本文为第二版台湾儿童发烧问答集的点评。原问答集为繁体版,于 2010 年 12 月 14 日修订。部分内容可能和大陆指南有所出入,除了部分名词更改为大陆较为通用名称外全文未作修改,有较高的参考和指导价值,对家长和儿科医生应该会有所帮助。 本儿童发烧问答集的内容,是台湾儿科医学会及行政院卫生署国民健康局,根据专家意见及现有医学证据所做出的综合建议。此建议应根据日后更多的研究发现加以修改,且不应引用这些条文作为纠纷审议之依据。 1体温的测量 1. 有哪些因素会影响体温的测量? 答:无论身体产热增加或散热不良,都会使体温上升,例如喝很多热水、运动、桑拿、长时间晒太阳、穿太多衣服等。如果要确定有没有生病发烧,就必须避免这些因素,并静坐休息 15 至 30 分钟后再量体温。 如果体温计使用不规范、电子体温计被手机或强静电或电磁场干扰、紧张或激动或哭闹时测量、测量部位出汗时、冷热毛巾擦拭腋下后等亦可影响体温结果。 2. 跟传统的水银体温计比起来,电子体温计有什么好处?测得准不准? 答:如果定期校正,电子体温计测到的体温跟水银体温计没什么两样。但水银体温计不适合一般家庭使用,主要是因为水银体温计有意外破裂而导致水银中毒并污染环境的危险。目前台湾已经停止使用水银体温计,以减少意外伤害及环境污染。 电子体温计适合一般家庭使用,但目前国内一些医院可能还在使用玻璃水银体温计,如果测量体温前未将体温计汞柱甩到 35℃ 以下,可能会导致测量结果不准确。电子体温计应注意电池的电量问题,如果发现电量不足则需更换后再使用,否则测量结果可能会不准确。 3. 用体温计量体温需要量多久? 答:一般电子体温计约在启动 1 分钟后会发出哔声,那时候就可以判读体温。专家建议口温至少量 2 至 5 分钟,腋温量 3 至 10 分钟,肛温量 1 至 3 分钟。 不同产家不同型号的温度计对测量时间和使用方法的要求都可能存在差异,初次使用体温计前建议先认真阅读产品说明书,最好按照说明书的使用方法进行操作。如果使用玻璃水银温度计测量体温,教科书上的建议是口温需量 3~5 分钟,肛温需量 2~5 分钟,腋温需量 5~10 分钟。 4. 摸小孩的皮肤看有没有发烧的方法准不准? 答:摸皮肤判断有没有发烧的方法很不准确,所以当小孩生病的时候,一定要用体温计才能正确判断小孩有没有发烧。根据国外的研究,母亲用手只能正确判断 74% 有发烧的小孩,而护理人员的正确判断率则只有 42%。 无论是摸额头还是摸脖子或腋下都不能正确判断孩子有无发热,如果摸起来感觉有发热,建议测量体温,以测量出来的体温为准,如因各种因素导致未能监测体温时,就诊时应当向医生说明情况,而医生应对父母感觉孩子有发热的情况引起重视。 5. 量体温的方法有好多种,到底哪一种比较准? 答:量体温的方法包括肛温、口温、腋温、背温、耳温、额温等,其中以肛温最接近身体内部真正的温度。耳温与肛温的相关性很高,必要时可取代肛温,但必须注意三个月以下婴儿的耳温与中心体温的相关性较差。口温平均比肛温低 0.5 ℃,腋温平均比肛温低 0.8 ℃,而且口温和腋温比较容易受到皮肤黏膜血管收缩等因素的影响而偏低。一个月以下或体重很低的新生儿,不适合量肛温与耳温,可考虑量腋温或背温。用额温枪或红外线测量皮肤表面,准确度较差。 肛温比口温高 0.3~0.5℃,口温比腋温高 0.2~0.4℃,肛温比腋温至少高 0.5℃,有研究认为,耳温与其他部位测温的平均温差为 0.29℃,与肛温相差 0.74~1.34℃。0~5 岁的孩子不建议测量口温和肛温;新生儿(4 周以内的小婴儿)测体温宜使用电子温度计测量腋窝温度;对于满月~5 岁的孩子,可以使用电子体温计或化学温度计、红外线测温仪等测量腋窝温度,3 月龄以上可考虑用红外线鼓室体温计测量耳温;不建议测量额温,因为结果不可靠。 6. 量肛温正确的作法为何? 答:先用肥皂水或酒精清洗体温计,以冷水冲净 (勿用热水),在末端擦上少许凡士林等润滑剂。最好的姿势是让幼儿腹部朝下俯卧,并将小孩放于成人的大腿或床上,用一手扶着幼儿臀部上方的下背部,另一手将体温计伸入距离肛门口深度约 1.5 至 2.5 厘米处,不要过度深入。电子体温计于静置约 1 分钟后,发出哔声即可判读。 初次使用体温计前建议先认真阅读产品说明书,最好按照说明书的使用方法进行操作。测量肛温亦可采取侧卧位,下肢屈曲,将体温计末端涂以润滑剂后徐徐插入肛门。肛温适用于婴幼儿,结果准确,但不易被小孩子接受,且安全性不佳,多用于神志不清(昏迷等)及某些特殊情况者。 7. 量口温的时候,有什么需要注意的? 答:5 岁以上儿童可以用这种方法量体温,测量前 15 至 30 分钟内不宜饮用热水或冷水,以免导致测量误差。量的时候先用肥皂水或酒精清洗体温计,然后以冷水冲净 (勿用热水)。打开电子体温计开关,将感应端置于儿童舌头下方,静置约 1 分钟,体温计发出哔声后即可判读。 