踝关节骨折是最常见的下肢骨折类型之一,占全身骨折的3.9%,居关节内骨折的首位。踝关节骨折可由于直接或间接暴力造成,同时可以合并关节软骨损伤、关节周围韧带损伤、关节脱位及软组织损伤。 踝关节骨折的分型较多,临床最常用的分型为Lange-Hanse分型、Danis-weber分型和AO分型。不同的分型基于受伤的力学方式和机制、部位进行,需要注意的是,除了骨折之外,大部分的踝关节骨折均存在韧带损伤、关节软骨损伤等因素,充分了解患者的损伤情况,有利于我们决定康复治疗的早晚、早起保护方式、负重时间、训练方法和方案的不同。 临床上对于踝关节骨折的治疗,大致分为保守治疗和手术治疗两种方式,骨科医生通过对骨折情况的判断决定是手术治疗还是保守治疗。踝关节的稳定性和关节的复位对于踝关节的功能具有重要的意义,良好的踝关节复位与固定是康复的基础,对位对线不良及踝穴不匹配会影响患者踝关节的功能及预后。 保护与复查踝关节骨折术后,如果仅是简单的骨折类型,如单纯外踝或内踝骨折,且内固定稳定坚强,可以不用石膏固定,早期开始主动功能锻炼。如果是双踝或者三踝骨折,骨折较为粉碎,内固定坚强程度不够,建议石膏外固定3-6周,具体时间应按照骨科医生要求确定。石膏固定有利于软组织修复与愈合,肿胀的消退,减少疼痛,但石膏固定的时间越长,出现踝关节僵硬,肌肉萎缩等问题的几率就越大。拆除石膏后应尽快开始关节活动度及肌力的训练。石膏固定期间,可能出现石膏的松动、肢体的颜色改变、肢体的麻木及疼痛、皮肤的压迫,都需要及时复查进行处理。特别是糖尿病患者,可能存在以上感觉的缺失和迟钝,应经常自我进行检查。石膏固定期间,足趾应露出,以便及时观察肢端血运、感觉及运动情况。术后仍然存在下肢深静脉血栓的风险,特别是肥胖、静脉曲张、长时间卧床的患者,最好在术后复查一次彩色超声和D-二聚体的检查。术后复查的时间点及项目 康复训练(保护期,术后1-3周)内固定稳定,术后去除外固定后,就可以早期开始踝关节主动活动。踝泵运动:主要目的为加强踝关节跖屈及背伸活动度,除此之外,踝关节的主动活动有利于消退肢体远端的肿胀。但对于踝关节骨折术后的踝泵运动,活动的次数不应过多,建议每天进行3次,每次15-20个即可。踝关节内外翻活动:即足面朝内及朝外方向的活动,主要目的是进行胫距关节及距下关节的活动度训练。该活动可改善距下关节活动度,避免该关节僵硬而导致的不平地面行不稳现象。建议每天进行3次,每次15-20个即可。踝关节环转运动:用脚趾进行划圈、写“米”字或写字母(如ABC等)活动。做运动时以足大踇趾为导向。该活动为踝关节复合运动,早期进行可避免胫距关节及距下关节僵硬。髋部近端力量训练:通过卧位下的下肢各个方向的上抬训练,可以有效的加强下肢近端力量训练,有利于患者转移能力及下地时的肢体控制。训练时患者可在避开踝关节的位置加上沙袋或者弹力带,进行早期抗阻训练。每天可进行3-5组练习,每个练习15-20个动作。早期活动以踝关节关节活动度训练为主,患者进行以上训练时需注意活动的程度,一般以出现轻微疼痛为限,在该位置点上维持数秒,每个动作都要缓慢进行,循序渐进。训练后若出现明显的次日不可缓解的肿胀、疼痛时,需要减少甚至停止训练,必要时定期复查X线了解骨折的情况是非常必要的。训练前可以进行热敷,训练后可以进行局部的冰敷。康复训练(术后3-6周)继续踝关节关节活动范围训练,循序渐进,注意加强踝背伸的训练,避免踝关节僵直在跖屈位。在进行被动踝背伸练习时,以感觉到跟腱及小腿肌群被牵伸到为宜,每次牵伸维持30秒,每天三次。开始抗阻下的力量训练,建议用弹力带进行训练,循序渐进。每天建议每组训练20-30个,每天三组练习,随着踝部力量增长增加抗阻的强度和次数,如果出现次日无法缓解的疼痛和肿胀,减少或者暂停训练,必要时复查X线。足趾夹布训练,主要目的为训练足趾关节的关节活动范围和足底肌群的力量。需要注意的是,步行中并非只有踝关节存在活动,足趾关节的活动在步行及其他日常活动中起着重要作用,踝关节康复中不能忽视足趾的主动活动训练。拄拐下步行转移训练,包括去厕所、轮椅和床的转移。最开始需要拄双拐进行活动,并逐渐控制自己的活动范围,不要在能力未达到之前随意增加行走的距离和范围。逐渐开始尝试健侧单腿负重站立,训练的目标是为了加强健侧下肢的负重能力。需要注意的是训练时保持平衡避免摔倒,训练过程中也要避免患足的负重。早期可选用双拐辅助下进行(或者扶墙或栏杆),可从1-2分钟开始,一天内3-5次,逐渐延长时间,循序渐进。康复训练(术后6周-3月)6周时于创伤骨科门诊复查,决定是否可以开始部分负重。拄拐下行走,转移,并逐渐扩大活动的范围和持续的时间,过渡到完全负重。可按照下图进行不同方向的踏步训练(见图1)。(图1)加强踝关节的力量训练和关节活动度训练(见图2)。(图2)逐渐开始部分负重位下的踝关节训练,包括踝关节的本体感觉训练,根据情况循序渐进.可借助栏杆或椅子进行,循序渐进,根据骨折愈合的情况决定患肢负重的程度,若不能完全承重,患者可在悬吊、减重、他人扶助等状态下接受专业人员训练。根据自身情况选择睁眼、闭眼、软硬程度不同的地面,也可以是垫子或折叠好的浴巾(图3)进行训练,逐渐增加难度和时间。仍然要注意负重程度和时间,避免次日不可消退的肿胀和疼痛,循序渐进。(图3)康复训练(术后3月—6月)创伤骨科门诊复查,了解骨折的愈合情况,是否可以完全弃拐。根据行走的稳定度,从双拐逐渐向单拐、手杖过渡,直至弃拐。逐渐提高行走的速度,一般不建议3月后开始体育活动,术后6月后开始为宜。增加负重及单腿负重下的锻炼,单腿站立及跨步训练。继续加强肌力及踝关节本体感觉训练。适应不同的行走环境,如社区、马路、超市或山地。开始适应工作环境,逐渐恢复工作,逐渐了解环境中存在的障碍,避免二次伤害,根据自身情况逐渐增加工作时间及强度。
