任士友医生的科普号

半月板损伤：常表现为行走或运动时疼痛，疼痛可在关节一侧，或后方。上下蹲或行走时关节内“喀嗒”声，常在固定的角度出现。有时关节突然卡住不能活动或关节突然无力。查体时常有膝关节间隙隙压痛，McMurray 试验（+）。MR为主要辅助诊断。

要弄明白这个问题，我们首先要了解一下：什么是外踝扭伤？外踝扭伤是最常见的运动损伤，大约占运动损伤的40%，是运动医学第一大损伤，发病率大约是2-7/1000年，在外踝的韧带中距腓前韧带最为薄弱，单独的距腓前韧带损伤占外踝损伤的73%。所以大多数的踝关节外侧扭伤治疗的主要目标就是围绕距腓前韧带修复展开。那距腓前韧带主要功能的是什么呢？在任何关节上，韧带的主要功能就是维护关节的稳定，所以在踝关节上距腓前韧带的功能也是类似的，主要阻止踝关节距骨前向移动及内向旋转造成的不稳定。Harrington报道36例踝关节外侧不稳定，10年后主诉踝关节疼痛，内踝和距骨内侧骨整形成，且由于距骨前后不稳定，在胫骨远端关节面及后缘也可产生骨赘。所以距腓前韧带损伤后，患者虽然可以走路，但有踝关节不稳感、运动控制力下降、局部疼痛不适肿胀等症状，更为严重的是长期造成踝关节寿命减少，踝关节骨性关节更快出现。其次我们需要明白：什么样的扭伤需要进行手术治疗？韧带分三种类型，一种是关节内韧带-这种韧带几乎全被关节液包绕，主要靠关节液营养，自愈能力极差，损伤后一般需要手术干预才能康复；另一种是关节外韧带，这种韧带周围有很多软组织包裹，血供极其丰富，愈合能力强，大多数情况下损伤后早期固定，就能痊愈；最为特殊的类型韧带一部分在关节内，一部分在关节外，这种韧带愈合能力中等，距腓前韧带就是属于这种类型，损伤后有60%概率愈合不需要手术治疗。所以对于距腓前韧带损伤后，急性期（3个月内）保守治疗，而超过3月的残留症状距腓前韧带损伤一般建议手术治疗。急性扭伤：首选保守治疗仍然有40%患者残留功能不稳。踝关节外侧副韧带I度和II度损伤:症状较轻者用弹性绷带包扎限制踝关节内翻、跖屈活动在2~3周可有恢复。症状严重者,则用石膏固定3周。踝关节外侧副韧带III度损伤:(1)早期活动冰块冷敷、患肢抬高、弹性绷带包扎、腓骨长短肌功能训练等；(2)石膏固定3~4周；(3)早期手术治疗术后石膏固定6周。陈旧性扭伤：残留功能不稳选择手术治疗最后我们需要弄明白：那是什么决定了康复进程的快慢呢？答案是手术策略的选择，总的来说目前距腓前韧带治疗的主流手术策略有4种类型，Broström-撕裂的韧带直接修复或把残端缝合到骨附着点，Broström+Gould-修补缝合撕裂的韧带+把伸肌支持带缝合到韧带附着点,Karlsson-当撕裂的韧带残端质量特别差时取肌腱解剖重建距腓前韧带,Internalbrace+Brostrom-修补缝合撕裂的韧带+线带增强修复术。前三种技术出现较早，第四种2012年首次提出后，就引起了足踝外科大夫的巨大兴趣。究其原因一方面在于其不需要石膏固定及快速的康复进程，另一方面在于其术后距腓韧带再次撕裂的概率只有传统术式的1/4。不好的地方在于治疗费用相对较高。最后，我们再回答：手术治疗距腓前韧带损伤导致的踝关节不稳，术后康复康复最快能快到什么程度？在使用Internalbrace+Brostrom的技术下，我们可以做到患肢术后1天踩地出院，1周正常行走，2周骑单车，1个月跑步，3个月重返运动（这是一个总体的方案，会根据具体患者的具体情况进行调整）。下面这张图表可以更直观看到康复速度的差异。

