叶华富医生的科普号

打鼾尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）的主要危害在于频繁出现的睡眠呼吸暂停和低通气，导致长期的睡眠时血氧饱和度下降，从而引发一系列的人体内分泌的改变，并最终引起高血压、糖尿病、冠心病、脑血管意外等。同时由于白天嗜睡，患OSAHS的人士驾车时，特别容易发生交通事故。目前国内外OSAHS的首选治疗是气道内正压通气治疗（CPAP），即呼吸机治疗。根据国外的资料，目前CPAP治疗的有效率达到了80%以上。但是由于患者要戴着呼吸机睡觉，远期依从性不好，由于气道的机械性阻塞导致呼吸机使用效果不佳，及患者有憋气感。因此外科手术仍是OSAHS的重要治疗手段。无论是我们选择何种治疗方式，首先我们要完成睡眠监测检查以明确睡眠疾病的类型，同时要检查鼻腔、鼻咽、口咽及喉咽的结构，以明确阻塞的部位。多导睡眠监测，即睡眠呼吸监测，是诊断OSAHS的必要检查。通过睡眠呼吸监测，可检测患者睡眠过程中所发生的呼吸暂停和低通气的次数。国内外成人OSAHS的诊断标准是，每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI（睡眠呼吸暂停低通气指数）大于或等于5 次/小时。睡眠呼吸监测同时还可区分引起呼吸暂停的原因是阻塞性、中枢性还是混合性。表格 1睡眠呼吸暂停病情分度表轻度中度重度最低血氧85%-90%80%-84%＜80%AHI6-1516-30＞30呼吸机治疗：适用几乎大部分患者，除了一些心功能极度异常，肺大泡及一些机械性堵塞患者。呼吸机最大的优点在于其无创，几乎不对患者造成任何的损伤，这也是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者首选呼吸机治疗的重要原因。呼吸机治疗最大的缺点在于其依从性极差，只有一部分患者能持之以恒的每晚佩戴呼吸机。对于一些依从性好的患者，其效果达到甚至优于手术治疗。其次呼吸机治疗需要长期的机器恢复保养费用。现在市面上呼吸机品牌繁多，总体来说有一下几种。瑞思迈，飞利浦伟康，费雪派克，德百世等。每个品牌的呼吸机多有很多品种分别使用不同人群。对于一般患者使用单水平CPAP可以满足需要，但想要舒服，需要选择双水平的呼吸机，但不是所有人多适合双水平呼吸机，尤其是那些心功能不好的患者，双水平呼吸机容易导致不良反应。手术方式因人而异手术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的主要手段，外科手术方式有多种，具体手术方案需根据患者的病情进行个体化制订。通常根据上气道阻塞的部位不同，选用不同的手术方式，有时选择一种手术，有时选择多种手术，有时一次完成，有时分次手术，但手术能够解决结构异常导致的气道狭窄，对于一些肌源性或者神经源性的患者，手术也爱莫能助。鼻腔平面阻塞：可根据相关的术前检查确定是否存在鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等进行相应的手术，如鼻息肉摘除术、鼻甲射频消融术、鼻中隔矫正术等。软腭、口咽平面阻塞：OSAHS最常见的阻塞部位就是软腭平面。我们可以行软腭植入技术或软腭支撑体植入微创手术。此种新方法不仅能够减少软腭振动消除鼾声，而且能够改善患者睡眠的通气。手术简便、微创，术后患者几乎无咽异物感，也无鼻咽返流或发音改变等并发症。口咽平面阻塞：通常是由于扁桃体肥大和咽侧索黏膜肥厚等引起，一般可进行手术切除扁桃体，悬雍垂软腭成形术。也可用射频消融的方法治疗。下咽平面阻塞：舌体肥厚、舌根肥大也是引起阻塞的常见原因，特别是肥胖的患者。针对舌、下咽部的手术也有多种，包括舌根射频消融术、舌体部分切除术、舌肌悬吊术、上下颌骨前移术等。各种术式都在临床上取得了一定疗效，但都需根据患者的具体情况来选择适宜的手术方式。

声带息肉是指发生于一侧声带的前中部边缘的灰白色，表面光滑的息肉样组织，多为一侧单发或多发，有蒂或广基，常呈灰白色半透明样，或为红色小突起，有蒂者常随呼吸上下移动，大者可阻塞声门发生呼吸困难，影响发音。多为发声不当或过度发声所致，也可为一次强烈发声之后所引起，所以本病多见于职业用声或过度用声的病人，也可继发于上呼吸道感染。慢性喉炎的各种病因，均可引起声带息肉，特别是长期用声过度，或用声不当，有着极其重要的激发因素，此病常见于职业用声者和用声过度的人如大喊大叫，成人儿童均可患病。【术前指导】1.早期可用禁声、消炎、激素、雾化吸入、物理等治疗，保守治疗无效时可作手术切除。手术方式是在全麻下行支撑喉镜下声带息肉摘除术。2.饮食：忌辛辣刺激性过硬食物3.术前一日搞好个人卫生，剃须、沐浴、剪指（趾）甲等。2、术前禁食禁水6小时。4、换上干净的病房（全麻者贴身穿），以利于手术中监护和术中护理。取下贵重物品、假牙、发夹、手表、隐形眼镜等交于家属保管。【术后指导】1.术后二周内禁声，减轻声带充血，嘱家属备好纸、笔以表达患者的不适和要求。