踝关节骨折的康复方案一、踝关节骨折:踝关节骨折在临床上非常常见,当踝关节内、外损伤时,往往造成内、外踝和后踝的骨折,可以是单踝骨折、双踝骨折或三踝骨折。骨折后患者踝关节疾病肿胀、疼痛活动受限。二、踝关节骨折的治疗:踝关节骨折后,如果骨折单踝或双踝骨折,骨折无错位,可以采取保守治疗,石膏或支具固定;如果骨折有错位应手术治疗。 三、踝关节骨折手术治疗康复方案: 1.术后 0-2周:根据损伤及手术特点,为使踝关节可以愈合牢固,有一些患者需要石膏托或支具固定,一般需戴2-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习,盲目活动很可能造成损伤! 手术后1-3天: (1)活动足趾:用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。但绝对不可引起踝关节活动!5分/组,1组/小时。(2)开始直抬腿练习此练习包括向上的,向内收的侧抬腿以及外展的侧抬腿,向后的后抬腿练习,以强化大腿前后内外侧的肌肉,避免过分萎缩无力。30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。 术后1周:(1)开始膝关节屈曲练习15-20分/次,1-2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降,故练习初期可能有疼痛,坚持练习即可改善。 (2)开始膝关节伸展练习15-20分/次,1-2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降,故练习初期可能有疼痛,坚持练习即可改善。 (3)开始腿部肌力练习以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量,选用中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负荷量),20次/组,2-4组连续练习,组间休息60秒,至疲劳为止。 2.术后2周如患者踝关节没有石膏固定,即可开始下述练习,如果踝关节有石膏固定,经医生检查后,去处石膏或支具练习踝关节的活动,练习后进行配戴石膏或支具。 (1)开始踝主动关节活动度练习主动地屈伸和内外翻踝关节,缓慢、用力、最大限度。但必须在无或微痛范围内!因早期组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果。10-15分/次,2次/日。练习前热水泡脚20-30分,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。 (2)逐步开始被动踝关节屈伸练习逐渐加力并增大活动度,10-15分/次,2次/日。活动度练习应循序渐进,在2-3月内使踝关节的活动度(即活动范围)达到与健侧相同。 (3)踝关节内外翻活动度练习缓慢、用力、最大限度内外翻踝关节。必须在无或微痛范围内,并逐渐增加角度和活动力度!因组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果。10-15分/次,2次/日。可在练习前热水泡脚20-30分,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。 3.术后周4-8周:根据X光检查结果,由专业医生决定是否开始与下肢负重有关的练习。此期可以拆除石膏或支具固定。(1)开始踝关节及下肢负重练习: 前向跨步练习:力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。 后向跨步练习力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。 侧向跨步练习力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。 (2)强化踝关节周围肌肉力量: 抗阻“勾脚”抗橡皮筋阻力完成“勾脚(脚尖向上勾的动作)”动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。 抗阻“绷脚”抗橡皮筋阻力完成“绷脚(脚尖向下踩的动作)”动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。 坐位垂腿“勾脚”练习抗沙袋等重物的重量为阻力完成动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。 抗阻内外翻练习抗橡皮筋阻力完成动作,30次/组,组间休息30秒,4-6组连续,2-3次练习/日。 4.术后8周:(1)加强踝关节及下肢各项肌力练习: 开始静蹲练习:加强腿部力量,以强化下肢功能和整个下肢的控制能力。2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日。 提踵练习即用脚尖站立,2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日。),逐渐由双脚提踵过渡到单脚提踵。 台阶前向下练习力量增强后可双手可提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组,组间间隔30秒,2-4组连续,2-3次/日。 (2)强化踝关节活动度: 保护下全蹲双腿平均分配体重,尽可能使臀部接触足跟。3-5分/次,1-2次/日。注意:此期骨折愈合尚在生长改建,故练习及训练应循序渐进,不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定,并应注意安全,绝对避免再次摔倒! 4.术后12周:(1)3个月后可以开始由慢走过渡至快走练习。 (2)6月后开始恢复体力劳动及运动。
