包莉莉医生的科普号

初次进入试管婴儿诊疗过程的不孕患者难免紧张，毕竟在很多人的心目中这是一项非常“高科技”且“神奇”的助孕方式。而目前我国的公立医院就诊条件的局限性，很难做到一对一问诊，使得很多的问题，我们的患者在众人面前，不好意思说出口。 我因为工作的原因，建立了自己的患者群，所以，也相应的有了进一步了解患者心理的机会。那么在这里，我就患者们通常关心又说不出口的一些问题，简单回答如下。 首先第一个羞羞的问题，试管婴儿助孕期间，可不可以过夫妻生活？ 这个问题是有原则性的，一是卫生，二是安全。符合这两个条件的情况下，是可以过正常的夫妻生活的。 卫生，我们比较容易理解，因为我们取卵要经过阴道，所以取卵前的阴道卫生就很重要，不能因为夫妻生活而感染阴道炎，所以，同房前后夫妻双方最好做好私处的清洁，即洗澡。 安全，这个主要是指我们促排卵后期因为卵巢体积增大，同房可能会增大卵巢扭转的风险，所以，一般促排卵5天后，就不再建议过夫妻生活了。 国外在这方面就更加人性化一些，我之前看过有文献报道说试管婴儿期间正常的夫妻生活不仅会缓解患者的精神紧张，而且会释放一些因子有助于怀孕，简单的说就是保持心情愉快，对于试管婴儿的患者来说会起到重要作用。 第二个问题，做试管婴儿，可以不可以判断性别？ 作为一个医生，我必须实事求是的说，从技术层次上，目前的技术水平，也就是我们俗称的三代试管婴儿，在移植前是可以鉴定出胚胎的性别的。 但是，对，接下来才是重点，在我国，进行三代试管婴儿是有严格适应症的，翻译一下就是，能不能做三代，不是由患者要求的，而是病情确实需要。只有患者存在染色体异常，基因缺陷所致畸形等问题时，才能在国内少数几家生殖中心进行植入前胚胎遗传学筛查。要知道我们国家为了保证男女正常比例，是严禁进行一切有关性别筛选检查的，一旦查到，是要直接吊销医师资格证的。所以，我也在这里麻烦来看病的大家，像这样的要求，在公立医院你就别张口，因为没有哪个医生会敢冒丢饭碗的风险去帮你，对吧。 当然，如果你足够有钱，还是可以去国外生孩子的，毕竟国外有圣诞老人，也许可以帮助你实现愿望~~ 本文系包莉莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这几天最重磅的新闻当属“三胎生育政策”了，即实施“一对夫妻可以生育三个子女”政策，今天作为生殖科的医生，我们就从专业的角度来聊聊这件事情。首先，从女性健康的角度来说，从妊娠到哺乳期，每生育一个子女会使女性的卵巢在1-2年内停止排卵，也就是说能延缓卵巢功能的减退1-2年，因此，理论上来说生育3胎的女性会比只生育1胎甚至没有生育的女性的卵巢“年轻“2-6年。其次，由于当代社会生存压力增加，女性生育一胎年龄不断推后，导致越来越多女性，在生育二胎时已经是高龄孕妇，这无疑会增加在妊娠过程中的各种并发症及产科风险，所以，三胎政策的开放，对于喜欢孩子，有此意向的年轻职场女性来说，这是需要进行有效合理规划的重要问题，毕竟我们在前面的文章中多次提到，女性的生育年龄相比男性来讲要短暂很多，35岁以后女性的生育力会进入快速下降期，且早期流产率和胎儿畸形率会明显升高。总而言之一句话，生孩子要趁早，想要多生，更是如此。三胎政策的放开，可能会有部分的家庭想要通过一次怀双胎甚至三胎来实现快速生育的“捷径”，作为一名专业的医生，我们肯定是不会这样建议大家的，因为双胎妊娠发生新生儿早产的几率就比单胎高20%以上，这还不包括孕期的其他双胎并发症和中晚期流产，而且近年来由于剖宫产率的居高不下，瘢痕妊娠再次妊娠如果是双胎的话，子宫破裂的风险也是大大提高。最后，我想说，孕育下一代，从来都不是一件简单的小事，而我们医生能做的，就是在你们需要帮助的时候，出现在你们的身边，助你们一臂之力。愿大家，子孙满堂，未来可期。