初次使用体温计前建议先认真阅读产品说明书,最好按照说明书的使用方法进行操作。测量口温时应紧闭口唇,用鼻呼吸,不能说话,以免冷空气进入口腔而影响口腔内温度。神志不清或不配合测量者不宜测量口温。 8. 量耳温的时候,有什么需要注意的? 答:三个月以下婴儿准确度较差,量的时候必须注意耳温枪在耳朵里面的角度必须正确,过多耳垢则会干扰测量。中耳炎或其他中耳异常者量耳温会有误差,应该用其他方法量体温。耳温枪必须定期校正以免失去准确性。量的时候将耳温枪感应端置入外耳道,按压启动钮即可在几秒内判读数据。当两耳量出来之温度不同时,以较高温度为准。 初次使用体温计前建议先认真阅读产品说明书,最好按照说明书的使用方法进行操作。耳温与孩子的年龄、情绪以及环境温度和设备等因素有关,而且影响较大,用耳温枪测耳温可有 30%~40% 的发烧孩子被漏诊。 2发烧的意义 1. 体温高到多少度以上才算发烧? 答:发烧的定义为身体内部的中心体温 ≥ 38℃,介于 37.5℃ 与 38℃ 之间的体温可能正常也可能是低度发烧,必须参考前后测量的体温与其他症状判断是否有发烧现象。 直肠温度(肛温)≥ 38℃(口温 ≥ 37.3℃)定义为发热,高热大多是指 39℃ 或 39.5℃ 以上。0~3 个月的小婴儿正常肛温为 37.2~37.8℃。 2. 人为什么会发烧? 答:人体脑部下视丘的地方有个体温调节中枢,在这裡会设定一个体温定位点,平时不生病的时候体温都设在 37℃ 左右。人体因为感染等各种疾病出现发炎反应的时候,发炎反应所制造的一些小分子会作用在体温调节中枢,而使体温的定位点上升,于是人体会进行很多生理反应而使体温上升。有另一种情形是身体并没有发炎、体温定位点也没有上升,但因为身体热量太多来不及散热而使体温上升,这种情形称为体温过高,例如在炎热的环境下穿太多衣服、把婴儿包得太紧、运动、桑拿、中暑等。 体温过高的情况还可见于室温过高、衣被过多、喂奶、饭后、哭闹、情绪波动时。如体温仅仅是一过性升高,一般情况良好,无不适感,则也不可认为是发烧。 3. 小孩发烧时为什么会手脚冰冷? 答:发炎反应导致脑部下视丘体温定位点上升的时候,脑部所认定的正常体温会超过 38℃。如果当时体温并未达到设定的标准,病人会觉得冷(畏寒),而且可能不自主地出现肌肉颤抖(寒战)以增加热量,并让四肢血管收缩以减少热量丧失,所以会出现手脚冰冷现象。 如发烧时手脚冰冷,说明正处于体温上升期,体温还要继续往上升。此时常有疲倦乏力(小孩可能表现为很粘人、要求抱等)、肌肉酸痛(小孩可能会表现得哭闹不安、易激惹等)、皮肤苍白、自觉得冷或寒战(打激灵)等。 4. 发烧对人体有没有什么好处? 答:很多研究显示适度发烧可以提升免疫系统的效能,也有研究显示退烧药会压抑免疫反应,所以在动物实验中用大量退烧药反而会增加败血症的死亡率。人类生病的时候发烧,算是一种保护性的本能反应,目的在加强我们对于疾病的抵抗力。 发烧可以抑制某些病菌的生长繁殖,加之发烧时免疫功能增强,有助于清除致病菌,促进疾病的恢复,但具体情况还是应具体分析,必要时予以相应的治疗。 5. 发烧对人体有没有什么坏处? 答:发烧的时候需要产生多余的热量,所以会增加氧气消耗量、二氧化碳制造量与心脏输出量,这些对于健康儿童的影响很有限,但患有严重心脏病、严重贫血、慢性肺病、糖尿病与先天代谢异常的儿童,则可能无法承受这些多余的负担。此外,有些儿童因为体质因素,在 6 个月至 6 岁间可能因为发烧而导致热性惊厥。 目前热性惊厥多指发生在出生后 3 个月~5 岁,发烧初起或体温快速上升的过程中出现的惊厥,第一次发生热性惊厥一般在出生后 6 个月~3 岁,平均 18~22 个月,绝大多数 5 岁后不再发作。热性惊厥总体预后良好,临床上分为两种:单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥。 6. 发烧会不会把脑子烧坏? 答:41℃ 以下的发烧不会对病人脑部或其他器官造成直接伤害,极度高烧有时会使意识出现程度不等的异常。一般口语传说发烧把小孩脑子烧坏的事例,都是因为那些小孩罹患了脑炎、脑膜炎等疾病,发烧只是这些疾病的症状表现之一,真正影响脑部的是脑部严重感染病症。 一般发烧是不会超过 41℃ 的,不会烧坏脑子的,也不是烧的越高,毛病就越严重。6 个月以上的孩子不应单用发烧体温的高度来预测或判断发烧的原因和毛病的严重程度,但<3 个月的小婴儿体温 ≥ 38℃ 或 3~6 个月的婴儿体温 ≥ 39℃ 则提示可能存在严重的细菌感染或毛病严重的可能。 7. 使用退烧药以后如果还有发烧现象,是否表示医师所开的退烧药没有效? 答:一些民众认为吃退烧药以后如果又烧起来,就表示医师开的药没有效,所以会去找其他医师,造成医疗的浪费。事实上,发烧是生病之后产生的现象之一,很多疾病都会引起发烧,当小孩发烧时应带给医师诊察,以找出发烧的病因并加以治疗。