股骨颈骨折股骨颈骨折约占全部骨折的3.58%,在老年人中很常见。同时,青壮年患者人数也在逐年增加。外伤或摔倒后,病人髋部疼痛,不敢活动髋关节,不能站立及行走,应考虑股骨颈骨折的可能性。检查时可见病人受伤侧下肢外旋畸形。局部有压痛、叩击痛,搬动下肢时,疼痛明显加重。股骨颈骨折的治疗主要根据骨折的类型、病人的年龄、身体情况以及医院的条件、技术力量等来选择最佳治疗方案。骨折有如下几种分类:(1) 按骨折线部位分为头下型、颈中型、头颈型、基底型;(2) 按骨折线方向分为外展和内收型两种;(3) 按骨折移位程度分不完全骨折、完全骨折无移位、完全骨折部分移位、完全骨折完全移位。股骨颈骨折后怎么办?一般而言,基底骨折、外展型骨折、不完全和完全无移位型或嵌插型骨折均考虑使用牵引治疗,骨牵引和皮牵引。身体情况不适合手术的病人,也可以用这种方法治疗。受伤下肢固定约8周后,根据患者的具体情况开始功能锻炼。保守治疗方法的缺点是卧床时间长,容易引发由此带来的许多并发症。手术分为两类:(1) 复位内固定;(2) 人工股骨头置换术。前者主要用于骨折部位于股骨颈的基底部,闭合复位成功的病人。可选用的固定物包括三翼钉、多针固定、DHS等。人工股骨头置换用于60岁以上,以及骨折移位严重或粉碎型骨折和骨折线紧靠股骨头下的病人。用金属的人工股骨头替换原有的生物股骨头,恢复活动和力学传导。对于年轻人的股骨颈骨折的处理应强调积极、早期的复位,减少以后股骨头缺血坏死的发生率。手术应尽早实施,固定要牢固可靠,以便早期负重活动。虽然股骨颈骨折治疗方法较多,但医生应根据病人的情况和骨折的状况来进行选择,尽量达到功能康复满意,而卧床时间又短的要求。随着对股骨颈骨折诊治和理论研究的不断深入,人们越来越多的认识到:积极的手术治疗可大大提高病人的生活质量,延长病人的生命!而多枚空心加压螺纹钉固定股骨颈骨折则是目前主要提倡的方法。术后即穿“丁”字鞋,外展位患髋及患膝制动。除应用抗生素之外,应用改善微循环的药物。其他注意事项同一般骨折手术后处理。骨折内固定还是人工关节置换术? 对于绝大多数股骨颈骨折病人,戴克戎[1]等认为有效的内固定术仍应作为新鲜股骨颈骨折的首选治疗方法。王满宜[2]亦认为对于新鲜股骨颈骨折首先应考虑解剖复位,使用可靠的内固定。Haidukewych GJ[5]等认为股骨颈囊内骨折手术方式应根据患者条件(年龄比骨折移位程度更重要)进行选择,对于70岁以下患者,不论骨折移位与否,均应先用松质骨螺钉固定;对70岁以上、有移位患者,则首先考虑关节置换术。特别是对于股骨颈头下型骨折病人更应尝试解剖复位坚强内固定,理由如下:(1)虽然人工关节置换可以尽快活动肢体和部分负重,减少卧床并发症。但是,随着内固定材料的发展和手术技术的不断提高,当代的内固定完全可以满足以上要求。骨折愈合率也大大提高。目前多数文献报道股骨颈骨折术后愈合率为85%-95%,Cassebaum93%[4],Asnis96%[4]。本组骨折术后愈合率92.8%,但由于病例少,有待进一步探讨。(2)虽然高位骨折发生股骨头缺血坏死率高,但只有不到50%的病人因症状需要进一步治疗[2]。(3)虽然面临骨折不愈合,但就囊内骨折而论,骨折部位对愈合无明显影响,或很少影响[3]。且这部分病人包括非高位骨折病人。同时,接受的治疗也不全是人工关节置换。(4)人工关节置换创伤及失血相对要大,面临可能的翻修,也不是一劳永逸的。当然,若无法满意复位及牢固固定或病人全身情况差,估计无法耐受再次手术,或患有精神疾患不能配合的病人我们选择人工关节置换。另外,对于65岁以上病人可根据以上情况作出个性化治疗方案。具体的相对适应征和绝对适应征请参见《凯氏手术学》第8版,国际上对此予以承认。股骨颈骨折复位内固定的原则?股骨颈骨折复位内固定的原则:是早期微创解剖复位,合理多枚钉固定。早期或急症手术有利于尽快恢复骨折后血管扭曲、受压或痉挛;最大程度的解剖复位可获得最大程度的接触面积,有利于股骨头血运重建,是内固定成功的重要条件;牢固的内固定特别是近年来广泛流行的多枚空心加压螺钉内固定取得良好手术效果。本组使用多枚空心加压螺钉内固定取得良好手术效果亦证实这一观点。术中是否需要骨科牵引床? 术前必要的牵引及术中良好的麻醉是获得解剖复位的前提,而解剖复位是内固定成功的重要条件。有些医生放弃了以前借助骨科牵引床复位的方法。觉得此方法不利于灵活调整患肢的位置,患髋活动受限,不能充分选择各种不同的复位方法,牵引不确实。而仰卧于普通手术台上,则可以利用Whitman法牵引患肢,同时在大腿根部加反牵引,待肢体原长度恢复后,行内旋外展复位。更为重要的是若此方法复位欠佳,还可选择改良的Whitman法,即屈髋屈膝90。