曹胜新医生的科普号

特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，故被认为是一种系统性疾病。AD患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。过去30年全球范围内AD患病率逐渐增加，发达国家儿童AD患病率达10%~20%，我国AD患病率的增加晚于西方发达国家和日本［1］、韩国［2］，但近10年来增长迅速。1998年我国采用Williams诊断标准进行的流行病学调查显示，学龄期青少年（6~20岁）AD的总患病率为0.70%［3］，2002年10城市学龄前儿童（1~7岁）的患病率为2.78%［4］，2012年上海地区3~6岁儿童患病率达8.3%［5］。2014年，采用临床医生诊断标准，我国12个城市1~7岁儿童AD患病率达到12.94%［6］，1~12月婴儿AD患病率达30.48%［7］。 为了规范和指导AD的诊断和治疗，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组分别于2008年和2014年制定了我国第1版和第2版AD诊疗指南。近6年来，国内外AD的研究进展很快，为此，中华医学会皮肤性病学分会免疫学组和特应性皮炎协作研究中心组织相关专家对AD指南进行了修订，希望有助于我国皮肤科医生在临床实践中的学习和应用。 一、病因及发病机制 AD的发病与遗传和环境等因素关系密切［8］。父母亲等家族成员有过敏性疾病史是本病的最强风险因素［6］，遗传因素主要影响皮肤屏障功能与免疫平衡。本病患者往往有多种免疫学异常，其中Th2细胞活化为重要特征，还可有皮肤屏障功能减弱或破坏如表皮中聚丝蛋白（filaggrin）减少或缺失。环境因素包括气候变化、生活方式改变、不正确的洗浴、感染原和变应原刺激等。现代生活方式（过于卫生、西式饮食等）及环境暴露（环境污染、被动吸烟等）等可能通过表观遗传修饰引起免疫系统与皮肤屏障异常，参与AD的发病［9-10］。此外，心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）也在AD的发病中发挥一定作用［8，11］。 虽然AD的确切发病机制尚不清楚，但目前研究认为，免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素是本病发病的重要环节。Th2型炎症是AD的基本特征，IL-4和IL-13是介导AD发病的重要细胞因子［12］，主要由Th2细胞、嗜碱性粒细胞和2型固有淋巴样细胞（innatelymphoidcells）等产生。在AD的慢性期，皮损中还可见Th1、Th17和Th22的混合炎症浸润［13］。Filaggrin等基因突变导致的皮肤屏障功能障碍使外界环境物质（如微生物和过敏原）易于侵入表皮而启动Th2型炎症［14］，朗格汉斯细胞和皮肤树突细胞通过对变应原的提呈参与了这一过程［15-17］。Th2型炎症因子可以抑制角质形成细胞屏障相关蛋白的表达，进一步破坏皮肤屏障功能［18］。AD皮损和外观正常皮肤常伴有以金黄色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主要表现的皮肤菌群紊乱［19］，以及所导致的代谢等功能异常［20］，促进了皮肤炎症的进展。反复搔抓是导致皮肤炎症加重和持续的重要原因，搔抓促使角质形成细胞产生炎症介质，也会导致自身抗原释放，产生针对自身抗原的IgE［21］。非免疫性因素如神经-内分泌因素也可参与皮肤炎症的发生和发展［8，11，22］。 二、临床表现本病通常初发于婴儿期，1岁前发病者约占全部患者的50%，但近来发现，晚发患者并不少见。该病呈慢性经过，临床表现多种多样，最基本的特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和明显瘙痒。我国儿童AD患者病情严重度大多为轻度（74.6%），其次为中度（23.96%），重度较少（1.44%）［6］。根据在不同年龄段的表现，分为婴儿期（出生至2岁）、儿童期（＞2~12岁）、青少年与成人期（＞12~60岁）和老年期（＞60岁）四个阶段。婴儿期：皮损多分布于两颊、额部和头皮，皮疹以急性湿疹表现为主，后逐渐蔓延至四肢伸侧；儿童期：多由婴儿期演变而来，也可不经过婴儿期而发生，多发生于面颈、肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮损为主要表现，皮疹往往干燥肥厚，有明显苔藓样变；青少年与成人期：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为痒疹样；老年期是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型，男性多于女性，皮疹通常严重而泛发，甚至出现红皮病［23］。 