赵彬医生的科普号

外科手术治疗颈部淋巴结结核 摘要：颈部淋巴结结核手术指征：药物治疗后淋巴结缩小不明显的结节型、浸润型，病灶坏死化脓破溃、瘘管形成。术前抗结核药物治疗以2-4周为宜。根据不同的病情选择不同的手术方式组合，区域性淋巴结清扫术是治疗多发性颈部淋巴结核的理想术式，持续负压引流有利于切口愈合。术前、术后需进行规范药物治疗。 关键词：结核，外科，手术，颈部淋巴结核 颈部淋巴结核（Cervical Lymph nodes tuberculosis，CLT）是最常见的肺外结核，好发于年轻人。本病发病隐匿、进展缓慢、误诊和漏诊率高，患者就诊结核科时已形成脓肿或溃疡，给患者带来极大身心痛苦。抗结核化疗后行外科手术治疗是CLT的主要治疗方式。目前临床外科治疗CLT方式并无统一规范，本文查阅相关文献，总结外科治疗颈部淋巴结核相关经验。 颈部淋巴结核的发病概况与治疗特点 颈部淋巴结结核初期多为单纯颈部皮下异常结节、疙瘩，无明显不适，可缓慢增大，或长年无变化，在病人抵抗力降低时，结节增大加快，可出现疼痛，坏死形成寒性脓肿，表面皮肤发红破溃，脓液流出，可有干酪样坏死物流出，皮肤破溃易形成经久不愈的瘘管或溃疡，抵抗力好转后皮肤愈合，反复溃烂，皮肤疤痕形成。颈部淋巴结结核临床分型有结节型、浸润型、脓肿型、溃疡瘘管型。 所有的颈部淋巴结核病人均需要规范的抗结核药物治疗，对于合并感染者，还需要同时应用有效的抗菌素进行治疗。但该病综合治疗尚缺乏统一规范，治疗方法多种多样，但不论是穿刺封闭治疗或膏药、针刺治疗，均属于局部治疗，容易形成脓肿、窦道，干酪坏死物大量残留，疗效均不确切。手术治疗能够更彻底地清除结核病灶，因而手术联合药物疗效优于单纯药物治疗[1-9]，且手术治疗能缩短病人接受药物治疗的时间，减少抗结核药物的用量，进而减少药物所致不良反应。 颈部淋巴结核的外科治疗 1.手术指征 颈部淋巴结病灶坏死化脓破溃、瘘管形成的病人，手术治疗指征明确。单纯淋巴结肿大的病人通过药物治疗后如果肿大淋巴结缩小，可不必手术治疗，如果药物治疗后淋巴结缩小不明显，甚至增大、化脓者，则需要手术治疗[1, 10-13]，文献报道淋巴结直径＞3cm的病例药物治疗几乎无效，应该直接手术治疗[1, 9, 11]，复发性病例也应手术治疗[9, 12, 14]，高新宇认为多发性淋巴结核药物治疗6月无效者行手术治疗[15]，杨文华、赵大卫认为药物治疗3 个月无效者行手术治疗[1, 13]，王直认为药物治疗3-4周后无效者行手术治疗[10]，杨澄清认为药物治疗2周后无效者行手术治疗[11]。 2．手术时机 颈部淋巴结结核病人就诊结核外科时大多已经开始行抗结核治疗，因而确切手术时机尚不统一，总体原则是具有手术指征的病例应尽早行手术治疗，对于化脓性病例需待水肿消退，粘连减轻，解剖关系好转后再行手术，但术前过分延长药物治疗时间会导致病灶表面皮肤炎性红肿、瘘管形成，皮肤损失多，造成切口延迟愈合，给患者造成不必要的损害。术前抗结核药物治疗以2-4周为宜[10-14, 16-23]。唐弘杰报道手术治疗CTL中结节型在治愈率及并发症发生率方面有明显优势，提示本病手术治疗应该早期进行[12]，于志勇报道结节型全部先手术摘除淋巴结，病理确诊后再行抗结核药物治疗[24]。 3.手术方式 术前行强化CT明确肿大淋巴结数量、直径、是否合并深部脓肿、与周围组织尤其是静脉是否黏连。手术方式包括：淋巴结摘除术、切开引流术、病灶清除术、区域性淋巴结清扫术、敞开换药，根据不同的病情选择不同的手术方式组合，但有一点是十分明确的即彻底清除病灶是手术成功的关键。 单纯结节型，如果只是局部淋巴结肿大，行淋巴结摘除术即可获得满意效果，于志勇报道单纯结节型行淋巴结摘除术，术后再抗结核药物治疗[24]。