陈宇医生的科普号

骨质疏松症是中老年人最常见的一种全身性骨骼疾病，其骨矿物质含量低下、骨结构破坏、骨强度降低，极易导致骨折的发生。胸腰椎是我们人体上半身负重的主要结构，在自身重力的长久作用下，老年人已经疏松的椎体终因不堪重负压缩变形呈前高后低的楔状，造成脊柱的弯曲变形，大多数老人之所以弯腰驼背，步履蹒跚，就是因为这种变化造成的。 此时只要轻微的外力，比如搬运重物、稍剧烈的扭腰、弯腰捡东西，甚至是一个喷嚏，都很有可能诱发骨折，对患者生活质量造成严重的影响。 那对于骨质疏松性胸腰椎骨折，很多老年人并未引起足够的重视，认为回家躺一躺就没事了，但实际上更危险的情况和更严重的后果正在悄悄来临。陈宇教授最近接诊的一名患者就属于这种情况。彭老先生已是78岁的高龄，一年前无明显诱因出现腰部疼痛，在当地医院就诊CT检查提示T12椎体压缩性骨折，建议回家保守治疗。2个月前患者腰部疼痛加剧，并逐步出现双下肢麻木、无力，症状进行性加重至一周前，患者已出现双下肢截瘫、大小便失禁，卧床都无法翻身。 那么这一年当中，彭老先生的病情到底发生了什么变化？ 通过影像学检查我们发现： 1、X线检查提示患者T12、L1、L2多个椎体发生了骨折，其中以T12椎体最为严重； 2、CT检查显示患者T12椎体的骨折不愈合造成骨不连，同时由于长期脊柱不稳定刺激造成后方黄韧带异常增生钙化； 3、MRI检查进一步明确前方骨折块和后方的钙化黄韧带对脊髓前后夹击造成患者出现截瘫症状。 通过这些检查，我们明确了彭老先生正是发生了脊柱骨质疏松性骨折不连，也就是Kummel病。 X线：T12、L1、L2多个椎体发生了骨折，其中以T12椎体最为严重 CT：患者T12椎体的骨折不愈合造成骨不连 MRI：前方骨折块和后方的钙化黄韧带从脊髓前后方造成压迫 骨质疏松性椎体骨折骨不连最早是由德国医生Kummel首先描述，并命名为Kummel病。其典型特征是受到轻微损伤后，经过数周无症状期逐渐出现的腰背部疼痛，椎体塌陷和进行性加重的后凸畸形。其发病机制并不完全清楚，目前认为是一种椎体迟发性的缺血性坏死。过去认为其发生较为少见，但近年来随着影像技术的发展，其诊断率不断提高。有报道称骨质疏松性椎体骨折患者行6个月保守治疗后骨不连的发生率为13.5%。在临床上一旦发生，难以自行愈合，可引起患者长期腰背痛，卧床休息时可缓解，但翻身可以起疼痛，起身疼痛加重，患者常描述自己“只有整体躺在床上就是一个健康人”。但是疾病的晚期，骨折塌陷的椎体会压迫脊髓，甚至导致瘫痪。 而彭老先生正是这种情况，为了挽救其神经功能，在其78岁高龄并伴有多种基础疾病的情况下，陈宇教授经过充分的术前准备为患者顺利的进行了手术，尽管术后患者疼痛及神经症状均获得较大程度的改善，但由于其神经损伤较为严重，预计患者不可避免的会残留部分神经功能障碍，影响患者老年生活质量。 因此，必须劝告老年患者有了椎体骨质疏松性骨折千万不可大意，要抛弃“讳疾忌医”的旧观念，及早诊断及早治疗，将疾病处理在早期阶段，以免造成不可挽回的后果。 专家介绍 陈宇，医学博士，第二军医大学附属长征医院脊柱外科副教授，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事脊柱外科临床及科研工作，以脊柱退变、创伤、畸形、肿瘤等疾病治疗为特色，尤其在颈椎病、腰椎间盘突出症、滑脱、椎管狭窄症、脊柱韧带骨化病、复杂脊柱骨折脱位、脊柱侧弯畸形、脊柱结核炎症、椎管内外肿瘤等疾病的治疗上积累了丰富的临床经验。曾赴英国伦敦大学附属Guy’s & Thomas医院进修学习脊柱外科微创技术。担任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国学会上海分会委员，AOSpine和NASS国际会员，上海市中西医结合学会脊柱分会委员，上海市中西医结合学会骨科微创分会委员，Yonsei Medical Journal、Journal of International Medical Research、脊柱外科杂志特约审稿人等学术职务。以第一申请人承担国家自然科学基金3项，以及AOSpine国际研究基金、医院青年人才基金等多个研究项目，科研经费累计200余万；获得国家专利授权4项；以第一作者和通讯作者在Bone、Spine、Eur Spine等国际权威专业杂志发表SCI论文共计30篇；主编专著《脊柱韧带骨化病》和卫生部医学视听教材《腰椎后路椎体间融合术》，参编（译）专著8部；获得教育部科学技术进步奖二等奖2项、军队医疗成果奖二等奖2项、三等奖1项。 上海长征医院专家门诊时间：周一上午、周五下午

