etiologic，anatomic and pathophysiologicalclassirication），不同分级的患者缺乏统一的治疗方案建议。CVD 早期阶段，医患对疾病的认识不足，对疾病早期治疗的重视程度不够，导致诊断率和治疗率低，当患者处于 CVI 阶段后，又出现诊断标准不统一、手术不规范、治疗过度、药物治疗疗程不足、疗效评价标准不统一等问题。本专家共识文件是在中华医学会外科分会血管外科学组领导下，组织国内血管外科专家，历时 1 年半，认真分析国内外循证医学的证据，由吴庆华教授写成初稿，再召开深圳、北京、无锡、广州四次专家专题研讨会并征求部分地区专家的意见，经过充分讨论反复修改，达成共识。2、CVD 病因及发病机制2.1 病因根据病因可将 CVD 分为 3 类：原发性、继发性及先天性，以原发性居多，约为 66%；继发性 25%，先天性不足 1%，其他 8%。导致 CVD 发生的因素存在以下几种：（1）静脉反流：由静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流导致下肢静脉高压。（2）静脉回流障碍：因先天性或后天性因素导致近端静脉阻塞造成的回流障碍引起的静脉高压，包括深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、布 - 加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）、下腔静脉综合征（inferiorvenacaval syndrome）等。（3）先天发育异常：髂静脉压迫综合征（也称 Cockett 综合征或 May-thurner 综合征）；先天性静脉畸形骨肥大综合征（K-T 综合征，Klippel-Trenaunaysyndrome，KTS）等。（4）遗传因素：虽然目前还未发现明确的遗传特定因素，但家族聚集现象表明 CVD 与遗传有关。2.2 发病机制CVD 是一种随年龄增长而加重的进展性炎症反应性疾病。2006 年，新英格兰杂志发表的文章阐明，CVD 的病理改变是由于慢性炎症及血流紊乱共同作用导致的。下肢静脉高压是 CVD 的主要病理生理改变，起因于静脉逆流、静脉阻塞、静脉壁薄弱和腓肠肌泵功能不全。慢性炎症在 CVD 的发展中起着关键作用。（1）下肢静脉高压：下肢静脉高压是导致 CVD 的各种病理生理改变的重要因素，持续的静脉高压增加毛细血管后血管透壁压，引起皮肤毛细血管损伤、局部血液循环和组织吸收障碍、慢性炎症反应，代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，最终溃疡形成。静脉高压产生的机制有下几点：静脉瓣膜功能不全：由静脉瓣膜功能不全引起的反流是导致下肢静脉高压的主要原因（约占 70%-80%），可由于瓣膜本身的病变，如伸长、撕裂、瓣膜变薄及瓣叶黏附等，及静脉壁结构改变，静脉管壁扩张所致。静脉瓣膜病变常见于先天性小瓣膜或瓣膜缺如，继发于深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的瓣膜破坏和原发性静脉瓣膜功能不全。深静脉瓣膜功能不全时，下肢血液排空后又迅速被动脉供血及反流的血液填充，导致站立后静脉压迅速升高并维持在一个较高的水平，常见于原发性深静脉瓣膜功能不全和继发于 DVT 的深静脉瓣膜破坏。浅静脉瓣膜功能不全，特别是浅、深静脉系统汇合处瓣膜功能不全，如隐 - 股静脉瓣和隐 - 腘静脉瓣，可使高压静脉血液从深静脉反流至浅静脉系统，导致静脉高压和静脉曲张。交通静脉瓣膜功能不全时，深静脉的高压血流可通过交通静脉反流至浅静脉系统，并可将腓肠肌收缩时产生的高压直接传递给浅静脉。静脉反流也可来源于静脉的属支，研究表明，19.9% 的属支存在反流的情况，其中大隐静脉属支占 65%，小隐静脉属支占 19%，混合型占 7%。静脉回流障碍：在静脉高压的原因中所占比例较少，可由先天性或后天性因素导致。由于静脉回流受限，于肌肉收缩时可产生静脉高压。腓肠肌泵功能不全：肌泵是下肢静脉回流的动力来源，腓肠肌的收缩可排出超过小腿总容量 60% 的静脉血，使静脉压下降。腓肠肌的收缩能力、前负荷、后负荷的变化都会对肌泵的效能产生影响。如静脉瓣膜功能不全，肌泵活动降低静脉压的作用被削弱。如果合并交通静脉瓣膜功能不全，腓肠肌收缩产生的高压静脉血可反流至浅静脉系统及皮肤微循环系统。此外，如踝关节活动受限也会影响肌泵的功能。（2）慢性炎症反应：长期的静脉高压是导致静脉性溃疡的关键因素。在疾病初始阶段，静脉高压和血液蓄积可使静脉壁扩张、瓣膜受损，血管内皮细胞因静脉高压而受损，从而激活白细胞，导致循环血中白细胞表达 L- 选择蛋白和 CD11b 减少。同时血浆中可溶性 L- 选择蛋白、黏附分子 ICAM-1、内皮 - 白细胞黏附分子 -1 和血管细胞黏附分子 -1 增多，提示白细胞活化，与内皮细胞黏附并浸润至局部组织，进而血小板、单核细胞等聚集，产生更多的炎症介质和细胞黏附因子，形成炎症反应的放大效应导致慢性炎症反应，导致静脉瓣膜、静脉壁和微循环进一步受损，加重静脉反流，使静脉压力持续增加。随着疾病的发展，在迂曲和扩张的毛细血管周围形成了“纤维蛋白袖套”，障碍了血氧的弥散；此外，慢性炎症反应产生较多的基质金属蛋白酶，导致细胞外基质过度降解，继而促进足靴区皮肤营养障碍性病变和溃疡形成等。（3）静脉微循环受损：静脉高压传递至微循环，导致毛细血管床变形以及内皮间隙增宽、通透性增高，组织间隙液体、代谢产物等聚积，引起皮肤病理性损害；腓肠肌的毛细血管床损害，则使小腿肌泵功能减退。（4）遗传易感性：家族发病的聚集现象表明 CVD 与遗传有关，目前还未发现明确的遗传特定基因。双亲有 CVD 病史的，后代发病率可高达 90%；单亲有 CVD 病史的，后代发病率为 25%；而无家族史的，后代发病率仅 20%。3、 慢性下肢静脉疾病诊断及 CEAP 分级慢性下肢静脉疾病的诊断方法有很多，以下肢静脉曲张为例，除了大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验）和深静脉通畅试验（Perthes 试验）等传统的诊断方法外，应首选超声多普勒、体积描记检测，必要时行下肢静脉压测定和静脉造影检查等手段，以更准确的判断病变性质。3.1 主要诊断方法（1）病史询问和体检：通过详细的病史询问和体检，了解疾病的临床症状和体征。（2）大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 试验）和深静脉通畅试验（Perthes 试验）、交通支瓣膜功能试验（Pratt 试验）：大隐静脉瓣膜功能试（Trendelenbur 试验）即屈氏试验，用来判定隐股静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜功能是否完善，对推断交通静脉有无功能不全有一定意义，但不能说明大隐静脉曲张是原发性还是继发性，因此无法判明病因。深静脉通畅试验（Perthes 试验）即潘氏试验，用来判断深静脉是否通畅，但即使证明深静脉回流受限，也不能确定病变部位、范围和程度。交通支瓣膜功能试验（Pratt 试验）可依次检查下肢任何节段是否存在反流的交通静脉，但无法准确定位反流交通支。因此，这三种传统的物理诊断检查方法只能作为门诊初步筛选检查，而不能作为诊断和指导治疗的依据。（3）彩色多普勒超声检查：血管多普勒超声（DuplexUltrasound）检查可以明确诊断静脉有无阻塞和反流。