各种退烧药的效果都只能维持几个小时,其使用目的在带给小病童短暂的舒适,如果疾病的过程还没结束,退烧以后又烧起来是很常见的事情。常见的呼吸道或肠胃道病毒感染大多没有特效药,其中有些病毒感染可能持续发烧达一周或甚至更久。发烧是疾病过程变化的一项重要指标,一味的盲目退烧反会造成假象,而可能引起误判。如果发烧不退,必须持续就医寻找有无其他特殊病因,而非怪罪开的退烧药无效。 不要仅仅只是为了降低体温(退烧)而去用退烧药,请记牢退烧的目的,一是减轻孩子因发烧引起的烦躁和不适感,另外就是缓解家长对孩子发烧的紧张感或恐惧情绪。 退烧药除了可以临时缓解症状外,并不能有效缩短发烧的病程,亦不能以退烧药的退烧效果来区分细菌感染和病毒感染性疾病!发热的持续时间不能预测毛病严重程度,但如果发烧持续超过5天应注意排除川崎病的可能。 3退烧的方法 1. 既然发烧可以提升免疫系统的效能,那么是否都不要退烧? 答:如果体温上升的原因不是发炎性疾病,则这种高体温对人体并没有帮助,随时都可予以退烧,例如衣服穿太多、中暑之类的体温过高。至于发炎反应引起的发烧,如果体温并未太高也没有引起特殊不舒服的时候,并不需要积极退烧,尤其当体温还没超过 39°C 以上的时候。专家建议下列情形较易并发发烧引起的不适,所以当体温超过 38°C 以上就可考虑退烧: 慢性肺病、成人型呼吸窘迫症候群 并发心脏衰竭之心脏病或发绀性心脏病 慢性贫血 糖尿病与其他代谢异常 曾有热性痉挛或曾有癫痫发作的患者 孕妇 其他因为发烧而有不适症状 退烧药不能治疗热性惊厥,也不能阻止热性惊厥的发生,不应以预防热性惊厥为目的去使用退烧药。对于仅仅只有发烧而无其他不适的孩子没必要积极使用退烧药,更没必要一定要将体温降到正常范围。 2. 冰枕、散热贴片、退烧药等各种退烧法中,哪一种效果比较好? 答:过去曾经被使用的酒精擦澡,因为酒精快速挥发散热会引起表层血管急速收缩,且酒精如不慎让小孩吸入会有中毒之虞,反而有碍散热,所以不应作为退烧之用,其他退烧法可分为物理退烧法 (包括冰枕、低温毯、贴于皮肤表面的散热贴片、温水拭浴) 与药物退烧法 (包括口服、肛门塞剂、注射之退烧药) 两种。 冰枕等物理退烧法只能加速散热,并不会矫正发炎反应所引起脑部体温定位点的异常上升现象。这就好比说发烧的时候,我们的脑子会认为 38℃ 以上才是正常体温,冰枕等物理退烧法违背脑部的设定而让热量流失,就好比把热水器温度设在 100℃,一面插电加温,一面却一直丢冰块进去,不但让病人有寒冷的不适感觉,也会增加无谓的能量消耗。所以发炎性疾病不应使用冰枕等物理退烧法,而应使用可以矫正脑部体温定位点的退烧药。 对于代谢疾病、慢性心肺疾病、慢性贫血等患者而言,他们无法应付突增的能量需求,可能导致代谢机制崩溃或心肺衰竭,这类病人发烧时使用冰枕的危险性更高。衣服穿太多、中暑等体温过高的情形,脑部体温定位点正常而只是产热与散热失调,此时才可使用物理退烧法。 单纯物理降温的疗效有限,2013 NICE CG160 已不再推荐温海绵擦浴法(温水擦浴)用于发烧的治疗,发烧的孩子不应穿得过少或包裹过多(发烧时切忌「捂汗」退热)。曾经一度被疯传的湿毛巾绑腿退烧法并不科学,其原理和温水擦浴、冷毛巾擦身等类似。当>3 个月的发烧孩子表现出不适时,可考虑使用对乙酰氨基酚或布洛芬,一般二选一即可。 3. 打点滴或喝很多水有没有退烧效果? 答:打点滴或喝水只会增加体内水分,对于发炎性疾病引起的发烧并无退烧效果。退烧时人体必须流汗以散发体内多余的热量,所以如果发烧与退烧过程反复太多次,容易因为大量流汗而导致脱水,此时才需要特别注意水分、电解质的适度补充。 如果发烧不伴有明显脱水,打点滴(吊瓶/输液治疗)不但对退烧没有帮助,反而增加小孩的恐惧与不安感,增加滥用各种抗生素、号称「有抗病毒」作用的药物等风险。很多时候医生说要多喝水,不是说一次要喝多少水,而是指少量多次喝些液体(包括母乳)以适当补充水分以防脱水(前囟凹陷、口腔干燥、眼眶凹陷、哭时无泪等),而非为了退烧。 4. 有没有哪些退烧药是小孩不可使用的? 答:儿童使用阿司匹林 (aspirin) 可能会伤害肝脏与脑部,而导致雷氏症候群,所以阿司匹林不可以在 18 岁以下儿童当作退烧药使用。阿司匹林的主要化学构造是水杨酸,所以含有水杨酸成分的其他退烧药也不应使用于 18 岁以下儿童,包括各种含有水杨酸成分的口服或注射用退烧药。目前台湾地区所上市的注射型退烧药,主要成分都是水杨酸,都不应使用于 18 岁以下儿童。此外,属于 pyrazolone 衍生物的 dipyrone(安乃近)、phenylbutazone(保泰松)等退烧药,可能引起致命的白血球低下症,所有年龄都禁止使用。 退烧药主要用于为 > 3 个月的小孩,< 3 个月的小婴儿建议采用物理降温方法退药。安乃近不仅可引起外周血中性粒细胞减少,还可引起过敏性休克等严重不良反应,应尽量避免使用,尽管国内仍有些医疗机构在使用安乃近退烧。