脊柱韧带骨化疾病，是缘由附着椎体结构上的韧带组织出现异位骨化，而导致的相关病征，根据骨化的位置可以分为前纵韧带骨化、后纵韧带骨化和黄韧带骨化。由于后两者分别位于脊髓的前后侧，其存在常常压迫到脊髓而出现严重的神经功能障碍。 对于该类疾病，可以用“老、大、难”来形容。首先发病人群以老年人为主，原因在于骨化类疾病的进展相对于其他脊柱退行性疾更为缓慢，因此当出现相关症状时，病人年龄多较大。所谓“大”，一旦出现临床症状，其严重程度和进展速度较其他退变疾病更为严重，都病据临床统计，在严重的颈椎病和胸椎病的发病原因中，脊柱韧带骨化类疾病占比达到首位。“难”，是因为该类疾病的手术治疗，是脊柱外科中，难度最大、并发症发生率最高、术后恢复效果最差的。 在各类骨化疾病中，胸椎后纵韧带骨化征的治疗可谓是最狭窄的独木桥。处于胸段的脊神经，血液供应最差、神经管道最狭窄、可选的手术术式极其有限。在统计胸椎后纵韧带骨化症的手术效果时，该类手术的术后致残率最高。传统手术治疗可以分为直接解除神经压迫和间接解除神经压迫。直接减压需要通过开放胸腔或者切断肋骨和脊神经根，以显露骨化物进行切除，大大提高了手术难度，同时手术后并发症更多。间接解除压迫，通过扩大脊髓后方空间，躲避前方的压迫。这种方法更为安全，但是很多患者由于无法完全躲避前方的压迫而导致手术效果不佳，不得已接受二次手术再行直接减压手术。 陈宇教授团队针对该疾病特点进行攻坚克难，采用“胸椎骨化物复合体前移技术”这一创新术后治疗该疾病。在间接减压的基础上，将骨化严重可能存在减压不全的节段利用螺钉和钛棒将椎体连同致压物想前方推移，使得神经获得完全减压。相比间接减压在不增加手术难度，和并发症的基础上，达到和直接减压同样的疗效。同时，我们利用超声的实时性和便携性，对脊髓的减压程度进行实时成像，为了明确手术中减压不完全的节段以及需要推移椎体的程度。达到精准治疗的目的，为该类患者带来更多的福音。 55岁的张女士，因为“腹部束带感，双下肢麻木，行走不稳2月”。坐轮椅到门诊就诊。患者向陈宇教授倾诉到，2个月的时间，就从肚子有点紧到现在整个下半身强烈的麻木和无法行走。陈宇教授阅片后发现，患者患有严重的胸椎后纵韧带骨化合并黄韧带骨化。超过70%的椎管空间被硬质的骨化物侵占，脊髓功能危在旦夕（图）。 陈宇教授随即安排患者住院准备接受手术治疗。同时，召集临床诊疗团队讨论手术计划，首先去除椎管的后壁，去除骨化的黄韧带同时间接解除后纵韧带的压迫，然后在术中超声的指引下，实施胸椎前移术。 术中发现，间接减压确实无法完全解除后纵韧带骨化所导致的压迫，借助超声图像，最终完成脊髓的减压（图）。 手术历时4个小时，病人术后安返病室。术后CT和MRI显示通过前移技术，脊髓得到完全的减压（图），3天后患者顺利出院。并与2个月后，步行不借助辅助器械至门诊随诊，肢体的麻木症状也得到极大缓解。 专家介绍 陈宇，医学博士，第二军医大学附属长征医院脊柱外科副教授，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事脊柱外科临床及科研工作，以脊柱退变、创伤、畸形、肿瘤等疾病治疗为特色，尤其在颈椎病、腰椎间盘突出症、滑脱、椎管狭窄症、脊柱韧带骨化病、复杂脊柱骨折脱位、脊柱侧弯畸形、脊柱结核炎症、椎管内外肿瘤等疾病的治疗上积累了丰富的临床经验。曾赴英国伦敦大学附属Guy’s & Thomas医院进修学习脊柱外科微创技术。担任国际矫形与创伤外科学会（SICOT）中国学会上海分会委员，AOSpine和NASS国际会员，上海市中西医结合学会脊柱分会委员，上海市中西医结合学会骨科微创分会委员，Yonsei Medical Journal、Journal of International Medical Research、脊柱外科杂志特约审稿人等学术职务。以第一申请人承担国家自然科学基金3项，以及AOSpine国际研究基金、医院青年人才基金等多个研究项目，科研经费累计200余万；获得国家专利授权4项；以第一作者和通讯作者在Bone、Spine、Eur Spine等国际权威专业杂志发表SCI论文共计30篇；主编专著《脊柱韧带骨化病》和卫生部医学视听教材《腰椎后路椎体间融合术》，参编（译）专著8部；获得教育部科学技术进步奖二等奖2项、军队医疗成果奖二等奖2项、三等奖1项。 上海长征医院专家门诊时间：周一上午、周五下午