反流时间的测定可对反流程度进行量化：0.5 s-1.0 s 之间，可诊断有反流；>1.0 s 为轻度反流；>2.0 s 为中度反流；>3.0 s 为重度反流，同时应参考反流速度。超声是下肢静脉疾病首选的辅助检查手段。当依据病史和体格检查无法判定静脉疾病性质时，此检查能提供可靠的诊断依据，具有安全、无创、无放射性损害、方便快捷、重复性强、准确率高等特点。多普勒检查在美国血管外科协会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）公布的指南中获得 1A 级推荐，是 CEAP 分级中 C5-C6 患者的 1B 级推荐。（4）体积描记检测：应用多普勒血流仪通过记录受检肢体节段容积变化，间接反映其总血管床血液流入 / 流出量的变化，对静脉阻塞性病变有较大的判断能力，并可提示静脉阻塞的存在和严重程度及侧支循环建立程度，其中，阻抗容积描记（IPG）对于深静脉血栓形成的诊断有明确意义；应变容积描记（SPG）对于测定深静脉的通畅性与反流性有意义；光电容积描记（PPG）对判断深静脉瓣膜功能有指导意义。上述检查结合便于评价静脉再通、侧支循环和深静脉反流的发生率。为判断深静脉瓣膜功能提供量化数据，被 SVS 和 AVF 推荐为单纯静脉曲张的 2C 级，CEAP 分级中 C3-C6 患者的 1B 级检测手段。（5）下肢动态静脉压（ambulatory venous pressure，AVP）：下肢动态静脉压是评价静脉高压的检查方法。国内部分医院还在应用。（6）静脉造影（包括顺行和逆行静脉造影）：静脉造影是检查静脉系统病变最可靠的方法，对于深静脉瓣膜功能不全和先天性下肢静脉发育畸形仍有不可替代的优势，能够直观地反映出下肢静脉的形态和病变部位。无论顺行造影或逆行造影都不应作为常规检查方法，如果彩超高度怀疑有较重反流或梗阻而诊断不明确，或需要进行介入治疗的，可根据具体情况选择顺行造影或逆行造影（国际指南仅为Ⅲ级推荐）。（7）CT 静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）：可用于静脉疾病的诊断，如 DVT 和先天性静脉疾病的诊断。因其简便易行，空间分辨率高、假阳性率低等优点，被 SVS 和 AVF 推荐为 1B 级。（8）放射性核素扫描：主要用于周围静脉检查和肺扫描，以诊断 DVT 及肺栓塞。（9）D- 二聚体检测：适用于筛查急性 DVT 患者，D- 二聚体正常时，基本可排除急性深静脉血栓，其阴性预测值可达 97%。3.2 CVD 的 CEAP 分级（1）CEAP 分级：1994 年，在美国静脉论坛上确定了慢性静脉疾病的诊断和分级体系即 CEAP，C 代表临床诊断与分类，包括 C0-C6 共 7 级。C0：有症状，无体征；C1：毛细血管扩张，网状静脉；C2：静脉曲张；C3：水肿；C4：皮肤改变，包含 2 个亚型，即 C4a[色素沉着和（或）湿疹] 和 C4b（色素沉着、脂质硬皮病）；C5：皮肤改变 + 愈合性溃疡；C6：皮肤改变 + 活动性溃疡。近 10 年来，CEAP 分级已被世界各地学者广泛接受，并用于临床诊断、分类、病例报告及疗效评价。（2）CEAP 分级的优劣：CEAP 分级具有临床实用性和可操作性，较准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围，较科学地评价手术前后患者症状和体征及静脉功能变化的情况，有利于准确评价手术疗效，对于我国学者在科研及临床工作中的统一起到了重要作用。但也有一些不足之处，如临床分级中有一些分级意义含糊、界限不清；解剖分段过于冗长和复杂；病理生理分类不适用于评价慢性静脉功能不全的动态变化，无法量化评分。国外学者 Rutherford 2000 年对 CEAP 评分系统进行了改良，提出了静脉临床危重程度评分（the venous clinical severity score，VCSS），包括 10 个评估项目（疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉着、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量），每个项目为 0-3 分，总分为 0-30 分，分值越低说明病情较轻，分值越高说明总的评估越差。这种改良更全面，更能反映静脉病变情况。CEAP 分类和 vcss 评分是目前国际上评价慢性静脉疾病的严重程度及其治疗疗效的权威方法和标准，二者具有相关性。为了更好地在我国推广 CEAP 分级，国内学者建议将 CEAP 分级化繁为简。建议暂时舍去 CEAP 分级中 E 的分类，同时考虑到我国医务工作者的书写习惯和英文推广水平，形式暂时改为“静脉病变严重程度（即 CEAP 中的 C- 临床分类）- 病变部位（暂用中文表示）- 阻塞（O）和（或）反流（R）程度”。如仅有轻度静脉曲张和踝部水肿的大隐静脉反流患者的 CEAP 分级描述为：C1- 大隐 -R1。CEAP 分级的思路值得我们学习和借鉴，CEAP 分级简化和改良，使得 CEAP 分级易理解，易记忆，简化后的 CEAP 分级有利于在我国临床推广和实际应用，对规范国内各级医务工作者诊断和治疗慢性静脉疾病非常有益。4. CVD 治疗方法慢性下肢静脉疾病的治疗方法很多，包括加压疗法、药物治疗以及硬化剂疗法和外科手术等侵入性治疗。CVD 的治疗原则，应基于患者的 CEAP 分级，针对有症状无明显静脉体征的患者（处于 C0-C1 级），可采取生活方式改变，结合加压和药物治疗，早期处理，及时消除症状。针对已出现明显症状和体征的患者（处于 C2-C6 级）应根据病因（E），解剖定位（A），病理生理（P）分级通过手术联合加压或药物治疗等综合手段，使患者的 CEAP 分级降低，长期采用加压和药物治疗，巩固术后疗效，延缓疾病进程。4.1 加压治疗和药物治疗4.1.1 改变生活方式平卧时抬高患肢，踝关节和小腿的规律运动，可增加下肢静脉回流，缓解静脉高压。4.1.2 加压治疗加压治疗是 CVD 最基本的治疗手段，包括弹力袜、弹力绷带及充气加压治疗等。通过梯度压力对肢体加压，促进静脉回流，缓解肢体瘀血状态。2008 年，国际血管学杂志发表的《基于循证医学证据的下肢慢性静脉疾病治疗指南》指出加压治疗是 PTS 的 A 级推荐，是静脉水肿的 B 级推荐和淋巴水肿的 C 级推荐。诊断及治疗流程见图 1。4.1.3 药物治疗处于慢性静脉疾病各个阶段的患者都需要进行药物治疗。药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征，在 CVD 的不同阶段具有不同的治疗意义。（1）静脉活性药物（venoactive drugs，VADs）：其共同作用机制是增加静脉张力，降低血管通透性，促进淋巴和静脉回流和提高肌泵功能。适用于 CVD 任何阶段的患者，也可与硬化剂治疗、手术和（或）加压治疗联合使用。静脉活性药物坚持至少 3-6 个月，可以明显改善临床症状。我国常用的静脉活性药物包括：黄酮类、七叶皂苷类，香豆素类，主要用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。黄酮类：黄酮类化合物的主要成分为地奥司明，其中一类是微粒化纯化黄酮类，代表药物为爱脉朗，内含 450 mg 地奥司明和 50 mg 橙皮苷，小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的 2 倍。