对于多发淋巴结肿大，呈团簇状、串珠样分布，术中先摘除主要的肿大淋巴结，再尽量行局部清扫[3]，清扫的范围包括区域内肿大的淋巴结，以及脂肪组织和淋巴管。 浸润型淋巴结呈不同程度坏死，尚未完全液化，肿大的淋巴结融合成团，与周围组织粘连紧密，需行病灶清除术，用刮匙彻底刮除干酪及坏死肉芽组织，刮出渗血或显露出健全肌肉为止,注意在血管和神经行程区手法要轻柔[19]。 脓肿型及溃疡窦道型病人往往合并多发肿大淋巴结，主病灶充分液化，靠近皮肤病变可沿着穿刺针道溃烂形成窦道，而深层淋巴结液化不充分，可为坏死淋巴组织或质硬肿大淋巴结，需行病灶清除+区域淋巴结清扫术，梭形切除病变皮肤，术中敞开脓腔壁及窦道，予以完整切除，切除硬化的纤维组织，清扫脓肿周围肿大的淋巴结[12-15, 25]。 如果脓肿巨大，液化进展迅速，可先行切开引流，药物治疗充分后再进一步行手术治疗[14, 20]。如果在淋巴结侵及重要血管、神经、甲状腺或唾液腺，可行敞开换药，待淋巴结充分坏死液化清理干净后行二期缝合[19, 26]。 单纯切开引流病灶清除不彻底，换药时需要刮除坏死物，疼痛明显，且创面愈合慢，治疗时间长，复发率高。代祖建报道区域淋巴结清扫术治愈率为82.35%，切开引流+敞开换药的治愈率仅为36.36%[21]，钟明认为手术方式采取切开引流术为主，总体治疗效果及预后相对更好，但长期换药增加了患者经济负担[22]。宗华报道脓肿切开引流+敞开换药治疗和脓肿扩大清除术有相似的治疗效果，但愈合时间及复发率切开引流组是扩大清除术组的2倍，两组治疗费用相当[27]。 脓肿型术前药物治疗时间相对较短，肿大淋巴结未能充分坏死液化，单纯病灶清除术容易残存部分淋巴结，引起复发，区域性淋巴结清扫术+病灶清除术是更有效的手术方式。高新宇报道对于药物治疗6个月的淋巴结核患者，区域性淋巴结清扫术+病灶清除术组的治愈率为97.5％，单纯病灶清除组为82.5％[15]。赵大卫报道区域性淋巴结清扫术+病灶清除术后住院时间和引流时间均明显短于病灶清除术组，清除淋巴结数目前者也明显多于后者，I期愈合率前者为90. 0%，明显高于后者的67.5%[13]。靳民路报道区域性淋巴结清扫术+病灶清除术的患者切口I期愈合率为100%、颈部功能正常率92%、治愈率98%，而单纯病灶清除术组患者切口I期愈合率88.33%、颈部功能正常率71.67%、治愈率81.67%[28]。 但区域性淋巴结清扫术也有一定缺点，该术式操作较为复杂，手术时间长，要求术者具有大量手术经验及较高的手术技巧[13, 27]。 4.引流方式 无论何种类型淋巴结手术，如果术后创腔较大，均需常规放置引流管，接负压引流以促进手术切口愈合，防止复发。持续负压引流切口愈合情况、拔管时间、拆线时间、复发率等均优于常规引流[29][30]。 5.残腔是否留置药物 王刚报道化脓型行病灶清除术后残腔内放置链霉素粉剂或对氨基水杨酸钠粉剂治疗，与未局部放置药物的伤口比较，伤口愈合的速度无显著差异，认为放置药物后残腔内渗液增多，导致术后换药时间延长，切口愈合缓慢[31]。吴常青报道巨大脓肿型行病灶清除术，残腔内置包裹利福平粉的止血纱布，切口Ⅰ期愈合率93.75%[19]。 6.新技术 杨磊报道化脓性颈部淋巴结核行病灶清除+区域性淋巴结清扫术+负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)+二期缝合治疗，术后均一次性治愈，VSD技术安全性好，治疗效果良好[32]。江涛也报道颈部淋巴结核患者行手术治疗后VSD引流较常规纱布引流VEGF阳性表达更明显，CD34显示微血管计数增加也更明显，VSD引流术后换药次数和伤口愈合时间少于常规纱布引流，但手术时间和术后住院时间VSD引流高于常规纱布引流[33]。 