最近碰到很多病人上来就问我需不需要全套的免疫系统疾病筛查，一夕之间，好像所有人的不孕都和这个发病率本身并不太高的系统产生了联系，仿佛所有以往解释不了的不孕或胎停都找到了解决问题的出口，更有甚者拿着那万儿八千的化验单让我给她个合理的解释。老实说，我脾气好，但不是没脾气。对于那些自己要求来个“大全套”，不差钱的患者，我无话可说，你可以花钱去买个心安。我只希望那些经历过胚胎停育或移植失败，拿不定主意做什么检查合适的病人，不要过度检查，更不要过度医疗，因为你一旦怀孕，所有的用药都应该只有一个原则，那就是安全。下面就一些常见的关于流产相关检查的问题这里统一回答。 问题一、我之前自然流产或胎停一次，医生告诉我说是优胜劣汰，但是我很害怕下次还会这样，我需要做什么检查可以避免吗？ 答：单次的胎停/自然流产，首先除外是否有外界因素的影响，如用药、外伤、劳累等，其次明确胚胎染色体情况； 如果胚胎染色体异常，需要进一步检查夫妻双方的染色体，确定胚胎的染色体异常是来自于遗传还是基因突变。 如果胚胎染色体正常，可初步筛查女方是否存在引发流产的内分泌及子宫内膜容受性相关因素。 　　如果胚胎染色体未查，我们姑且认为是优胜劣汰，因为一次胎停/自然流产，染色体异常的情况占到半数以上。 　问题二、我胎停了，是什么原因？ 　　答：每次遇到这个问题作为医生的我都很头痛，怎么回答？ 　　胎停实际上是自然流产的一种，其背后可能有150多种病因，需要检查才能查出，这还是我们目前已知的，最直接也是具有决定性意义的检查就是对流产的胚胎进行染色体分析，如果染色体异常或者你未查，都可以归结为胚胎自身问题；如果胚胎染色体正常，恐怕问题就在孕妇身上了。当然，某些胚胎染色体异常的情况也是由怀孕的夫妇双方身体因素引起的，这也不能一概而论。所以又回到问题一，你只有一次的胎停/自然流产，需要去做这么多的检查排除这所有的原因吗。 　　问题三、如果我再次发生胎停/自然流产了，你说我该做复发性流产的相关检查了，既然要检查了，那应该在胎停后什么时候去检查？ 　　答：两次胎停/自然流产的概率在5%左右，这个小概率事件如果发生在你身上就该引起重视了。我的建议是，在除外胚胎染色体异常的原因之后，尽快检查，因为凝血、代谢、免疫方面的异常都有可能随着时间的推移而逐步隐匿，所以应该在胎停后尽快检查。 　　问题四、胎停后马上就检查，那要注意月经期吗？应该安排在月经第几天？ 　　答：流产原因检查，主要是免疫学、遗传学、血液学、代谢等方面的检测，这些检查与月经周期无关。 　　而与月经周期有关的主要是性激素测定和子宫内膜检查。性激素检查在月经第2-4天，空腹。 　　宫腔镜检查一般安排在月经干净后3-4天。 　　测定内膜下血流需要在排卵前测量。

作为一个在生殖中心工作了10+年的临床医生，最近一段时间我的感觉是：我越来越不会看病了，尤其是保胎方面。咋回事呢，且听我给大家念叨念叨： 病例一：一个因为输卵管因素在我这里做IVF的患者，第一次新鲜移植完生化妊娠了，还有冻胚，按照流程我告诉她说，鲜胚移植的成功多少会受到激素波动的影响，你这次也着床了，说明子宫内膜容受性可以，别灰心，等到第二次月经过来准备解冻就可以了。这个病人事后微信我说：我这次生化妊娠是什么原因？需要查免疫吗？我想做个全面的检查以防止下次还出现这样的情况。我回答她一次生化妊娠的概率大概在15%作用，主要考虑胚胎本身的问题多些，暂时不需要检查免疫方面的问题。而且不孕方面的检查大都是排除性的，没有所谓的全面的检查，目前也没有必要。过来找我解冻移植的时候我才知道，她依然去做了所谓的“全套检查”，花了很多钱不说，还开了一堆的“保胎药”，一些我甚至没有见过，问她用药依据，她说医生也没讲。我很无奈，告诉她在这里解冻，就要按照我的医嘱用药，否则出了问题我没办法负责，而且我看过她的化验单，没看到太大的问题，后来自然周期解冻，没有用什么额外的药物，一次就成功了。可是我觉得累，以往的我仅仅需要为自己的用药方案解释，现在，我还要去解释为什么不用别人的药。其次，这是听了我的意见的，怀孕的，那些不听的呢？那些听了我的没有怀的呢？我还得一顿解释。 病例二：一个在别的医院做了2次IVF失败的39岁患者，卵巢功能差，每次都是胚胎质量差，来找我做试管之前，也去做了很多免疫方面的检查，也是开了一堆的指导用药，我告诉她，这个岁数，胚胎质量差是因为卵子的问题更多些，所以成功率也一定会受影响，她却信心满满的说，专家说了，我是不典型的APS，用了药这次一定怀！我只能呵呵，遂进周期，胚胎依然不好，移植，遵“专家”医嘱用药，未孕。有的人看到这里会说，你该高兴呀，说明专家不灵了，下次她该听你的了。老实说，我一点也高兴不起来，换作你是病人，当一个“专家”的话都这么不可信的时候，你又怎么能奢望病人会相信你的医嘱？而同样作为医生的我，也不能理解这世上哪里有那么多包治百病的神药存在。 除了以上这两例以外，还有怀了孕因为我用的药少去外面保胎的，还有一上来就告诉我她需要用某某药保胎的，还有用了外面的保胎药流血了血肿了来问我怎么回事怎么办的等等。 确实，我得承认，作为目前大热的有关复发性流产的问题因为涉及到免疫，分子生物学，药理学等多学科知识，我在这个方面造诣很浅，所以即使用药，也是慎之又慎。但是，这个问题在不孕人群的比例也远远达不到像感冒发烧这样普及，需要人人筛查，人人用药的地步。本来生殖科的用药就应当非常谨慎，保胎更是如此，因为面对的不是辛苦的备孕妈妈就是怀有珍贵儿的孕妈，不知道从什么时候开始保胎用药已经“百无禁忌”，“多多益善”的。 具体问题出在哪里，我想不光是病人病急乱投医，还有一部分来自于同样作为临床医生的各种保胎神药的大量使用。 后面我会陆续给大家介绍一些内容，包括什么样的情况建议进行免疫学检查以及近年来开始用来保胎的新药们，它们的适应症和禁忌症。