位牵引。适当内旋或外旋患肢纠正后倾或前倾,获得最大程度的满意复位。但是我们医院目前的常规做法还是骨科牵引床,并进行原位固定。我们的观点是:骨折局部的即时稳定性,要比反复复位以后得到的解剖复位更重要!为什么股骨颈骨头下型和明显移位骨折首选人工髋关节置换术?病人年老体弱,伤前可能就患有高血压、心脏病、糖尿病等,骨折后长期卧床,又容易引起一些危及病人生命的合并症如肺炎、血管栓塞、心力衰竭、脑血管意外、精神失常、泌尿系统感染、褥疮等。20世纪之前,由于治疗仅以卧床为主,病人往往死于上述并发症,以后逐渐使用了内固定技术,使骨折愈合率及卧床问题进一步改善,但仍有一部分骨折难以治愈。或即便是骨折已经愈合,由于骨折后股骨头血供不足,股骨头坏死乃至塌陷的发生率很高,可达20-40%,尤其是股骨颈骨折头下型者和明显移位者,出现不愈合和股骨头无菌性坏死的机率更高。临床上股骨头坏死出现的时间:最早在伤后2个月,最晚在4年。部分比较积极的医生认为:即使骨折愈合了,髋关节功能也仅约50%病人可获得满意疗效,还有一部分病人出现创伤性髋关节炎,所以对明显移位或头下型骨折,保守治疗和其它手术治疗均难于愈合,股骨头也极易坏死,莫不如行人工股骨头置换术。这样既解决了长期卧床带来的一系列问题,又不存在股骨头坏死,骨不愈合问题,且病人髋关节功能恢复好,所以对此类骨折应选择人工股骨头置换术。股骨颈骨折(内固定术后)如何康复?--吕铮方案1. 早期:炎性反应期(0-1周)目的:减轻疼痛,肿胀;早期肌力练习;早期活动度练习,以避免粘连及肌肉萎缩。功能练习的早期及初期,因肌力水平较低,组织存在较为明显的炎性反应,且骨骼断端的连接尚较为脆弱。故以静力练习(关节不活动,保持某一姿势直至肌肉疲劳)为主。逐渐增加小负荷的耐力练习,即选用轻负荷(完成30次动作即感疲劳的负荷量),30次/组,组间休息30秒,2-4组连续练习,至疲劳为止。髋关节外展中立位放置患肢:避免髋内收动作(交叉腿等)!平卧时双腿之间垫枕头,使双腿不能并拢。不得向患侧翻身!向健侧翻身时应保护患腿,使其在整个运动过程中保持髋稍外展位!侧卧后双腿之间垫高枕头,使患腿保持髋稍外展位!不得过多行走!行走中扶双拐,患腿绝对不得受力负重!更不应以行走作为练习方法!术后患肢摆放于伸直位,可用枕头垫于腿下,以抬高患肢预防肿胀。(1)麻醉消退后开始活动足趾及踝关节,如可能,即开始踝泵练习:通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。5分/组,1组/小时。此练习对于预防肿胀及深静脉血栓,促进患肢血液循环具有重要意义,应认真练习。(2)股四头肌及腘绳肌等长收缩练习:大于300次/日。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(3)术后3天:开始CPM练习CPM,2次/日,30分钟/次,练习后即刻冰敷30 分钟(角度在无或微痛情况下逐渐增大)由医务人员指导完成。整个运动过程中保持髋关节外展中立位!活动度等关节有活动的练习后即刻冰敷20分左右,如平时(站立、行走后)有关节内明显发热、发胀的感觉,可再冰敷3-5次/日。2. 初期:(2—4周)目的:加强活动度及肌力练习。髋关节屈曲角度未达到90°前,绝对禁止正常姿势坐起!只能半坐起(即半躺半坐)!(1)开始直抬腿肌力练习:10—20次/组,1—2组/日。(2)开始主动关节屈伸练习(在无或微痛及骨折稳定的前提下):主动髋屈伸练习:坐位,足不离开床面。缓慢、用力,最大限度屈膝屈髋,保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组,1—2组/日。见附录1—图13。(3)加大CPM练习角度:如骨折愈合良好,力求在4周左右膝关节屈曲达120°,髋关节屈曲角度接近90°。(4)开始下地扶拐行走:如无痛,患腿可部分负重(小于1/4体重),注意保护!不得摔倒!3.中期:(5周—3个月)目的:强化关节活动度。强化肌力,改善关节稳定性。逐步尝试患腿负重改善步态。通过X光检查确定是否可以开始负重!(1)负重及平衡练习:(必须在骨折愈合程度允许的前提下)负重及平衡:随骨折愈合的牢固程度,负重由:1/4体重-1/3体重-1/2体重-2/3体重-4/5体重-100%体重逐渐过渡。可在平板健康称上让患腿负重,以明确部分体重负重的感觉。逐渐至可达到患侧单腿完全负重站立。5分/次,2次/日。(2)继续加强关节活动度练习:(必须在骨折愈合程度允许的前提下)坐位抱腿:开始前测量脚跟与臀部间距离,逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。在髋关节感到疼痛处保持5-10分/次,1-2次/日。(3)有条件可以开始固定自行车练习,轻负荷至大负荷,并逐渐减低座位的高度。20-30分/次,2次/日。(4)开始腿部肌力练习后抬腿练习:30次/组,4-6组连续,组间休息30秒,2-3次练习/日。俯卧位抗阻屈膝:10次/组,10-15秒保持/次,每次间隔5秒,4-6组连续练习,组间休息30秒。抗阻伸膝练习:以沙袋或皮筋为负荷在髋关节无痛的活动范围内进行。10次/组,10-15秒保持/次,每次间隔5秒,4-6组连续练习,组间休息30秒。(5)提踵练习:2分/次,休息5秒,3-5次/组,2-3组/日。4. 后期:(4个月—6个月)目的:强化肌力及关节稳定。