2、若咽喉有液体往下流想吞咽时，将其吐出，以便观察是否出血，防止刺激引起恶心吐。3、麻醉后4-6小时，可开始进冰流质饮食。（如：牛奶、稀饭、面条、蛋糕、粥、麦片等）。三天后改正常饮食；避免辛辣刺激食物。4、保持口腔清洁，餐后给予冷开水漱口。5、禁声二周后，应鼓励适当讲话，以防声带粘连，必要时吸饱气后，慢慢说话，使用腹部发音方式，一字一句，简单回复。避免大声说话。6、给予雾化吸入使用，以便痰液之咳出。7、咽喉部疼痛剧烈者予冰袋颈部冷敷，以减轻症状。【出院健康指导】1、喉头出血时，轻轻地将血水吐出，以冰水漱口，若血流不止，来院就医。2、戒除吸烟、酗酒等不良习惯,伤口未愈合前，应避免喝酸性果汁及辛辣刺激食物，如：蕃茄汁、柳橙汁、葡萄汁、辣椒等。3、确实执行禁声动作约二～三周，之后保护嗓音，保持正确发音方法及程度，不高声或长时间叫喊。4、二周内避免进出公共场所、预防感冒、咳嗽、影响声带复原。若有上呼吸道感染，应尽量少语，使声带休息，并积极治疗。5、加强锻炼、增强体质。适当的扩胸运动及慢跑、仰卧起坐，保持胸、腹压力。以维持发声完整及连续性6、工作环境如有有害气体或粉尘，应注意戴口罩防护。7、定期回院复查。

分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，又称为渗出性中耳炎、非化脓性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室积液、浆液性中耳炎、浆液—黏液性中耳炎、无菌性中耳炎。为耳鼻喉常见疾病之一。儿童多见。在上呼吸道感染后以耳闷胀感和听力减退为主要症状。由于耳痛不明显，儿童主诉不清，在小儿听力受到影响时家长才发现就诊，常常延误诊断和治疗。分泌性中耳炎可造成儿童的听力损失，影响言语语言发育，应高度警惕和及时观察治疗。对于成人单侧病变者，应尽早明确病因，排除鼻咽部及其周围间隙的占位性肿瘤，尽早缓解症状、改善生活质量。其病因是咽鼓管阻塞或功能异常。新生儿的咽鼓管短、宽而平直，鼻咽部的分泌物易经咽鼓管进入中耳引起炎症。临床表现分泌性中耳炎的临床表现主要为听力下降，可随体位变化而变化，轻微的耳痛，耳鸣，耳闷胀和闭塞感，摇头可听见水声。耳科专科检查可见鼓膜内陷，呈琥珀色或色泽发暗，亦可见气液平面或气泡，鼓膜活动度降低。婴幼儿则表现为对周围声音反应差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。婴儿对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源；即使患儿没有主诉听力下降，家人则发现患儿漫不经心、行为改变、对正常对话无反应、在看电视或使用听力设备时总是将声音开得很大；对于反复发作的急性中耳炎，应警惕在发作间歇期可能持续的分泌性中耳炎；学习成绩差；平衡能力差，不明原因的笨拙；言语语言发育迟缓。检查1.鼓气耳镜检查或显微镜检查鼓气耳镜检查方便易行，是分泌性中耳炎的主要诊断方法，也是社区检查鼓膜的首选方法。它可以改变外耳道的气压，观察鼓膜的活动情况。如发现鼓膜动度减低，同时伴有鼓膜内陷、色泽由正常的灰白色半透明状改变为橘黄色或琥珀色，见到气液平面或气泡即可诊断。与普通耳镜相比较，鼓气耳镜有着更高的敏感度和特异度。2.声导抗测试声导抗测试是反映中耳功能的快速、有效的客观测听方法。由于鼓气耳镜对于2岁以下儿童的鼓膜和中耳情况判断困难，声导抗则提供了方便的测试。声导抗的鼓室压图可呈B型和C型。开始时咽鼓管功能不良或堵塞，中耳气体被吸收形成负压，鼓膜内陷，鼓室压峰压点向负压侧位移，以C型曲线多见。当病变逐渐进展，鼓膜更加内陷，出现鼓室积液，传音结构质量增加而使声导抗进一步增加，鼓室劲度加大，鼓膜和听骨链活动降低，峰压点就越偏向负值，当声顺减弱或无变化时则成为无峰的B型图。一般认为，如鼓室导抗图为B型，结合临床可诊断为分泌性中耳炎。但是，新生儿和婴儿出生后外耳和中耳结构发生了一系列的改变，如1岁以内婴儿外耳道大小和直径的增加，使其顺应性也发生变化，导致外耳道共振增益和共振频率发生改变；随着生后6个月内鼓膜到镫骨底板距离的增长，增加了中耳含气腔，扩大了中耳腔的容积，此时乳突气化也增加，中耳腔容积增加使鼓膜的顺应性和控制低频传导方面受到重要影响；此外，中耳腔中存在的羊水和间叶细胞逐渐消失（可持续到生后5个月），也使得中耳总质量减少；镫骨密度降低，质量减少；听骨链关节之间和镫骨底板附着到卵圆窗上的紧密程度也在改变，这些都减少了抵抗成分。因此，常规的226Hz探测音测试的鼓室图不能真实地反映6个月以内婴幼儿中耳有无病变和中耳功能。因此大于4个月患儿使用226HZ的探测音，小于4个月的患儿使用高频率的探测音（1000Hz）。这样可使检查结果更加准确。3.鼓膜穿刺或鼓膜切开术在耳显微镜或内镜下，于鼓膜前下方进行穿刺或切开，若有浆液样或黏液样液体流出则可证实分泌性中耳炎的存在。其为一种有创性诊断方式，不但可以明确诊断，同时可以达到治疗目的。4.