专家简介：陈宇，医学博士，第二军医大学附属长征医院脊柱外科副教授，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事脊柱外科临床及科研工作，以脊柱退变、创伤、畸形、肿瘤等疾病治疗为特色，尤其在颈椎病、腰椎间盘突出症、滑脱、椎管狭窄症、脊柱韧带骨化病、复杂脊柱骨折脱位、脊柱侧弯畸形、脊柱结核炎症、椎管内外肿瘤等疾病的治疗上积累了丰富的临床经验。01什么是腰椎管狭窄？腰椎管狭窄，是指各种形式所导致的椎管以及椎间孔的狭窄，可分为继发性或先天性发育异常等，当椎管狭窄导致神经根或马尾神经受压，进而引起腰腿痛、下肢麻木等症状时，就成为腰椎管狭窄症。多见于老年人。02引起腰椎管狭窄的原因有哪些？病因主要分为两种：发育性和继发性，其中以继发性临床更为常见。（1）继发性：可有多种原因，最多见与脊柱发生退行性病变，包括有骨性结构退变增生、椎间盘退变突出以及脊柱滑脱导致的退变性腰椎管狭窄；外伤导致的椎骨骨折或脱位引起椎管狭窄；手术后由于纤维疤痕增生引起椎管狭窄；以各种炎症侵入椎管后形成的脓肿引起的椎管狭窄。各种原因中，最为多见的是退变性腰椎管狭窄症。（2）发育性：单纯由先天性骨发育异常引起的，较少见；但此类患者由于椎管发育性狭窄，因而当合并较轻度的继发因素就可能引发神经症状。03腰椎管狭窄有哪些症状？轻症患者以间歇性腰背痛为主，长时间站立或行走时加重。当椎管狭窄继续加重压迫神经根时，会出现坐骨神经痛，表现为由臀部向足背部或足底放射的下肢放射痛。间歇性跛行是最典型的临床表现，患者行走一段距离后出现下肢酸、麻、疼痛无力等症状，因行走无力而导致跛行，需蹲下或坐下休息一段时间后缓解，方能继续行走。狭窄严重者或合并椎间软组织的急性突出时，可能合并马尾综合征，导致有二便和性功能障碍。04腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症有什么区别？腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症虽属于两种不同类别的疾病，但两者密不可分，并且可以同时发生。腰椎管狭窄是指各种原因引起腰椎管神经根管或椎间孔狭窄而产生临床症状的一种综合征，以间歇性跛行为主要症状；相比腰椎间盘突直腿抬高试验多为阳性。05常见检查方法有哪些？腰椎管狭窄症的检查方法除了必要是的体格检查以外，还需要进行影像学检查。腰椎X线是腰椎退行性变的基本检查，作为疾病的初筛，可以发现骨质破坏、骨质增生、椎间隙狭窄等。CT是常用检查，可以显示骨结构，可用来进行椎体及椎间盘的横断面扫描及三维重建，清晰显示钙化组织、骨性狭窄。MRI主要是进行软组织的检查，可以鉴别椎管内是否存在肿瘤等占位性病变。06腰椎管狭窄怎么治疗？腰椎管狭窄治疗主要包括非手术和手术治疗两类，通常以非手术治疗为主，包括一般治疗、物理治疗、药物治疗及非手术的侵入性微创治疗。其中一般治疗有休息、针灸推拿、姿势锻炼等。药物治疗主要包括非甾体抗炎药如扶他林、布洛芬等。当保守治疗无效或症状严重时，则需要进行手术。07什么情况需要手术治疗？手术治疗的时间选择上，临床医生除了判定椎管狭窄的严重程度以外，更多的需要考虑患者的主观诉求，当出现以下情况时则需要考虑手术治疗：症状严重影响工作和生活者；麻木、疼痛、间歇性跛行等神经症状虽经规律保守治疗，但并无改善持续加重；出现马尾综合征，如会阴部麻木、大小便障碍等。08手术有哪几种方式：腰椎管管狭窄手术的目的是解除神经根和硬膜囊的压迫，缓解患者的神经症状，提高生活质量。手术方式主要有以下几种：单纯的开窗减压；半椎板切除椎管扩大减压植骨融合术；全椎板切除椎管扩大减压植骨融合术；保留中央棘突的选择半椎板切除椎管扩大减压植骨融合术。其中，“保留中央棘突的选择半椎板切除椎管扩大减压植骨融合术”是目前临床上我们在治疗腰椎管狭窄症（尤其是多节段腰椎管狭窄症）使用较多的手术方式，较之传统的全椎板切除扩大减压植骨融合术，该手术方式保留了中央的棘突韧带复合体，根据术前影像学检查明确神经压迫部位进行有针对性的减压，真正做到“哪里有压迫就减压哪里”。该手术方式大大缩短了手术时间、减少了术中出血、提高了术后腰椎稳定性，更符合现代微创手术的理念。长期临床随访结果显示，该手术方式大大降低了术后腰背部切口疼痛以及临近节段退变的发生率，明显提高了远期手术疗效。左图：为保留棘突腰椎常规手术减压范围（黑色斜线）；中图：为全椎板切除腰椎手术减压范围（黑色斜线）；右图：红色区域为保留棘间韧带，蓝色区域为棘上韧带。案例68岁老年男性，由于反复的腰腿痛，行走距离逐渐减少于门诊就诊，腰椎X线检查可以看出患者腰椎退行性改变，曲度不良，L4/5椎间隙严重塌陷。复查腰椎MRI显示，L3/4及L4/5椎间盘严重退变，椎管狭窄。患者入院接受腰椎减压融合手术治疗。根据术前影像学检查，患者L3/4及L4/5节段双侧椎管狭窄，术中我们去除双侧椎板，但是保留中央棘突及棘间和棘上韧带，并于椎间隙植骨放置融合器。手术历时2个小时。术后7天患者佩戴腰部支具下床活动。3个月复查时，患者内固定位置良好，腰部手术区域无明显酸胀、不适。腰椎X线片：腰椎退变，曲度变直，L4/5椎间隙退变严重腰椎MRI：腰椎退变L3/4，L4/5椎间盘突出，腰椎管狭窄腰椎X线片：腰椎术后，L3/4-L4/5行腰椎减压植骨融合内固定术09术后有哪些注意事项？由于目前手术方式越来越微创化，我们建议患者术后要注意早期康复锻炼，尤其是老年人患者，一般术后第1天即可开始进行直腿抬高锻炼，促进神经功能恢复，预防下肢静脉血栓。术后7-10天内，无特殊情况，可在腰围的保护下尝试进行短时间的下地活动，逐步增加活动量，2-3个月内即可完全恢复正常生活。