阿司匹林虽然不推荐作为退烧药用于儿童,但可以用于川崎病的治疗。一般情况下,糖皮质激素(地塞米松等)不能作为儿童的退烧药使用。 5. 小孩用哪一种成分的退烧药比较好? 答:目前台湾地区儿童可用的退烧药包括对乙酰氨基酚 (acetaminophen)、布洛芬 (ibuprofen)、双氯芬酸钠(diclofenac)等,这些药物的作用时间与退烧效果都很类似,其主要差异是可能引起的副作用种类。使用这些退烧药都必须小心用量,任何一种退烧药过量都不安全。 尼美舒利的疗效及不良反应有待进一步研究,目前 12 岁以下小孩不建议使用。单次剂量布洛芬的退烧作用比对乙酰氨基酚强且降温维持时间更长,但对乙酰氨基酚体温下降的速度在口服后半小时比布洛芬更快。如果孩子的不适缓解不理想时可考虑更换退烧药,但不要同时使用两种退烧药。 6. 口服跟塞肛门的退烧药有没有什么差别? 答:口服药物与塞肛门药物的作用时间与退烧效果并没有明显差别,但建议儿童应优先使用口服制剂。如果有严重呕吐、小孩拒绝吃药等情形时,才考虑使用肛门塞剂。有些人认为体温要达到某个标准以上才可以使用口服或塞肛门的退烧药,这种看法并没有理论根据。 塞肛门的退烧药不仅退烧效果不比口服退烧药好,而且副作用也比口服的少,所以,能口服的尽量选择口服。 7. 使用对乙酰氨基酚 (acetaminophen) 作为退烧药时,有什么需要注意的? 答:对乙酰氨基酚的儿童建议用量为每次每公斤体重 10 - 15 毫克口服使用,每 4~6 小时使用一次。目前台湾地区常用的乙酰氨基酚儿童剂型包括糖浆、口服锭剂(锭剂指各种形状的硬块制剂,如片剂等)等,儿童剂型与成人剂型的药量差异极大,使用时必须注意标示并避免过量。一旦过量可能引发产生肝衰竭,其最低单一中毒剂量为每公斤体重 120~150 毫克。此外,长期使用这种药物有发生肾脏伤害的可能。本剂没有肠胃、凝血与压抑免疫反应等副作用,所以建议下列病患优先考虑使用本药: 凝血功能异常与其他出血倾向 消化性溃疡或胃肠出血等上消化道疾病 开刀或因其他原因身上有明显伤口的病人 严重感染症 3 个月以上小儿可以选用对乙酰氨基酚,两次用药间隔时间至少 4 小时,每次用量应少于 600 mg,每天最多用 4 次,一天总量不超过 2.4 g,只有当发烧的孩子出现不适时可考虑继续使用。对乙酰氨基酚的不良反应主要与超剂量使用有关,尤其是在有病毒感染或存在脱水、营养不良等情况下更容易易引起肝功能损害。超剂量是一般指 6 岁以下小孩单次剂量超过 200 mg / kg,或每天 150 mg / kg 连用超过 2 天,或每天 100 mg / kg 连用超过 3 天。目前很多复方制剂的感冒药都含有对乙酰氨基酚的成分,家长使用前一定要注意下其含量的问题,最好是尽量避免使用复方制剂的感冒药。 8. 使用布洛芬 (ibuprofen) 作为退烧药时,有什么需要注意的? 答:布洛芬的儿童建议用量为每次每公斤体重 5~10 毫克口服使用,每 6~8 小时使用一次。这种药物属于非类固醇发炎抑制剂,国内常用的剂型为口服糖浆,可能的副作用包括胃部不适、上消化道出血、减少肾脏血流、抑制血小板凝血功能等。 6 个月以上儿童可选用布洛芬退烧,不过,布洛芬也被用于早产儿和新生儿动脉导管未闭的治疗。虽然不良反应与其用量关系不大,但一天的总量应在 400 mg 以下。但应注意的是,水痘时用布洛芬可增加 A 组链球菌感染的风险。 9. 使用双氯芬酸钠作为退烧药时,有什么需要注意的? 答:双氯芬酸钠(Diclofenac)也属于非类固醇发炎抑制剂,国内常用的剂型为塞剂,可能的副作用与注意事项跟布洛芬 (ibuprofen) 一样。 目前大陆尚无适用于小孩的双氯芬酸钠制剂。 10. 可不可以轮流使用两种以上退烧药? 答:顾及少数发炎严重者,使用一种退烧药的效果可能有限,所以在不违反本建议所列的各种退烧原则下,可考虑于特殊情形下轮流使用两种退烧药,但原则上不建议一次同时给予两种以上退烧药。 只有在严重持续性发烧时孩子不适感一直持续无缓解或者在下一次使用退烧药前复发的情况下交替使用两种退烧药才是正当的,两种退烧药交替使用的方法:①先用布洛芬 10 mg / kg 体重,4 小时后用对乙酰氨基酚 15 mg / kg 体重;② 先用对乙酰氨基酚 12.5 mg / kg 体重, 4 小时后用布洛芬 5 mg / kg 体重,每 4 小时一次,交替使用,疗程不超过 3 天。 11. G-6-PD 缺乏症(俗称「蚕豆病」) 患者使用退烧药,有什么需要注意的? 答:此症患者如果接触具有高度氧化作用的药物,可能引起红血球破坏而导致溶血性贫血。如果依照正确建议剂量使用对乙酰氨基酚 (acetaminophen) 与非类固醇发炎抑制剂,都不会有明显溶血性贫血的危险。但如果因为罹患风湿性疾病需要使用高剂量非类固醇发炎抑制剂的时候,则有导致溶血的可能,例如使用每公斤每天 80 毫克的阿斯匹灵治疗川崎病。 G-6-PD 缺乏症患儿在治疗剂量下使用对乙酰氨基酚和布洛芬还算是安全的,但不要大剂量使用,也不应使用阿司匹林、乙酰苯胺、非那西丁、氨基比林、安替匹林、保泰松等药物退烧 汗哥 丁香园 太和小儿外 2019-02-20