全面恢复日常生活各项活动。如骨折完全愈合,并具备足够牢固程度,即可开始以下练习。(1)静蹲练习:随力量增加逐渐增加下蹲的角度(小于90°),2分/次,间隔5秒,5-10连续/组。2-3组/日。(2)跨步练习:包括前后、侧向跨步练习,20次/组,组间休息45秒,4-6组连续练习,2-4次练习/日。(3)患侧单腿蹲起练习:要求缓慢、用力、有控制(不打晃)。20-30次/组,组间间隔30秒,2-4次/日。股骨颈骨折康复方案(胫骨结节骨牵引保守治疗)固定期:骨牵引阶段(根据骨折断端愈合情况约8-10周不等)目的:减轻疼痛,肿胀;早期等长肌力练习。(1)活动足趾及踝关节,如疼痛允许,即开始踝泵练习。通过小腿肌肉收缩与舒张的挤压作用促进血液及淋巴的回流。5分/组,1组/小时。此练习对于预防肿胀及深静脉血栓,促进患肢血液循环具有重要意义,应认真练习。(2)股四头肌及腘绳肌等长收缩练习:即大腿前方及后方肌肉的绷劲及放松。练习时必须确保牵引的位置,不能移动肢体,不能产生膝关节屈伸动作。大于300次/日。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。2. 早期:骨牵引拆除后目的:开始膝及髋关节活动度练习,开始肌力练习。髋关节屈曲角度未达到90°前,绝对禁止正常姿势坐起!只能半坐起(即半躺半坐)!(1)开始直抬腿肌力练习:伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处,保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组,1—2组/日。(2)开始主动关节屈伸练习:在无或微痛及骨折稳定的前提下,动作幅度在刚开始练习时无法达到图解中角度,角度必须逐渐增加。缓慢、用力,最大限度屈膝屈髋,保持10秒后缓慢伸直。10—20次/组,1—2组/日。如骨折愈合良好,力求在6-8周左右膝关节屈曲达120°,髋关节屈曲角度接近90°。(3)有条件可以使用CPM练习角度:如骨折愈合良好,力求在6-8周左右膝关节屈曲达120°,髋关节屈曲角度接近90°。(4)开始下地扶拐行走:如无痛,患腿可部分负重(小于1/4体重),注意保护!不得摔倒!3. 中期:通过X光检查确定是否可以开始负重后目的:强化关节活动度。强化肌力,改善关节稳定性。逐步尝试患腿负重改善步态。(1)负重及平衡练习:必须在骨折愈合程度允许的前提下才能进行。负重由:1/4体重至1/3体重至1/2体重至2/3体重至4/5体重至100%体重逐渐过渡。5分/次,2-3次/日。(2)继续加强关节活动度练习:(必须在骨折愈合程度允许的前提下)坐位抱腿:开始前测量脚跟与臀部间距离,逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。在髋关节感到疼痛处保持5-10分/次,1-2次/日。如条件允许,可以使用固定自行车练习,轻负荷至大负荷,并逐渐减低座位的高度。20-30分/次,2次/日。(3)开始腿部肌力练习:后抬腿练习:患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次,30次/组,4-6组连续,组间休息30秒,2-3次练习/日。俯卧位抗阻屈膝:10次/组,10-15秒保持/次,每次间隔5秒,4-6组连续练习,组间休息30秒。并逐渐过渡至“立位抗阻屈膝”。抗阻伸膝练习:以沙袋或皮筋为负荷在髋关节无痛的活动范围内进行。10次/组,10-15秒保持/次,每次间隔5秒,4-6组连续练习,组间休息30秒。提踵练习:2分/次,休息5秒,3-5次/组,2-3组/日。4. 后期:骨折完全愈合,并具备足够牢固程度,即可开始以下练习。目的:强化肌力及关节稳定。全面恢复日常生活各项活动。(1)静蹲练习随力量增加逐渐增加下蹲的角度(始终小于90°),2分/次,间隔5秒,5-10连续/组。2-3组/日。(2)跨步练习包括前后、侧向跨步练习,20次/组,组间休息45秒,4-6组连续练习,2-4次练习/日。(3)患侧单腿蹲起练习要求缓慢、用力、有控制(不打晃)。20-30次/组,组间间隔30秒,2-4次/日。作者:沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科;浙江大学骨科研究所;浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金;浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室;中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组;本人专业诊治范围:1,肌腱病&肌腱/韧带损伤:肘-网球肘;肩-肩周炎,肩袖损伤;膝-弹跳膝,跑步者膝,前交叉韧带损伤;踝-跟腱炎,跟腱断裂;手腕部-腱鞘炎;筋膜炎2,再生医学技术治疗运动系统疑难杂症,包括:软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生;门诊类型:肌腱病专科门诊!附注:图片均来自网络,如涉及版权问题,请及时私信联系,图片版权归原作者所有。联系方式:shenweiliang365@163.com;http://weibo.com/610artist。致谢:感谢高医生和北医三吕医师的无私分享!