根据实验室检查特征和皮肤炎症模式，可将AD分为若干类型：①根据总IgE水平和是否有特异性IgE，分为内源型和外源型，内源型指血清总IgE水平正常（＜200KU/L），无特应性疾病史，缺乏过敏原特异性IgE；外源型指以高水平IgE为特征，有个人或家族性的特应性疾病史及食物和/或吸入性过敏原特异性IgE水平增高［24］；②根据皮肤炎症模式，分为以Th2、Th22、Th17和Th1为主，或者几种混合的炎症模式，如儿童期AD以Th2型炎症为主，而成人期AD则以Th2/Th22型混合炎症为主，亚裔以Th2/Th17混合炎症为主［25］。 AD患者有一些有助于疾病诊断的特征性表现，包括皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症、手足部皮炎/湿疹、眼睑湿疹、乳头湿疹、唇炎、复发性结膜炎、眶下褶痕、鼻下和耳根皱褶处湿疹、眶周黑晕、白色糠疹、出汗时瘙痒、对羊毛敏感、过度虫咬反应、白色划痕等。部分患者可同时有其他过敏性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。我国研究数据显示，16.7%的AD患者同时患有哮喘，33.7%同时患有过敏性鼻结膜炎，这些皮肤以外过敏性疾病的发病率随着年龄的增长而增长［26］。此外，由于长期慢性炎症反应，慢性病程患者合并发生精神神经系统疾病、炎性肠病、类风湿性关节炎、心血管疾病和淋巴瘤风险明显增高［27-29］。 三、AD的诊断如果患者表现为湿疹样皮损，应当怀疑有AD的可能，需详细询问病史、家族史，结合临床表现和全面体检进行诊断。必要时进行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE、过敏原特异性IgE、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白及斑贴试验等检测。AD是一种异质性疾病，表现多种多样，诊断需要一定标准。目前国外常用的诊断标准包括Hanifin-Rajka标准［30］和Williams标准（主要标准：皮肤瘙痒；次要标准：①屈侧受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；②哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③近年来全身皮肤干燥史；④有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；⑤2岁前发病（适用于＞4岁患者）。确定诊断：主要标准+3条或3条以上次要标准）［31］。我国学者康克非［32］、张建中等［33］和姚志荣等［7，34］也提出了诊断标准。 张建中等［33］提出的中国AD诊断标准：①病程超过6个月的对称性湿疹；②特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性）。符合第1条，另外加第2条或第3条中的任何1条即可诊断AD。此标准在诊断青少年和成人AD方面敏感性高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。 姚志荣等［34］提出的中国儿童AD临床诊断标准：①瘙痒；②典型的形态和部位（屈侧皮炎）或不典型的形态和部位同时伴发干皮症；③慢性或慢性复发性病程。同时具备以上3条即可诊断AD。典型的形态和部位（屈侧皮炎）包括儿童面部和肢端受累；非典型的形态和部位包括：①典型的湿疹样皮疹，发生在非屈侧部位（头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹）；②非典型湿疹样皮疹，单纯糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔藓样变异。此标准的敏感性也高于Hanifin-Rajka标准和Williams标准。 Williams标准在过去数年中应用较广。张氏标准推荐用于成人/青少年AD的诊断，姚氏标准推荐用于儿童AD的诊断。 AD有典型表现者诊断并不困难，但临床上有部分患者临床表现不典型，勿轻易排除AD的诊断，应当仔细检查和问诊，必要时进行长期随访。 AD的鉴别诊断包括脂溢性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病、嗜酸性粒细胞增多性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Netherton综合征、高IgE综合征、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、Wiskott-Aldrick综合征、AD样移植物抗宿主病（GVHD）等。 AD严重度的评价方法较多，常用的有AD评分（SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数评分（EASI）、研究者整体评分法（IGA）、瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）等。根据SCORAD评分，将病情分为轻度（SCORAD：0~24分）、中度（SCORAD：25~50分）、重度（SCORAD：＞50分）。疾病严重度评估可作为制定治疗方案的依据。 