专家简介：陈宇，医学博士，第二军医大学附属长征医院脊柱外科副教授，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事脊柱外科临床及科研工作，以脊柱退变、创伤、畸形、肿瘤等疾病治疗为特色，尤其在颈椎病、腰椎间盘突出症、滑脱、椎管狭窄症、脊柱韧带骨化病、复杂脊柱骨折脱位、脊柱侧弯畸形、脊柱结核炎症、椎管内外肿瘤等疾病的治疗上积累了丰富的临床经验。陈大爷，61岁，2年前开始感觉腰部沉重、疼痛，伴双下肢麻痛，经中医理疗、药物保守治疗后，症状有所缓解，但症状仍反复发作。2个月前症状进行性加重，行走障碍，保守治疗效果不佳，慕名前往上海长征医院找到陈宇教授就诊。入院体检，患者间歇性跛行，腰背棘突及棘突间叩击痛明显，双下肢肌力下降。影像学检查：腰椎退行性变，腰椎右侧凸，Cobb角为26.7°，腰椎管狭窄，L4/5、L5/S1椎间盘突出。术前腰椎正侧位术前腰椎MRI陈宇教授详细分析病情，认为该患者腰椎存在两个问题：一是腰4/5、腰5/骶1存在腰椎椎间盘突出伴有椎管狭窄，是导致患者下肢疼痛麻木、间隙性跛行的原因；二是术前X线检查发现患者同时存在腰椎退变性侧弯，这正是患者腰背部沉重、疼痛的原因。因此手术方案的制定需要是考虑这两方面的致病因素，手术对腰4/5、腰5/骶进行后路减压椎间植骨融合内固定术，同时对腰椎侧弯进行矫形固定。考虑到患者腰椎侧弯相对处于早期，侧弯的柔韧度较好，因此手术仅需要进行短节段固定即可获得较好的矫正效果。经过充分术前准备，手术过程非常顺利，仅耗时2个小时，术中出血不足200ml，术后患者症状立即消失，恢复了正常行走。腰椎侧弯矫正，术后Cobb角降低至7.8°。正常人脊柱背面从枕骨中点至骶骨中线是直的，如果脊柱一个或多个节段偏离中线向侧方弯曲，就称为脊柱侧弯，也叫脊柱侧凸。通常伴有脊柱的旋转，及脊柱前、后凸的改变，是一种三维畸形。脊柱侧弯严重程度可以用侧弯角度表示，称为Cobb角，一般正位X线片显示脊柱有大于10°的侧方弯曲，即Cobb角度大于10°即称之为脊柱侧弯。退变性脊柱侧弯是由于椎间盘、椎间关节等脊柱结构退变老化及骨质疏松所导致，多见于中老年人，以胸腰段最为多见，常伴椎间盘突出、椎管狭窄等疾病征象。患者多表现为脊柱向一侧偏斜、后背不正、弯腰时一侧背部凸起。同时伴有顽固的腰背痛和下肢神经症状，即间歇性跛行，患者走一段路时就因腰部疼痛、无力以及下肢疼痛等症状不得不需要休息一会，才能再次行走。生活质量受到极大影响。对于退变性脊柱侧弯的治疗上，轻度的脊椎侧凸及年龄过高的患者建议采取保守治疗。当脊椎侧凸度数较大时，且保守治疗无效并且出现神经功能受损进行性加重时，可采用脊柱三维矫形术等手术方法治疗，手术目在于矫正脊柱畸形、解除神经压迫、同时恢复脊柱的稳定性。近年来，长征医院脊柱外科陈宇教授团队紧跟国际最新研究成果，采用国际先进的骶髂关节（S2AI）螺钉结合三维矫形内固定技术治疗严重腰椎退变性侧弯，尤其是合并骨质疏松的老年患者。骶髂关节（S2AI）螺钉是一种可靠的脊柱骨盆内固定技术，三皮质骨螺钉固定，把持力强，尤其适合腰骶椎长节段脊柱融合固定，大大降低了老年腰椎退变性脊柱侧弯患者所顾虑的内固定松动失败的发生率。典型病例术前腰椎MRI、CT腰椎退变性行侧弯，椎体成型术术后，椎管狭窄，L1椎体陈旧性骨折骨质疏松。73岁女性，近2年出现反复腰痛来及下肢疼痛，尤其长时间站立后出现腰痛加重。同时患者既往因为骨质疏松导致腰椎病理性骨折，并接受椎体成型术治疗。患者来我门诊就诊，首先予病人脊柱全长片检查，结果显示患者腰椎侧位，Cobb角达36.8°，同时腰椎后凸畸形。依据患者术前影像学资料，患者需要长节段固定，以纠正侧弯，同时稳定脊柱。同时患者合并有严重的骨质疏松，长节段固定后，位于首尾段的钉子难以维持，存在较大的退钉风险，为避免该并发症的发生。向上固定到T10，该位置由于胸廓的存在椎体活动较小，发生内固定失败的风险相对较低。尾端，我们接着骶髂关节螺钉，对于腰椎活动度最大的节段予以最大的内固定支持，同时于椎间隙放置融合。术后2周后，接着支具的保护，患者可以下地行走，通过康复锻炼，术前长时间直立后腰痛症状明显缓解，生活质量显著提高。全脊柱X线片腰椎侧弯，后凸畸形，冠状位Cobb角为36.8°术后全脊柱X线片T10-S2术后，腰椎侧弯及后凸畸形较术前纠正，冠状位Cobb角改善为8.6°