鼻咽部检查成人患者，用鼻内镜或多功能纤维鼻咽镜直接观察鼻咽部及咽鼓管咽口情况。排除鼻咽部占位性病变。5.颞骨高分辨率薄层CT单侧顽固性分泌性中耳炎，经过治疗无效，应警惕黏膜下型鼻咽癌累及咽旁间隙，压迫咽鼓管。如鉴别诊断需要，或需要排除鼻咽部和咽旁间隙占位者，颞骨高分辨率薄层CT可了解中耳情况，将CT片调到软组织窗时可观察咽旁间隙有无占位。必要时需进行增强扫描。并发症分泌性中耳炎可发展为粘连性中耳炎、鼓室硬化症、胆固醇肉芽肿和后天原发性胆脂瘤等，这些病变如不及时治疗，可引起严重听力减退和引起一系列并发症。长期鼓室置管可能遗留鼓膜穿孔，等待观察至成年后可考虑鼓膜修补手术。治疗治疗原则为积极治疗原发病及邻近病灶，去除病因，改善咽鼓管的通气功能，平衡和消除中耳鼓室内的负压状况，通畅引流鼓室内的积液，防止鼓室粘连和中耳胆脂瘤及胆固醇肉芽肿的发生。（1）保守治疗①鼻腔收缩剂 改善咽鼓管通气功能，常用药物为麻黄素制剂、盐酸羟甲唑啉等药物，但是使用此药物要注意防止药物依赖，一般疗程不超过1周，若频繁过量使用易引起药物性鼻炎。麻黄素类鼻腔收缩剂可升高血压，老年人用药后应观察血压变化。②黏液促排剂 可调节咽鼓管及鼓室内黏膜生理功能，促进鼓室内积液排除，改善黏膜黏液毯的清理作用，常用药物有：盐酸氨溴索等药物。③抗生素 在急性期内，可短期内使用敏感抗生素。④口服糖皮质激素对于无糖尿病等禁忌证的患者，可使用糖皮质激素类药物如泼尼松等口服，但只可作短期治疗，不宜长期使用。⑤鼻用糖皮质激素改善鼻腔炎症状态，消除炎症介质，且相对口服糖皮质激素更为安全，局部作用于鼻腔、鼻咽、咽鼓管，全身副作用小。⑥咽鼓管吹张可采用咽鼓管吹张器、捏鼻鼓气法、波氏球法或导管法促使咽鼓管通畅，还可经导管向咽鼓管咽口吹入泼尼松龙，达到通畅和引流的目的。但应用此方法时须注意鼻腔不能有鼻涕，不然容易将鼻涕吹入鼓室，引起急性化脓性中耳炎。（2）手术治疗①鼓膜穿刺抽液可同时作为诊断方法及治疗方法，可有效清除中耳积液，改善中耳通气。必要时可重复穿刺，或抽液后注入糖皮质激素类药物。②鼓膜切开术适用于分泌的液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸尽者。不合作的小儿可于全麻下进行。需要注意保护鼓室内壁黏膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽。③鼓室置管术适用于病情迁延不愈，或反复发作，胶耳，头部放疗后，咽鼓管功能短期内难以恢复正常者，目的是改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能。通气管留置时间一般为3～6个月，最长可达6个月～1年。可在咽鼓管功能恢复后取出通气管，有部分患者可自行将通气管排出于外耳道内。④对于顽固性分泌性中耳炎一直缺乏有效的治疗措施，目前咽鼓管激光成形术和咽鼓管球囊扩张术为该类患者带来一线希望。对于反复发作的，病程大于3个月以上的慢性分泌性中耳炎患者，可采用此类方法，改善咽鼓管通气功能。⑤激光咽鼓管成形术应用半导体激光、CO2光纤激光、KTP激光灯等软管激光，对咽鼓管圆枕后唇部分进行消融，国外在近两年的临床研究发现其有效率达到90%以上。球囊扩张咽鼓管成形术：应用球囊置入咽鼓管咽口，对咽鼓管软骨部进行扩张，提高咽鼓管软骨部开放功能，达到治疗分泌性中耳炎的目的。⑥怀疑鼓峡阻塞、鼓窦入口有肉芽组织阻塞的顽固性分泌性中耳炎患者可考虑单纯乳突切开术及鼓室探查手术，同时行鼓膜置管术。对将要发生粘连性中耳炎及内陷囊袋者，应该尽早进行手术治疗，以防止并发症。2.儿童及婴幼儿分泌性中耳炎的治疗（1）密切观察和随诊因为分泌性中耳炎为自限性疾病，有一定的自愈率，在给予有创治疗前患者应该严密观察3个月。分泌性中耳炎是否自愈取决于病因及积液时间的长短。由急性中耳炎遗留的分泌性中耳炎患者，约75%～90%在3个月时可以自愈，鼓室压图由B转为A、C型。约55%分泌性中耳炎患者可在3个月时自愈，但是，约1/3的患儿可能加重。在起病时间不祥的2～4岁的患儿中，约25%的患儿自愈时间为3个月。婴儿和小小儿的自愈率更高。2岁以上双耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患儿，在6～l2个月时其自愈者约为30%。对于处于观察阶段的非高危患儿，无论是药物还是手术干预则百害而无一利，而观察等待对非高危患儿则无害处；改善聆听环境的措施包括：说话时在3英尺内；将周围干扰的声响关掉如电视机、音乐；面对患儿说话时，做到口齿清晰，并应用手势和图片等视觉方式作为辅助；降低语速、提高音量、言语清晰；与患儿一起阅读和讲述、解释图片或提出问题；注意重复单词、词组或句子；安排患儿坐在距离老师较近的位置上；在教室里使用可调节音量的扩音设备等。（2）物理治疗对于能够配合的患者可以使用捏鼻鼓气或使用咽鼓管吹张器等治疗。（3）药物治疗对于儿童，药物疗效短暂而有限，副作用多，不推荐使用。不主张普遍地长期使用口服激素治疗。