四、治疗与管理治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高患者的生活质量。正规和良好的治疗及疾病管理可使AD症状完全消退或显著改善，患者可享受正常生活。 （一）疾病管理与患者教育 由于本病是慢性复发性疾病，需要长期治疗，应建立起良好的医患关系，通过对疾病全程管理获得最佳疗效。患者教育十分重要，医生应向患者和家属说明本病的性质、临床特点和注意事项。同时应与患者及家属详细分析寻找其发病病因和诱发加重因素（包括非特异性诱发因素，以及特异性过敏原诱发因素等），告知其回避策略。应对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，确定治疗方案，力争在短期内控制疾病。医生还应向患者解释药物使用的方法，可期望疗效和可能的不良反应等。在随访过程中，医生应当仔细观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，并通过维持治疗，尽可能长期控制症状，减少复发［35］。 （二）基础治疗 1.洗浴：合理的洗浴不仅可以去除皮肤表面污秽痂皮，还可以降低皮肤表面金黄色葡萄球菌定植数量。建议洗浴温度在32℃~37℃，洗浴时间5~10min。推荐使用低敏无刺激的洁肤用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（约为6）［36］。如皮损有感染倾向，可在盆浴时加入次氯酸钠（0.005%漂白粉浴）以抑制细菌活性，有助于病情缓解［37］。洗浴频度以每日或隔日1次为宜。 2.恢复和保持皮肤屏障功能：外用保湿润肤剂是AD的基础治疗，有助于恢复皮肤屏障功能［38-40］。保湿润肤剂不仅能阻止水分丢失，还能修复受损的皮肤屏障，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度［41］。建议患者选用合适自己的保湿润肤剂［42］，建议足量多次使用，沐浴后应该立即使用。冬季根据皮肤干燥情况可选用富含脂类的润肤剂。建议儿童每周用量至少100g，成人每周用量250g［43］。 3.改善环境：避免各种机械、化学物质刺激，如搔抓、摩擦，毛织物、酸性物质、漂白剂等刺激，及时清除汗液对皮肤的刺激；避免饮酒和辛辣食物；避免过度干燥和高温等刺激，适宜居住温度为18℃~22℃；控制环境中致敏物，如尘螨、动物皮屑、花粉等。 4.食物干预：据研究，5岁以下儿童常见食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆；5岁以上儿童常见食物过敏原为坚果、贝壳类和鱼；青少年和成人食物过敏少见，个别人有花粉相关食物过敏，如桦树花粉相关的食物如苹果、芹菜、胡萝卜和榛果。如果食物和皮疹间的因果关系明确，建议避食4~6周，观察皮疹改善情况［44］，如患者既往无严重过敏反应史，必要时进行食物激发试验。除非明确食物和发疹之间的因果关系，否则不推荐盲目避食，过度避食可导致营养不良。 5.避免接触过敏：变态反应性接触性过敏反应在AD患者中常见，发生率约6%~60%，常见的接触致敏物为镍、新霉素、香料、甲醛、防腐剂、羊毛脂和橡胶等。建议AD患者尽可能避免接触上述致敏物［45］。 （三）外用药物治疗 1.外用糖皮质激素（topicalcorticosteroids，TCS）：TCS是AD的一线疗法。根据患者的年龄、皮损性质、部位及病情程度选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效控制炎症，减轻症状。TCS强度一般可分为四级（超强效：0.1%氟轻松乳膏、0.05%氯倍他索乳膏；强效：0.05%卤米松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.25%去羟米松软膏剂及乳膏；中效：0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%糠酸莫米松乳膏、0.1%丁酸氢化可的松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏；弱效：氢化可的松乳膏、0.05%地奈德乳膏/软膏）［46］，初治时应选用足够强度的制剂，以求在数天内迅速控制炎症，炎症控制后逐渐过渡到中弱效TCS或钙调神经磷酸酶抑制剂（topicalcalcineurininhibitors，TCI）。面颈部及皱褶部位推荐短期使用中弱效TCS。肥厚性皮损可选用封包疗法［47］。急性期泛发性严重或者顽固皮损推荐短期（通常3d，时间不超过14d）湿包治疗，可快速有效控制症状，该疗法特别适用于不宜系统用药的儿童患者［48-49］，但要注意长期大面积使用TCS可能导致皮肤和系统不良反应。 中重度或易复发AD患者皮损控制后，应过渡到长期“主动维持治疗”（proactivetreatment），即在易复发的原有皮损区每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保湿润肤剂，能有效减少复发，减少外用糖皮质激素用量［50-51］。 