专家简介：陈宇，医学博士，第二军医大学附属长征医院脊柱外科副教授，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事脊柱外科临床及科研工作，以脊柱退变、创伤、畸形、肿瘤等疾病治疗为特色，尤其在颈椎病、腰椎间盘突出症、滑脱、椎管狭窄症、脊柱韧带骨化病、复杂脊柱骨折脱位、脊柱侧弯畸形、脊柱结核炎症、椎管内外肿瘤等疾病的治疗上积累了丰富的临床经验。1、脊柱结核有哪些危害？脊柱是人体的的承重大梁，一旦受到破坏，就会造成脊柱的不稳。如果没有及时治疗，整个椎体及其附件遭到破坏，导致脊柱畸形，甚至压迫脊髓，造成瘫痪。有的脊柱结核脓肿形成后会穿透皮肤形成瘘管，穿破脏器或血管，形成相应并发症，对病人损害较很大，致残致畸率高。2、脊柱结核会出现什么样的畸形？按解剖的稳定性，脊柱分为前柱、中柱和后柱。脊柱结核好发于前柱，骨质破坏，支撑力下降，造成前柱的不稳定和塌陷，加上体重重力的影响，就容易形成“后突畸形”。3、脊柱结核会造成截瘫吗？结核破坏椎体导致病理性骨折，椎管扭曲造成脊髓受压，或脓肿突入椎管压迫脊髓，均可在较短时间内造成患者瘫痪。另外，结核病灶造成椎体破坏，即使通过抗痨治疗，随着时间推移仍可出现进行性加重的后凸畸形，患者缓慢出现瘫痪症状。4、什么情况下的脊柱结核需要手术治疗？早期、无严重骨质破坏、无巨大脓肿和神经组织受压的患者，可以通过抗结核药物治愈。当出现以下情况要考虑手术治疗：（1）骨质破坏影响脊柱稳定性；（2）神经组织受压，出现进行性加重的瘫痪症状；（3）进行性加重的后凸畸形；（4）流注脓肿形成、较大死骨和椎体空洞、经久不愈的结核窦道。5、脊柱结核的手术方式有哪些？脊柱结核手术目的是清除结核病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性，尽可能挽救神经功能和重建脊柱稳定。治疗脊柱结核手术分为前路、后路和前后路联合手术，例如：单纯前路病灶清除植骨、前路病灶清除植骨内固定、前路病灶清除植骨联合后路内固定、单纯后路病灶清除植骨内固定等。6、脊柱结核需要植骨内固定吗？部分患者脊柱结核造成椎体骨质破坏，脊柱稳定性丧失，或手术清除病灶后造成大的骨质缺损，此时需要植骨和内固定来重建脊柱稳定。植骨融合内固定是脊柱结核手术的重要手段。临床上常用的植骨材料包括自体骨、同种异体骨、异种骨和其他生物骨材料，自体髂骨是公认的最佳植骨材料。器械内固定比外固定更加稳定可靠，为植骨提供良好的骨质生长环境，有效纠正脊柱后凸畸形，恢复脊柱正常力线。7、典型病例52岁，女性，因“间歇性低热3月，背痛及双下肢无20天”，至门诊就诊，患者20天内，双下肢肌力进行性下降，至就诊时，双下肢全瘫，感觉减退，小便失禁，放置导尿管。影像学检查显示：T5椎体压缩性骨折，伴有椎体软组织占位。针对患者病情，由于病变部位位于上胸椎，脊髓前方压迫明显，仅仅通过后方间接减压，手术效果及其有限。手术需要对直接去除脊髓腹侧压迫。但胸椎经后方入路的前方减压，手术难度极大，术中损伤的脊髓的风险极高。同时，病变周围就是心血管、气管及肺脏等重要器官，稍有不慎便可能导致严重的不良事件发生。同时患者入院时伴有低蛋白血症及中度贫血，患者对于手术耐受程度较差。因此，陈宇教授首先考虑提高患者手术耐受程度，给予患者补充白蛋白，升红细胞等对症处理。同时，手术准备了磨钻、超声骨刀、术中超声等一系列术中手术辅助器械以提高手术的精确度。手术历时4个小时，手术顺利结束，现患者术后2周，下肢活动及肌力已基本恢复正常。图1：术前X线片，CT，MRI图像图2：术后X线片，CT，MRI图像图3：术前及术后CT，MRI图像对比

专家简介：陈宇，医学博士，第二军医大学附属长征医院脊柱外科副教授，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事脊柱外科临床及科研工作，以脊柱退变、创伤、畸形、肿瘤等疾病治疗为特色，尤其在颈椎病、腰椎间盘突出症、滑脱、椎管狭窄症、脊柱韧带骨化病、复杂脊柱骨折脱位、脊柱侧弯畸形、脊柱结核炎症、椎管内外肿瘤等疾病的治疗上积累了丰富的临床经验。1、脊柱结核是怎么回事？结核病是一种传染病，当肺结核发展到一定程度时，经过血液传播到全身各处。结核杆菌到了脊柱以后，在椎体内或椎体周围聚集下来，安家落户，引起骨质破坏，形成脊柱结核。脊柱结核是最常见的肺外结核，多见于胸椎和腰椎。2、脊柱结核的类型有哪些？(1)中心型椎体结核：整个椎体被压缩成楔形，一般只侵犯1个椎体，多见于儿童。(2)边缘型椎体结核：椎间隙发生感染，椎间盘被破坏，椎间隙变窄。椎体破坏后可形成寒性脓肿，多见于成人。(3)骨膜下型：脓液沿着前纵韧带上下蔓延，相邻椎体前侧部长期被骨膜下脓肿腐蚀，可同时累及数个椎体前缘。