抗磷脂综合症（APS）由体内多种抗磷脂成分与磷脂结合蛋白的抗体引起的一种获得性易栓症。主要两大表现为：反复动脉或者静脉血栓；妊娠早期流产和中晚期死胎。该疾患可继发于系统性红斑狼疮或者其它自身免疫病，但也可单独出现（原发抗磷脂综合症）。此症多见于年轻人，男女发病比例为1：9。 APS在复发性流产患者中约占5-20%，是复发性流产最重要的可治病因之一。 抗磷脂抗体是引起流产和不孕的最主要自身抗体，目前发现的有20余种，其中以抗心磷脂抗体，抗β2糖蛋白抗体，狼疮抗凝物三种最具代表性和临床相关性，成为标准抗磷脂抗体三项。 实验室诊断标准：三项抗体中的任何一项间隔12周2次检查均为阳性。 然而，应用经典的诊断标准可能会延误非典型抗磷脂综合症的诊断，导致部分产科抗磷脂综合症的患者无法获得有效治疗。 非典型抗磷脂综合症诊断： 1. 抗磷脂抗体阳性，但临床表现不典型，如2次妊娠10周之前的原因不明自然流产；≥3次非连续不明原因自然流产； 2. 有典型的抗磷脂综合症临床表现，但抗磷脂抗体间歇性阳性； 3. 实验室指标不能达到中高滴度阳性，仅有低滴度阳性。 孕期抗磷脂综合症的治疗原则：抗凝抗免疫，预防血栓，预防流产，对症治疗。 主要的治疗药物包括：阿司匹林，波立维，双嘧达莫，华法令，利伐沙班，他汀类，低分子肝素，糖皮质激素，羟氯喹，硫唑嘌呤，环孢素A，他克莫司，免疫球蛋白，肿瘤坏死因子抑制剂等。

冻胚移植方案的选择，无外乎以下三种：自然周期，促排卵周期和人工周期。 随着方案的改良，又有了降调+促排卵周期和降调+人工周期。 从字面理解我们不难看出，无论是自然周期还是促排周期，常规上都需要我们自己的卵泡排卵后再进行移植，模拟正常的受孕过程。 自然周期主要适用那些月经规律，卵巢功能好，没有其他妇科合并症（子宫肌腺症，卵巢巧囊等）的病人，优点用药少，费用低。 促排卵周期主要针对月经不规律或应用人工周期内膜反应不好的病人，主要缺点是可能促排时间长的病人打针较多，监测次数增加。 剩下的病人就首选人工周期了，因为时间可控，激素水平稳定等优势，在月经不调如多囊卵巢等病人，一般作为首选。缺点就是吃药多，因为无自身黄体支持，移植后也需要大量补充雌孕激素。 降调+促排卵方案或降调+人工周期方案，主要是针对子宫内膜薄，子宫内膜异位症以及既往移植反复失败史的病人，因为降调的主要目的是能够改善盆腔的内环境以及改善子宫内膜的血运，这在以往的文献和我们研究生的实验中已得到证实。缺点是费用相对较高，移植周期长。 讲了这么多，其实大家最关心的还是成功率吧，目前这三种方案在我们中心的成功率都能达到50%以上，所以，不要过分的迷信哪种方案的成功率，无论哪种方案成功率也达不到100%。适合你的，才是最好的。 PS：这里只是为了减少你们的疑虑而进行简单的科普，具体的方案还是需要医生根据每个病人的不同情况来制定，当然，你有疑问可以当面提出，不过，不要替医生做决定，毕竟看病，你不是专业来的，你说对不？