余杭区第二人民医院中医内科科普号

这天上午，前阵子复诊了几次的沈老太终于来了。 说起她，这段时间来可是让我没少操心。“胃间质瘤术后”4年，长期体弱，一直以来最困扰的不只是乏力头昏心慌，便秘才是真正的痛，每天肚子胀，老有便意，可每次都是解一点点，永远不成形，看了很多地方，中药西药成药吃的都腻了，一直没取得真正的效果。到现在只能靠“香丹清”对付着，每天解一点点，要是不吃更一点都拉不出来，之前很多药服后矢气频作，却对排便的改善杯水车薪。而且长期服用含大黄、芦荟、番泻叶的成药以及西药中使肠粘膜脱水的药物，肠镜已发现结肠黑变，专家们束手无策，她也心情越加糟糕，整天愁容，睡眠不好，更没有精神了。 2周前她第一次来找我是配胃药，我一见是以前在方便门诊的“熟客”沈老太，一年多未见，本想笑嘻嘻的打个招呼，却见她满脸晦涩之容，面色阴暗无光，眼皮浮肿下垂，双目无神。 “怎么啦，沈奶奶，配药还是看病啊？” “小胡医师，我配个胃药。” “行啊，不过，我看您的脸色不太好啊，现在胃病怎么样啦？” “唉，小胡医师，别提了……” 沈老太一五一十的把近几年的情况说了，我一问一查，心里便有了底。 “沈奶奶，您虽然吃过那么多药没效果，但您没试过我的吧，中医各家各派都不一样，您可以再试一试，要不给我两周时间吧，要还是没效也不耽误您，对吧？” “好的好的，我试试看！”沈老太眼睛都亮了，我考虑再三，开了5贴药，沈老太喜滋滋的带着药回家了。 可是接下来一波三折。2天后沈老太又来了，说排便仍然费劲，依然一点点烂烂的，甚至比吃“香丹青”解得还少，而且头昏的厉害，站都站不稳，胃口全无。我一看方子中用了“附子”，难道又是它搞的鬼？ 原来，“附子”性辛温，有大热，能温通一身阳气，这和沈老太面暗舌暗，乏力嗜睡，眼皮浮肿等阴性症状应该相符，理应取效明显。临床上也常有一两剂就明显改善的病例，但也不乏个别病例用了没效反而出现乏力头昏纳差等证，跟沈老太出现的情况很像，只能改方换药，但疗效对比总不如它简单神验。而且即使已经炮制，药典上仍明确指出“附子”有小毒，临床上很多中医对它多有几分忌惮，一些阳虚病证该用不用，以致疗效缓慢或者不显著。 好吧，既然此路不通就改吧。望着老太太信任的眼神，我满怀希望地换了新的思路和方药，可接下来连着2次复诊换方依然疗效不理想，虽然每次只开了3剂，但治便秘用某个思路几天内要有效也该有了。我陷入了沉思，按照辨证，第一次应该最适合，但是服后有不良反应，其他思路的疗效也一般，难道多加几味通便药就有用了吗？ “小胡医师，中药好像吃了也没什么效果，要不算了吧？”老太太的眼神充满着失望和无助。 不行，应该还有机会！我不该这么放弃，让老人家继续痛苦下去。 “沈奶奶，您这样，说好试吃两周的中药，让我再试最后一次吧，如果真的还这样，那我们再想想别的办法好吗”就这样，我豁出去又开了三贴药。 结果三天后，沈老太真的来了，就出现了开头一幕，只不过这次满面阴云一扫而空。 “哈哈，小胡医师，这次的药方真灵啊，我才吃了一副，大便就成形了，解的很多很顺畅，这几天不怎么累了，心慌气短走路拖不动腿都好了很多呢，多少年没这么舒服啦！” “太好了，这也多亏了您的信任，才让我有机会给您治好啊，那么就让我为您再调理一段时间，一定会好起来的！” “好的！”满心欢喜的沈老太走了，留下我思虑万千。 上次的方只有7味药，附子、茯苓、白术、白芍、厚朴、枳实、川芎，其实是《伤寒论》里“真武汤”的加减方，本是温阳利水治水肿的方子，却通过加减在这里治疗阳气不足，排便无力量少质烂，精神萎靡，头昏心悸，临床上我已多次验证疗效，但大部分患者都有怕冷或肠胃怕凉，此处却没有，所以容易辨证不清，如果误判为气虚便秘妄用补气药，就会像前一次那样疗效不佳。如果像之前医者未辨证明确就想当然的用润下或泻下，或理气通腑之品，不但易致矢气频作大便难出，凉药耗伤阳气反致病证加重。