3、脊柱结核可能会出现哪些症状体征？(1)全身表现，比如午后低热、夜间盗汗、消瘦、营养不良等。(2)病变部位疼痛，在行走、劳累、打喷嚏、咳嗽时可使疼痛加剧，因椎体离棘突较远，局部压痛不太明显。(3)腰部僵硬，拾物时不敢弯腰。椎旁肌肉痉挛。脊柱活动受限，出现一些异常姿势。(4)脊柱前柱破坏比较严重时，形成后凸畸形，驼背。(5)寒性脓肿，也称冷脓肿，除了稀薄的脓汁外，还含有大量的干酪样物质、肉芽组织、死骨和坏死椎间盘组织。脓肿过大时，脓液可沿软组织间隙蔓延。病变突破椎体后壁，压迫脊髓或马尾神经，可引起不同程度的下肢瘫痪，或大小便障碍；如果压迫了神经根，会引起下肢的麻木、疼痛。4、脊柱结核需要做哪些检查？(1)X线片上主要表现为脊柱生理曲度减小,还可随着病情的发展表现为骨质破坏、椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞和寒性脓肿等现象。(2)CT检查能显示出早期病变椎体破坏的程度、范围及脊髓受压情况。还可以准确判断有无空洞和死骨形成。(3)MRI检查不仅可以显示受累椎体的病变。还同时显示受累椎体对硬膜囊和脊髓的压迫情况。(4)结核菌素试验对结核菌感染具有肯定的诊断检查。血常规、血沉检查有助于明确诊断。5、脊柱结核的治疗方法有哪些？脊柱结核治疗方法包括保守治疗和手术治疗。脊柱结核的治疗以增强患者的抵抗力为主，建议进食高蛋白、高热量、富含维生素的食物。应尽量避免疲劳，适当休息，要注意制动。(1)药物治疗：抗结核药物治疗是主要治疗方式，早期药物治疗有利于迅速杀菌，促使病变吸收。用药原则是“规律、联合、全程”，一般用药1～1.5年。常用药物有异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素等。(2)手术治疗：一般出现以下情况，需要考虑手术治疗：椎体严重破坏，造成脊柱不稳，或脊柱明显畸形，脊髓受压引起明显神经体征，保守治疗效果不佳，持续疼痛。常用手术方式有病灶清除术、椎管减压术、植骨融合术。应根据病变的部位，椎体的毁损程度、椎管的累及程度、以及脓肿位置及大小，选择前路或后路手术。

专家简介：陈宇，医学博士，第二军医大学附属长征医院脊柱外科副教授，副主任医师，硕士研究生导师。长期从事脊柱外科临床及科研工作，以脊柱退变、创伤、畸形、肿瘤等疾病治疗为特色，尤其在颈椎病、腰椎间盘突出症、滑脱、椎管狭窄症、脊柱韧带骨化病、复杂脊柱骨折脱位、脊柱侧弯畸形、脊柱结核炎症、椎管内外肿瘤等疾病的治疗上积累了丰富的临床经验。1、什么是强直性脊柱炎？强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，以侵犯脊柱关节及附近肌腱、韧带等软组织为主。好发于青壮年，患病率约0.1%～1.6%。患病早期，一般先侵犯骶髂关节（脊柱与骨盆相接处），患者出现下腰背痛或僵硬。随着疾病的进展，病变会由骶髂关节逐渐沿脊柱向上发展，累及腰椎、胸椎、甚至颈椎，出现相应部位疼痛、活动受限。强直性脊柱炎遗传聚集倾向明显，发病与人类白细胞相关抗原B27，也就是HLA-B27密切相关。2、强制性脊柱炎临床表现？强直性脊柱炎发作之时，腰背部疼痛，夜间痛最为多见，患者因疼痛辗转反侧、彻夜难眠，疼痛难耐，备受煎熬，只能靠服止疼药来缓解。除了疼痛，强直性脊柱炎另一个危害是脊柱强直。强直性脊柱炎会导致椎间盘、关节突及及椎间各韧带发生骨化，使脊柱活动度逐渐消失，脊椎强直得不能弯曲，呈现“板状腰”，脖子转不了，低头或抬头困难。严重者后期胸腰椎后凸，严重驼背畸形，只能弯腰驼背低头看地，整个人外形看似一只“大虾”，导致水平视线受限、行走困难、脏器受压，无法正常生活（平卧、吞咽、呼吸）。部分患者可在髋关节、肩关节等部位出现外周关节炎，患者不但不能下蹲，而且不能迈步、抬腿，坐凳子、步行、上厕所都将非常困难。此外，还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等。3、强直性脊柱炎如何治疗？强直性脊柱炎症状呈渐进性，如果不加以治疗，病症会越来越严重，最终整个脊柱融合，终身残疾。治疗方面主要分为保守治疗和手术治疗。对于疾病早期的患者，通过药物、体育锻炼、理疗等能有效减轻症状，延缓病情发展。对于中晚期出现以下情况的患者：颈椎关节半脱位伴神经功能受损，包括头晕、颈椎疼痛、活动受限、手臂麻木等；驼背严重，不能平视前方；出现进食、吞咽和呼吸困难困难。就要考虑手术治疗了，可以行颈椎融合术和截骨矫形术。