咽鼓管通气。（4）手术治疗选择手术时应该考虑的因素为听力水平及伴随症状；是否存在影响（言语语言）发育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手术指征为分泌性中耳炎持续在4月以上伴有听力减退和其他症状；持续或复发性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在（只要是高危患儿，无论积液时间长短，都应该尽早手术）；鼓膜或中耳结构损害。应该综合基层医生、耳鼻咽喉科医生和家人的意见，权衡手术利弊。随访患儿的手术指征为：较好耳的听力水平达到40dB或以上；长期分泌性中耳炎并出现了耳痛、不明原因的睡眠障碍和合并急性中耳炎反复发作；鼓膜后上方内陷囊袋；听骨烂蚀；内陷粘连和内陷囊袋内角化物的积存。手术术式包括首选鼓膜置管术（可使中耳通气状态保持12～14个月）；有鼻堵、慢性鼻窦炎、慢性腺样体炎等指征时同时行腺样体切除术，不建议4岁以下患儿行腺样体切除术；再次手术时可行腺样体切除术和鼓膜切开术，同时行鼓膜置管或不置管；不建议单独行鼓膜切开术（使中耳通气仅仅保持几天，激光辅助鼓膜切开也只使中耳通气保持几周）或单独行扁桃体切除术治疗分泌性中耳炎（无确切疗效）。再次手术问题：在鼓膜置管脱管的患儿中，20%～50%的患儿分泌性中耳炎复发，需要再次手术。建议再次手术时，无论腺样体大小，都应该行腺样体切除术（但是腭裂或黏膜下腭裂除外）。因为它使再次手术率降低50%。再次手术的疗效好（对于2岁儿童的再手术疗效明显，而对于3岁儿童的再手术疗效最明显）。术式采用鼓膜切开+腺样体切除（>4岁）；鼓膜置管+腺样体切除（<4岁）。再次手术时，鼓膜置管尤其适合于高危患儿并且必须根治分泌性中耳炎患儿和鼓膜、中耳黏膜有明显炎症的患者。手术并发症：急诊手术中麻醉的死亡率为1：50000或更低；小儿在麻醉中较成人更易出现喉头和气管的痉挛；鼓膜穿孔的发生率为2%～17%，需要修补；腺样体切除术的出血率为0.2%～0.5%，腭帆功能障碍为2%，还有鼻咽部闭锁或持续腭帆功能障碍（适应证选择和手术技巧）。应该权衡是观察随访还是手术所带来的风险，并建议每3～6月或更短间期复查一次。在观察阶段不宜继续观察等待的患者有：不能定期复查的患者；高危患者或并发有其他疾病的患儿。3.其他补充治疗手段（1）补充或替代性治疗常见的补充及替代疗法包括推拿按摩、微波、限制饮食（如限制奶制品）、中草药、补品、针灸、中药等疗法。（2）抗过敏治疗据报道，分泌性中耳炎患者中存在过敏者为10%～80%不等。长期以来一直怀疑分泌性中耳炎和过敏因素两者间存在着某种关系，但循证医学研究认为抗过敏治疗分泌性中耳炎的研究资料缺乏前瞻性、对照研究和足够的证据[1-2]。预防加强锻炼，增强体质，预防感冒；避免辛辣刺激性食物和烟酒刺激，避免接触烟雾等不良气体刺激呼吸道，保护和增强上呼吸道黏膜的抵抗力；预防和治疗过敏性疾病，避免接触过敏原，饮食上应避免引发个体过敏的食物，如海鲜食品等；擤鼻涕时勿双手同时捏紧前鼻孔用力擤鼻涕，应该按压一侧鼻孔轻轻清理鼻腔的分泌物；婴幼儿喂奶时应注意不要头部太低；鼓膜置管期间应避免耳道进水，以防引发急性化脓性中耳炎。

扁桃体切除术对于改善或解决大多数儿童的反复发作或慢性咽喉疼痛及睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）是有效的，术后患儿的行为参数、在校成绩、生活质量提高。但扁桃腺切除术作为一项外科手术亦有弊端，包括住院治疗、麻醉风险、术中及术后并发症、术后创口疼痛和相应的经济成本。2011年1月美国耳鼻咽喉头颈外科学会在其主办的《Otolaryngology Head Neck surg》杂志发表了儿童扁桃体切除术指南。该指南适用于1～18岁可能需行扁桃体切除术的患儿；不适用行扁桃体切开术、囊内术或其他扁桃体部分切除术的患儿；亦不适用于因糖尿病等而排除扁桃体切除术的患儿。此指南首要目的是给临床医师提供建立在循证医学基础上的实践指南，以判定何类患儿为最适宜手术的人群；其次是优化扁桃体切除手术患儿的围手术期管理。该指南鼓励临床医师对患儿进行个体评估。一、咽喉感染患儿的循证医学推荐1.对经常发生咽喉感染患儿的观察性等待如果患儿在过去1年间患咽喉感染的次数＜7次，或在过去2年和3年间平均每年发生的咽喉感染分别＜5次和＜3次，临床医生应建议患儿观察性等待。随机对照试验的研究证实，这种情况采取观察等待利大于弊。这是为了避免对反复咽喉感染的患儿进行不必要的干预，使之有一个良好的自然病史，且有可能无需手术也能提高自己的生活质量。观察性等待意味着应密切监测患儿且准确记录扁桃体炎的发作情况。基层医生及患儿监护人应记录且整理孩子咽喉感染史和健康史。对于病史不足12个月的患儿至少有12个月的观察期，因为病史超过12个月，咽喉感染就有自行好转趋势，在此之前，扁桃体切除术仅作为一种干预措施。