健康报太和小儿外2016-04-01 对于准备接受全身麻醉的孩子尤其是婴幼儿,我们最常被家长问到的问题便是“这样的麻醉是否会影响到孩子的神经发育”,“孩子的记忆力是否会因此受到损害,日后的学习是否会产生障碍,是否会出现行为异常”。 孩子要做全麻,会让家长心急火燎,不知如何是好,甚至干扰医生的治疗决定。但这的确不是一个可以简单通过“是”或“否”来回答的问题。 动物实验显示全麻可能损害神经产生“全麻可能损害神经发育”这一担心的证据,来自动物实验。从最低等的线虫直至和人类最接近的灵长类生物,实验的结果提示,全麻会对神经发育和功能产生干扰,导致不利结果。甚至一些回顾性的临床资料也显示,全麻可能会损害小儿的认知功能发育。 动物实验提供证据表明,全麻除了引起发育中的神经元凋亡,还会影响神经元之间的联络,干扰神经再生,影响神经营养因子等。但也有实验表明,全麻并没有带来不利影响。那么,全麻会损害孩子的神经发育吗? 未发现孩子全麻会影响神经功能? 尽管动物实验的数据令人信服,且可在不同物种中高度复制,但这一结果却难以在人类中证实。对动物实验的结果是否适于人类,充满争议。众多因素使麻醉对发育中脑的影响难以独立评估。 有学者为评估早期接触麻醉的影响,回顾了顺产和剖宫产(全麻或椎管内麻醉)儿童5岁时学习障碍的发病情况,发现两者并无差别。大量的回顾性研究关注小儿在3岁~4岁以前(大脑发育最快的时期)曾接受全麻,是否会导致成年后学习能力和行为的异常。但这些研究并没有提供清晰的证据,说明其对脑发育有负面影响。 也就是说,目前没有证据显示小儿在3岁~4岁前接受全麻与神经认知功能或行为能力障碍存在关联。 更多的研究将给出科学结论GAS,PANDA,MASK——3个大规模的临床试验,正是为了更加合理地回答这个问题而设计,并正在进行之中。 GAS是前瞻、随机、多中心试验,对比接受腹股沟疝气修补术的新生儿行单纯“布比卡因”区域阻滞和复合“七氟烷”全麻的术后即刻与长期的影响。前者包括术后的各项参数,如窒息等,后者包含2岁及5岁时的神经认知测试。在2岁时间点上的数据显示,全麻并未产生不利影响。 PANDA是多中心试验,对象为3岁以内接受腹股沟疝气修补术的患儿,且具有未经历麻醉的兄弟姐妹的小儿。尽管受试者的入选为回顾性的,但8岁~15岁时的神经认知和行为测试是前瞻的。以兄弟姐妹为配对,可减少环境和基因的混杂影响。目前,初步数据显示,麻醉并未产生神经发育的不良影响。 MASK计划为群体研究,包含3岁前接受多种、一种或未接受麻醉药的小儿。他们将接受神经认知测试以评价各种认知形态。其重要性在于,这一系列测试已在非人类灵长类动物的麻醉神经毒性研究中被证实是敏感的。 这些研究的最终结果,将有望终结这一充满争议的话题。 给孩子全麻要全面评估麻醉的神经毒性取决于两个危险因素:1.进行麻醉时脑的发育程度。2.接触全麻的程度(包括全麻的次数和累计的麻醉药用量以及持续的时间)。 而麻醉用药选择、患儿健康状况及麻醉方法都是可能的继发因素。 因此,我们对3岁~4岁以下的孩子,手术的必要性要充分评估,尽量推迟那些不急迫、不致影响患儿健康的手术,尽量减少麻醉的次数和时长,减少非必要的全麻药物用量。 另一方面,无须因对全麻恐慌和忌讳而延误需要麻醉的重要检查和手术,进而导致疾病不良进展。高水平负责任的麻醉医师,在患儿手术的麻醉中,会最佳保持患儿生命体征的稳定。 全面评估、谨慎选择、科学对待——是家长、手术医生、麻醉医生都应达成的共识,并为孩子选择正确的手术时机。
"小儿肠系膜淋巴结肿大”不是病 王波 太和小儿外2019-02-20 经常有因腹痛来看病的小朋友,医生往往让去查个腹部超声检查,大部分孩子的检查结果会有较大的肠系膜淋巴结,大的甚至有直径25 mm的,这种情况往往令家长很是紧张。也有因为这个而去吃头孢类抗生素的。这个究竟是怎么回事呢?是否用吃药呢?孩子的腹痛和它有关吗?听儿科医生怎么说。 儿科医生要和大家说的是,淋巴结和孩子的腹痛毫无关系,不要因为这个而给孩子吃消炎药物。因为假设儿童肚子不痛时来查超声,会发现淋巴结还在那里,无论你肚子痛还是不痛,它一直在那里。有的孩子吃了1周的抗生素回来要未求复查的,发现淋巴结没有什么变化,如果药物是医生开的,常常会对医生的处理颇有微词。 既然没有关系,医生为什么还要让查超声呢?医生让查超声的目的是为了排外一个叫‘肠套叠’的儿科急症,同时也是对整个腹腔的大致了解。 为什么会有这个淋巴结? 这是因为小孩子处于淋巴活跃阶段,淋巴结是干什么的呀,它就是淋巴细胞的小房子,淋巴细胞多房子就会大,不然住不下呀,呵呵。