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骨质疏松症是中老年人最常见的一种全身性骨骼疾病。主要特征是骨矿物质含量低下、骨结构破坏、骨强度降低和易发生骨折。驼背、疼痛、身高降低和骨折是骨质疏松症的最为主要表现。上海长征医院脊柱外科陈宇为什么骨质疏松会导致脊柱压缩性骨折呢？我们知道脊柱是我们人体上半身负重的主要结构。而随着年龄增长和体内激素水平的改变，骨组织中的矿物质和骨基质渐渐发生变化，骨头密度开始逐步减低，导致骨的强度和抗折性降低，脆性增加。同时，在自身重力的长久作用下，已经疏松的骨终因不堪重负压缩变形呈前高后低的楔状，造成脊柱的弯曲变形，大多数老人之所以弯腰驼背，步履蹒跚，就是因为这种变化造成的。此时只要轻微的外力，比如搬运重物、稍剧烈的扭腰、弯腰捡东西，甚至是一个喷嚏，都很有可能诱发骨折，对患者生活质量造成严重的影响。对于骨质疏松性脊柱骨折，该如何治疗呢？保守治疗的措施，包括长期卧床休息（一般2至3个月），止痛药物和抗骨质疏松药物治疗。老年患者常常因为惧怕手术，认为保守治疗是最安全的治疗方式，错误的认为只要坚持躺躺就能好。但实际上保守治疗往往效果并不理想，骨折不愈合的发生率高达13.5%，并且后期还需要漫长的恢复和功能康复期，大大影响老年患者的生活治疗，远期也存在后凸畸形及慢性腰背部疼痛等风险。同时，保守治疗长期卧床，患者饮食较差、缺乏必要的活动，还会导致骨密度的进一步下降，加剧骨质疏松的程度，随之引起更为严重的多发骨折。而这种风险往往随着患者年龄的增加，风险越大，长时间卧床还可能导致肺部及泌尿系统感染等并发症。陈宇教授在近期门诊时就遇到这样一位老年女性患者， 59岁的赵奶奶在丈夫的搀扶下走进了陈教授的专家门诊，“陈主任，我这腰痛厉害了2个月，躺下也疼，翻身也不行，背还驼了，几乎不能行走”。与此同时，陈教授仔细查看了赵老太近半年内三次腰椎的X线片发现，2019年12月老人仅有轻度腰痛，当时腰椎X线片提示腰1椎体有轻微的形态改变（图1左）。图1：腰椎X线片：左：2019年12月 中：2020年2月 右2020年5月到2020年2月份，老人在没有明确外伤史的情况下腰痛有加重，此时X线片提示L1椎体明显的压缩性骨折（图1中），但老人因惧怕手术选择保守治疗，在家卧床休息2个月后起床。但起床后腰痛症状非但没有好转，反而进一步加重，到2020年5月份复查X线片时发现L1、L2、L3、L5四个椎体多发骨折，胸腰段明显后凸（图1右），进一步CT和MRI检查充分证明了陈宇教授的判断（图2）。图2：术前腰椎CT片及MRI：左一，二：术前CT图；右一，二：术前MRI。陈宇教授随即安排患者入院，针对赵奶奶的病情进行相关检查。此时，手术是唯一有效的治疗方式。那么采用何种手术方式对赵奶奶最为合适？一种方案是采用微创的骨水泥注射治疗，对骨折的四个椎体分别注射骨水泥进行强化。此种方法虽然手术创伤相对较小，但对于矫正患者胸腰段后凸畸形的作用不大，术后老人仍然存在驼背，并且可以预见远期患者出现临近椎体骨折的风险非常大。因此，陈宇教授在与患者充分沟通后，选择使用长节段的内固定来稳定椎体，考虑到老人骨质较差，手术节段下端采用骶髂关节螺钉固定，其余椎体均采用骨水泥螺钉固定，最大程度加固椎体防止螺钉松动。手术仅历时2个小时即顺利完成，术后两周患者即完全康复，赵奶奶高兴的说“我又可以挺起腰杆走路了”。在此，陈宇教授提醒广大老年患者，千万不要轻视骨质疏松性椎体骨折，认为只要躺躺就能康复，有问题应及早治疗，避免出现更为严重的问题。对于骨折压缩不严重患者，我在前面一篇文章中介绍了经皮椎体成形术（PVP）和经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术（PKP），被称为不用开刀的手术，即“打骨水泥” 。此类手术创上小，见效快，主要适用于新鲜不伴脊髓或神经根症状的椎体压缩性骨折，有很好的止痛效果，患者一般术后即刻就能自由翻身，第二天就可以起床自由行走，但该手术方式也存在骨水泥渗漏、临近椎体继发骨折的风险。对于骨折压缩明显伴有后凸畸形患者则需要进行内固定手术治疗，但很多患者担心自己的骨头质量，螺钉打进去是否牢固，是否存在螺钉松动甚至退出的风险，同时也担心年龄这么大，是否能够耐受手术创伤。针对患者的这些顾虑，陈宇教授近年来采用微创经皮骨水泥螺钉固定术很大程度上解决了上述问题，通过经皮打六个洞，置入六枚骨水泥螺钉即可完成手术，大大减少了传统大切口内固定手术给患者带来的创伤，术后第二天即可正常下地行走（图4）。图3：术后腰椎X线片：左：正位片；右：侧位片图4 经皮骨水泥螺钉植入术后X线片：左：正位片；右：侧位片