爱脉朗可提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流量达 200%，具有独特的静脉抗炎作用，抑制白细胞和血管内皮细胞的相互作用，长期应用可延缓疾病进程。2008 年，爱脉朗获国际下肢静脉疾病治疗指南 A 级推荐，是欧洲血管外科杂志（ESVS）推荐治疗静脉溃疡的唯一静脉活性药物。另一类为普通地奥司明，非微粒化药物，也被国内医生广泛应用，对缓解 CVD 症状有一定疗效，2008 年在国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中获 C 级推荐。七叶皂苷类：七叶皂苷的代表药物为迈之灵，具有降低毛细血管渗透性，增加静脉张力，促进静脉血液回流，减轻水肿的作用。国内外应用广泛，其疗效确切。在 2008 年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对七叶皂苷推荐为 B 级。香豆素类：香豆素来源于草木犀植物提取物。香豆素类的代表药物是消脱止 -M，其通过降低毛细血管通透性，促进血液循环及增加血液流量，促进淋巴回流，有效减轻水肿。2008 年国际下肢慢性静脉疾病治疗指南中对香豆素推荐级别为 C 级。（2）其他药物治疗：纤维蛋白分解药物：改善局部血液循环，逆转皮肤损害，尤对脂性硬皮病的炎症反应和组织硬化的效果较好。前列腺素 E1（prostaglandin E1，PGE1）：降低皮肤病变的炎症反应，抑制血小板聚集和改善肢体微循环作用。对瘀滞性皮炎、脂性硬皮病和静脉性溃疡均有治疗作用。己酮可可碱（pentoxifylfine）：具有扩张血管、减少白细胞与血管内皮细胞黏附和拮抗氧自由基等作用，符合治疗脂性硬皮症和静脉溃疡的治疗要求。活血化瘀中药：活血化瘀和软坚散结中药对皮肤损害有较好的治疗效果。非甾体抗炎药物：对于脂性硬皮症的复发和活动期，有良好的抗炎消肿和止痛作用。4.2 硬化剂治疗硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉使静脉发生无菌性炎症继而发生纤维性闭塞，达到使曲张静脉萎陷的治疗方法，目前主要为泡沫硬化剂治疗。泡沫硬化剂疗法可用于治疗 C1-C6 级，5 年以上的临床有效率超过 80%。泡沫硬化剂治疗因操作简便、疗效好、痛苦小、多不用住院、治疗费用低等优势，被广泛应用于治疗毛细血管扩张，网状静脉扩张和直径 <4 mm 的下肢浅静脉曲张。泡沫硬化治疗的主要适应证有：直径 <0.6 cm 的属支曲张静脉、小腿曲张静脉、大隐静脉抽剥术或激光治疗术后复发的静脉曲张网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张、周围静脉曲张性溃疡、大腿部粗大主干曲张静脉并有交通支反流者、曲张静脉直径>0.8 cm 者先行 EVLT 后再硬化治疗、出于患者美容的需求且不影响功能者。SVS 和 AVF 推荐泡沫硬化剂治疗毛细血管扩张症、网状静脉和静脉曲张等级为 1B 级推荐，对于隐静脉功能不全的治疗建议优先选择腔内热消融术，其次是泡沫化学消融，推荐等级 1B。硬化剂治疗与手术治疗应该说是优势互补，或者是两者的联合治疗更好。但是必须明确两者的适应证，以便制定更合理、高效的综合治疗方案。这亟待临床进一步实践提高。4.3 手术治疗 CVD 手术治疗的目的在于缓解 CVD 症状，解除持续静脉高压带来的不良后果，去除可见的静脉曲张，纠正静脉反流。传统手术如浅静脉高位结扎剥脱术、交通静脉结扎术、深静脉瓣膜重建术等，在我国沿用已经有数十年的历史，具有疗效肯定、复发率低、方法简单易行、不需要特殊仪器设备等优点，至今仍广泛开展。但是，与微创手术相比传统手术仍有一些缺点，随着技术和治疗理念的不断更新，疗效和低复发率不再是治疗追寻的唯一目标，新的治疗手段力求达到创伤小、恢复快和美容的效果。在过去的 40 年中，静脉造影技术、腔内球囊扩张和支架技术及激光、射频、电凝、透光旋切等方法相继出现，使静脉疾病的外科治疗朝着更有效、更微创的方向发展，治疗成功率不断提高，手术死亡率和并发症发生率大幅下降。但是新技术仍然有待在临床实践中不断摸索和改进，降低浅静脉炎发病率和复发率、降低治疗费用，缓解术后疼痛、减少刨切术创面和出血、消除皮下淤血和血肿。4.3.1 传统手术包括大隐静脉高位结扎及剥脱等，有以下适应证才考虑传统手术治疗：（1）有中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现：大范围的静脉曲张；伴有疼痛、肢体酸胀感和小腿疲劳感；浅静脉血栓性静脉炎；湿疹性皮炎，色素沉着，脂质性硬皮改变；静脉破裂出血；静脉性溃疡形成。临床分级在 C4-C6，超声 / 造影检查证明浅静脉反流，超声反流时间 >2.0-3.0 s，同时应参考反流速度。（2）其他检查结果：静脉充盈时间 <12 s、静息压和运动后的静脉压差 <40%。（3）浅静脉曲张、无症状或有轻度症状，临床分级在 C2-C3，但有治疗需求的患者。（4）除以上手术适应证外，必须深静脉通畅者。大隐静脉高位结扎加剥脱术：本法仍为常用的手术治疗方法，通过阻止浅静脉的反流及切除曲张的浅静脉，达到消除静脉高压和曲张浅静脉的目的。适用于下肢浅静脉和交通支瓣膜关闭不全，深静脉轻中度反流而深静脉通畅者。该法既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉经功能不全的交通静脉向浅静脉的倒流，有助于足靴区溃疡的愈合。此法疗效肯定，复发率低，简单易行，不需要特殊的仪器设备，但是也有一定的缺点，如切口较多、相对创伤较大、影响肢体美观、住院时间较长、有可能造成隐神经永久或暂时性损伤及淋巴管损伤性水肿。大隐静脉高位结扎加剥脱术被美国血管外科协会（SVS）和美国静脉论坛（AVF）推荐为 B 级推荐。交通静脉结扎术：针对交通静脉功能不全，阻断交通静脉内的异常反流，如处于 CEAP 临床分级为 C4-C6 的患者，以及排除下肢动脉缺血并且能耐受手术的慢性静脉功能不全患者。腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）与传统手术方式相比，具有视野广阔，容易寻找交通支，结扎彻底，住院时间短，切口感染率、溃疡复发率低，具有安全、创伤小、操作简便和并发症少等优点。4.3.2 深静脉瓣膜修复术（1）瓣膜修复术：瓣膜修复术包括腔内修复术和腔外修复术。腔内修复术包括腔内成形术，腔外修复术包括包窄术、环缝术等，用于原发或继发性下肢静脉功能不全的治疗。瓣膜修复术通过修复已下垂、松弛而导致闭合不全的瓣叶，部分恢复瓣膜的功能。适应人群为无下肢深静脉血栓形成病史，深静脉通畅，有慢性下肢深静脉瓣功能不全表现，静脉功能不全反流分级为 KistnerⅢ-Ⅳ级者。包窄术操作较简便，而且保持血管壁的完整性，术后需要抗凝治疗，但是包瓣材料的选择非常重要，人造血管材料不会发生挛缩和变性，远期疗效令人满意。直视下瓣膜成形术采用直视或血管镜辅助下的股静脉瓣膜成形术，适用于 CEAP 分级 C4 级以上、造影显示股浅静脉第一对瓣膜存在，且反流程度在 KistnerⅢ~Ⅳ级的患者。该术式具有直观、准确、疗效确切的优势。直接切开损伤静脉壁，增加了术后深静脉血栓的风险，血管镜引导下手术有机械性损伤、容量超负荷等风险。根据我国专家数十年的临床经验，目前大多数专家倾向一期先做浅静脉手术，如果复发或一期手术后还有症状，检查达到 KinstnerⅢ~Ⅳ级的患者，考虑二期瓣膜修复。（2）腘静脉肌襻代瓣术：适应人群为下肢深静脉瓣膜功能不全重度反流者。