7.手术并发症 手术并发症包括重要血管损伤、乳糜漏及神经功能障碍[10, 13, 15, 34]。重要血管包括颈内静脉、颈动脉、锁骨下血管。乳糜漏由胸导管和右淋巴导管的损伤造成。颈部浅层神经损伤导致刀口周围皮肤麻木、触觉减退，包括枕部皮肤、前胸皮肤、肩部、耳廓下2/3 。喉返神经损伤导致声音嘶哑，副神经损伤出现肩部下坠、抬肩无力为异常。唐弘杰报道结节型、混合型与窦道型手术并发症发生率为8.06%、20.24%、21.67%[12]。王直等报道病灶直径>3cm、受累淋巴结区域≥2个，耐多药阳性是CTL术后并发症发生的危险因素[10]。 8.术后治疗 外科治疗后仍需进行规范的药物治疗，文献报道的术后药物治疗时间6～18个月不等，耐药者延长为24月，可采用术前相同的用药方案或根据药敏试验进行调整。 9.疗效影响因素 性别、年龄、糖尿病与外科治疗效果并无显著相关性[10]，病人在早期发病时未重视，未及早规范治疗是影响治疗效果的主要原因，规范药物治疗是治疗成功的关键。颈部淋巴结核自结节型、浸润型、脓肿型、溃疡瘘管型，其手术治愈率逐渐降低[12] [20]，表明疾病治疗越早，治疗效果越好。王直报道病灶直径≥3 cm、淋巴结受累≥2 组及耐多药阳性是影响外科治疗效果的危险因素[10]。病变清除不彻底是术后复发的主要原因，文献资料显示多发性颈部淋巴结核行区域性淋巴结清扫术治愈率优于其他术式。 总之，随着抗结核新药的增加及化疗方案的改进，适于外科手术的颈部淋巴结核患者将会减少，手术方式也会相应改变。今后仍要不断总结经验，严格筛选患者，掌握手术时机，实施术前、术后规范化疗，提高手术技巧，在一定范围内发挥外科手术在结核病综合治疗中的作用。 综上所述，对颈淋巴结结核患者进行药物+手术治疗可取得良好的疗效，临床上应根据具体的病情为其选择适当的手术方式，区域性淋巴结清扫术是治疗多发性颈部淋巴结核的理想术式，术前、术后需进行规范药物治疗。

结核潜伏感染定义 结核潜伏感染发展为活动性结核的概率约为5～10%，在免疫力低下人群中，风险更高。 依据2014 WHO《潜伏性结核感染管理指南》、2020 WHO《结核预防治疗综合指南》和2020《中国结核病预防控制工作技术规范》，建议对高风险人群开展结核感染筛查和预防性治疗。 结核感染高风险人群：1.免疫力低下人群：艾滋病患者、服用免疫抑制药物的病人（如器官移植、风湿免疫病）、透析、矽肺等。2.结核病高暴露风险：活动性结核病的密切接触者（舍友、夫妻等以及医生），罪犯、流浪者，结核病爆发地区。 临床医生判断结核潜伏感染：无临床症状，检查未发现可疑病灶，痰未查到可疑结核菌，仅仅是结核感染免疫检测阳性（γ-干扰素检测阳性或者PPD阳性）。 γ-干扰素检测准确性高，结果解读较为简单，检测阳性者判断为结核感染。 PPD检测准确性略差，结果解读略复杂：未接种卡介苗者、艾滋病人、应用免疫抑制药者、5岁以下的密切接触者，PPD＞5mm判断为结核感染；接种过卡介苗的健康人，PPD＞10mm，或有水泡、双圈者，判断为结核感染。 治疗对象

1.纯磨玻璃结节进展到危及生命，绝大多数患者需要多年，过早的手术介入，会导致过早的手术损伤，影响患者的生活质量，但目前临床资料显示，大约90%纯磨玻璃结节患者10年内不会进展，早期手术与随访发现明显增大时择期手术相比，患者总体生存并无显著差异。2.年轻患者和多发结节体质患者，患者手术后余肺组织可以出现新的结节，可能需要再次手术，那时候手术的难度和风险显著增加，患者却丧失了必要的手术治疗。

