这是一个糖尿病肾病的病人,跟随我一年多,在我们医院透析近1年,刚透析2个月左右尿量就明显减少,几乎100-200ml 不到,后来也是试试看跟着吃中药,尿量竟逐渐增加,吃了八个月中药,目前能达到400-500ml 尿量,透析完就有尿,用的益气养阴补肾填精的思路,原来燥热想吃凉喝水的不适感也有改善,舌苔裂纹也逐渐变浅,监测血钾也没有异常升高,残肾功能如此宝贵,或许中药还能努一把力!
20几岁的姑娘小晴因备孕体检发现甲减,TSH9.8,平素乏力,月经量少,周期不规律,因自身不想长期依赖服用优甲乐,经人介绍就诊于我处,详细告知其治疗方案,纯中药治疗近三月,乏力,状态,月经都随之改善,甲功恢复至4.5,继续努力,向2.5进军!
肾科经常有院外留取的 24 小时尿蛋白定量结果和尿 ACR 结果不吻合的现象,这是因为留 24 小时尿标本时出现了问题。 留取尿标本看起来很简单,但其中有几点注意事项,稍不注意,病人很可能因留尿方法不正确造成化验结果不准确,不仅不能反映病情的变化,还可能误导诊治。这种情况对于从外地来看病的病人更是如此,从外地带着留好的尿标本赶来看门诊本就不容易,如果因为尿标本留取方面出了问题,会耽误治疗。 接下来就对肾科留 24 小时尿标本时常出现的问题和注意事项进行说明。 多留尿 留 24 小时尿标本最常出现的问题就是多留尿。 主要是开化验单的医生没有向病人或家属讲清楚规范的留尿方法,比如只是简单地说「今天早上 6 点到明天早上 6 点的尿」。 于是不少病人就把两个 6 点的尿都留下了,如果昨天夜里 10 点睡觉时排过一次尿,一直到今天早上 6 点才又排尿,那么把这些尿都留下的话实际上是留了 32 个小时的尿标本。 正确的做法是头一天早上 6 点的尿要排掉,这个时候膀胱是空的,从这个时间起,肾脏不断产尿并储存在膀胱内,假如到上午 9 点感觉尿意明显去排尿的话,这是 6 点到 9 点这三个小时产生的尿。 依此类推,直到第二天早上 6 点,无论是否有尿意,都要排空膀胱,把尿搜集到洁净的容器里,这才是完整的 24 小时的尿标本。 少留尿 有些病人在排大便时忘了接住尿,或者外出时忙起来忘记了留尿的事,会导致部分尿液未被留下。 建议需要留 24 小时尿标本的病人留尿当天尽可能不要外出,如果必须要外出也要带好留尿的容器。 饮食运动等的干扰 因为人体的蛋白尿的排泄受饮食、运动等因素的影响,所以留尿期间要注意控制这些因素。有些病人为了留尿会在留 24 小时尿标本当天特意多饮水,这完全没有必要,病人只需要正常饮食即可,不需要特意多喝水,更不需要刻意多吃或少吃蛋白质等营养。 留尿当天不要进行剧烈运动如跑步、打篮球、踢足球等。降压药物等照常服用。如果有发热、腹泻等情况,建议等这些情况消失后再留尿。 污染 合适的容器非常关键,建议选用具有一定抗酸性、耐腐蚀、易清洗、有盖子的广口容器来储存尿液。 留尿标本的前一天清水冲刷干净并控干备用。女性病人要避开月经期,如果白带较多,建议留 24 小时尿标本当天每次排尿前适当清洗会阴部,但是不要只接中段尿。 是否加防腐剂 如果病人留 24 小时尿标本只是化验尿蛋白定量或者尿钠定量,则没有必要加防腐剂。但是建议把储存尿标本的容器放置在阴凉处,如果室内室外温度都很高,不放心的话,如果家人不介意,可以把尿标本放置在家中冰箱里(其实尿液是很洁净的)冷藏。 如果病人要化验 24 小时尿标本的有形成分或者特殊的某些激素或代谢产物,应该根据化验项目的不同选择不同的防腐剂来防止这些物质分解。 替代方案 留 24 小时尿标本比较麻烦,可以选择留晨尿来代替。另外,像尿失禁或者接尿困难的老年人,或者排尿比较随意的小孩子,不能正确的完全地留取 24 小时尿液,都可以选择留晨尿做尿白蛋白肌酐比值(尿 ACR)来代替 24 小时尿蛋白定量,但不能代替 24 小时尿钠等其他化验。 总之,要想化验结果准确可靠,规范的留取尿标本是至关重要的一步!