国内仍有部分学者主张应用该术式治疗严重反流病变，深静脉无瓣膜症，以及下肢深静脉血栓形成后再通。远期有可能因肌袢黏连或挛缩引起腘静脉受压或血栓形成，必要时可作黏连松解术。4.3.3 微创手术目前微创方法包括：电凝、激光、射频和微波等，都是利用把不同的能量转换成热能对病变血管的热损伤来达到替代手术的的效果的。微创治疗与传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术相比，具有创伤小，疼痛轻，手术时间短、恢复快，无瘢痕，美观，近期治疗效果满意等优势，但同时也有远期容易复发的劣势。微创手术应严格把控适应证，其优缺点有待长期临床实践检验。（1）静脉腔内激光治疗：原理是用激光损毁大隐静脉内膜，加压包扎使静脉粘连而闭塞，从而消除反流。激光治疗适用于早期轻、中度下肢静脉曲张患者，其优点在于局麻下进行，治疗后即可下地活动，无需住院，创伤小，并发症少，疼痛轻，治疗后无瘢痕、美观，手术时间短，可保持正常活动，术后早期疗效满意。不良反应有局部皮肤麻木，皮下瘀斑，术后 2-3 周沿闭塞的静脉走行可触及硬结，血栓性静脉炎等。（2）静脉腔内电凝治疗：电凝法是利用电凝使曲张静脉内膜受到破坏，辅以局部压迫使管腔闭塞，继而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞，达到消除曲张静脉的目的。此术式也可达到减少切口和并发症，缩短手术时间，不影响患肢美观的目的，疗效肯定。（3）静脉腔内射频治疗：射频消融静脉闭合是一种新型治疗大隐静脉曲张的方法。其适应证为浅静脉反流的患者；禁忌证为治疗静脉段内有血栓或深静脉血栓和反流者；并发症有血管穿孔、血栓形成、肺栓塞、血肿、感染、感觉异常和皮肤烧伤。激光腔内闭合术与高位结扎剥脱术在复发率及症状改善上没有差异，更长期的结果有待于随访证实。（4）皮下曲张静脉透光旋切术（Trivex 术）：即 TriVex 系统，点状切开皮肤后，在曲张静脉范围皮下高压注射麻醉肿胀液，利用冷光源照射皮下曲张静脉，然后导入电动旋切刀。沿着静脉走行抽吸并完全切除曲张静脉团。该方法尤其适用于较大面积的曲张静脉团。4.3.4 PTS 手术治疗 PTS 的治疗原则为：（1）局段型病变，如仅累及周围深静脉，以非手术疗法为主，如髂股静脉闭塞，可行大隐静脉转流术或髂 - 股静脉介入治疗。（2）全肢型病变，属于Ⅰ型（完全闭塞）和Ⅱa 型（闭塞大于再通）以非手术治疗为主，对Ⅱb 型（再通大于闭塞）病变，可根据闭塞部位不同，采取相应的手术。治疗 PTS 的手术疗法主要用于静脉闭塞病例，严格选择是保证手术成功的重要前提，主要有转流术、矫正血液倒流术和交通静脉结扎术。PTS 的其他手术还有：大隐静脉交叉转流术（Palma-Dale 手术）、原位大隐静脉. 胭静脉转流术（Husni 手术）。4.3.5 PTS 腔内治疗近几年报道对于部分中重度 PTS 患者，中央型流人道好，治疗效果满意。全肢型需要评估股深静脉代偿情况，一旦股深静脉与胭静脉建立连续性管腔，便有流人道腔内治疗适应证。支架常规置入 IVC 2-3 cm，可防止支架早期阻塞。支架跨腹股沟韧带并不影响支架通畅率。力求全程覆盖病变。髂静脉流出道重建有助减轻患肢回流障碍，支架需彻底覆盖病变，代偿充分的股深静脉是良好通畅率的重要保证。但到目前为止还没有严格意义上的对照试验证实这些方法有效。 PTS 的治疗目前仍是一个尚未解决的难题，尚不能用一种简单的方法就能获得满意治疗效果。预防或积极治疗急性 DVT 才是解决 PTS 的根本。4.3.6 静脉性溃疡的手术治疗目前多采用一期大隐静脉高位结扎加剥脱术，并结扎小腿交通静脉，尤其是溃疡底部的交通静脉，同时做溃疡清创。可以依据术前辅助检查结果，决定是否行深静脉瓣膜修复术。Ⅰ期或Ⅱ期行游离植皮，应根据创面情况而定。也可在溃疡周边做深层交叉缝合，利于溃疡愈合。静脉溃疡应根据病情个体化地制定手术方案和结合综合治疗。4.3.7 血管畸形的手术治疗国内下肢血管畸形以静脉畸形骨肥大综合征（KTS）最为常见，对于长段的深静脉闭塞或缺如、广泛的动静脉瘘以及 ParkesWeber 综合征等都可引起下肢浅静脉曲张，应提高对它们的认识，减少误诊，避免贸然做浅静脉手术。慢性下肢静脉疾病根据 CEAP 的分级选择不同的治疗方法（表 1）。5. 未来发展趋势 CVD 是慢性进展性炎症反应性疾病，具有病情迁延反复，逐步进展的特点。目前对 CVD 的综合治疗越来越重视，加压及药物治疗与手术治疗相结合，往往可以取得良好的临床疗效。病程后期常累及下肢多个静脉系统，手术治疗应同时在下肢浅静脉、深静脉和交通静脉三个系统进行，采用针对各个下肢静脉系统综合性的治疗将成为今后治疗 CVD 的新趋势。加强对药物和加压治疗的关注，无论在 CEAP 分级的何种阶段，无论采取何种手术方式，均应给予必要的药物治疗和加压治疗。针对 CVD 早期阶段的药物治疗，以及坚持长期药物治疗对保证疗效的持久具有重要的作用。药物联合手术治疗，以及术后坚持一段时间的药物治疗，对巩固手术效果非常有益。在国外，对静脉活性药物在 CVD 综合治疗中的应用已越来越重视。国外学者认为慢性静脉疾病早期，即应使用静脉活性药物，这对抑制静脉炎症，延缓疾病进程，提高患者的生活质量尤为重要，并建议依据疾病严重程度，结合加压及手术等综合治疗，静脉活性药物至少应持续使用 3-6 个月，以消除症状，提高疗效以及巩固术后效果。6. 总结慢性下肢静脉疾病的治疗在国内目前呈现百花齐放的局面，治疗方法众多，治疗效果的评估尚无统一标准。因而需要立足实践、正确选择手术及腔内治疗适应证、坚持循证研究、重视药物治疗，有针对性的制定个体化治疗方案，并且更多地在这些方面开展多中心的前瞻性的临床研究，以规范治疗方法和标准，只有这样才能使我国静脉疾病的诊治达到一个新的更高的水平。 CEAP 分级虽然具有一定的局限性，但是能较为准确地反映疾病的临床严重程度及病变范围，评价手术前后患肢症状和体征及静脉功能变化的情况，有利于统一诊断标准和准确评价临床疗效。建议我国广大医务工作者依据 CEAP 分级进行 CVD 的临床诊断和治疗，以及开展科研工作。近些年来，药物联合加压治疗和（或）手术治疗已经成为新的趋势。药物联合加压治疗等综合治疗方案在遏制和缓解 CVD 病理生理变化方面作用显著，同时对进一步巩固手术疗效具有重要的作用。建议广大临床医生重视 CVD 疾病的早期治疗，如 C0-C1 级阶段的患者，首选静脉活性药物或加压治疗；对于 C2-C3 级的患者应首选加压治疗或者联合静脉活性药物解除患者下肢沉重感、胀痛和水肿等临床表现，同时针对病因选择硬化剂治疗和手术手段消除静脉曲张；针对 C4-C6 的患者需采取手术治疗。手术仅是治疗手段之一，术后结合加压治疗和（或）静脉活性药物的长期治疗，对促进术后恢复和巩固手术疗效有益。表 1 慢性下肢静脉疾病治疗一览表