一、肺癌病灶对药物治疗的反应1.完全缓解病灶消失2.部分缓解病灶直径减小＞30%3.进展病灶直径增大＞20%（至少5mm）4.稳定病灶直径变化位于第2、3条之间二、肺癌恶性程度肿瘤恶性程度的直观表现为生长速度1.高度恶性肿瘤，细胞为幼稚型，分裂繁殖越快，对养分的要求高。不治疗时肿瘤养分充足，快速生长；有效的药物治疗后，肿瘤细胞的养分供给减少或摄取养分的能力变低，肿瘤细胞挨饿，生长变慢，表现为完全缓解或部分缓解。2.低度恶性肿瘤，细胞为成熟型，长的慢，对养分需求就低。不治疗时即使肿瘤养分充足，生长也很慢，表现为病灶稳定；病人开始应用药物治疗后，肿瘤细胞不怎么吸收药物，摄取养分能力不怎么降低；直接减少养分供给后，肿瘤细胞代谢慢，依然能长期存活。表现仍然是病灶稳定。三、小细胞肺癌VS肺磨玻璃结节1.小细胞肺癌恶性程度极高，生长快，但肿瘤细胞个体脆弱，化疗后可以快速坏死，表现为病灶缓解。2.磨玻璃结节型肺癌，恶性程度极低，生长慢，但肿瘤细胞个体强壮，药物治疗后反应不敏感，表现为病灶稳定。四、推论肿瘤性的肺结节药物治疗前后的反应1.治疗前快速长大，治疗后快速缩小，表明肿瘤细胞恶性程度高。（小细胞肺癌）2.治疗前生长很慢，治疗后变小很慢，表明细胞恶性程度低。（磨玻璃结节肺癌）五、药物应用时间人体对药物耐受有限，毒性大的药物不能长期应用，比如化疗。人们经济条件有限，贵重药物不能长期应用，比如进口的新型抗肿瘤药。幸好，现在靶向药物毒性小，国家统一采购后价格亲民，肿瘤病人可以长期服用了。这有点类似结核病的治疗历史，早期药物毒性大，价格贵，效果差，现今药物毒性小，价格便宜，效果好。

1.实性肺结节（1）小于8mm（2）大于8mm2.磨玻璃结节（纯磨玻璃、有实性成分的磨玻璃）

结核杆菌的生存力强大结核杆菌的细胞壁富含脂质，约占其干重的60%，使其比一般细菌更为坚固、致密，有效地提供了保护。1.    结核杆菌在自然环境中表现出极强的抵抗力。在3％盐酸、6％硫酸、4％烧碱中可存活15分钟，远超绝大多数细菌。其在痰液中的生存能力更为显著，干燥的痰液内结核杆菌可存活6～8个月。由于国人卫生习惯不佳，普遍存在随地吐痰现象，结核杆菌在痰液中的长期存活导致其在自然环境中广泛分布。因此，即使未直接接触到传染性病人，人们也有可能在被病人痰液污染的环境中感染结核杆菌。2.    结核杆菌对人体免疫系统的抵抗力同样显著。其对非特异性免疫系统的抵抗力强，其铠甲般的细胞壁完美地保护着其本身，即使被中性粒细胞或巨噬细胞吞噬，仍能长期存活，并可能继续分裂繁殖，甚至传播到其他部位。相较之下，结核杆菌的特异性免疫主要是细胞免疫，属于第Ⅳ型（迟发型）变态反应，而体液免疫则无重要作用。值得注意的是，结核杆菌特异性免疫仅在存在结核杆菌或其组分时才产生，一旦体内的结核杆菌或其组分消失，免疫力也会随之消失。卡介苗是一种减毒活菌疫苗，接种后免疫力可维持3-5年，但其保护水平会逐年下降，约经过10-20年后基本失效。这种情况常出现在十几岁至二十几岁的人群中，而正是这个年龄段人群中结核病的发病高峰期。然而，卡介苗并不能完全预防结核杆菌感染，只能降低感染后患重症结核病（如血液播散和脑膜炎）的几率。3.    结核杆菌对抗生素的耐药性也十分显著。同一个患者体内可能存在多个结核病灶，而不同病灶的环境和微环境也各不相同，导致结核杆菌的数量巨大且表现多样化。其具有药物外排系统，即使药物有效，也可能因外排或降解失活。二、结核病为全身性疾病结核菌可通过口鼻进入人体，随呼吸和吞咽进入肺部和消化道。肺内通常无致病菌，而消化道则寄居大量正常菌群，能抑制结核菌的进一步侵袭，因此结核病主要表现为肺结核，消化道结核相对较少。肺结核初次感染或人体抵抗力降低时，结核病灶可破溃入血液循环，散播至全身各组织器官，导致肺外播散。