跟腱损伤较常见于中年运动员,随着越来越多的人长期参与娱乐性体育活动,跟腱损伤的发生率逐渐增加。跟腱断裂是怎么发生的?跟腱是全身最强壮的肌腱之一。急性跟腱断裂有直接与间接损伤机制。直接损伤引起断裂较间接损伤少,断裂可是闭合的或开放的。闭合损伤由直接打击跟腱造成,断裂时肌腱常维持中度张力。开放损伤是锐性撕裂或严重开放压碎型损伤的结果。间接暴力导致跟腱断裂的机理是当踝关节处在过伸位小腿三头肌突然发力引起。当踝关节在背伸20度°~30°发力跖屈时跟骨结节到踝的轴心半径大,跟腱处于极度紧张状态,此时突然用力踏跳,已紧张的跟腱需要承担超过自身重力几倍的力,跟腱发生断裂。断裂多发生在:跟腱止点上方2~6cm处,这与跟腱的解剖结构存在密切相关,此处为跟腱最狭窄及血供最差处,目前认为此处发生断裂的原因可能为血管相对稀少区及反复微小创伤两者综合所致,由于血管分布减少,反复微小创伤引起的炎性修复过程跟不上应力作用。此时再承受机械超负荷变会使其完全断裂。引起跟腱断裂的其他高危因素还包括:激素的使用,喹诺酮类抗生素的使用;痛风、甲状腺功能亢进、肾功能不全、动脉硬化;既往的跟腱损伤或病变;感染、系统性炎性疾病;高血压及肥胖等原因。跟腱断裂会有哪些表现?1、直接外伤所引起的开放性跟腱断裂伤部皮肤往往裂开出血,伤口内有时可见跟腱组织。但多数病人断腱上缩不易觉察,若经验不足有可能造成漏诊.误认为单纯皮肤裂伤,仅将伤口清创处理。检查可发现跟腱紧张时腱的外形消失.可触到凹陷及退缩的跟腱残端。2、间接外力所引起的跟腱断裂多数患者于受伤当时自己或别人听到“啪”的响声,顿觉跟腱部有棒击感或被人踢了一脚,随即感到跟腱处疼痛和足踝运动失灵,不能站立或行走,腓肠肌部位也有疼痛或伴有麻木、发胀感。查体时有肌腱局部触及凹陷,患足不能以足趾站立和Thompson“挤压试验”阳性,即可确诊为跟腱断裂。挤压试验是指患者俯卧时,恰在小腿最大圆周处的远侧挤压腓肠肌,观察踝关节有无跖屈。当跟腱完全断裂时,踝关节无跖屈,此为试验阳性。可以做哪些辅助检查明确诊断?最有效便捷的检查方法是超声检查,可明确跟腱是否断裂,断裂的位置。后续的核磁共振成像可进一步检查判断跟腱变性的程度。普通X线平片可用于判断是否伴有跟腱附着部位的急性撕脱骨折。跟腱断裂应该选择手术还是非手术治疗?有后足棒击感并伴有后足疼痛跖屈困难的患者应尽快至医院就诊,明确或排除跟腱断裂的诊断,防止演变成陈旧跟腱断裂。目前急性跟腱断裂的治疗采取保守治疗还是手术治疗还存在争议,对最佳治疗方法仍无一致意见。应当根据患者的具体情况进行手术或非手术治疗的选择。无论采取何种治疗,术后1-5年30%-50%的患者会出现功能受损,包括疼痛、力弱、活动范围减小。目前跟腱断裂的非手术治疗措施包括:功能支具、允许早起活动的渐进性康复治疗方案。基于超声的非手术治疗指征包括:1.最大跖屈时间隙小于5mm;2.足中立位时间隙小于10mm;3.足20°跖屈时超过75%的肌腱可以并在一起。手术方式多样,其选择视术中探查所见跟腱损伤的具体情况而定,包括:各种肌腱缝合术以及选择邻近其他腱性组织进行的增加肌腱强度的技术。术后需要进行积极的康复锻炼才能保证治疗的效果。手术的治疗方式亦有伤口不愈合,切口感染,神经损伤及效果不佳的风险。手术治疗的禁忌症包括:功能血供不足、皮肤和软组织条件不好、控制不佳的其他内科疾病(如糖尿病等)、不能顺从术后康复方案。高龄不能单独作为手术禁忌症。术后康复锻炼:一、早期——屈曲30度石膏固定期(0-4周) 目的:减轻疼痛,肿胀;早期肌力练习,尽可能避免肌肉萎缩。(一)、手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾;如疼痛不明显,可尝试收缩股四头肌(即大腿前侧肌肉绷劲及放松)。(二)、术后一天:1 、活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。但绝对不可引起踝关节活动!5分/组,1组/小时。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义)2、股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(大于500次/每日)(三)、术后2天:1、继续以上练习。2、可扶双拐脚不着地行走, 但只是去厕所等必要的日常活动。3、开始尝试抬腿——腿抬高至足跟离床15㎝处,保持至力竭。10次/组,2—3组/日(有可能因石膏托过重无法完成。)。根据损伤及手术特点,为使跟腱可以愈合牢固,石膏托一般需戴3-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习,盲目活动很可能造成损伤!二、中期—活动度及肌力练习期(4—12周)复查,根据情况由医生于3或4周时将石膏托去短至膝关节以下。除练习时取下,其余时间必须佩带!目的:开始活动度练习,强化腿部肌力练习,开始负重练习,逐步恢复正常步态行走。(一)、术后4周:(根据情况由医生决定开始关节活动度练习。)1 、开始侧抬腿练习,30次/组,2—4组/日,组间休息30秒。