汪国真的病逝，尤其是对我们这些70后来说，他的诗是伴随我们青春和成长的时代，曾有朋友说过，当年的每一个女生都接到过引用汪国真诗句的情书，每一个男生都引用或者模仿过汪国真的诗句。当年刚上大学的我也确实不能免俗，他的那首《感谢》我至今熟悉。《感谢》——汪国真让我怎样感谢你当我走向你的时候我原想收获一缕春风你却给了我整个春天让我怎样感谢你当我走向你的时候我原想捧起一簇浪花你却给了我整个海洋让我怎样感谢你当我走向你的时候我原想撷取一枚红叶你却给了我整个枫林让我怎样感谢你当我走向你的时候我原想亲吻一朵雪花你却给了我银色的世界虽然汪国真的诗当年并不为主流诗坛所接受，但那种“青春”、“温暖”、“励志”的诗句，还是深深影响了当时年少的我们。不断的刷屏，是对他的悼念，也是对青春的回忆。又一个深深影响我青春岁月的文人因为肝癌走了（另一个是路遥，含泪看完《平凡的世界》时，他已经去了天国）。对于一个身在乙肝大国的国民，作为一个几乎每天都在进行进行肝癌治疗，携病患之手同癌魔做斗争的介入医生，很想与大家一起分享一些肝癌的预防和治疗知识。这是中国癌症发病率的统计，从图中可以看到，肝癌的发病率的构成中在男性为第三位，女性为第五位。上图为中国癌症病死率的统计，从图中可以看到，肝癌因为治疗手段的欠缺和治疗效果的不良，病死率的构成比发病率有进一步的上升，男性为第二位，女性为第四位。从这些统计的数据可以看出，肝癌是引起国人肿瘤死亡的最主要原因之一，有许多我们所熟知的名人因肝癌辞世（孙中山、焦裕禄、路遥、傅彪、汪国真......）那么肝癌如何治疗呢，国际最权威的机构定期发布国际公认的肝癌的分期和治疗指南（巴塞罗那肝癌分期及治疗策略指南）在不同的肝癌分期中治疗方法的推荐有Ablation（局部消融）、Resection（外科手术切除）、Transplant（肝移植）、TACE（经肝动脉化疗栓塞）、Sorafenib（分子靶向药物治疗）和BSC（对症支持治疗），而我们熟知的放疗、化疗并不在肝癌指南推荐的治疗方案选择中，就是说传统的放化疗并不是合理的肝癌治疗手段。肝癌非常早期（0期，单个肿瘤≤2cm），早期（单个肿瘤或者多个肿瘤≤3cm）,均可以选择局部消融治疗（Ablaiton），而对于中期的肝癌（多结节）可以选择经肝动脉化疗栓塞（TACE）,可见局部消融（Ablation）和经动脉栓塞化疗（TACE）均是国际公认有效的治疗肝癌的介入治疗手段。下面谈谈什么是肝癌的介入治疗（包括TACE和局部消融）、随访复查、预防策略和普查管理一.肝癌的TACE治疗TACE是将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为TACE（transcatheter arterial chemoembolization）。目前最多用于肝癌的治疗，包括：肝动脉插管化疗栓塞，或肝动脉插管化疗灌注。上图就是TACE治疗肝癌的模式图，我们通过股动脉仅有1-2mm的细小穿刺口，把一个有导向性的空心导管放到只要供应肝癌肿块营养和养分的肝动脉，然后针对性的注入栓塞剂和化疗药物，即切断肿瘤的营养供应，再用化疗药杀灭它。请看一下我们的病例：这张图片显示肝右叶的巨大肝癌导管插入肝动脉后造影，显示肝内肿瘤供血丰富。经肝动脉化疗栓塞（TACE）后再次造影，显示肿块已经被完全栓塞。TACE后一个月复查，肿瘤已经绝大多数坏死（片子上呈黑色），说明TACE治疗效果非常好。目前这个患者已经存活了5年多。我国肝癌病人，在发现时80%左右已经失去了外科手术的机会，其中的80%左右可以通过上述的TACE治疗获得疾病的缓解和生存的延长，极少数病人还可以得到治愈。二.肝癌的局部消融治疗（Ablation）根据国内外各种肝癌治疗指南，小于2-3cm的小肝癌的治疗手段中，局部消融治疗（包括射频消融和微波消融）和外科切除及肝移植一起并列为首选的小肝癌根治性手段，但对于5cm左右的较大肝癌，治疗选择上有一定的争议，一般来说局部消融的体积很难超过5cm，所以对5cm以上较大肝癌的完全消融率不足30%，我中心将传统的介入栓塞手段和先进的微波消融相结合，也同样做到了5cm左右较大肝癌不开刀根治。肿瘤局部消融是在CT精确引导下将一根只有1mm粗细的特殊治疗细针精准的放置在肿瘤内部，通过外部机器控制使肿瘤内部瞬间达到100°以上的高温，通过高温迅速杀灭肿瘤，因为定位精确，所以对周围正常组织影响最小，而对肿瘤达到了精确制导的定点清除。上图为肿瘤微波消融的模式图：微波消融的优点是消融速度快、损伤小。上图是肿瘤射频消融的模式图：射频消融的优点是控制精确。以下是我们局部消融治疗的典型病例：病例1：钱**，男性，51岁，因上腹不适CT发现肝右叶巨块状肝癌，AFP>1210ng/ml病灶大于8.1*7.4cm，由于伴有长期乙肝、肝硬化，已经失去了外科手术指征，某著名医院告诉他生存期不超过半年。两次传统TACE术后，肿瘤明显缩小至6.4*5.5cm左右，AFP降至7.04ng/ml，肿瘤内部大部分坏死，但仍有存活的肿瘤组织，于是进行了微波消融治疗，2次微波消融后复查肿瘤被彻底消融，增强MRI复查看不到存活的肿瘤组织，消融灶大小缩小为5.0*4.8cm，AFP继续降低到1.33ng/ml，之后三次复查一直稳定在该水平。微波消融术后3月复查，消融依然非常彻底，消融灶缩小至4.6*4.3cm，AFP=1.35ng/ml。仅仅通过TACE和微波消融这种不用开刀的微创手段，该患者就达到了临床根治的效果。以前大家认为，肝癌是癌中之王，得了肝癌，尤其是不幸发现较晚的肝癌，几乎相当于判了死刑立即执行。但目前随着介入治疗技术和器材的进步，5cm以上大肝癌通过不用开刀的介入微创方法治愈已经不是梦想。且这种手段损伤小，恢复快，不用开刀、失血，不留瘢痕，对肝功能的影响也最小，一般患者术后即恢复正常活动饮食，一般术后1-2天即可出院，是目标精确、损伤最小的肿瘤根治性治疗手段。不仅适用于肝脏的原发、转移性肿瘤，也适用于肺癌、肺转移癌、肾癌、肾上腺转移癌等实体肿瘤的消融治疗。最近，我院血管外科准备与麻醉科联合，实施麻醉镇痛下的肿瘤局部消融治疗，患者在镇痛麻醉下，睡一觉，仅几分钟就完成了消融治疗，且没有消融因局部高热造成患者术中的疼痛不适，使治疗更加人性化。三.肝癌的治疗后随访复查我们建议所有的肝癌患者，在介入治疗后一个月一定要来医院进行系统的术后复查，复查的项目包括肝脏磁共振（了解肿瘤局部控制情况）、胸片或者胸部CT(了解有无肺部转移)、血液AFP指标（对于曾经这个指标显著增高的患者）、肝肾功能及凝血系列（全面评估肝功能情况），然后根据检查结果综合评估是否需要再次治疗还是可以定期随访，通常连续3个月病灶情况稳定，可以延长随访间隔为3月一次。对于曾经感染乙肝的患者，一定要接受正规的抗病毒治疗，尤其是在介入治疗前后，通常在病毒指标全部转阴48后可以考虑停药。对于随访肿瘤控制不佳的患者可以考虑几种治疗手段的联合应用，如TACE+局部消融、TACE+局部消融+分子靶向治疗等。四.肝癌的预防黄帝内经中曾经说过“圣人不治已病治未病”。疾病的预防比治疗花费少，效果好，阻断肝炎、肝硬化、肝癌的这一恶性进展，预防肝癌的发生尤为重要。目前，预防原发性肝癌的最主要措施是接种乙肝疫苗，以预防乙型肝炎的发生。另一方面，我国目前乙肝病毒携带者占总人口的1／10，积极的进行普查可以发现早期的肝癌病人，做到早期诊断，早期治疗，使更多的肝癌病人有可能获得长期生存。预防肝癌要从以下几点着手：1.预防病毒性肝炎，严格进行预防接种。2.不能吃霉变的食物，这类食物含有黄曲霉素，是明确的致癌物。3.饮水卫生不要污染，其中被化学物质和重金属污染的饮用水容易让人生癌。4.良好的生活习惯以及戒烟，戒酒。喝酒易引起酒精性肝病，进一步发展或者与乙肝病毒联合作用很可能会诱发肝癌，香烟中的尼古丁也是明确的致癌物质。五.肝癌的三级普查管理：根据肝癌危险程度，一般把肝癌好发人群分为三类，三级普查即根据三类人群进行不同检查。第一类是高危人群，如因慢性病毒性肝炎（乙肝或丙肝）发展成肝硬化的患者。一般高危人群每3个月做1次相关检查（肝功、甲胎蛋白和超声）；第二类是中度危险人群，如慢性病毒性肝炎患者，但没有肝硬化和肝癌家族史，中度危险人群至少每半年做1次检查；第三类是低危人群，如非病毒性原因导致肝硬化的患者。 低度危险人群每1年做1次相关检查。一旦查出可疑病例时，应进一步进行CT、核磁共振或动脉造影，直到排除肝癌。肝癌的早期发现，可以用创伤小、疗效好的介入消融手段得到根治，如果发现时已经为晚期肝癌，则花费巨大而疗效不一定满意，所以对乙肝患者或者病毒携带者，尤其是已经发展为肝硬化的高危人群，一定要注意定期检查，发现问题早诊早治，以免再重蹈这些悲剧的覆辙。愿逝者安息，生者健康。