ACL研究小组（ACLStudyGroup）每2年召开1次学术会议，由来自世界各地的精选ACL外科医生参加，讨论最新的ACL治疗知识。今年的学术年会于2023.01.29-2023.02.02(MarriottHotel，StKitts,Caribbean)进行。最新认识主要收获于2023ACLStudyGroupMeeting。1.前叉损伤发生的风险仍然很高足球、篮球、橄榄球、橄榄球以及滑雪这些运动中，ACL伤害的风险依然非常高。2022年美国女子国家足球队中，有45%的队员患有ACL伤害。一个尝试参加世界杯赛事的滑雪运动员，从青少年时期到比赛生涯期间，可能会受到三次几乎会让他们失去职业生涯的膝盖伤害。ACL伤害对大多数运动员的职业生涯来说，是极其破坏性的。即使他们在重建手术后重返运动场，他们也需要两年的时间才能恢复到以前的水平，这也会显著缩短大多数职业运动员的职业生涯。2.对于合并损伤要同时修复2023年遇到的许多问题与几十年来一直在研究的问题一样，特别是当ACL受伤时，膝关节中的其他组织也会合并受伤，必须进行修复（尤其是半月板和关节软骨）。不恢复这些组织将促使膝关节发展成关节炎。3.前交叉韧带重建移植物选择使用患者自身的腘绳肌、髌腱或股四头肌腱恢复膝盖的稳定性有相对较高地成功率。同种即使使用这些方法，高水平运动员的复发率仍高达30％，而正常人群的复发率通常在4％到15％之间。与此同时，使用异体移植物的方法也在进步。我们现在只使用新鲜冷冻（不照射）年轻健康人的组移植物织，通常是股四头肌腱。同种异体移植物的使用仍然受到许多国家缺乏供体的限制，目前较早研究的表明有相对较高的再断裂率。作为一个孩子的父母，他们面临着特别困难的选择，手术重建时，他们必须在使用同种异体肌腱（可能重新断裂的几率更高）与取患者自身肌腱之间进行选择，但使用自体肌腱仍然有一个高的再次断裂率，以及永久性的运动力下降，且有关节炎的高发率。目前尚无证据表明，25岁以上运动员的使用同种异体具有更高的再断裂率，也没有确凿的数据表明使用年轻、更好的同种异体肌腱会得到更好的结果。然而，有明确的数据表明，使用患者自身的腘绳肌会导致永久性的运动力下降，而使用髌腱来重建患者自身的ACL与膝前方关节炎（膝前痛）的高发率有关。到目前为止，没有任何人工韧带发挥作用。异种异体移植物仍处于研究阶段，在美国进行了一次成功的试点研究（但在欧洲的一项广泛的临床试验中发生了不幸的制造污染）。后面很有可能有进一步发展。4.手术技术-骨道定位非常关键为获得优良的临床疗效，正确地将替代移植物置入原始ACL解剖部位至关重要。手术骨道定位的精准非常重要，移植物过于垂直或靠前置均不能有效稳定膝关节，也是修复手术失败的常见原因。移植物的固定强度目前效果极佳，有多种技术可供选择。目前最先进的带有人工智能用于ACL重建的手术机器人正要到来。它们将被用于检查膝盖，以准确评估膝关节内哪些组织受损，膝盖的旋转和屈曲有多少松动，并在修复膝盖时协助确保准确的隧道位置。尽管目前仍处于测试阶段，由于临床上存在大量误诊和骨道定位错误的ACL重建，机器人可以提供可重复、精准的解决方案。5.膝关节外增强手术有时是有必要对膝外侧或外侧部位进行外科手术增强，称为前外侧韧带重建术（ALL）、髂胫束肌腱固定术（ITB）、外侧关节外腱术（LET）和后外侧角重建（PLC），这些都显着降低了ACL重建失败的发生率。在一组职业足球运动员中，通过ACL重建加LET的组合，失败率降低到2％。这种外科手术原理上一方面通过手术修复受损组织，另一方面在愈合窗口期间简单地保护ACL作用。无论如何，更多的性ACL初次重建使用外侧增强手术，几乎所有由顶尖的ACL外科医生进行的翻修手术时都使用了关节外外侧增强技术。6.ACL能否被直接缝合而不是重建？能否使用胶原蛋白或InternalBrace当桥接直接修复缝合ACL，目前仍然是一个非常有争议的话题。人们普遍认为，只有少数ACL损伤，老年人较高部位ACL纤维束部分撕裂，才是理想的适应症。最近一些年轻患者的数据令人鼓舞，尽管以前的ACL修复研究已经指出，虽然修复看起来在两年内很好，但是五年后通常就会失败。因此，这个问题的答案还不确定。7.术后康复膝关节的活动度比力量恢复更为重要早期完整运动范围是成功患者结局的关键因素。事实证明，运动范围远比在术后早期恢复力量更为重要。最新的数据评估大脑、髋关节和膝关节肌肉之间的联系表明，早期腘绳肌张力增加会导致膝关节伸展度下降，但可以通过仰卧式运动、物理治疗、按摩和释放肌肉张力来克服。8.损伤后分子生物学，损伤后等几天手术是有道理的膝关节受伤后，都会发生炎症反应以开始愈合过程。通常，炎症细胞的升高募集巨噬细胞，这些巨噬细胞会赶往受伤部位，然后从炎症阶段M1细胞转变为愈合阶段M2细胞。有特定的生长因子和炎症介质可以帮助这种转变。然而，有些人仍处于炎症阶段。这些人必须推迟手术，直到膝关节的炎症反应安静下来。目前一些新的注射剂、口服药物，实际上可以帮助M1细胞从促炎性转变为M2细胞的愈合环境。这些特殊的促调节介质(specialpro-resolvingmediators，SPMs)目前正的研究和开发中。目前，研究热点是添加PRP、干细胞募集因子、润滑剂和炎症调节剂。这些因素可能很快应用于所有膝关节损伤，以指导其成功愈合的过程。9.进行预防ACL损伤的锻炼非常重要针对预防性锻炼计划的研究表明其具有非常重要的作用，赛季开始前进行ACL损伤预防性锻炼计划可以减少运动员队伍的ACL损伤数量。不仅要训练四头肌和腘绳肌，还要训练大脑/身体的协调能力-特别是落地时的髋、膝和踝的位置。一过性的不协调关系会导致膝关节韧带的突然超负荷。但是，尽管有大量的数据表明ACL损伤预防计划有效，但遵守计划的情况令人沮丧地。需要像必须通过驾照考试才能获得驾驶执照，运动员应该每年都要通过ACL损伤预防课程才能参加会导致ACL损伤的团队比赛。