胶质瘤相关癫痫:癫痫在脑胶质瘤患者中常见,特别是低级别胶质瘤患者多达90%患有癫痫。大量证据表明,脑肿瘤的生长会引起癫痫发作,而癫痫发作又会促进脑肿瘤的生长。胶质瘤和癫痫具有共同的潜在机制。脑内谷氨酸转运蛋白表达改变引起的细胞外谷氨酸的上调有助于癫痫放电和肿瘤增殖。胶质瘤相关癫痫治疗:1、肿瘤切除性手术:手术切除肿瘤是治疗胶质瘤的重要方法,可显著地控制癫痫发作,有效率可达54%~94%。切除肿瘤术前做致痫灶评估,切除肿瘤+致痫灶可以显著调高癫痫发作控制的有效率。2、术后抗癫痫药物治疗:抗癫痫药物是治疗脑肿瘤相关性癫痫的重要方法。国际抗癫痫联盟推荐A级用药为左乙拉西坦, B级为丙戊酸。高级别胶质瘤以及某些低级别胶质瘤患者术后需要接受放疗和化疗且连续使用抗癫痫药物治疗,应尽量避免使用酶诱导性抗癫痫药物,以及与化疗药物相互作用显著的抗癫痫药物,这些药物影响化疗药物代谢并可能降低其抗肿瘤作用。拉考沙胺和左乙拉西坦具有类似特点:均与化疗药及其他抗癫痫药物没有相互作用;因此,术后抗癫痫药物治疗可以选择左乙拉西坦、或左乙拉西坦联合丙戊酸,如疗效不佳,可以添加拉考沙胺。
老年性癫痫:60岁以上发生癫痫者称为老年性癫痫。老年人癫痫多为继发性的局灶性发作。多能查到导致癫痫的病因,如脑血管病(脑梗死或脑出血)、颅内占位、脑外伤等;老年性癫痫患者抗癫痫药物选择:考虑到老年性癫痫多为继发性的局灶性发作,1)如果没有针对病因治疗的药物联合应用,可以考虑选择钠离子拮抗剂卡马西平、奥卡西平或拉考沙胺等;2)老年性癫痫患者常有针对病因治疗的药物联合应用,如脑血管病引起的癫痫患者往往有高血压、糖尿病或高脂血症等基础疾病,这些患者往往需要服用降压药、降脂药、降糖药以及抗凝药物等。对于这些患者选择抗癫痫药物要注意 ,尽量不选择与上述药物相互作用的抗癫痫药物,如肝药酶诱导剂卡马西平、奥卡西平与上述药物相互影响,而且有出现低钠血症的副作用;可以考虑选择与上述药物没有相互作用的抗癫痫药物,如左乙拉西坦、拉考沙胺治疗。
癫痫与心血管疾病:癫痫与心血管疾病的发生互为因果, 目前认为,癫痫可增加心血管疾病的发生率和死亡率, 另一方面,心血管疾病可诱发癫痫猝死(sudden unexpected death in epilepsy,SUDEP)。癫痫发作及抗癫痫药物对心血管疾病危险因素有一定的影响, SUDEP可能存在多种发病机制, 目前研究主要集中于发作相关的心律失常、呼吸或大脑活动抑制和自主神经功能障碍,最近研究认为心脑之间存在广泛的功能联系,心源性因素在SUDEP中可能发挥着十分重要的作用。每年SUDEP的发生率约0.14%,多为青少年和45岁以下青年患者,多发生于强直-阵挛性发作类型,发育性和癫痫性脑病、Dravet综合征等。应对措施:医生和癫痫患者要重视心血管疾病治疗和预防心血管病的危险因素,例如调整饮食结构、适当锻炼身体、控制高血压和高脂血症、不吸烟。将来会进一步增加不同抗癫痫药物对心血管疾病危险因素影响的研究。
Dravet 综合征(婴儿严重肌阵挛癫痫)临床特点:1978年Dravet 医生首次提出;1岁内以热惊厥发作起病, 常见于生后6个 月;起病前发育可正常,1 岁以后多种发作形式,逐渐出现智力发育落后; 临床表现主要为肌阵挛发作、也可以有不典型失神发作或局灶性发作;发作具有热敏感的特点;SCN1A突变(80%有SCN1A基因致病变异,多数是新发变异); 头颅磁共振表现:早期多数正常,后期部分可有脑萎缩或海马硬化等表现。抗癫痫药物:首选丙戊酸及氯巴占,可以考虑托吡酯、左乙拉西坦、唑尼沙胺等;FDA已经通过大麻二酚(CBD)用于治疗Dravet 综合征;另外,Dravet综合征患者存在SCN1A基因致病变异,钠通道阻滞剂如拉莫三嗪、卡马西平、奥卡西平等可加重发作。生酮饮食:国内一项生酮饮食治疗60例Dravet综合征患者研究结果显示,生酮饮食治疗12周、24周、48周后,有效率分别是58%、61%、77%;10例患者达到完全无发作;另外部分患者生活质量改善,语言、认知、运动功能改善。