你摸一下孩子的脖子,大部分的孩子在感冒时,脖子上都会有些肿大的小疙瘩,这些就是淋巴结了。所以,不要担心,这说明你的孩子的免疫功能是正常的。 有的医生说是肠系膜淋巴结炎,如何解释? 要注意的一个问题是对于腹痛的孩子很多医生会给出诊断:肠系膜淋巴结炎,看着很合理,孩子肚子痛,超声有肿大淋巴结,貌似符合,这个诊断也符合家长的心理,但是,这种诊断确是错误的,起码是诊断过宽。我们来看什么是肠系膜淋巴结炎?肠系膜淋巴结炎与其它部位的淋巴结发炎一样,是局部的感染波及了周围的淋巴结,而不是淋巴结肿大就是炎症。比如,一个扁桃体化脓的孩子,会有颈部的淋巴结肿大,这是体内的免疫调动的原因,目的是清除细菌。而如果这时淋巴结呈现红肿热痛现象,说明细菌感染了淋巴结,这就是淋巴结炎了。因此肠系膜淋巴结炎是会有腹痛,但大部分是持续痛,便后不缓解,一定是会有高热的,因为是炎症引起的吗,腹部有压痛甚至反跳痛,特象急性阑尾炎,只是压痛点不象阑尾炎那样固定有右下腹部,多在感冒后出现。小孩子的腹痛绝大部分是肠痉挛引起的,而不是肠系膜淋巴结炎。 好了,说了这么多,目的是让大家不要因为超声发现了腹腔内大的淋巴结就紧张,这个是不需要特别处理的,更不有必要使用抗生素了。如果是特别大的淋巴结要结合孩子的情况注意复查就可以了。小孩子经常出现的阵发性腹痛,多为肠痉挛,与孩子的饮食及生活习惯有关,不需要用药,养成良好的饮食习贯是关键.
常见小儿外科疾病系列--肠套叠 太和小儿外 2016-04-06 什么叫肠套叠? 简单地说,就字面理解,就是肠子套住了;医学上,一段肠管套入邻近的肠腔内称为肠套叠。 急性肠套叠多发生在4-10个月儿童,慢性肠套叠多发生在较大儿童和成人间。病因:饮食性质与规律的改变。肠道炎性病变。肠寄生虫及其毒素的刺激。有神经肌肉运动不协调性疾患或倾向者。腺病毒感染者。年长儿个别与肠息肉、肠重复畸型、梅克尔憩室有关。分型:仅有一段肠管套叠为单套叠,套入的肠管再套入另一相邻的肠管为复套叠,但不多见。根据套叠部位不同,又可分为回盲部套叠(回肠套入结肠),小肠套叠(小肠套入小肠)和结肠套叠(结肠套入结肠)等。 小孩子的表现 (1) 腹痛 首先出现的是阵发性哭闹,间歇性安静。肠套叠90%有腹痛。目前大多数家属就诊首先是因为小孩子睡觉老是睡不好。 (2) 呕吐 现在由于家长发现较为及时,出现呕吐的情况较以前少。但部分家长并没有意识到这种情况,延误就诊时间,这个时候,呕吐就会出现。早期为胃内容物,之后有胆汁,晚期有粪渣。当然,越晚就诊,病情就越严重。 (3) 血便 大便呈果酱色。自然排出或肛门指诊发现血便占90%。 (4) 腹部包块 腹部查及活动性的腊肠样包块,常位于脐右上方。75%患儿可扪及肿块。 相关的检查 腹部B超:可见“靶样征”。目前腹部B超检查的准确率超过90%。 钡灌肠X线检查:对于疑难的病例,需要行钡灌肠X线检查或者其它造影剂灌肠检查。 影像显示套叠段钡剂不能通过,形成“杯口”状或“弹簧状”阴影。 腹部立位片:不全性肠梗阻,并无特别的诊断意义。但对于时间较长的则需要检查。 除上述检查外还可能需作以下检查: 可查大便常规,大便培养,排除细菌性痢疾,急性坏死性肠炎,过敏性腹型紫癜,梅克尔憩室溃疡。 血尿常规:诊断有否感染。 电解质:了解是否有存在继发的水、电解质紊乱。 治疗 (1)B超下行肠套叠水压灌肠复位,失败改手术治疗。B超复位适应症:病程不超过48小时而全身情况尚好的病例。禁忌症:病程超过48小时而全身情况显著不良者。腹部异常膨胀,X线示小肠严重积气,可见张力性液平面者。B超示“双轨症”一般应手术治疗。 (2)手术治疗:灌肠复位失败,套叠时间过长,疑有肠绞窄及继发性肠套叠,应行手术探查。 (3)术后抗感染及对症、支持治疗。 治疗疗效 水压灌肠或手术后肠道恢复通畅,症状消失为痊愈。水压灌肠在急性肠套叠患儿中约90%可整复,对不能整复和已有肠绞窄或穿孔的病例,及时手术预后良好。 小儿肠套叠多与肠功能絮乱有关,上呼吸道感染有可能累及回盲部,增加该病发生的机会。当遇有幼儿哭闹、呕吐,伴有果酱色大便时应高度怀疑肠套叠的可能。早期行水压灌肠既有诊断意义,又有治疗效果。当水压灌肠无效时不可强行加大水压,以免引起肠破裂,造成腹腔污染。超过48小时或有腹膜刺激症状时均提示有肠绞窄的可能,都应行手术治疗。 较大儿童肠套叠往往与肠息肉及肠道其它器质性病变有关,且病情可有起伏,一经诊断,多以手术治疗为主。 家长注意 1、 注意保暖,配合医师做好水压灌肠准备,灌肠复位成功可能需要禁食处理。 2、 注意监测小孩子体温,高热时及时给予物理降温或药物降温,观察降温效果。注意观察大便的颜色、性质、量,在医护人员配合下做好臀部护理。 3、 观察小孩子睡眠以及一般反应情况。注意复套的发生:患儿有无阵发性哭闹、呕吐、面色苍白、发热、腹肌紧张等,如有上述情况发生应立即通知医生。 