但扁桃体切除术并不是绝对禁忌证，对于反复严重感染且需要住院治疗、有并发症(如扁桃体周围脓肿、颈内静脉血栓性静脉炎或风湿性心脏瓣膜病的家族史或大量的重复感染)患儿即使病史不足12个月亦可考虑行扁桃体切除术。对于病史超过12个月的患儿，手术也并不是绝对适应证，如果随访期间患儿病情自行改善，不再符合Paradise标准，就有可能无需手术。附：扁桃体切除的Paradise标准（1984年）。包括以下几点：（1）咽喉感染发作的最小频率为过去1年间发生次数等于或大于7次，或在过去2年平均每年发生的咽喉感染≥5次，或在3年问平均每年发生的咽喉感染≥3次；（2）临床特点包括体温＞38.3℃，颈部淋巴结肿大(淋巴结直径＞2 cm)，或扁桃体有渗出物，或A组B溶血性链球菌培养阳性；（3）证实或怀疑采用了抗生素常规剂量治疗；（4）医疗记录有链球菌感染，有每次感染时临床症状的病情记录；如果没有医疗记录，随后观察的咽喉感染发作次数为2次且病史与临床特征一致。2.对有经常性咽喉感染医疗记录的患儿推荐采用扁桃体切除术每次咽喉疼痛发作均有医疗记录，并且有体温＞38.3℃、颈部淋巴结炎、扁桃体表面溢脓或A组β溶血性链球菌检测阳性等结果之一者，若在过去1年间至少发生了7次咽喉感染，或在过去2年或3年问平均每年至少分别发生了5次或3次咽喉感染，可以考虑进行扁桃体切除术以治疗反复发作的咽喉感染。推荐的依据来自于随机对照试验，手术治疗的利大于弊。要确保反复咽喉感染患儿疾病严重程度符合手术适应证的描述。准确地描述个体咽喉感染次数，并记录这些事件的频率是临床医生义不容辞的责任，以帮助外科治疗的医疗决策。但许多监护者也许不会每次咽喉感染都去医疗机构，因此医疗记录并不完整。但即使医疗记录不完整，只要满足扁桃体切除术的所有其他标准，患儿仍应采用手术治疗。3.反复感染的扁桃体切除术修正因素随机对照试验的研究证实，对不符合上述采用扁桃体切除术适应证的经常性咽喉感染患儿，只要符合以下修正因素仍可采用扁桃体切除术。修正因素包括：多种抗生素过敏和(或)不耐受；周期性发热-口疮性口腔炎-咽炎-淋巴结炎综合征(periodic fever-aphthous stomatitis-pharyngitis-adenitissyndrome，PFAPA综合征)；扁桃体周围脓肿。对于多种抗生素过敏和(或)不耐受的患儿，当其符合经常性咽喉感染的Paradise标准，至少在扁桃体切除术后2年中对减少感染次数和减轻感染程度是有效的。PFAPA和反复扁桃体周围脓肿可能是扁桃体切除术的指征。扁桃体切除对扁桃体周围脓肿的作用仍存在争议，但当一个患儿咽喉感染反复发作或既往有咽喉感染史，扁桃体周围脓肿的手术门槛随之降低；同时扁桃体切除术对治疗患儿链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍作用未被证实。扁桃体切除术的不切实的手术指征包括慢性扁桃体炎、热性惊厥、低沉的讲话、口臭、牙齿错颌畸形、扁桃体肥大、原因不明的扁桃体炎或慢性咽喉感染。临床医师应全面评估手术利弊，再决定是否行手术治疗。二、 SDB患儿的循证医学推荐SDB有关的扁桃体切除术医师应询问患儿的监护人，患儿是否具有生长迟滞、学习成绩差、遗尿和行为问题等经扁桃体切除术可获得改善的合并症。依据来自于手术前后的临床观察研究，认为手术的利大于弊，其目的是帮助临床医生和监护人对SDB患儿是否行扁桃体切除术做出明智的判断，且强调采集与合并症有关病史的重要性。SDB导致了患儿一系列外在异常行为(如易激惹、多动性)，内在异常行为(如抑郁)，学习成绩差，生活质量下降，遗尿和生长迟缓。扁桃体切除术后SDB患儿以上这些伴随症状会得到改善或缓解，且身高、体质量和生长的生物标志物显著增加，故当筛查、诊断和治疗患儿生长迟缓时，sDB、继发性扁桃体和(或)腺样体肥大等因素应该考虑在内。与非手术治疗相比，扁桃体和(或)腺样体切除术会使病情显著改善。对于扁桃体不对称肿大的患儿，需要结合相关病史、体格检查和实验室检查决定是否需要手术。不对称肿大的扁桃体如果是肿瘤，特别是扁桃体上的淋巴瘤是需要行手术治疗的，而单纯扁桃体不对称肿大不需要行扁桃体切除术。声明：本公众号转载的所有文章、图片、音频视频文件等资料的版权归版权人所有，转载目的是为了传递健康正能量，打造相互学习提高的专业服务平台。如涉及、版权和其它问题，请及时与我们联系。转摘自：儿科助手