植入式静脉输液港--安全、可靠的中长期静脉通道一.什么是静脉输液港？静脉输液港是一种完全植入患者体内的血管通道器材，它可以为需要长期及反复静脉治疗的患者提供安全、可靠的静脉通道，减少患者重复做静脉穿刺的痛苦和风险，因为它的功能与我们经常提及的港口相类似，是静脉治疗的“港口”，故称之为输液港。二.静脉输液港的植入与使用静脉输液港的植入通常需要通过一个小手术，一般是在手术室内进行。患者在局部麻醉下，医生首先通过血管穿刺或切开的方法，将导管的一段放置在患者中心静脉内，另一端与注射座相连。注射座一般放置平坦部位的皮下，如：胸壁部位。具体植入过程视患者个体情况及病情而定。静脉输液港植入体内后，即可通过其进行静脉治疗。输液时，必须使用蝶翼无损伤针，每次治疗同一根蝶翼无损伤针最长可以连续使用7天，但要注意保护和固定，防止其脱出或受到污染。治疗间歇期，每月请医护人员冲洗整个系统一次。三.输液港的适应症以及使用益处静脉输液港是患者的另一个静脉治疗通道，目前在临床应用方面比较多的是肿瘤患者的静脉化疗。四.何种情况需要植入静脉输液港？需要反复化疗、输入强刺激性药物长期或反复做各种静脉治疗，如：抗菌素、静脉补液、输血及抽血等。五.植入式静脉输液港带来的益处大大的提高生活质量：当植入静脉输液港时切开的小口愈合后，患者即可恢复正常的日常生活，如：淋浴、轻松运动、日常家务等。降低感染，提高治疗安全性：犹豫输液港安全埋于体内，没有体表伤口，没有导管外露部分，使用时接触不到导管，是目前感染率最低的通道器材。保护血管，长期使用：减少刺激性药物对血管造成的损伤，安全使用，并且避免多次反复穿刺，可长期使用。维护便利：治疗间歇期每月仅需护理人员维护一次。六.维护注意事项伤口愈合后，日常生活不受影响，注意放置输液港部位避免外力撞击。治疗间歇期，每月只需维护一次，必须返回治疗所在医院或者具备输液港维护资质的医院。静脉输液港留置安全型无损伤针期间的护理听从护士的指导。若发现植入输液港部位有任何异常情况，请及时联系医护人员。乘坐交通工具不受影响。可以做核磁共振等检查，但不能高压推注造影剂。

什么是子宫肌瘤？被称为“妇产科第一瘤”的子宫肌瘤是育龄妇女最常见的妇科肿瘤，30岁以上妇女子宫肌瘤的发病率高达20%～30%以上。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。常见症状是月经过频、过多及经期延长，使患者贫血的发生率增加，体质下降，严重影响了患者的身体健康。子宫肌瘤产生的原因？有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。子宫肌瘤患者有哪些症状？多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：（1）子宫出血为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。（2）腹部包块及压迫症状肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。（3）疼痛一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。（4）白带增多子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。（5）不孕与流产有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约4∶1。（6）贫血由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。（7）其他极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。小于5cm或者没有症状的子宫肌瘤可以观察不处理，但一旦出现了月经量过大、贫血、压迫不适、影响受孕等症状就建议及早治疗了。什么是子宫肌瘤的微创介入治疗？过去子宫肌瘤以手术切除为主，但年轻患者迫切要求保留子宫功能，提高生活质量。现在用一种新的介入治疗方法――子宫动脉栓塞术（UAE）治疗子宫肌瘤，患者不需开刀即可消除肿瘤和病灶，并避免切除子宫的痛苦，使医生与患者多年治疗肌瘤保留子宫的梦想成为现实。与接受手术治疗的子宫肌瘤患者比较，接受子宫动脉栓塞术治疗的妇女住院时间短、创伤小、恢复快、并发症少、疗效佳、可以保留子宫功能和正常生育能力、且治疗后不影响其它治疗。子宫肌瘤的介入治疗已有十余年的历史，1990年法国医学家Ravina首先开始研究子宫动脉栓塞术（UAE）对子宫肌瘤的治疗作用，意外发现UAE治疗后子宫肌瘤明显缩小，1994年Ravina首次报道将UAE应用于16例症状性子宫肌瘤的治疗，取得了14例成功的经验，平均随访20个月，子宫肌瘤体积缩小20%～80%，首次提出UAE治疗子宫肌瘤的新方法。之后美国Goodwin及英国Bradley均先后用UAE治疗子宫肌瘤，并取得可喜疗效。在1997年、1998年Ravina有较大宗病例报道，对有症状性子宫肌瘤患者及肌瘤切除后复发的患者，进行UAE治疗获得成功。由此引起各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法，它可减少子宫肌瘤引起的月经过多，缓解贫血症状，缩小子宫及肌瘤体积，达到代替外科手术的目的。2000年Ravina等对286例行UAE治疗的子宫肌瘤患者观察，在262例可供评估的病例中，245例临床症状消失，随访6个月内，子宫肌瘤缩小60%，80%的患者月经恢复正常，并有13例妊娠，未见复发的病例，并且并发症少。因此认为UAE是一种独立的、新的微创治疗子宫肌瘤的有效方法，不同大小的子宫肌瘤对介入治疗均具有较好的反应，在病理学上可明显观察到越大的肌瘤反应越好。UAE是一个新的微创治疗子宫肌瘤的方法，可以保留子宫功能和正常生育能力，在年轻患者中可以替代子宫切除和肌瘤切除术，保留了子宫的完整性，更符合人体的生物学要求，使疾病的治疗从器官破坏性手术转换为器官保护性手术。将介入治疗应用于子宫肌瘤的保守治疗是介入放射学及妇产科学上的一件大事，也是子宫肌瘤保守治疗上的一个里程碑。子宫肌瘤的微创介入治疗是如何实施的？子宫肌瘤介入治疗的手术过程：在腹股沟韧带中点下0.5厘米处触及股动脉博动最强处作为穿刺点，穿刺进入人体动脉血管系统，因为人体动脉血管是相通的，所以可以通过这个穿刺点，操作专用的仅2mm粗细的导管分别到达两侧子宫肌瘤的供血动脉——子宫动脉，经导管推注一定大小，一定量的栓塞颗粒将子宫肌瘤供血血管及正常子宫动脉分支的一定末梢血管栓塞。子宫肌瘤介入治疗模式图，导管选择性进入子宫肌瘤的供血动脉血管，然后进行栓塞我们在栓塞中选用的PVA微球的体外放大图及其在显微镜下的栓塞反应。与传统的栓塞颗粒相比，微球更容易进入肌瘤的血管末端，疗效更彻底和持久。子宫肌瘤的微创介入治疗的原理是什么？子宫肌瘤介入栓塞术的治疗原理：（1）可以直接切断子宫肌瘤的血液供应，瘤体缺血坏死，逐渐萎缩变小，并改善由于肌瘤占位所引起的压迫症状。（2）子宫肌瘤具有性激素依赖性，雌激素能促进肌瘤生长。