有不少患者过于担心外用糖皮质激素的不良反应，常常心存顾虑，甚至拒绝使用，医生要耐心解释正规使用药物的安全性、用药量、用药方法、用药频度、疗程、如何调整药物等，消除患者顾虑，提高治疗的依从性。 2.外用TCI：此类药物是治疗AD重要的抗炎药物，推荐用于面颈部、褶皱部位以及乳房、肛门外生殖器部位控制炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发［52］。1%吡美莫司乳膏多用于轻中度AD［53］，0.03%（儿童用）与0.1%（成人用）他克莫司软膏用于中重度AD。TCI长期使用不会引起皮肤屏障破坏、皮肤萎缩等不良反应。不良反应主要为局部烧灼和刺激感，大部分患者可随用药时间延长而逐步消失；部分患者（特别是急性期时）不能耐受药物刺激反应，建议先用TCS控制急性症状后，转换为TCI维持治疗［54］。 3.其他外用药：氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等对AD也有效；生理氯化钠溶液及其他湿敷药物对于AD急性期的渗出有较好疗效；外用磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂软膏已在美国获批治疗2岁及以上轻度至中度AD［55］。 （四）系统治疗 1.口服抗组胺药物：用于AD瘙痒的辅助治疗，特别是对于伴有荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏合并症的患者，推荐使用第二代非镇静抗组胺药治疗，必要时可以加倍剂量治疗；对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍患者可尝试选用第一代或第二代抗组胺药，考虑到第一代抗组胺药对睡眠质量（快速动眼期延迟并减少）及学习认知能力的影响，不推荐长期使用第一代抗组胺药，特别是儿童［56］。 2.免疫抑制剂：适用于重度AD且常规疗法不易控制的患者，使用时间多需6个月以上。应用免疫抑制剂时必须注意适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应［57］。 环孢素应用最多，起始剂量3~5mg?kg-1?d-1，分2次口服，控制病情后渐减量至最小剂量维持（0.5~1mg?kg-1?d-1），疗程建议不超过2年；也可尝试环孢素间断治疗方法［58］。用药期间应监测血压和肾功能，有条件可检测环孢素血药浓度，用药期间建议不要同时进行光疗。 甲氨蝶呤每周10~15mg，可顿服，也可分2次服用。用药前应询问肝病史及饮酒史等。 硫唑嘌呤每日50~100mg，可先从小剂量开始，用药前需进行巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因分型检测，期间严密监测血象，若有血红蛋白和白细胞减少，应立即停药。 3.系统应用糖皮质激素：原则上尽量不用或少用此类药物。对病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者可短期应用，2014版美国AD治疗指南推荐用药剂量为0.5~1.0mg?kg-1?d-1［59］。考虑到我国的实际用药情况，推荐剂量0.5mg?kg-1?d-1（以甲泼尼松龙计），病情好转后及时减量停药，对于较顽固病例，可先用糖皮质激素治疗，之后逐渐过渡到免疫抑制剂或紫外线疗法。应避免长期应用，以防止或减少不良反应的发生［57］。 4.生物制剂：Dupilumab是白细胞介素4（IL-4）/13受体α链的全人源单克隆抗体，可阻断IL-4和IL-13的生物学作用，对成人中重度AD具有良好疗效，已在欧美国家上市。用法为首次600mg皮下注射，之后每2周300mg皮下注射，4~6周起效，配合外用药物及保湿剂可用于长期维持治疗，部分患者用药后可发生结膜炎［57］。 5.Janus激酶抑制剂：Janus激酶（Januskinase，JAK）抑制剂可以阻断多种参与免疫应答和炎症因子信号传递。口服和局部外用JAK抑制剂均显示了良好的疗效。Baricitinib可抑制JAK1和JAK2，口服4mg/d加外用糖皮质激素16周治疗成人中重度AD，其EASI50应答率为61%［60］。Upadacitinib为选择性JAK1抑制剂，对成人中重度AD也显示出较好疗效；托法替尼（tofacitinib，选择性JAK1和JAK3抑制剂）软膏每天2次外用治疗轻中度AD，用药4周后73%的患者皮损清除或几乎清除［61］。 6.其他：在我国，硫代硫酸钠、复方甘草酸苷针剂用于急性发作期控制症状，但需要高质量循证医学证据证据。 （五）紫外线疗法 紫外线是治疗AD的有效方法，适用于中重度成人AD患者慢性期、苔藓化皮损，控制瘙痒症状及维持治疗。优先选择安全有效的窄谱中波紫外线（NB-UVB）和中大剂量UVA1治疗，配合外用糖皮质激素及保湿剂。NB-UVB不推荐用于急性发作期治疗，而UVA1可用于急性期控制症状［62］。光疗后应注意使用保湿润肤剂。12岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法，日光暴露加重症状的AD患者不建议紫外线治疗，紫外线治疗不宜与外用钙调磷酸酶抑制剂联合。 （六）瘙痒的治疗 瘙痒是AD的最主要症状，可引起睡眠障碍甚至身心问题，影响患者生活质量，同时“瘙痒-搔抓”恶性循环可能诱发加重AD，控制瘙痒症状是AD治疗的主要目的之一。润肤剂、抗组胺药、外用抗炎药物、系统性抗炎药、生物制剂、光疗等对于瘙痒都有良好疗效。对于慢性顽固性瘙痒（尤其夜间剧烈瘙痒）如上述治疗控制欠佳者，可尝试米氮平、普瑞巴林、帕罗西汀、纳曲酮等系统止痒药治疗，但要注意其不良反应［57，63］。 （七）抗微生物治疗 1.抗细菌治疗：AD皮损存在金黄色葡萄球菌定植增加，TCS、TCI及0.005%漂白粉浴可减少金黄色葡萄球菌的定植率，只有在有明显感染征象时短期系统或外用抗生素治疗，系统性抗生素可根据药敏结果选择青霉素类或第一代头孢类抗生素，疗程一般1~2周；外用抗菌药物也以1~2周为宜，时间过长可能导致耐药和过敏的发生。 2.抗病毒治疗：AD患者容易发生严重病毒性皮肤感染，发生疱疹性湿疹时应积极给予系统抗病毒治疗如阿昔洛韦、伐昔洛韦等。 3.抗真菌治疗：一种“头颈部”AD亚型或抗马拉色菌IgE阳性患者，马拉色菌可能参与其发病，外用或系统使用唑类抗真菌药可能有效［64］。 （八）过敏原特异性免疫治疗 尽管证据级别不高和研究的异质性较强，仍有较多的研究证实，尘螨过敏原特异性免疫治疗可有效改善病情，降低疾病严重度和减少复发次数，降低患者发生气道过敏的风险，尤其是对尘螨过敏且病情严重的AD患者［65-66］。建议治疗周期大于3年。 （九）中医中药 应根据临床症状和体征进行辨证施治。在中医中药治疗中也应注意药物的不良反应。 （十）AD的阶梯治疗 基础治疗：健康教育，使用保湿润肤剂，寻找并避免或回避诱发因素（非特异因素、过敏原回避等）。 轻度患者：根据皮损及部位选择TCS/TCI对症治疗，必要时口服抗组胺药治疗合并过敏症（荨麻疹、过敏性鼻炎）或止痒；对症抗感染治疗。 中度患者：根据皮损及部位选择TCS/TCI控制症状，必要时湿包治疗控制急性症状；TCS/TCI主动维持治疗，NB-UVB或UVA1治疗。 重度患者：住院治疗，系统用免疫抑制剂，如环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯，短期用糖皮质激素（控制急性严重顽固性皮损），Dupilumab，UVA1或NB-UVB治疗。 参加讨论专家名单：曹华（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、陈涛（成都市第二人民医院）、陈雪（北京大学人民医院）、冯爱平（华中科技大学附属同济医学院附属协和医院）、耿松梅（西安交通大学第二附属医院）、顾恒（中国医学科学院皮肤病医院）、郭书萍（山西医科大学附属第一医院）、何焱玲（首都医科大学附属北京朝阳医院）、匡叶红（中南大学湘雅医院）、李春英（第四军医大学西京皮肤医院）、李巍（复旦大学附属华山医院）、李小红（郑州大学第一附属医院）、李政霄（西安交通大学第二附属医院）、梁俊琴（新疆维吾尔自治区人民医院）、梁云生（南方医科大学皮肤病医院）、刘宏业（山西医科大学第一医院）、刘玲玲（北京大学第一医院）、刘玉梅（广州市皮肤病防治所）、刘志（贵州医科大学附属医院）、龙海（中南大学湘雅二医院）、陆前进（中南大学湘雅二医院）、鲁严（南京医科大学第一附属医院）、骆肖群（复旦大学附属华山医院）、吕小岩（四川大学华西医院）、马琳（首都医科大学附属北京儿童医院）、沈柱（四川省医学科学院?四川省人民医院）、施辛（苏州大学附属第二医院）、施仲香（山东省皮肤病性病防治研究所）、宋志强（陆军军医大学西南医院）、苏向阳（中山大学附属第三医院）、孙青（山东大学齐鲁医院）、汤建萍（湖南省儿童医院）、王傲雪（大连医科大学附属第二医院）、王惠平（天津医科大学总医院）、王建琴（广州市皮肤病防治所）、王明悦（北京大学第一医院）、王再兴（安徽医科大学第一附属医院）、夏育民（西安交通大学第二附属医院）、肖汀（中国医科大学附属第一医院）、谢志强（北京大学第三医院）、邢嬛（首都医科大学附属北京儿童医院）、熊瑛（临沂市人民医院）、徐子刚（首都医科大学附属北京儿童医院）、杨斌（南方医科大学皮肤病医院）、姚煦（中国医学科学院皮肤病医院）、姚志荣（上海交通大学医学院附属新华医院）、于建斌（郑州大学第一附属医院）、喻楠（宁夏医科大学总医院）、曾抗（南方医科大学南方医院）、张建中（北京大学人民医院）、张峻岭（天津市中医药研究院附属医院）、赵华（解放军总医院第一医学中心）、赵琰（北京大学人民医院）、赵作涛（北京大学第一医院）、朱威（首都医科大学附属宣武医院）、朱英华（大连市皮肤病医院）、邹颖（上海市皮肤病医院）