腺样体、扁桃体肥大往往伴有夜间打鼾等症状，其危害已经被很多家长所认识，积极治疗也是所有家长的共识，但是面对治疗方式的选择，几乎所有的家长都会思前想后，难以抉择。那么怎么样的腺样体及扁桃体肥大需要治疗能？是否需要治疗其实要根据患者的病情来确定。下面我们来具体分析一下手术与保守治疗的利弊。首先我们来说说手术治疗的利弊。手术有损伤这是毋庸置疑的，而且任何的手术操作都会有一定风险，但是随着手术器械与方式的改进，其创伤已经很小，手术的风险也比较小，目前最大的风险是术后的出血，其发生率在0.1%-1%左右，大部分出血量少，只要局部压迫或含服冰块技能解决，但是一旦出血量比较大，就有向气管内倒流引起窒息的风险，通常需要二次进入手术室止血，其风险相对较大。总体上讲，手术的安全性还是有保障的。现在扁桃体及腺样体手术的麻醉均选择全麻，经过国内外的研究全麻并不会影响患者的智力水平、逻辑思维能力以及行为。几乎所有人多认为扁桃体及腺样体是人体的免疫器官，切除后免疫会受影响，尤其在儿童时期，二者发挥着重要的作用，但是两者的功能不是不可替代的，因为扁桃体及腺样体跟咽壁淋巴滤泡、颈部淋巴结多是淋巴组织。头颈部淋巴结将近有300多个，如此多淋巴组织，缺少了极少的一部，完全不影响防御功能，此外，人体的免疫系统是一个复杂的体系，具有强大的储备能力，腺样体扁桃体只是这个系统里很小的一个角色，完全可以通过其他途径代偿。从相关的研究数据看，腺样体扁桃体切除后，相关的免疫指标会略有下降（但仍在正常范围内），大约1个月左右，其指标会恢复到术前的水平。对于个别反复扁桃体腺样体发炎的孩子，术后的免疫指标会比术前明显改善，因此，非但不会出现易感冒的情况，反而会更不容易出现感冒、鼻炎、咽炎的情况。保守治疗，对于急性发病期的孩子，药物治疗是首选的。如果治疗及时得当，通常很容易控制症状。对于症状较轻的孩子，我们也是提倡首选药物治疗的，药物治疗主要包括鼻喷药物（以鼻喷激素为主）和促进分泌物排出的药物。说了那么多，那怎样的孩子需要手术能，其实扁桃体及腺样体肥大，并不是大了就要手术，小了就需要手术，是否需要手术的关键是您的孩子腺样体肥大是否影响到其他功能，比如吞咽困难，呼吸困难，夜间打鼾，开口呼吸，反复感染，反复发热，肾炎，关节炎等。如果有上述症状及并发症，那么手术首选。传统观念认为4岁以后才可能进行腺样体扁桃体切除术，目前此观点已经被学术界所否定。目前的观点认为，手术没有绝对的年龄限制，主要取决于患儿的病情严重程度，报道中此类手术的最小年龄是出生后6个月。综合考虑手术风险、患儿的免疫功能代偿等方面，在病情允许的情况下，3岁以后手术更为安全。但是也不主张过度的拖延手术时间，因为孩子在4-7岁时是面型发育的一个高峰期，如果错过了这个时期，通常会造成一定程度的面型发育异常，在有些情况下需要在手术后进行口腔正畸的后续处理，增加治疗的难度和时间成本。本文系叶华富医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

良性阵发性位置性眩晕（BPPV，即耳石症）。是常见的周围性眩晕性疾病之一，根据耳石部位分为前半规管BPPV、后半规管BPPV和水平半规管BPPV。其重要的诊断性手段为Dix-Hallpike试验和仰卧位滚转试验。其实，人类维持平衡是依靠人的本体觉、视觉、前庭。而眩晕可分为前庭性眩晕与非前庭性眩晕，前庭性眩晕患者往往有眼球震颤，耳石症是前庭性眩晕其中之一。耳石症的发生是由于未被完全吸收的耳石（主要成分碳酸钙）受诸多因素影响从内耳的椭圆囊脱落至（各）半规管内。耳石受重力作用，位于半规管内淋巴液的最低点。当头位发生改变时，耳石位置发生改变，推动淋巴液在半规管内流动，从而产生眩晕。眩晕时伴有眼震的建议首先就诊于耳鼻咽喉科。耳石症发生率女性高于男性，老年人易发。其眩晕发作与头位的改变有关。头位改变至眩晕开始有一段反应时间，即潜伏期。眩晕持续时间为5~30秒，一般小于1分钟。反复刺激体位，眩晕症状会减轻，出现“疲劳”现象。耳石脱落在不同的半规管内，其刺激体位有所不同。耳石脱落于后半规管为后半规管型耳石症，主要受起床、卧床、低头、抬头等体位刺激产生眩晕。耳石在水平半规管为水平半规管型耳石症，主要体位有水平转头、侧卧等。耳石掉于上半规管，为上半规管型耳石症，主要受起床、卧床等影响，这类耳石症，较容易自我复位。耳石症的治疗主要采用手法复位，临床上不同类型的耳石症采用不同的手法。后半规管型耳石症采用“Epley法”，水平半规管型耳石症采用“滚转法”。但是部分的耳石症具有自愈性，一般半个月，耳石慢慢会被吸收，症状慢慢减轻。部分手法复位后的患者会反映：“复位后第一天感觉很好，后面几天还是出现头晕、头昏以及不适感。”这个现象为复位后残余头晕，其原因是耳石复位至椭圆囊，虽然被吸收了，但原有平衡系统受损，而中枢代偿调整需要一段时间。此阶段可以进行康复治疗和药物治疗。耳石症可以为原发，也可以为继发的疾病，所以对于继发耳石症的患者，治疗耳石症同时也要及时治疗原发疾病，才能避免反复出现耳石症。对于原发耳石症患者复位后，需要注意休息，劳逸结合，适当运动。眩晕对于患者和医生来说都是一块难啃“骨头”，患者要抱有积极应对的心态，医生对症治疗，那么扼住耳石症的咽喉，将会更容易一些。而对于恶性眩晕患者，更应及时明确诊断、合理治疗。如果眩晕伴有耳鸣及听力下降的及时就诊耳鼻咽喉科，要排除突发性耳聋可能。