病例介绍王奶奶今年82岁了，前不久因为感冒引起咳嗽，咳着咳着慢慢觉得腰背部疼痛，开始没引起重视，但后来腰背疼痛越来越严重，站立时间稍长、平卧翻身时都很明显，腰痛难忍。赶紧去医院检查诊断为腰椎压缩性骨折、重度骨质疏松症。王奶奶和家人一听可吓坏了，这么大年龄了，腰椎骨折了可咋办啊？王奶奶家人经熟人介绍来到上海长征医院脊柱外科陈宇主任处就诊。由于患者年龄较大，并患有高血压、糖尿病等系统疾病，如采用全麻下的传统手术方式，容易引发各类并发症。经过周密准备，陈宇主任决定采用局麻下的微创手术方式：单侧经皮穿刺球囊扩张椎体成形术（PKP）。整个手术时间不到半个小时，王奶奶背上仅存两个2毫米大的创口。由于是局麻，王奶奶在整个手术过程中都是清醒的，术中还可以和医生交流。术后老人腰背疼痛症状立即消失，术后第2天，王奶奶已经可以佩戴腰围下床活动了，顺利出院了。王奶奶对手术效果感到非常满意，非常感谢陈宇主任及团队。衍生阅读骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果，其主要由于全身骨骼骨量下降及有机结构的改变，生物力学性能也出现明显变化，主要是抗压缩、抗扭转强度等显著减少，经轻微的外力作用即可能导致骨折。骨质疏松症患者最常发生的是脊柱骨折，其表现为椎体的压缩骨折，称为骨质疏松性椎体压缩骨折。此类骨折多属于完全骨折。本病多发于老年，绝经后妇女。并且骨折后骨愈合过程减缓，外科治疗的难度大，临床疗效降低，而且再次发生骨折的风险大。患者的生活质量明显受到影响，并有较高的致残率及致死率。压缩性骨折就好比一个馒头被压扁了，但是整体的形状还保持着，最多是馒头边上出现了几条裂缝，但是还不至于四分五裂，如果整个四分五裂了，就叫压缩性粉碎性骨折了。在骨质疏松的老年人中，由于脊柱日常起到承受肢体重力的作用，几乎时时刻刻都受到垂直的压力，再加上骨质疏松患者椎体骨质强度降低，使得发生脊柱骨质疏松椎体压缩性骨折的风险大大增加。在日常生活中，这类骨折常常发生在老人弯腰或抬重物的时候，这样的动作导致脊柱垂直压力突然增加，使得骨折的发生。骨质疏松性椎体骨折传统保守的治疗方法主要包括卧床休息、腰背部垫枕、手法复位、功能锻炼、药物干预等。但由于这类骨折的患者多为体质较弱的老年人，长期卧床、活动量减少，势必导致骨量的进一步丢失，加重原有的骨质疏松，使再骨折的几率大大增加，同时，长期的卧床也明显增加了心肺、泌尿系等脏器并发症的风险，形成恶性循环。因此早期手术干预，缓解患者疼痛，促使其早期活动并恢复椎体高度成为治疗骨质疏松的共识。在骨质疏松性椎体骨折的手术治疗中又包括开放手术和微创手术。开放性手术目前多用于伴有神经、脊髓受压及结构性失平衡的病例，但骨质疏松常易导致内固定失败。开放手术创伤大，并且患者多为老年人，术前需评估患者心肺功能及手术的耐受力，在临床上运用还是受到许多的限制。微创手术在微创手术方面，目前开展较成熟的主要包括经皮椎体成形术（PVP）和经皮球囊扩张后凸成形术（PKP），微创手术可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩和缓解疼痛的目标，使患者早期恢复正常活动。目前中国2015版指南认为早期行微创手术治疗是治疗的最佳方法。一般来说非手术治疗无效、疼痛明显、不宜长期卧床者、不稳定压缩骨折、骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死、能耐受手术，年龄大于60岁的患者是临床上进行微创手术的适应症。PVP手术PVP手术和PKP手术方法几乎类似，PVP手术在影像引导下，通过将穿刺针经皮穿刺到病变椎体后，向椎体内注入人工骨（主要成分为骨水泥），以达到增强椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解腰背疼痛，甚至部分恢复椎体高度的目的。而PKP技术则是在单纯PVP技术存在复位不理想的情况下，先往椎体内放入一种可膨胀的气囊，将气囊充气后将椎体撑开复位后再注射骨水泥。手术过程如下图：PKP手术用气囊扩张的方法，在椎体内体形成空间，这样可减小注入骨水泥时所需的推力，而且骨水泥置于其内不易流动。这种方式和常规方式相比，两者生物力学性质无区别，但临床应用显示其不仅可解除或缓解疼痛症状，还可以明显恢复被压缩椎体的高度，增加椎体的刚度和强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能，提高患者的生活质量。有学者报道PKP即刻止痛有效率可以达到97%，患者总体满意率在80%以上，并且手术时间短，只需30min，术后患者24小时即可下床活动，避免了长期卧床导致的一系列并发症，因此在临床上受到广泛推崇和应用。另外，与PVP相比，PKP是PVP的改良与发展，两者的生物力学性能无明显区别，止痛效果均满意，但骨水泥渗漏明显减少，同时还能恢复坍塌椎体的高度和矫正脊柱后凸畸形。所以大多数时候选择PKP更优于PVP，在临床上也具有更广泛的运用。