老年2型糖尿病是如何定义的?1老年2型糖尿病患者是指年龄≥65岁的2型糖尿病患者,包括65岁以前及以后诊断的糖尿病。2从中医角度讲,衰老伴随着人体脏腑功能及气、血、精、津的亏虚,脏腑亏损易酿生痰浊、水湿、瘀血等病理产物,故老年2型糖尿病是一种以脏腑虚损为发病基础,水湿、痰浊、瘀血等邪气内阻为发病特点的虚实夹杂之症。临床上常先去邪实、后补正虚,常以清热利湿、活血化瘀、益气养阴为法,饮食生活管理配合中药治疗有利于临床病情缓解,现分享门诊老年2型糖尿病缓解一例如下。Treatment就诊经过初诊王某某,男,85岁,2023年5月于社区医院测得血糖20+mmol/L,并发“糖尿病酮症”,予口服二甲双胍0.25gbid,服药一周后,血糖控制不佳遂来就诊。既往高血压病史近20年,最高170/70mmHg,平素口服硝苯地平控释片,血压控制不佳。2023年5月23日首次就诊,临床表现口干口苦,多饮,多食,多尿,夜尿每晚多至5次,眠可,大便偏干不易排出,半个月体重减轻5Kg,双手掌大鱼际颜色深红,舌质红,裂纹舌,苔黄腻伴花剥苔,脉沉弦细。拟以葛根黄芩黄连汤清阳明之热、四妙散配伍鬼箭羽、丹参清利湿热活血化瘀,处方如下: 麸炒苍术15g黄柏10g牛膝15g鬼箭羽15g丹参10g 黄连10g 葛根10g 黄芩9g 7付免煎颗粒同时予口服二甲双胍肠溶片0.5g tid。一周后复诊服此方后血糖下降,FFG5-7mmol/L,PPG11mol/L,口干口苦症状改善,夜尿次数减少,大便畅。黄腻苔消失,中药在原方基础上加补气、滋阴潜阳药如黄芪、桑叶、龟甲等,后患者血糖稳定下降。2023年8月复诊血糖FPG6-8mmol/L,PPG7-9mmol/L,晚饭后9-13mmol/L,舌中裂纹减轻,花剥苔也有长苔迹象,二甲双胍肠溶片改为0.25gQD,方用葛根芩连汤清热生津、取太子参、白术、茯苓取四君子之意,使脾胃气机运化有力,方药如下:黄连10g 葛根15g 黄芩9g 丹参20g醋龟甲10g 茯苓20g 香橼9g 白芍15g白及6g桂枝10g麸炒白术15g太子参15g 14付免煎颗粒 2023年9月复诊血糖FPG6-7mmol/L,PPG7-8mmol/L,血压130/70mmHg,患者有咽痒干咳,口干口苦消失,夜尿1次/晚,大便1-2次/日,体重增重3Kg,花剥苔中明显可见长苔,双手掌大鱼际红色变浅,嘱停用二甲双胍肠溶片,单以中药每日一次口服治疗。因患者感受风寒,咽痒干咳,故在前方基础上加三子养亲汤以化痰止咳,同时配伍健脾、益气升阳、滋阴之药,处方如下:黄连10g 葛根15g 黄芩9g 盐益智仁10g醋龟甲10g 玄参10g炒紫苏子10g炒芥子10g 炒莱菔子10g升麻9g丹参20g北沙参20g茯苓30g桂枝6g患者于10月21日复查糖化血红蛋白6.0%,仍以中药每日一次口服治疗,至今随访,血糖稳定达标。 舌象前后对比01右侧舌苔部分光剥02光剥苔消失,舌裂纹变浅按:1《临证指南医案·三消》指出“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已”。