白癜风是一种常见色素性皮肤病之一，严重影响患者的身心健康。中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组在2018版白癜风治疗共识的基础上复习近3年白癜风的研究进展，同时结合专家的临床经验，对白癜风的维持治疗和糖皮质激素干预疗法进行修订，并展望JAK抑制剂治疗的前景，最终达成本共识。 【引用本文】 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组. 白癜风诊疗共识（2021版）[J]．中华皮肤科杂志，2021, 54（2）:105-109. doi：10.35541/cjd.20200785 【关键词】 白癜风；治疗；糖皮质激素类；光疗法；钙调神经磷酸酶抑制剂；专家共识 一、选择治疗措施时主要考虑因素 （一）病期 分为进展期和稳定期。参考白癜风疾病活动度评分（VIDA）、临床特征、同形反应、Wood灯检查结果。可同时参考激光共聚焦扫描显微镜（简称皮肤CT）和皮肤镜的图像改变，辅以诊断。 （二）白癜风严重程度评级 手掌面积约为体表面积1%。1级为轻度，白斑 < 1％体表面积；2级为中度，白斑占1％～5％体表面积；3级为中重度，白斑占6％～50％体表面积；4级为重度，白斑 > 50％体表面积。对于白斑面积 < 1％体表面积的皮损，可参考手掌指节单位评定，1个手掌面积分为32个指节单位，掌心面积为18个指节占0.54%，1个指节占0.03%。白斑面积也可按白癜风面积评分指数（VASI）来评判。VASI =∑（身体各部位占手掌单元数） × 该区域色素脱失所占百分比，VASI值范围0 ~ 100。 （三）分型 根据2012年白癜风全球问题共识大会及专家讨论，分为节段型、寻常型、混合型及未定类型。 （四）其他因素 皮损部位、发病年龄、病程、既往用药史、家族史、自身免疫病史等。 二、治疗原则 （一）进展期白癜风 1. 未定类型：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调神经磷酸酶抑制剂等，也可外用低浓度光敏药或维生素D3衍生物；可选308 nm准分子激光、准分子光或局部窄谱中波紫外线（NB-UVB）。2. 非节段型与混合型：VIDA积分 > 3分系统用激素早期干预，此外中医中药、NB-UVB、308 nm准分子激光和准分子光也可选用。3. 节段型：参考进展期未定类型治疗。 （二）稳定期白癜风 1. 未定类型：外用光敏剂、激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期未定类型白癜风。2. 非节段型与混合型：光疗如NB-UVB、308 nm准分子激光和准分子光等，中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求治疗的部位）。局部外用药治疗参考稳定期未定类型白癜风。3. 节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植（至少稳定6个月以上）。其他参考稳定期未定类型白癜风治疗。 三、治疗细则 （一）激素治疗 1. 局部外用激素：适用于白斑累及面积 < 3％体表面积的进展期皮损，选择（超）强效激素。面、皱折及细嫩部位皮肤用1个月后更换为钙调神经磷酸酶抑制剂，肢端可持续使用。连续外用激素治疗3～4个月无复色，需更换疗法。2. 系统用激素：对于VIDA > 3分的白癜风患者，尽早使用激素可以使进展期白癜风趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3 mg?kg-1?d-1，连服1~3个月，无效中止；见效后每2 ~ 4周递减5 mg，至隔日5 mg，维持3个月。对于系统应用激素禁忌证患者，可考虑酌情使用其他免疫抑制剂。 （二）光疗 1. 局部光疗：NB-UVB每周治疗2 ~ 3次，根据不同部位选取不同的初始治疗剂量。照射后根据是否出现红斑，或红斑持续时间，决定下一次治疗的剂量。2. 全身NB-UVB治疗：适用于皮损散发或泛发全身的非节段型或混合型白癜风的治疗。每周治疗2 ~ 3次，初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部NB-UVB类同。3. 光疗的联合治疗：光疗联合疗法效果优于单一疗法。光疗联合治疗方案主要包括：联合口服或外用激素、外用钙调神经磷酸酶抑制剂、口服中药制剂、外用维生素D3衍生物、外用光敏剂、移植治疗、口服抗氧化剂、点阵激光治疗、皮肤磨削术、点阵激光导入激素治疗等。 （三）钙调神经磷酸酶抑制剂 外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间为3 ~ 6个月，间歇应用可更长。面部和颈部复色效果最好。 （四）维生素D3衍生物 外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可用于治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB-UVB、308 nm准分子激光等联合治疗。也可与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。 （五）中医中药 治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。 （六）脱色治疗 主要适用于白斑累及 > 95％体表面积的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。