2 、开始踝关节活动度练习:主动地屈伸踝关节,即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖。(无或微痛范围内!因早期组织愈合尚不够坚固,过度牵拉可能造成不良后果。)10-15分/次,2次/日。练习前热水泡脚20-30分,以提高组织温度改善延展性,加强练习效果。3 、开始膝关节屈曲练习(因长时间固定膝关节活动度会有所下降,故练习初期可能有疼痛,坚持练习即可改善。)4 、开始伸展练习(坐位悬吊):于足跟处垫枕,使患腿完全离开床面,放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次,每日1次,至患腿可伸直和健侧腿相同为止。 5、开始腿部肌力练习:以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习绝对力量,选用中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负荷量),20次/组,2-4组连续练习,组间休息60秒,至疲劳为止。(二)、术后5周1 、开始“滚筒”练习:选一实心圆筒(如酒瓶、易拉罐等),反复练习20分钟,泡脚后坐于椅子上,屈膝患脚踏在圆筒上踩住圆筒来回滚动,逐渐加力并增大活动度,每日1-2次。2、可扶单拐脚着地行走。3、 加强各项肌力练习。(三)、术后6周:去除石膏托1、 以硬纸板剪成鞋后跟大小,垫在鞋后跟内约3厘米左右,开始扶拐行走,大约2-3天撤掉一层纸板,2-3周内撤完,过渡至穿平底鞋行走。2 、开始前后、侧向跨步练习。注意:跟腱处不能有过分的牵拉感!(四)、术后7周:1、开始静蹲或靠墙滑动练习,加强腿部力量。(五)、术后8周:1 、一至二周内力求达到正常步态行走。2、 加强蹬踏练习的强度,30次/组,4组/日。3 、强化肌力,开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。5分/次,4次/日。三、后期:(3个月)目的:强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力,改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。1、 固定自行车练习,无负荷至轻负荷,跟腱处不得有明显牵拉感。30分/次,1-2次/日。2 、开始蹬踏练习3 、可开始游泳。但绝对避免滑倒!此期间缝合的肌腱尚不足够坚固,故练习及训练应循序渐进,不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定,并应注意安全,绝对避免再次摔倒!四、恢复运动期:(3个月后)目的:恢复运动或剧烈活动。强化肌力,开始跑跳练习。1、三个月后:可以开始由慢走过渡至快走练习。2、 5-6个月:开始提踵练习,双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵。提踵练习——即用脚尖站立,包括双足分立与肩同宽,足尖正向前;“外八字”站立;“内八字”站立三种姿势。以练习不同肌肉及肌肉的不同部分。2分/次,休息5秒,10次/组,2-3组/日。3、循序渐进!根据自身练习情况逐渐快走—慢跑—快跑—跳。4 、10-12个月:开始恢复运动。二次整理者:阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科;浙江大学骨科研究所;浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金;浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室;中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组;本人专业诊治范围:1,肌腱病&肌腱/韧带损伤:肘-网球肘;肩-肩周炎,肩袖损伤;膝-弹跳膝,跑步者膝,前交叉韧带损伤;踝-跟腱炎,跟腱断裂;手腕部-腱鞘炎;筋膜炎2,再生医学技术治疗运动系统疑难杂症,包括:软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生;门诊类型:肌腱病专科门诊!致谢:感谢夏利锋医生、杨大鉴医生、《坎贝尔骨科手术学》及北医三院运动医学研究所康复医学中心!附注:图文部分来自网络,如涉及版权问题,请及时私信联系,图片版权归原作者所有。
高尿酸是一种代谢综合征,在没有引发痛风之前,高尿酸可以不用药,但是需要调节饮食习惯。下面我总结了日常生活中常见食物的嘌呤含量。据统计,中国有1.2亿人口血尿酸值高,痛风患者约有1200万。 本文系冯勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腰背肌锻炼的目的是增加肌肉力量,稳定脊柱,减轻“驼背”和缓解疼痛,这对于腰椎术后病人的恢复是十分重要的,应在医务人员的指导下进行。一般很容易学会,但必须有恒心和毅力。 简单易学,应用广泛的有“五点支