脑炎后癫痫 Postencephalitic epilepsy: 中枢神经系统感染后导致 的癫痫发作发病率 较高 占所有癫痫患者的 1 - 5%, 儿童病毒性脑炎后患癫痫的 概率较 正常儿童增加十倍 而且 通常为难治性癫痫 。脑炎后癫痫的特点1) 脑炎后癫痫的临床 发作 多种多样 、 形式 各异 而且多数为药物难治性癫痫2) 颞叶常常为 累及的 致痫灶 但确切定位困难3) 神经心理检查 显示弥漫性脑功能受损 ,脑电检查提示多 个致痫灶4) 对于双侧或弥漫性放电的患者 即使经过颅内电极植入 等详尽的术前评估 手术效果往往令人失望 精确定位困难、手术疗效不佳,因此被称为灾难性 脑炎后癫痫 。VNS 是治疗脑炎后 药物 难治性癫痫的方法迷走神经刺激 V NS 是治疗药物难治性 癫痫的神经调控治疗 V NS 主要用于 治疗 药物难治性癫痫 且 不宜行切除性手术治疗的癫痫患者 。 目前我中心 行 V NS 治疗药物难治性的 5 00 多例 。其中 脑炎后 药物难治性癫痫 7 3 例 。 73 例 脑炎后药物难治性癫痫 患者 V NS 术后有效率6 0 %,无 发作率 5 .5 %。病例1 、 患者 为病毒性 脑炎后癫痫 11 岁 癫痫发作 ,主要发作形式为 复杂部分性发作和强直发作 多种抗癫痫药物 治疗疗效不佳 ,核磁共振显示右 额 、 顶 叶 和左侧 大脑外侧裂 软化灶 如图 )),脑电 检查 弥漫性癫痫样放电 13 岁时 2 014 年 我院 V NS 治疗 刺激电流 调至 1 .0 mA 时患者完全无发作 。
药物难治性癫痫:经过正规一线抗癫痫药物治疗,观察两年以上仍然不能控制的癫痫发作,诊断前需排除医源性药物难治性癫痫。医源性药物难治性癫痫多因诊断癫痫发作或发作类型不正确,癫痫综合征诊断不明确、用药不正确、用药剂量达不到有效药物剂量、患者用药依从性差所致,不属于真正的药物难治性癫痫。目前药物难治性癫痫患者治疗方法主要有致痫灶切除性手术、添加新型抗癫痫药物、生酮饮食、神经调控(迷走神经刺激术)。致痫灶切除性手术:如颞叶内侧性癫痫,切除性手术后随访6个月完全无发作率为75-85%左右,随访5年后完全无发作率下降为55-60%左右;添加新型抗癫痫药物:药物难治性癫痫患者添加新型抗癫痫药物,开始3-4个月添加新型抗癫痫药物治疗产生高效的短暂应答,随后发作频率增加至加药前的发作频率 ,称之为药物治疗的蜜月效应。神经调控(迷走神经刺激术):迷走神经刺激治疗药物难治性癫痫患者,疗效随着疗程增加,疗效逐渐改善。术后随访6个月有效率由30%左右,完全无发作率4%;随访2年后有效率增加至60%左右,完全无发作率增至8-10%。另外,患者精神、认知方面的癫痫相关共病减轻,生活质量提高。
生酮饮食(ketogenic-diet)是一个脂肪高比例、碳水化合物低比例,蛋白质和其他营养素合适的配方饮食。生酮饮食疗法19世纪用于治疗儿童难治性癫痫。主要适应症:1) Angelman 综合征;2) 复合体I缺陷线粒体病;3) Dravet综合征;4) 严重肌阵挛-失张力性癫痫(Doose综合征);5) 葡萄糖转运子1缺乏综合征(Glut-1 DS);6) 发热感染相关性癫痫综合征(FIRES);7) 婴儿痉挛症;8) 大田原综合征;9) 丙酮酸脱氢酶缺乏症(PDHD)。主要禁忌症:1)肉碱缺乏症(初级);2)肉碱棕榈酰转移酶(CPT)I或II缺乏症;3)肉碱转位酶缺乏症;4)β-氧化缺陷; 5)中链酰基脱氢酶缺乏症(MCAD);6)长链酰基脱氢酶缺乏症(LCAD);7)短链酰基脱氢酶缺乏症(SCAD);8)长链3-羟基酰基辅酶A缺乏症;9)中链3-羟基酰基辅酶A缺乏;10)丙酮酸羧化酶缺乏症;11)卟啉症。