1. 脱色剂治疗：可外用莫诺苯腙（氢醌单苯醚）或20％ 4-甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚）。2. 激光治疗：可选Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。 （七）遮盖疗法 用于暴露部位皮损，采用含染料的物理或者化学遮盖剂涂搽白斑，使颜色接近周围正常肤色。 （八） 移植治疗 适用于稳定期白癜风（稳定1年以上），尤其适用于节段型及未定类型白癜风，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和面积，进展期白癜风及瘢痕体质患者禁用移植治疗。 （九）儿童白癜风 小于2岁的儿童可外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法较为安全；> 2岁的儿童可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、维生素D3衍生物也可治疗儿童白癜风。 （十）辅助治疗 重视健康教育，避免不良的心理应激，避免疲劳熬夜，避免局部压迫和摩擦等。 （十一）维持治疗 白斑完全恢复正常或者达到患者预期目标后，仍需维持治疗3 ~ 6个月。局部外用钙调神经磷酸酶抑制剂，每周2次，持续使用3 ~ 6个月，可有效预防复发或脱色现象。光疗达到最大程度复色后改为维持治疗。

生殖器疱疹的传染源是有症状的患者和无症状的患者。无症状的感染者及不典型患者是该病的主要传染源。在卖淫的妇女中，无症状感染相当普遍。大多数生殖器疱疹患者是在与性伴的性接触中感染上该病的，而这些性伴往往并不知道自己得了生殖器疱疹。在有症状时，传染性强，而无症状感染者及复发性患者的无症状期也可有传染性。生殖器疱疹的传播途径有性接触传播和母婴传播及母～胎儿传播。性接触传播是该病的主要传播途径，包括生殖器性交、口交和肛交。垂直传播是指母～婴及母～胎间传播，包括子宫内感染和经产道感染。单纯疱疹病毒存在于女性患者的宫颈、阴道、尿道、外阴和肛门，男性患者的阴茎、尿道、肛门和精液。性交时性器官皮肤粘膜受到摩擦，病毒颗粒即可通过肉眼不能发现的微小裂隙进入皮肤粘膜细胞中，病毒在细胞内复制繁殖并破坏细胞，从而损伤皮肤粘膜。 避孕套等屏障式避孕措施可大大减少生殖器疱疹（尤其是无症状生殖器疱疹）传染的危险性，但有皮损时性交，即使使用避孕套也可能感染。单纯疱疹病毒疫苗接种是预防生殖器疱疹的最佳方法，但目前单纯疱疹病毒疫苗仅在美国等少数国家处于临床试验阶段。因此，和其它性病一样，洁身自爱，杜绝多性伴，是预防生殖器疱疹的根本措施。

由于生殖器疱疹复发的因素较多，部分病人尽管很注意饮食、休息、保暖等日常生活，节制性生活，加强体育锻炼，但仍然频繁复发。这种病人往往非常苦恼，心理负担很重。在这种情况下，可用长期抑制治疗，即采用阿昔洛韦等药物，持续用药，疗程一般为一年左右。治疗一年后，视患者心理上对疾病的适应性、疾病复发率等情况考虑是否停药。在服药期间，疾病基本上不会复发，但停药后可能还会复发。这类药物安全性很好，长期用药基本上不会对身体产生不利影响，也不必担心病毒耐药。但这种疗法价格较高。因此，对于有复发前驱症状的病人，即复发前数小时~数天内在生殖器或肛门部位会出现局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感、会阴坠胀感等不适，可自行在前驱症状出现时就开始服药，服药时间为1～3 天，这样同样可以免除疾病复发之苦，同时又可节省费用。值得庆幸的是，随着时间的推移，生殖器疱疹复发多逐渐减少，患者可不必终生与药物为伍。

患生殖器疱疹的妇女能够安全地妊娠和正常的阴道分娩。在怀孕之前即诊断了生殖器疱疹的妇女中，尤其如此。孕妇如果有生殖器疱疹感染史，其血液循环中即存在抗体，在妊娠期和分娩时，自身存在的抗体能够保护胎儿。 仅在下面两种情况下，胎儿有感染疱疹的危险: 1.在妊娠的早期（妊娠后的12周以内）发生严重的初次发作时，可导致流产。这种情况很少见。包括流感在内的其它多种病毒感染时，也有上述的危险存在。 2.在妊娠后期（妊娠最后三个月）初次发作时，母体内存在大量病毒，没有足够的时间产生抗体来保护胎儿。病毒传播给胎儿后，可发生新生儿疱疹，这可能导致新生儿死亡。然而，在发达国家中新生儿疱疹极为少见。仔细的监测、抗病毒治疗和/或剖宫产术，可减少这种新生儿感染的危险性。 怀孕期间注意些什么？如果孕妇本人或其性伴患有生殖器疱疹，将这种情况告诉医生是很重要的。当男性伴患生殖器，而女方没有感染疱疹的证据时，下列措施可能有助于妇女避免在妊娠期间获得病毒感染: 1.作血液检查以确定妇女是否有HSV抗体； 2.在受孕后一直使用避孕套直至分娩； 3.在妊娠期间，其男性伴口服抗病毒药物治疗以抑制生殖器疱疹复发； 4.如果性伴有颜面疱疹或口唇疱疹，在妊娠期间避免口交。 在临产期，应作定期检查，同时孕妇和医生可商讨进行剖宫产的可能性或是否使用抗病毒药物治疗。除此之外，孕妇还要尽可能地完全遵守普通的妊娠健康指南。在妊娠期间，也要保持良好的营养和休息。 复发性生殖器疱疹的发作对孕妇的危险性极小。