问:经常有人肩膀疼,是肩周炎吗?答:不一定。左侧肩膀疼,要看有没有心前区疼痛,若有,得要排除心脏病;右侧肩膀疼,要排除胆囊炎。肩膀疼同时脖子疼,要看有没有颈椎病。问:什么样的表现才叫肩周炎呢?答:50
——氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识大众解读北京协和医院骨科 边焱焱骨关节炎是慢性退行性疾病,病变呈进展性缓慢发展,是最常见的关节炎,以关节软骨磨损、破坏表现为主,临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和
肩周炎又称为粘连性肩关节炎、五十肩等,是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。好发于40岁以上病人,女多于男(约3:1),左肩多于右肩。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧,经数月甚至更长时间,疼痛逐渐消退.功能逐渐恢复,疾病自愈。 病因至今不清楚,一般认为与下列因素有关:1)由于肩关节以外的疾病,如冠心病、肺炎等反射性地引起肩部疼痛,使肩关节活动受限。2)因上肢骨折、颈推病等使上肢固定于身旁过久。3)肩关节周围软组织的退变。一、症状与体征 慢性发病,多数无外伤史,少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及关节活动随碍。疼痛一般位于肩前外侧,有时可放射至肘、手及肩胛区,但无感觉障碍。夜间疼痛加重,影响睡眠,不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛与肌肉萎缩。肩前、后方、三角肌止点处有压痛。当肩关节外展、外旋、后伸时疼痛加剧,可见肩部肌肉萎缩, 有时因并发血管痉挛发生上肢血循环障 碍,出现前臂及手部肿胀、发凉及手指活动疼痛等症状。二、x线检查可无明显异常。三、非手术治疗肩周炎是慢性病,大多数病人能逐渐好转而痊愈,应该使患者了解本病的过程和转归,树立战胜疾病的信心。病变早期,上肢应悬吊制动,每天轻度活动肩关节数次.口服其他消炎痛类药物。压痈局限者可用1%奴佛卡因+醋酸氢化可的松局部封闭.一周一次.共2--3次。理疗或热数有别于解痉、消炎、止痛。适当的推拿按摩、不仅能减轻疼痛,而且也有利于增加活动范围。在疼痛能忍受的范围内,积极有计划的进行肩关节主动功能练习。随着活动范围的增加,疼痛亦逐渐减轻。本文系李军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
怎样防治骨质增生(一)由于对骨质增生缺乏了解,许多人经医院检查发现身体某个部位出现骨质增生后,精神压力大,到处寻找消除骨刺的药物及良方,却不知道骨质增生是骨骼退行性改变的表现,是不可逆转的。随着年龄增长,组成关节面的软骨也逐渐变老,变得干燥,光滑度下降,耐磨性减少、变薄、破损、造成关节周围韧带、肌腱、关节囊牵拉附着处的幅度变大,造成这些部位反复性轻微损伤。而机体不断地自我修复创面,撕裂的骨膜增生,血肿机化均成为骨质,这个过程日复一日的进行着。当用x线时便会发现关节周围明显的骨质增生。另外,当身体其他器官、组织出现异常或病态时,也会影响到骨骼,如随着年龄的增长,中老年人体内的激素发生明显变化出现一些病,必然导致骨骼的变化,也必然影响关节的各部分,从而产生骨质增生。除上述生理性因素外,骨质增生还有病理性的如创伤性骨关节炎、骨折等。所以一般来说骨质增生是机体的一种代偿性或适应性反应,是关节衰老的一种正常生理过程。但有部分人却因此表现出一些疼痛、关节肿胀等症状。这主要是因为增生骨质的部位恰好发生在关节及肌肉附着处。长期反复的活动刺激周围的软组织及神经、血管,使局部出现充血水肿、粘连等病理变化。临床表现为局部疼痛、酸困,活动后加重,如果增生的骨质压迫神经或神经外膜有炎症反应时,该神经支配的肌肉将出现无力,皮肤过敏性疼痛,麻木或感觉减退,压迫血管时供区血液供应将减少,在颈部则出现头晕、头痛。骨质增生可发生在全身各关节处,在不同部位会有不同临床变现,理疗、按摩、休息等对缓解骨质增生引起的疼痛有效,若配以适量的解镇痛类药物如消炎痛等,止痛效果会更好一些。但上述办法虽然能缓解症状,却对骨质增生本身无效。怎样防治骨质增生(二)适当的体育锻炼是预防骨质增生的好方法,但要避免剧烈运动,因为剧烈运动会使骨骼及软组织过度受力,增生进一步加重。同时要防止肥胖,减轻体重,以避免关节负荷加重损伤软骨及韧带。中老年还应适当补充钙质以减慢骨组织的衰老和退行性改变的过程。骨质增生治疗方法要视具体情况而定。针对骨质增生不同部位,不同程度,可通过采用离子导入、理疗、热敷、按摩、针灸、口服药物等方法改善增生骨质的微循环,减少组织水肿及无菌性炎症,抑制和缓解骨质增生者的疼痛。目前有些医院采用小针刀技术治疗骨质增生,因效果好,费用低且无任何副作用而受到骨质增生者的欢迎。如果增生的骨质压迫主要血管,神经出现感觉障碍、头晕头昏时,就要考虑手术治疗,通过手术去除增生骨质和解除组织机械性压迫,达到使病人解除病痛恢复正常生理机能的目的。