患者虽无怕冷之象，但长期服“香丹清”等寒凉泻下之药（内含芦荟）伤及脾胃阳气，才为我再次果断选择温阳之法提供了依据，不过奇怪的是，第一次我也用了这几味药，只不过针对心悸、乏力又多加了几味，反致头昏乏力和纳差之变，想来还是配伍不够严谨之故，药多反掣肘，功效不专一，所以中药贵在“精”不在“多”。经方应用至今各家多用原方或稍作加减，一旦药证相应，效如浮穀，这也正是我等中医人追求的目标啊。 话说回来，在辨证论治中，一条思路走了“不通”，而且遇上了其他“麻烦”，还铁了心回头坚持自己的选择，终获良效，还真是不易啊！

疑难杂症胃病一则按理说胃病不算什么疑难杂症，现代医学使用胃镜作为检查金标准对大部分胃部疾病都能明确诊断并且给予治疗对策，不过查归查，治归治，临床上也碰到了太多即使查的很清楚，诊断非常明确的疾病，西医西药也依旧疗效一般，所以中医中药传统技术的作用就在这时发挥出来了。 患者孙某，男，47岁，是本人在贵州黔东南帮扶期间接诊的病人，退伍老兵，做点小生意，凌晨三四点起床，经常怕冷易累，但不抽烟喝酒也极少，不太熬夜失眠，自觉体质尚可，未查出一般的器质性疾病和老年病。当然当地食辣伤胃还是免不了。 接诊前一个月，开始突然胃痛隐隐，同时老是呕吐，食入即吐，最重那几天喝温水也吐，空腹饱腹疼痛并无规律，而且也不算很严重，排除消化道出血，经过当地人民医院按急性胃炎诊治后疼痛稍好转，但呕吐几乎没改善，然后又去州人民医院（当地三甲水平）住院查了胃镜也只是普通的慢性浅表性胃炎，然后输液口服药到后来州中医院也用过中药，均未见呕吐减少，后来经朋友介绍来我帮扶单位就诊。 待我面诊时，胃痛已基本消失，唯呕吐仍发，稍减轻，有时为干呕，天气转凉时加重，且服中药期间头昏乏力。带了州里人民医院和中医院的住院检查和用药记录，胃镜浅表性胃炎，仔细查看也确实没看到食管炎和其它明显的迹象，呕吐虽多，电解质正常，其它能做的检查基本无异常。西医治疗常规的拉唑一类，莫沙必利，达喜，以及抗感染等都用了，也就是抑制胃酸，保护胃粘膜，增强胃排空，所以胃痛是改善了，但呕吐仍有，会不会是神经性的呢？这就不好说了，很多人突然受凉后引起的胃痉挛伴随呕吐，或者神经性的打嗝，跟这道理差不多。但是关键是即使胃粘膜损伤有限，多种药物仍然不效，又该怎么办？ 让我用中医思路看看，患者面色晦暗，怕冷，舌暗苔白厚腻，脉沉细，大便长期不成形夹杂未消化食物，一派阳虚夹痰湿之象。水饮痰湿可阻碍清阳之气上荣脑窍，头昏乏力也就好解释了，可为啥吃了中药仍没改善呢？前方中医开的是香砂六君佐以燥湿及消食之品，看似也知化湿重要但其效不显，中医认为湿为阴邪无阳不化，现在痰湿未化就用健脾补气之品不但于病无益还易致气机阻滞更加不易痰湿祛除。临床上经常看到因痰饮瘀邪瘀滞气机造成神疲乏力滥用补益药而加重病情的例子，实为不懂辨证误人也。 思路已定，温阳化湿和胃，如何选方呢？我联想到金匮要略有云：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。心下即是胃脘，胃中痰湿，此方温化之功可期。于是拟方下图所示，原方加半夏砂仁化湿和胃止呕，生姜性温，为止呕圣药。患者恐为敏感体质，药量少可减少肠胃负担，以免不同药物相互打架而非协同作用，这也正是经方魅力所在。 服药次日患者又来复诊，说呕吐症状较前明显好转，也没有胃痛，拍舌苔如下（抱歉首诊时未想着做此记录，忘了拍照）可见白腻苔已基本消失，舌暗也好转，药证相应自然好转神速，三天后患者复诊诉诸症未发，本人建议仍应继续调整方子用药，但患者自觉无碍，要求先停药一段时间再说，也就先这样了，这里的老百姓确实在慢病意识上确实还是欠缺的，阳虚体质并未改变彻底，以后类似寒湿症状恐怕还会出现。