4、 在医师的指导下进行饮食控制管理。 愈后指导 1、合理喂养,注意饮食卫生,婴儿时期提倡母乳喂养。预防呼吸道感染。特别在天气更替的季节尽量避免饮食结构的转变并注意保暖。 2、加强营养,适龄儿童进行体格锻炼。 3、提高疾病认识,一旦有疑似症状及时就诊。 4、如果是行手术后的,小孩子必须避免剧烈运动,避免切口疝的发生。 警示 急性肠套叠以2岁以下幼儿多见,典型的表现是腹痛、果酱色血便和腹部肿块,水压灌肠是早期治疗的主要手段。水压灌肠失败,疑有肠绞窄时即应手术治疗。慢性肠套叠多为较大儿童和成人,且往往与器质性疾病有关,应手术治疗。延误就诊时间往往造成肠管套叠时间过久,出现明显水肿,无法复位;甚至肠坏死
太和小儿外2016-04-13 对于新手家长来说,宝宝吐奶非常常见。一般情况下,宝宝被抱起来经过拍嗝后就会好转,但还有一些疾病的吐奶就被忽视了,导致错过及时诊疗期。那有那些吐奶不能忽视呢? 肥厚性幽门狭窄表现为“喷射性呕吐” 4月份,太和医院小儿外科连续收治了3例吐奶的新生儿,最小的是20天,大的也才刚满月,最后均确诊为肥厚性幽门狭窄,这个病可能很多家长都感到陌生,这个病表现为喷射性呕吐,多在出生后3-5周发病,很多家长会误认为是普通吐奶,甚至很多基层医院也会误诊,认为喂奶后多拍拍就可以。 太和医院小儿外科屈振繁主任介绍说,普通吐奶很常见,主要是婴儿食道下端和胃的上开口——贲门肌肉力量较弱,只要腹压增高,胃内容物容易反流进入口腔,这属于发育中的现象,几个月内会逐渐减轻至消失。喂养不当是引发宝宝吐奶的重要原因,比如奶瓶、奶嘴没有完全被奶充满,有气,宝宝吃进胃里去的气太多了,就会出现吐奶,这种情况下的吐奶通过我们常说的“拍嗝”可以得到缓解。 肥厚性幽门狭窄需要手术 屈振繁说,先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿最常见的消化道发育畸形之一,占消化道畸形的第3位。一般早期和普通的溢奶很相似,但随着时间延长越吐越厉害,最厉害时会从鼻口喷射出来,医学上称为喷射性呕吐,时间长了小孩就会脱水、消瘦,电解质紊乱,如果不及时就医甚至会危及生命。 肥厚性幽门狭窄需要手术,采取幽门环肌切开术,出口不梗阻了,病就治好了。早期是采用开腹手术,现在用的是微创腹腔镜手术,手术时间也只要半小时,等小孩长大后肚皮上看不出任何瘢痕。一般情况下手术后第二天就可以吃奶,顺利的情况下,术后3天就可以出院了。 呕吐更多要考虑病理性因素 新生儿期及小婴儿期要注意消化道畸形,如先天性肥厚性幽门狭窄;胃肠道的感染,如秋季腹泻等;还有中枢神经系统的感染,如脑炎等,这些都可以出现呕吐的症状;有时呼吸道感染早期是以呕吐为首发表现的;再有就是外科急腹症,如阑尾炎、肠套叠之类,这些在婴幼儿时候也是常见的。再大一点的孩子,比如说学龄前期及学龄期的儿童,呕吐最常见的可能还是胃肠炎,有些更要注意比较严重的疾病,像脑炎、暴发性的心肌炎等导致的呕吐。 宝宝平时都挺好的,突然间呕吐怎么办? 呕吐后可以拿清水漱口,但是不要马上大量喝水或者吃东西,要让宝宝暂时禁食、禁水至少一个小时,让胃肠道得到休息。无论什么原因导致的呕吐,呕吐后都容易出现贲门水肿或者幽门痉挛,这是连续呕吐的罪魁祸首。绝大部分孩子,首次呕吐后,精神状态都不会受到影响,也有强烈的进食欲望。 有一些家长在宝宝刚吐完马上就再次喂食,这是不妥当的,因为呕吐之后胃肠道是逆蠕动,越吃东西越刺激,这种反应更强烈,可能加重呕吐。 首次呕吐,对于孩子的营养等,都没有影响。而且,一次呕吐也很少造成脱水问题。暂时禁食避免再次刺激肠胃,让其自我恢复,是很重要的。 什么时候需要去看医生? 宝宝呕吐时,家长还需要仔细观察呕吐物。如果只吐出刚吃下的食物,这是较轻的呕吐。说明消化状况良好,此前的食物已经消化了。如果呕吐物中,包含上一顿,或者再上一顿的食物,说明问题比较严重,这种呕吐可能会持续比较长时间,可能还会有其他的状况,如发烧、腹泻等。如果呕吐物有血,有可能是上消化道出血,需要看急诊;如果呕吐物有黄绿色的东西,可能是胆汁,要警惕肠梗阻,这种也需要去看医生;再就是孩子的精神状态,即使只吐了一次,但是孩子精神特别不好,也需要去看医生。 另外,就是连续呕吐,又不配合补水,出现严重的脱水情况,这时,也需要立即去医院,通过静脉输液来补水。