患者老年男性,脾胃运化衰弱,湿浊内生,久之则有痰湿、痰浊等病理产物;痰湿日久化热,积热内蕴,化燥伤津,津液不足,燥热内生则成消渴,另通过其舌质红、裂纹舌、花剥苔,亦为燥热伤津、气阴两虚之象,其邪热不除,阴虚就很难改变,故治以葛根解肌发表以散热,升发脾胃清阳之气,黄芩、黄连苦以坚阴,清热燥湿、泄上焦阴火厚中焦运化之气,共达表解里和,故除舌质变化,亦可见到掌心潮红改善;四妙散活血化瘀、健脾祛浊,则三焦气化疏通有序,缓解消渴之弊。葛根芩连汤中每一味药均能降糖,标本兼治;同时配合丹参、鬼箭羽活血化瘀药物以改善微循环,太子参、北沙参等益气养阴,配合茯苓、白术健脾养阴,脾胃之气渐长,故花剥苔随之慢慢长苔,从舌苔变化即整个人体的正气也慢慢修复。2该患者虽然年事已高,血糖甚至高达20+mmol/L,但能严格遵医嘱,调整饮食,规范作息,早晚运动、坚持中药治疗,较短时间控制病情,今随访患者血糖仍完全正常,可见医患配合和患者自我管理非常重要
近期暑热季节,近期诊治不少女士,一摸脉,双手冰凉,再问之多伴有月经失调,痛经多血块,面部痤疮,或者不明诊断的皮炎,往往瘙痒难忍,问其工作环境,往往处于过冷的空调环境,此类病人往往少汗,与长期处于过凉的环境不无相关。目前暑热季节,大家都在谈论如何避暑,防范热射病,但是过低的温度,如高铁、地铁、写字楼、会议室里、夜间卧室过低的空调温度设置与外界形成鲜明的温度差,同样对人体也会造成不良的影响。夏季适当的汗出是正常的生理现象,出汗本身也是人体的一种自我对外界的适用调节途径,我们通过排汗,加强了体内暑湿、风、寒等邪气等排出,从而避免一些疾病的产生。《内经 金匮真言论》就曾提到”夏暑汗不出者,秋成风疟”,已经指出夏暑季节该出汗而不出,夏天伏藏于内不得发越的暑湿与秋天的风邪可以共同导致疾病的产生。同时我们还会利用汗法来治疗一些疾病。如《金匮要略》湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。喻嘉言《医门法律》云:“麻黄得术,则虽发汗不至多汗,术得麻黄,并可行表里之湿。”从而取得一个良好的汗出祛邪而不伤津的平衡关系。故过低的温度,闭塞毛孔,阻碍汗出,或者从外界炎热的环境骤然进入过低的空调房,也容易导致邪气冰伏,诱发疾病,而且血管突然从扩张变成皱缩易诱发心脑血管疾病、皮肤病产生。包括近期诊治一些难治性感冒后咳嗽,反以射干麻黄汤和小青龙汤取效,这与夏季过吹空调,贪凉饮冷不无关系。但是过多的或者异常的汗出可能本身也是疾病的表征。如汗量过大,常常大汗淋漓,汗如雨下,可以导致体内脱水脱液的情况,低血压,甚至休克的情况,我们中医讲汗血同源,长期的过多的汗出也可以伤津耗气,导致气虚津亏,乏力,心悸,月经量少;汗出性质的异常,如偏身汗出,半身汗出,可能是糖尿病自主神经病变的征照;汗出过多,伴有消瘦、乏力、心悸等需要排查甲亢、结核等病理因素,如果糖尿病患者合并有冷汗、心悸、手抖等情况,当警惕低血糖发生。可见汗出过少或过多都是有危害的,所以中医讲究平衡,讲求适应自然,适季养生,凡事有度,不过度追求一时的体感享受和味觉刺激,才可以做到阴平阳秘,以平为期,从而有利于长期的身心康健。