儿童癫痫:不同年龄段癫痫的发病率明显不同,儿童和老年均为癫痫的高发时期,60%以上的患者起源于儿童时期,我国约有1000万癫痫患者,儿童和青少年是癫痫高发人群,约占到2/3,全国约有600万癫痫儿童。儿童癫痫控制不佳,临床上常出现的合并症: 4-5岁之前是儿童脑发育黄金期,未获控制的癫痫发作和暴露于高剂量的多种无效药物会导致多种合并症:1)智力障碍; 2)注意力不集中和学习能力下降;3)精神问题,例如抑郁、焦虑、无法实现或失去独立性; 4) 语言发育发育迟缓;5)生活质量差;等等。抗癫痫药物治疗是儿童癫痫的主要治疗方法,60%以上可以得到良好控制,其中大部分甚至能停药后5年不复发,能正常生活和学习。儿童出现癫痫发作,如何选择何时开始癫痫药物治疗:一般情况下,凡癫痫诊断明确、发作2次及以上患儿,即应开始规则地抗癫痫药物治疗。以下情况患儿即使首次发作也可考虑及早用药:包括发作严重或癫痫持续状态、脑电图显示频繁痫样放电、伴随神经功能异常、神经影像学检查显示存在相关结构异常以及家长的强烈愿望等。
药物难治性癫痫:根据癫痫发作类型,合理选择并正确使用至少2种耐受性好的抗癫痫药物单药或联合使用后,仍未能达到持续无发作。未经治疗新诊断的癫痫病人使用第一种单药治疗后有47%能达到无发作,再使用第二种可有13%达到无发作,继续第三种单药治疗时则仅有1%的患者可达到无发作。药物难治性癫痫的早期预测指标:1)症状性癫痫:起源于脑内结构性异常(如海马硬化、局灶性皮层发育不良等)的症状性癫痫,与特发性癫痫比较有更多比例为药物难治性癫痫;2)首次抗癫痫药物疗效不佳:初始抗癫痫药物疗效好为癫痫预后好的重要指标,而第1个抗癫痫药物疗效不佳则为药物难治性癫痫的预测指标;3)治疗前有20次以上的癫痫发作:提示为药物难治性癫痫的预测指标药物难治性癫痫不等于"正真意义的难治性癫痫":脑内有明确致痫灶(如海马硬化、局灶性皮层发育不良等)药物难治性癫痫患者,如适宜手术切除而不影响重要脑功能,尽早实施致痫灶切除可以达到完全无发作的疗效,改善癫痫患者的生活质量。
伴有眼睑肌阵挛失神 (Eyelidmyocloniawith absences,EMA),国际抗癫痫联盟近期命名为眼睑肌阵挛癫痫(epilepsy with eyelidmyoclonias)病因:考虑和遗传有一定关系(可能涉及复杂的多基因遗传模式),40-80%左右有癫痫发作或癫痫家族史。发作特点:闭眼后眼睑痉挛是Jeavons综合征的典型临床特征:1)眼睑肌阵挛发作,伴或不伴失神发作,2)光刺激可诱发,3)闭眼诱发(在有光线的情况下,在完全黑暗的环境下不会诱发),有时临床上会误诊为习惯性抽动症(tics)。发病年龄2到14岁之间(高峰期6-8岁)脑电图和颅脑MR:脑电:发作间期背景活动正常,发作期可表现为频繁的、高波幅的3-6Hz全面性棘慢波发放。颅脑MR:多数正常。治疗:常用药物为丙戊酸、左乙拉西坦、拉莫三嗪、氯硝西泮等。预后:总体预后类似青少年肌阵挛发作,1)有明确家族史的患者预后较好,2)持续性的光刺激/闭眼敏感诱发发作的患者难以达到无全无发作;3)全面性性强直阵挛发作可能是耐药性发作的预测指标。