切断肌瘤供血能阻雌激素经血流进入肌瘤内，瘤体雌激素水平显著下降，局部形成一个类似绝经期的激素内环境，肌瘤进一步萎缩。（3）子宫动脉栓塞后，子宫血供显著下降，子宫内膜生长受到抑制月经量减少，经期恢复正常。贫血逐渐得到改善和恢复。图示：患者术前CTA检查，显示子宫内明显血供增强的肿块－子宫肌瘤子宫肌瘤微创介入治疗的疗效如何？国外多个大型研究显示，子宫动脉栓塞术后患者的中短期随访观察中（5－14个月）贫血、压迫、疼痛等症状评分会有非常明显的下降，而同时体力、情绪、自我意识及性功能等生活状态评分比术前明显提高，均达到或者接近了100分。与传统妇科切除手术相比，患者的远期症状改善及生活状态评分无明显差别，但接受子宫动脉栓塞术的患者术后疼痛等不适感会更快的恢复，住院时间更短，更早回归家庭、社会和工作岗位。绝大多数的肌瘤（90％以上）体积会在6个月左右明显缩小并一直维持。图a,b为介入栓塞术前的肌瘤大小，c,d为术后的肌瘤大小，肌瘤总体积从658ml降低到308ml。另一病例，同样图a,b为术前子宫肌瘤大小，c,d为术后大小，体积从1300ml减小到129ml。子宫肌瘤介入治疗的安全性如何？子宫肌瘤介入治疗因为创伤很小，没有伤口和出血，对人体的伤害非常小。大家普遍关心的是是否会影响卵巢功能引起早衰，根据国外文献报道，子宫肌瘤栓塞术与子宫切除术及子宫肌瘤摘除术后的激素水平没有显著差异。另外一个大家比较关心的是，子宫肌瘤栓塞术后会不会影响怀孕，这个是有明确结论的：就是子宫肌瘤栓塞术不会影响怀孕。而且有一例在不知怀孕的情况下做了子宫肌瘤的栓塞术，但照样足月娩出了健康的婴儿。所以说子宫肌瘤栓塞术是一种非常安全的治疗手段。它的术后并发症的发生几率和严重程度均远远低于子宫切除术、子宫肌瘤剜除术等传统治疗手段。子宫肌瘤介入治疗的禁忌症和适应症？禁忌症：1.严重肝、肾功能障碍； 2.严重心血管疾病； 3.凝血机制严重障碍； 4.对造影剂、麻药过敏；5.有恶变倾向的子宫肌瘤。适应症：1.有症状的子宫肌瘤或虽无症状但肿瘤直径在 5 cm以上者； 2.不愿意接受手术治疗的子宫肌瘤患者； 3.子宫肌瘤合并有心脏病、糖尿病等子宫切除手术风险较大者。子宫肌瘤介入治疗的优势？子宫动脉栓塞治疗在症状子宫肌瘤的治疗上表现出极大的潜力和独特的优势1．最大的优点在于能完好地保留子宫功能，如正常月经，妊娠及分娩，并且不影响受孕；它避免了手术的创伤打击及术后的一系列并发症，在症状改善上的效果可以同手术相媲美。2．因创伤小，恢复快，住院时间短使病人易于接受。3．较传统手术治疗简便且经济，节省费用。一般不用输血。4．最后这种疗法的优点是给自己留下相当大的余地，即使栓塞失败，仍可应用手术及药物治疗等手段。子宫肌瘤介入治疗后有哪些术后反应？如何处理？子宫肌瘤微创介入治疗因为创伤极小，无需麻醉，在术中及术后一般没有特别严重的不良反应，可能出现的反应有以下几点：1．缺血性疼痛：是最常见的不良反应，88.66%患者在治疗后会出现不同程度的下腹胀、坠痛，持续时间不等，短侧5-6小时，长则3天，给予止痛对症处理即可缓解，对疼痛比较敏感的患者建议术前埋置镇痛泵，可以明显减轻痛感。2．发热：25%患者，尤其肌瘤较大的患者，栓塞后一周内可出现低热体温在38°C左右。一般无需特殊处理，持续一周后，自行消退。3．下肢酸胀无力：60%患者栓塞后，感双下肢酸胀乏力，约持续20天后自然消失。4．不规则阴道出血：少部分病人栓塞后可出现阴道少量不规则流血，同时还伴有内膜脱落，可能是栓塞后子宫血供不足以维持内膜生长有关。5．肌瘤经阴道脱出：见于粘膜下子宫肌瘤患者，肌瘤缺血后脱落可从阴道排出，如遇肌瘤较大阻塞阴道口，可到妇产科就诊经阴道取出，能将肌瘤从阴道排出可以达到子宫肌瘤的彻底治疗。除了子宫肌瘤还有什么疾病可以采用子宫动脉栓塞术治疗？另外一种育龄期妇女常见的疾病—子宫肌腺症也可以通过子宫动脉栓塞术这种微创介入的方法治疗。子宫肌腺症带给患者最大的痛苦就是难以忍受的剧烈痛经，经过治疗后下一次月经时就会感到痛经的明显减轻。而其他的治疗方法，如药物治疗副作用太大，手术治疗需要完全切除子宫，都不太适合中青年的女性患者。同样产后大出血、胎盘植入、异位妊娠、瘢痕妊娠等妇科急重症疾病都可以通过子宫动脉栓塞术达到保留子宫、治疗疾病、抢救生命的目的。为了您的健康，为了更好的为您及您身边的朋友服务，请关注“凤阳县人民医院血管介入治疗科”，长按以下的二维码，在弹出的菜单中选择“识别图中的二维码”，点击关注即可，或者搜索微信号“fyxrmyy-xgjrk"加入

一．概述下肢动脉硬化性闭塞症是指动脉粥样硬化累及下肢的动脉，导致动脉狭窄或闭塞，肢体出现供血不足表现的表现的疾病。也是血管外科最常见的动脉系统疾病。一般多见于中老年人，其高危因素包括：吸烟、糖尿病、高血压、高血脂症等。有研究证明，吸烟者患下肢动脉硬化闭塞症的危险是非吸烟者的3倍以上，平均出现间歇性跛行症状的时间要比非吸烟者提前10年。在糖尿病的患者中，糖化血红蛋白每升高1%，患周围动脉硬化的风险就提高26%，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的动脉硬化进展更迅猛，糖尿病患者截肢的可能性是非糖尿病患者的5~10倍，主要归因于下肢动脉血管病变、感觉神经病变以及对感染的抵抗力下降。二．发病机制下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化的发病机理复杂，是多种因素长期综合性作用的过程。动脉壁内皮细胞受损、功能改变、渗透性增高，血液中的单核细胞粘附、侵润、进入内皮下，吞噬脂质成为泡沫细胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部粘附、活化，吞噬细胞、内皮细胞及粘附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜并增殖，脂肪斑变成纤维斑块，最终导致动脉粥样硬化下肢动脉硬化闭塞症。下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉，外周血管以下肢动脉病变多见，髂，股，胭动脉均可受累，后期可延及其远端大的分支。糖尿病下肢动脉硬化闭塞的病变相对特殊，胫前、胫后和腓动脉受累多见，血管壁粥样硬化改变不明显，下肢动脉硬化闭塞症临床症状多由血栓形成而引起。三．症状动脉粥样硬化患者的临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度闭塞性病变的范围无论怎样广泛，只要动脉阻塞的病变发展速度缓慢即可使侧支循环有效地建立，分支血流相应地增加，血液供应得以补偿从而使组织遭受缺血和缺氧的程度可以缓和，临床上甚至没有明显的缺血症状如果病变发展较快侧支循环建立不完全，代偿有限，患者可出现明显的间歇性跛行和肢体疼痛等症状。根据患者症状的严重程度，按Fontaine分期，一般将临床表现分为4期：第1期，轻微主诉期。患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端易发生足癣感染而不易控制。第2期，间歇性跛行期。当患者在行走时，由于缺血和缺氧，较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻后，症状有所缓解，才能继续活动如再行走一段距离后症状又重复出现小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状。第3期，静息痛期。