n 1． 坐着阅读 0 1 2 3n 2． 看电视 0 1 2 3n 3． 在公共场所坐下（如电影院、会议室等） 0 1 2 3n 4． 乘搭交通工具多于一小时 0 1 2 3n 5． 于环境许可时躺下休息 0 1 2 3n 6． 坐下和别人交谈 0 1 2 3n 7． 餐后坐下休息（没有喝酒的情况下）0 1 2 3 n8． 乘车或驾车时遇上停车等候 0 1 2 3出现嗜睡或睡着的情况： 0＝未曾发生 1＝很少机会 2＝中等机会 3＝很大机会有鼻鼾而没有明显阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的人总分大约是7至8分 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的总分往往达到9分或以上

化脓性中耳炎分为急性和慢性两种，急性中耳炎治疗不及时，不彻底，鼻咽部及邻近器官的慢性炎症病灶反复发作可引起慢性化脓性中耳炎，慢性中耳炎需要采取手术治疗。耳镜检查、耳部触诊等辅助检查有助于确诊化脓性中耳炎。控制感染，通畅引流，去除病因为其治疗原则。【术前指导】1.保证充足睡眠，有利于促进食欲，增强机体抵抗力。2.鼓膜穿孔未治愈以前，不宜游泳。淋浴或洗头时用干棉球塞入双耳内，防止污水进入，引起或加重中耳感染。3．不要捏住两侧鼻翼用力擤鼻，而是应该捏住一侧鼻翼后慢慢擤。4．滴耳方法：患者取侧坐位，头略偏向健侧或健侧卧位，患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后，轻拉耳廓，充分暴露耳道，将药液滴入耳道内2-3滴，用手轻轻挤压耳屏数次，将药液压入中耳腔，嘱患者保持原位3-5min。注意药物温度适中，过冷、过热可刺激内耳发生眩晕5．术前1d要将术耳周围头发剃至距耳廓5-7cm(即耳周三横指)，女病人还应备好发夹好将余发向健侧编成辨子或夹起，以防手术野遗留头发，引起感染。【术后指导】1、饮食：伤口未拆线前进软食，不吃刺激硬辛辣性食物，尽量减少咀嚼运动，同时避免引起咳嗽、打喷嚏及咀嚼时牵拉耳部伤口而引起疼痛和出血。2、活动与休息：手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上，避免伤口受压引起出血。术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。施行人工钛质听骨链重建术或镫骨撼动术后，患者应绝对卧床3d，尽量减少头部运动，防止听骨移位，影响手术效果。3、术后如出现眼睑闭合不全、鼻唇沟消失、嘴角歪向一边、流涎等面神经瘫痪症，眩晕、恶心、呕吐、眼震等迷路症状，应告诉医护人员及时处理。4、观察术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生，5、术后注意保暖，禁止擤鼻，打喷嚏，必要时张口呼吸，以免气流把未长好的传音结构吹脱，使手术失败。【出院健康指导】1、加强锻炼，增强体质，积极治疗和预防上呼吸道感染等原发病。2、定时门诊复查、耳内流脓随时就诊。3、耳内的痂垢不要强行去挖，应由医生处理，以避免损伤已修补好的耳膜。4、未得到医生的允许，不要游泳，防止污水进入耳内引起感染。5、淋浴或洗头后要及时擦干流入耳内的污水。6、耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、听力下降或面神经损伤。

扁桃体炎分急性和慢性，急性扁桃体炎主要由于身体在受凉、劳累、烟酒过度等情况下，抗病能力降低，致病菌大量生长繁殖侵入扁桃体引起的发病。主要表现为起病急、畏寒、高热，小儿可出现惊厥抽搐等症状，局部以咽痛为主。慢性扁桃体炎多继发于急性炎症治疗不当所致，有反复发作的咽痛，易感冒等症状。慢性反复发作者，常有咽旁间隙感染，可导致扁桃体周围炎及周围脓肿。【术前指导】1、注意口腔清洁，遵医嘱用漱口液漱口，每天三次。2、做好个人卫生，理发、剃须、沐浴、剪指（趾）甲。掌握抑制打喷嚏、咳、的三种方法：手指按压人中；舌尖顶住上颚；深呼吸，以配合手术。3、全麻者手术前禁食禁水6小时，局麻者手术晨进少量干食，以免术中呕吐。4、术晨换上干净的病服（全麻者贴身穿），取下贵重物品、假牙、发夹、手表、隐形眼镜等交于家属保管。【术后健康教育】1、术后当日宜卧床休息，全麻者术后6小时内侧俯卧位，局麻者可给予半卧位，少讲话，轻咳嗽。2、将口中分泌物吐出，切勿咽下，有利于观察，避免呕吐。3、全麻者禁食禁水6小时后，局麻者2小时后进冷流质软食（如牛奶、果汁，冰欺凌）次日改为半流质（如：牛奶、面条、稀饭、蛋糕）禁止吃过热、粗糙、坚硬、辛辣和酸性食物，禁烟、酒。4、术后第二天起多做伸舌动作及多进食，有利于伤口愈合。5、保持口腔清洁，手术次日起用漱口液漱口，每日三次。【出院健康指导】1、保持情绪稳定，出院后需进软食2周，勿进过硬，有刺激性的食物，以免白膜脱落时引起出血。2、术后一个月内禁止剧烈活动或参加重体力劳动；3、日常生活中多饮水，禁烟酒，不吃刺激性食物；4、加强锻炼，增强体质，预防感冒；5、注意口腔卫生，用漱口液漱口；6、如有创面出血或咽部疼痛加重请及时复查。