常见小儿外科疾病系列--小儿包皮问题 太和小儿外 2019-02-20 何谓包皮过长? 小儿包茎、包皮过长系先天存在的。所谓的包皮就是覆盖在男性阴茎外的皮肤,它在婴幼儿阶段,特别是在包尿布阶段,有保护幼嫩阴茎的作用。随着小朋友慢慢成长,阴茎也逐渐长大。随着早上勃起,包皮开口慢慢放松和后退,露出龟头。 怎么算包皮过长? 包皮过长是包皮覆盖于全部阴茎头和尿道口,但仍可上翻。 包茎是怎么回事? 包茎是包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连,使包皮不能上翻外露阴茎头。所以,包茎同包皮过长是不同的概念。有包茎,就一定是包皮过长;包皮过长,不一定就是包茎了。在国外,有“割礼”习俗,往往,小孩子出生后即接受手术处理。 怎么会这样的呢? 小儿包茎、包皮过长系先天存在的。包皮绝对不是完全“无用之物”的。反而是在胚胎发育时期,男性外生殖器全部发育之后,才從龟头后方,向前方特別生长出來,将整个龟头包裹住,并且和龟头完完全全粘合在一起,完全分不开,它有重要的保护功能,保护龟头,特別是尿道前端开口处最稚嫩的皮肤,免受外力的磨擦伤害。新生儿和婴儿的包皮与阴茎头常有上皮粘连,3至4岁内上皮粘连逐渐被吸收,包皮与阴茎头便自行分开。 有影响吗? 影响那是一定有的! 当小儿出生后开始正常代谢及分泌排泄,而包茎或包皮过长对排尿有一定影响,特别是存在包茎时,小儿排尿之际包皮会像气球般地鼓起,小便较细或是小便后还会再排出一些尿液。排尿后包皮腔内往往有少许遗留尿液,加上积存的类脂质及上皮脱屑,将逐渐形成块状包皮垢,这是细菌繁殖的很好的培养基。长期存在的慢性刺激会使包皮发炎并形成包皮龟头炎,反复发作可致包皮腔粘连。由于包皮垢的存在,尿常为旋窝状,缓慢细如发丝排出,随年龄增长往往造成排尿不畅。 包茎,包皮过长易发生细菌感染,引起阴茎头包皮炎,同时也是引起阴茎癌的重要因素。 晚上,可能有一些小孩子,年龄介于2岁多至7、8岁左右的,会说“小鸡鸡”不舒服,还会出现不自主用手扯拉阴茎。包皮出现红、肿。这就是出现了“包皮龟头炎”的情况了。这样的情况,多半会反复出现。因为病因并没有去除,包皮垢仍旧存在,会反复感染的。而反复如此,小孩子,可能因此产生不敢小便、憋尿的习惯;因为小便时痛嘛! 包皮垢堆积明显,有些小朋友包皮下可隐约看到或摸到白色小硬块,这就是所谓的包皮垢了,但这种情况常被误认为是粉瘤或者是长出什么东西了。 临床资料同时也证明,包皮过长,特别是包茎患者,阴茎癌的发病率高,临床调查显示,57%%的阴茎癌病人伴有包茎。另外,成人包茎婚后还可将病菌传播给女方,使妻子妇科炎症的发生率增高。一部分女性的宫颈癌的发生与男性包皮过长、反复炎症密切相关。 怎么处理呢? 小孩子刚出生后二、三天,有时候可见包茎外口如针孔,伴有类脂秽物封闭。经包茎扩张后剥离出秽物,冲洗后排尿通畅。新生儿及婴儿包皮与阴茎头常常为上皮所粘连,但容易剥离。1岁小儿的包皮与阴茎头开始分开。给小儿洗澡时要轻轻地将其包皮上翻清洗干净,每周清洗1~2次,可以避免包皮内积垢,也有利于阴茎的发育。但是,这里可必须注意不要“硬”来:不要期望一下子就把包皮全部翻转过来;有些包皮存在狭窄环,即是包皮有一圈较为狭窄,强硬翻转后不易复位,而且出现将龟头“卡”住情况,即是医学上“嵌顿”。时间久了,龟头就会出现缺血、甚至坏死。所以,只能慢慢来的。 一定需要手术吗? 小孩子到了4、5岁,仍有明显包皮过长、包茎,那就需要考虑手术处理了。如果具有手术适应症而未进行手术疗法,可能导致包皮口反复发生炎症,造成包皮口形成瘢痕性挛缩,失去皮肤弹性和扩张能力,包皮不能向上退缩,并伴有尿道口狭窄,如果形成狭窄环则造成阴茎勃起疼痛,成年后影响性生活。 什么情况需要手术啊? 存在下面这些情况: 1. 包茎;小孩子到了4岁左右,包皮仍不能完全外翻,只露出一個小洞,小便时出现“气球”。 2. 后天性包茎。包皮过长,并反复发炎,组织纤维化以后,包皮出现互相粘连,使龟头无法露出。或者勉強翻出以后,出现狭窄环,就像橡皮筋一样,卡住阴茎,而有疼痛或不舒服的感覺,尤其在勃起以后,更为明显。 3. 反复出现龟头包皮炎。 4.出现嵌顿者。 包茎手术的麻醉有风险吗? 小孩子一般比较听话的,可以门诊局麻下进行手术; 比较不合作者,可采用全麻下手术。 麻醉不会对小孩子的发育、智力造成不良后果。 手术怎么做啊? 手术主要有环套术、环切术两种。本院基本采用环套术。同包皮环切术比较,手术时间大大缩短。门诊手术时间在5分钟以内。并且减少成年人包皮环切术术后的阴茎血肿和系带处理不当引起的阴茎勃起的疼痛。手术后家长护理简单,不需要住院。多余包皮会在1-2周左右出现坏死,进一步出现环套自动脱落,无须拆线。 手术后需要注意什么呢? 1、手术后一般不要立即走动,观察伤口半小时左右再离开;这样,有问题的话可以及时处理。也可缓和小孩子紧张心理; 2、家长须注意保护好伤口,避免小孩子撞到或者碰伤伤口;因为保护不当,存在着环套脱离的危险,早期的话,可能出现出血;平时须注意伤口有无明显渗血;而初期,肿胀是正常的情况。 3、小孩子需要多饮水;另外,手术后初期小孩子可能会因小便时伤口不舒服而“害怕”小便,这时,家长就要做好心理辅导了。 4、按照医师嘱咐,服用消炎药。以外用药水泡洗阴茎。 5、尽量让孩子穿一些宽松的衣裤,避免摩擦阴茎。毕竟,那地方还是比较敏感的。 6、最注意的是,有什么问题,及时咨询医师。