当病变进一步发展而侧支循环建立严重不足使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端为主。第4期，组织坏死期。主要指病变继续发展至闭塞期，侧支循环十分有限出现营养障碍症状。在发生溃疡或坏疽以前，皮肤温度降低，色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部随着病变的进展，感染坏疽可逐渐向上发展至足部踝部、或者小腿，严重者可出现全身中毒症状。四．诊断大多数动脉硬化闭塞性患者，根据病史和体格检查可做出诊断。详细的询问病史；仔细的体格检查例如肢体的脉搏触诊及腹部和股-腘动脉的听诊都是诊断所必需的。根据脉搏的强弱或消失和杂音的出现，还可根据静息痛、感觉异常或麻木等症状，以及肢体组织营养障碍、溃疡或坏疽等，可初步做出动脉硬化闭塞症的诊断X线来片显示动脉有斑状钙化，无损伤血管检查踝/肱指数可＜1，严重者可达0.5以下。动脉造影可显示动脉呈多处伸长扭曲状，管腔弥漫性不规则狭窄或节段性闭塞等可明确诊断。病人可伴有高血压、高血脂、高血糖、冠心病、脑卒中等，对诊断有帮助。但X线摄片无动脉钙化、血脂亦正常者，不能除外动脉硬化性闭塞的存在。五．检查（一）Buerger试验平卧抬高下肢45度，持续60秒，肢体远端保持淡红色或轻微变浅色，如呈苍白或蜡纸样色，提示肢体供血不足；再将下肢下垂于床旁，正常人皮色可以在10秒内恢复，如果恢复时间超过45秒，进一步提示下肢供血缺乏，可以明确肢体缺血存在。（二）下肢节段性测压通过下肢节段性测压及踝/肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成为对下肢动脉闭塞病人的常规检查之一。（三）超声检查通过对腹主、髂、股、腘、胫后、胫前、腓动脉等的超声扫描，结合血流流速的变化可了解血管形态、内膜斑块的位置和厚度等；可明确病变动脉狭窄闭塞部位、程度、斑块钙化情况；此属无损伤性血管检查，简易便行可在术前、术后多次重复使用目前是下肢动脉硬化闭塞症的重要筛选性检查。（四）磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA) MRA能显示周围动脉的解剖形态，但MRA所提供的图像以股动脉显像最佳，而主、髂动脉和远侧腘动脉分支的图像较为粗糙，有时不够清晰，需结合彩超和踝/肱指数等来确定。（五）CT血管造影（CTA）高速螺旋CT进行3~5mm层厚断层扫描，经过三维重建，可以得到动脉的立体图像，成为螺旋CT血管造影（CTA），目前因其无创、血管显影清晰已逐渐成为下肢动脉硬化性闭塞症首选的检查方法。（六）DSA检查尽管为创伤性检查，但仍然是诊断动脉闭塞性疾病的金标准，下肢动脉硬化性闭塞症典型的影像学特征为：受累动脉严重钙化，血管扭曲，官腔弥漫性不规则虫蛀状狭窄或节段性闭塞。六．治疗（一）非手术治疗尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解，但控制与该病有关的因素可以使病情稳定。另外对大多数间歇性跛行的患者首先给非手术疗法，可以得到很好的临床治疗效果。1.戒烟：吸烟与下肢缺血性疾病的关系已经很明确，吸烟者发生间歇性跛行是非吸烟者的9倍。间歇性跛行患者中几乎90%以上是吸烟者吸烟可以从多方面对动脉硬化产生影响。因此戒烟是下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗措施。对戒烟的重要性无论怎样强调都不过分。Quick报道间歇性跛行的患者停止吸烟后症状改善踝动脉压增高血管移植术后在戒烟者5年通畅率77%，而继续吸烟者仅42%。2.运动锻炼：适当的有规律的进行步行锻炼可以使80%以上患者的症状得到缓解。通过运动使症状得到缓解的作用机制尚不清楚。以前认为运动可以使侧支血管增多，口径变大，血流量增加，但是现有的资料及检查手段并不支持这一学说。目前认为运动使肌肉内的酶发生了适应性的变化，使之更有效的从血流中吸取氧从腘静脉采血化验发现经过运动锻炼的患者氧的摄取量明显增加。运动锻炼的方法是患者坚持步行直到症状出现后停止待症状消失后再步行锻炼，如此反复运动每天坚持1h。3.降血脂药物：血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降者，可用降血脂药物治疗，目前常用的药物有烟酸肌醇、苯扎贝特(必降脂)、氯贝丁酯(安妥明)、辛伐他汀(舒降脂)考来烯胺(消胆胺)、多烯脂肪酸、维生素C、脉通等。4.降血压药物：动脉硬化闭塞症的病人有40%～50%伴有高血压，常给手术带来一定的危险性，故应同时治疗高血压。常用的降血压药物有复方降压片美托洛尔(倍他乐克)、卡托普利(开搏通)、珍菊降压片等，需根据降压情况，调节剂量。5.血管扩张药物：应用血管扩张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环，从而改善患肢血液供应常用药物有地巴唑、硝苯地平(硝苯吡啶)、烟酸西洛他唑(培达)、前列腺素E1(凯时注射液)、罂粟碱、己酮可可碱等。6.降低血黏度药物：下肢动脉硬化闭塞症病人带有血黏度增高倾向，常用的降血压药物有肠溶阿司匹林、去纤酶、红花注射液等。（二）手术治疗手术适应症：严重影响生活治疗的间歇性跛行，静息痛，肢端缺血性溃疡和坏疽。临床上根据患者的动脉硬化病变部位，血管流入道及流出道条件和全身状况，选择不同的手术方法，通过手术或血管腔内介入治疗重建血供是挽救肢体的有效手段。手术禁忌症：缺血肢体已广泛坏死，患肢严重感染引起败血症，动脉远端无可用于血管重建的流出道，严重的出、凝血功能障碍，全身情况差，重要脏器功能衰竭，难以承受血管重建手术。1.动脉血栓内膜剥脱术：适用于短段病变者。但术后早期易并发血栓形成，后期可再度发生狭窄。近年来已少用于肢体动脉。但颈动脉分叉部病变血栓内膜切除术的疗效尚较满意。2.血管旁路移植术：采用自体大隐静脉或各类人工血管于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流。主-髂动脉病变者，可采用腹主-股或髂动脉旁路手术。对年龄大全身情况不良者，可选用较为安全的解剖外旁路手术，包括腋-股动脉旁路手术和股-股动脉旁路术。腹主-股总动脉旁路术后5年通畅率约为80%，解剖外旁路手术约为50%。股-腘动脉病变者，可采用自体大隐静脉做旁路转流术手术方法有2种：①将大隐静脉段倒置后在阻塞段近、远侧搭桥转流；②让大隐静脉处于原位，用特制的器械置入大隐静脉腔内逐一破坏其瓣膜，并将所有属支加以结扎，最后将其近、远侧端分别与阻塞段的近、远侧动脉作吻合称为大隐静脉原位移植术。3.血管腔内介入治疗 随着介入治疗技术的进步和介入材料的改进，介入治疗已成为主要的治疗方法，对于下肢动脉硬化性闭塞症，单纯经皮血管内球囊扩张（PTA）治疗因远期通畅率较低，目前PTA多结合血管腔内治疗治疗，这一治疗手段创伤小，在该疾病的治疗中应用日益广泛。目前许多旁路手术在很大程度上已被血管腔内治疗所取代。尽管有时血管腔内支架的远期通畅率不够理想，但通过微创技术迅速恢复远端组织供血，改善临床症状，特别是为缺血性溃疡的治愈赢得时间，有利于足趾溃疡或截趾术后的伤口愈合，对挽救肢体起到积极作用。根据北京协和医院血管外科的经验，髂动脉狭窄和闭塞的介入治疗的临床效果较好，可以避免传统开腹手术，已经成为首选的治疗方法，股浅动脉病变的介入治疗也可以取得较满意的治疗效果，但对于胯关节病变和膝下动脉病变，支架植入的远期通畅率差，应尽量避免。对于膝下动脉病变，应当主要以单纯球囊扩张为主。