喉癌知识宣教喉癌是耳鼻喉科较常见的恶性肿瘤，发病与长期过度吸烟、与有害化学气体接触等因素有关。此外喉白斑病、喉乳头状瘤也可发生癌变。主要表现为喉部不适、异物感、渐进性声嘶、咳嗽、痰中带血，晚期出现呼吸困难、喘鸣、失音、剧烈的喉痛和吞咽痛。手术切除为目前治疗喉癌的主要措施，为了让病人很好地配合治疗及护理，应指导病人掌握下述有关知识。【术前指导】1、饮食：进高蛋白、高维生素、高热量易消化的清淡饮食，以保证充分的营养物质供给，提高机体的抵抗力和术后组织修复能力。2、休息：﹝1﹞手术前保证充分的睡眠，以增进食欲，提高机体抵抗力。﹝2﹞有呼吸困难者，应安静卧床休息，尽量减少一切活动，以降低机体的耗氧量和减轻心脏负担。﹝3﹞手术前取自动体位，但要注意不让颈部扭转或过于前俯、后伸，以免使气管受压引起呼吸困难。3、口腔清洁：手术前3日用朵贝氏液漱口3-4次/日，以清除口腔内食物残渣和致病微生物，预防手术后咽喉部伤口感染。4、语言交流形式：喉裂开、垂直半喉切除术后放置了气管导管，病人暂时不能发声讲话；全喉切除手术，声带被切除而终生不能发音。为了让病人能准确表达自己的意愿，常采取下述几种交流方法：﹝1﹞使用手语交流：手术前3日开始进行手语练习，掌握手势所表达的意愿，如伸大拇指表示自己一般情况好，无特殊不适等。﹝2﹞用书面形式表达意愿：手术前将纸与笔准备好，以便随时使用。【术后宣教】1、饮食：﹝1﹞喉裂开、垂直半喉切除术后24小时方可进流质，如有返呛或吞咽困难，应给予鼻饲流质2-3日，待吞咽功能恢复再进软食。﹝2﹞全喉切除术后鼻饲流质10-14日，以免吞咽食物刺激咽部伤口，影响切口愈合。2、体位：﹝1﹞喉裂开、垂直半喉切除术全麻醒后取半坐卧位，以减轻颈部伤口充血、水肿。﹝2﹞喉全切除全麻醉醒后取半坐卧位，头稍前倾，必要时用沙袋或小枕头固定头颈部，有利于颈部伤口引流，减轻颈部组织充血、水肿及避免头部活动，影响伤口愈合。3、口腔护理：术后用朵贝氏液棉球清洗口腔5-7天，2-3次/日；勿刷牙、漱口，以免鼓腮时牵动咽喉部伤口，影响伤口愈合。4、喉切开、垂直半喉切除气管切开后注意：﹝1﹞保持气管导管通畅。①避免让异物进入气管导管内，以免刺激气管粘膜，引起呛咳和吸入性肺炎。②不要用毛巾等物品塞入气管导管口处，以免引起人为的堵塞，导致呼吸困难。③气管内套管煮沸消毒4-6次/日，目的是消除气管内套管中的分泌物，防止分泌物结痂堵塞内管，预防伤口和肺部感染。﹝2﹞神志不清、全麻未醒病人应有专人守护，防止拔除气管导管引起气管塌陷，使气道阻塞而危及生命。﹝3﹞出现呼吸急促、烦躁不安、气管切开处流血、颈部及胸部肿胀明显并有捻发音、气管套管脱出等情况，要立即告诉医护人员处理。﹝4﹞堵管、拔管指导：①手术后7-10天，试行气管导管堵管24-48小时，以了解咽喉部充血、水肿是否消失及伤口愈合情况。如果呼吸平稳，夜间入睡安静，说明呼吸道梗阻已解除，可以拔管；如果出现呼吸急促，烦躁不安，出冷汗，说明仍有呼吸梗阻，气管导管暂不能拔除。②气管套管拔除后，仍然要注意呼吸情况。﹝5﹞语言交流：气管套管未拔除前，影响发音讲话时，可用手指轻轻地压在气管套管口上形成暂时性堵塞，再简单地发声讲话，表达自己的意愿。5、全喉切除术后注意事项：﹝1﹞手术后7-10天内不作吞咽动作，避免牵拉或将口腔内分泌物咽下污染咽喉部伤口，引起伤口出血、感染而引起咽瘘。﹝2﹞颈部气管造瘘口处理：①保持颈部造瘘口周围清洁，随时擦净造瘘口周围的分泌物，有利于伤口愈合。②放置于造瘘口内的气管套管煮沸消毒1次/日，以预防造瘘口感染。③进食时，用干净纱布遮盖造瘘口，避免食物及其异物进入造瘘口内，引起呛咳或吸入性肺炎。﹝3﹞保持颈部负压引流通畅，勿扭曲或压迫引流管，使颈部伤口处的积血充分流出，有利于伤口愈合。﹝4﹞手术后留置胃管，供鼻饲流质使用，应注意：①配制的流质食物不宜过稠，每次喂食前先回抽胃液，证明胃管在胃内再注入食物，喂食后，再注入少量开水冲洗胃管内残留食物，保持胃管通畅。②起床活动时，用别针将胃管固定于衣服上，尽量避免胃管脱出，保持10-14天不更换，以免因重插胃管，损伤、刺激咽喉部伤口，导致咽瘘发生。﹝5﹞不过分伸展上肢及左右转动颈部，以免牵拉颈部伤口，影响其愈合。﹝6﹞术后3-4个月开始训练用气流发音。【出院指导】1．半月后来门诊复查，有呼吸困难等情况及时就诊。随诊5年。2．病情允许，术后半个月可行放射治疗及化疗。3．3—6个月内要进行肝、肾功能、头部CT、胸片等检查，了解有无癌细胞转移。4．全喉切除带气管套管出院自我护理方法：（1）气管套管清洗、消毒的方法：顺气管套管的弯曲度向外拔出套管，放入铝锅内煮沸5—10分钟，用气管套管刷将管内的分泌物刷洗干净，再煮沸5分钟，待套管冷却后再上入气管造瘘管内。（2）更换气管垫的方法：将污染的气管垫取下，用75%酒精棉球消毒造瘘口周围皮肤，轻轻地垫上已准备好的无菌纱布。（3）系气管套管带的方法：将气管套管带固定在套管的两侧，两根带合拢打活结固定于颈侧，松紧度以能放进1个手指为宜。（4）气管内滴药的方法：将药液沿着气管套管壁轻轻滴下，以不引起病人呛咳为宜。每2小时1次，以利于稀释、软化痰液，使呼吸道分泌物容易咳出，预防和治疗肺部感染。