一种说法认为，除头发、指甲外，人体各器官只要能出血，就可能有结核病灶。肺内病灶也可在咳嗽时通过气管传播至其他肺叶。临床常见的结核病包括：肺结核、脊柱结核、四肢关节结核、结核性胸膜炎、胸壁结核、颈部淋巴结核、肠结核、泌尿系统结核、腹腔结核、盆腔结核、男女生殖系统结核，以及较少见的耳结核、眼结核等。临床诊断主要依靠CT检测病灶，但其分辨率有限，微小的结核结节可能无法显示，临床表现可呈现潜伏感染状态。三、结核病为慢性疾病结核菌可散播至全身各组织器官，而现有医疗技术无法完全消灭体内休眠期菌。患者现存的结核病灶或潜伏结核病灶在各种免疫力降低情况下仍有复发或再次传染的可能性。人体内的结核菌群不仅数量众多，而且处于不同的代谢状态，A菌群：代谢旺盛，不断快速繁殖，多存在于空洞内和空洞壁或干酪灶内，此菌群常造成病灶迅速进展。异烟肼、利福平杀菌效果最好；B菌群：存在于巨噬细胞内，由于巨噬细胞内的酸性环境而生长缓慢。吡嗪酰胺杀菌效果最好，异烟肼、利福平次之；结核性肉芽肿形成时，毛细血管堵塞，病灶内处于缺氧状态，结核菌就会进入休眠状态。C菌群：大部分时间属休眠状态，仅有短暂突发性旺盛生长的菌群。利福平杀菌效果好。B、C菌群常常在快速繁殖的菌群被杀灭后逐渐发展为优势菌群而成为结核病灶复发的根源；D菌群：完全休眠菌，药物不起作用，只能依靠机体免疫力清除。

胸外科术后上肢功能锻炼单孔胸腔镜手术创伤小，恢复快，现已经成为胸外科主流手术方式，但术后仍能见到术后出现上肢活动受限的病人，原因其实也很简单，术后没有做肢体功能锻炼。一、手术刀口的影响人体胸壁由外到内，依次为皮肤、皮下筋膜、皮下脂肪、脂肪肌肉间隙、肌肉筋膜及肌肉、肌肉间隙、肌肉筋膜及肌肉、肋骨。单孔胸腔镜手术切口往往选择在腋下背阔肌前缘第4或第5肋间，长约3-5cm。刀口的愈合过程分为凝血期、炎症期、修复期、成熟期。1、凝血期：刀口创面现在由电刀灼烧切割组织形成，灼烧能迅速引起刀口周边小血管内形成凝血块，阻止伤口出血，这一过程是瞬间完成的；2、炎症期：刀口缝合后，刀口周围组织坏死可引起白细胞在刀口内聚集杀灭细菌，并溶解吸收坏死的组织，这时候刀口表现为红、肿、热、痛，炎症期大约4-6天，正是术后到出院前的这几天；3、修复期：刀口内坏死组织吸收后，炎症得到控制，组织内的干细胞会形成新的组织细胞，并分化为肉芽组织，肉芽组织逐渐老化形成瘢痕组织，修复期大约为术后4-24天，刀口在第7天时已经度过炎症期，并完全进入修复期，刀口修复的已经比较结实，医生就会来拆除刀口皮肤上的不可吸收性的缝线了，如果刀口是用可吸收缝线缝合的皮内缝合（美容缝合），医生当然就不会拆线了。4、成熟期：是刀口瘢痕组织重塑的过程。术后1个月，刀口内肉芽组织完全转换为瘢痕组织，术后3个月至1年，瘢痕组织还将继续增粗，我们能直观的观察到皮肤刀口疤痕增宽增厚，同样的在我们看不到的深层，肌肉切口疤痕也会增粗，并牢牢固定在肋骨上，牵拉限制肌肉位移。1年后，刀口瘢痕组织会逐渐水解吸收，我们可以观察到皮肤瘢痕逐渐变软变薄，颜色变淡，同样的，肌肉瘢痕也变软变薄，上肢活动牵拉会促进刀口瘢痕变软变薄的过程（道理就像练习劈叉压腿），练习的久了，上肢的活动受限得到一定的缓解，这一过程一般可持续到术后2年。单孔胸腔镜手术创伤微小，是相对于既往手术切口而言，但就组织损伤深度而言，全层胸壁被切开，刀口缝合后多层肌肉筋膜黏连固定在肋骨上，上肢抬举时牵拉刀口瘢痕引起疼痛，病人为了减少疼痛而不自觉的减少上肢活动，时间久了，就会造成上肢抬举受限。二、锻炼方法在刀口瘢痕增生前，我们应该适度的锻炼上肢，促进刀口疤痕尽早的拉长、变薄，进而不至于引起上肢抬举活动受限。锻炼方法也很简单：抬举上肢，建议每天都活动一下，坚持半年至1年。