HSV-1主要是通过呼吸道、皮肤粘膜密切接触传播，感染腰以上部位的皮肤粘膜和器官。如引起口唇粘膜、鼻前庭、眼结膜、咽喉部位的炎症及疱疹，口和口周围发生的疱疹，99% 是由I型疱疹病毒引起的。 HSV-2在男性好发于龟头、冠状沟、尿道口、阴茎、阴囊、大腿和臀部等处。女性好发于阴唇、阴阜、阴蒂、肛周或阴道。约90%的病人，病毒可同时侵犯子宫颈，出现阴道分泌物增多或者下腹痛，并可并发宫颈炎和子宫炎。大多数男女病人双侧腹股沟淋巴结肿大。后期炎症波及尿道、膀胱时，可出现排尿困难、尿痛、尿频，严重时可发生尿潴留。此外，还可能有其它症状同时出现，如发热、全身不适、头痛、颈项强直、脑膜炎和骶部神经系统功能不全。此病女性多于男性，有小部分原发性生殖器疱疹患者同时伴有生殖器以外的病损，主要在臂部与手指，常见生殖器疱疹出现后的第二周，大多数是自身病毒接种所致。 HSV感染后不是每个患者都有临床表现，仅有不到20%的患者有症状，没有症状的患者其体内病毒仍处于激活状态，因此70%以上的HSV感染是由与症状患者导致的。这也是为什么HSV传播逐年增加并难以控制的原因。

首次感染生殖器疱疹病毒，一般从接触到发病约2-10天，也就是潜伏期。患病部位有烧灼感很快在红斑基础上发生3-10个成群的红色丘疹，伴有瘙痒，丘疹很快变成小水疱，随后几天变为脓疱，破溃后形成片状糜烂和溃疡，自觉疼痛，最后结痂愈合。整个病程可持续近三周左右。生殖器疱疹患者中有50%-70%的患者不表现任何症状。在患有生殖器疱疹的病人中，男性同性恋患者可出现直肠II型疱疹病毒肛门直肠感染，临床表现为肛门直肠严重疼痛、便秘、排脓和里急后重，肛门可有水疱和溃疡。

生殖器疱疹主要是由单纯疱疹病毒HSV-2感染引起。无论是国内还是国外，都明确定义该病为性病。近年来我国的生殖器疱疹发病呈现逐年上升的趋势。 生殖器疱疹的病原体是单纯疱疹病毒，可分I型和II型两种，简称HSV-1和HSV-2，HSV-1主要是通过呼吸道、皮肤、和粘膜密切接触传播，感染腰以上部位的皮肤粘膜和器官。例如口唇粘膜、鼻前庭、眼结膜，口及口周部位发生的疱疹，绝大部分是由HSV-1感染引起的。HSV-2主要引起女性宫颈、阴道、外阴皮肤及男性的阴茎、尿道等处的炎症和疱疹的罪魁祸首。有关资料显示，生殖器疱疹的病原体90%为II疱疹病毒，仅10%为I型疱疹病毒。据估计全世界有20%人为HSV-2阳性，并且发病人数逐年快速增加。而HSV-1是世界上流行最广的病毒性感染之一，成年人血清中阳性率高达85%以上，某些国家和地区甚至能达到100%。

很多人一到秋冬季皮肤就开始瘙痒，到处搔抓。小腿痒，四肢痒，甚至是全身痒，尤其晚上静静得躺在被窝里的时候，更是痒的让人抓狂，夜不能寐！ 而反复的搔抓，会使皮肤脱屑，干燥，红斑,结痂，甚至出血。 那么问题来了，是什么原因导致了皮肤在秋冬季容易瘙痒？曾经有人在自己瘙痒的皮肤上刮下皮屑，送到医院，希望医生帮忙化验一下，看看是不是有细菌，病毒，寄生虫... emm... 其实事情没有那么复杂。 主要是因为到了秋冬天我们人的皮肤油脂和汗液的分泌会变少，随之皮肤的屏障功能也会相应变弱。如果你再跟夏天一样每天勤洗澡，你的皮肤会很干，会脱屑，你会忍不住搔抓，然后越抓越痒。或者皮肤痒的时候，洗澡烫的更起劲，烫烫很舒服，但是第二天痒会更严重。 那该如何避免这种难忍的皮肤瘙痒？很简单： 1、拉长洗澡间隔（不要每天洗） 2、降低洗澡水温（不要热水烫） 3、缩短单次洗澡时间（洗澡时间不要太长） 4、绝对避免含皂基的碱性沐浴产品（各种皂，尤其是硫磺皂） 5、切忌用力搓“灰”，传统的搓澡巾绝对不要用 洗完澡一定要抹身体乳或其他润肤剂或者皮肤屏障修复剂，平时不洗澡也要抹润肤剂，尤其是四肢；洗脚的时候千万不要热水烫洗小腿。 如果瘙痒很剧烈，请及时就医

（教你如何判断自己的光皮肤类型）在做激光美容前，主诊医师常常会告知患者Fitzpatrick光皮肤分型。 那什么是光皮肤分型？光皮肤分型又称日光反应性皮肤分型，此概念由美国哈佛医学院皮肤科医生Fitzpatrick于1975年首次提出。Fitzpatrick根据皮肤经一定剂量的日光照射后产生红斑还是色素及其程度,将白种人的皮肤最初分为4个类型,用来判断白种人对紫外线耐受性的指标,后来Pathak在对上述分型作了进一步修改补充,增加了棕色和黑色皮肤的人群,成了沿用至今的皮肤分型方法Fitzpatrick皮肤分型系统。 光皮肤分型有什么用？了解这一皮肤分型对打算进行激光美容治疗的人非常重要（帮助医生选择激光的波长及能量，也能帮助预测你激光术后出现色素沉着的概率），对指导化妆品选择也有很重要的参考价值，特别是能有效指导防晒霜和晒后修复产品的具体使用。（能避免盲目选择此类产品） 如何判断自己的光皮肤分型？ Fitzpatrick皮肤分型分为l~VI型，主要根据皮肤对日光照射后的反应来判定，例如是否日晒后出现烧灼或者晒黑的程度来综合判定。比较简单的方法见图（1），大部分中国人都是III～IV。 图（1） 而医生常用的是以下的问卷法（见图2、图3），相对比较精确。 图（2） 根据图（2）上述10个问题得分的总和，按图（3）来评判光皮肤类型。 图（3）