这是我们医院同事的姨妈,也是一个老病人,跟随我一年余,因为糖尿病肾病住院时委托我管床,当时住院24小时尿蛋白定量1.6克,并排除了非糖尿病肾病因素,且有糖网眼底改变。因糖尿病肾病的危害性和西医治疗方法的有限,出院后门诊跟随我吃中药,从1.6逐渐下降1.3,但后来3月份一度上升到2克左右,后来家属和患者也是比较着急,觉得中药怎么越吃越高,后来我又仔细检查了血糖,尿,和血压,发现患者自诉的血糖远远没有之前住院控制的好,尿里也有一些感染,再进一步调整后,又配合中药的继续巩固,7月份终于蛋白尿下降到0.28g,同时困扰病人的头晕腿麻便秘也一并改善,这就是中医整体治疗的优势所在。治疗的思路还是从清透伏热,扶正固本,通络散结,分阶段辨证结合。感谢患者的信任,感谢患者和家属的坚持
我跟随王耀献老师、刘玉宁老师学习多年,对老师治疗肾病的经验,还是多有体会,每每提笔总结,总是感慨前辈的功底深厚,临床精准。尤其是从伏邪论治糖尿病肾病以及其他肾炎肾病,更突破了肾病中医治疗思路,将清托补温的治疗思想用了临床,收效提升,也感谢病人的支持与坚持,让我体会中医的疗效所在。以下将转载我在中国中西医结合肾病杂志发表的从伏邪论证糖尿病肾病的文章。 从伏邪论治糖尿病肾病 王珍糖尿病肾病是临床的常见病、难治病,是糖尿病的全身微血管病变之一,是导致终末期肾脏病的重要因素,亦是临床治疗的棘手病种。中医对于糖尿病肾病的治疗关键在于追根溯源,找准病机,从理论上寻找新的切入点。本文将探讨伏邪与糖尿病肾病的发病及治疗上的相关性,为糖尿病肾病的治疗开启新思路。 1 伏邪理论应用拓展“伏邪”是指藏伏于体内而不立即发病的病邪。《素问·生气通天论》“冬伤于寒,春必病温”被众多医家认为是伏邪学说的理论基础。伏邪理论长期以来多应用于温病学范畴,指导温病的治疗。但清代以来,不少医家将外感六淫伏匿致病扩大到一切伏而不即刻发病的邪气,从而极大地扩大了伏邪理论的应用范畴。如清代王燕昌《王氏医存》中就认为: “伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”可见伏邪不仅是外感疾病的重要病因,而且还成为内伤杂病致病的重要因素。伏邪致病具有隐匿蛰伏,病势缠绵,因加而发的特点,而临床中不难发现糖尿病肾病的病机特点与伏邪致病有诸多相似之处,故为从伏邪论治糖尿病肾病提供思路。 2 糖尿病肾病与伏邪的相关性 2.1 热伏于内,病情隐匿糖尿病是一个隐匿起病,隐匿进展的疾病,多数患者虽然病情已累及肾脏,甚至进入糖尿病肾病的临床期,仍然无明显的临床症状可察。深究其因,与糖尿病中医病因病机属性密不可分。古今对其病因病机的认识主要有饮食失宜和情志失调两大方面,前者由于饮食不节,过食甘美肥腻之品,导致脾胃运化失职,从而生湿酿痰,蕴郁化热,潜藏蛰伏,久之郁热伤阴耗气,发为消渴,正如《素问·奇病论》指出: “有病口甘者,……名为脾瘅,……此肥美之所发也,其人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”; 后者是由七情内变,气机不畅,郁而化火,从而炼血为瘀、灼津为痰、滞液为湿,湿、痰、瘀、热相搏,进一步伤阴耗气,发为消渴,如刘河间《三消论》曰“消渴者……耗乱精神,过违其度,而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极,皆从火化,热盛伤阴,致令消渴”。由于热邪多与有形之湿、痰、瘀为伍,而蛰居匿藏,在正盛邪微之时,无以发挥其炎上之性,故临床上在糖尿病及糖尿病肾病早期的患者仅少数人可表现为口干、口渴、多饮、多尿等症状,但多数无明显的临床表现,而仅为微观上的血糖升高。杨帆等[1]认为早期伏邪致病尚很隐匿,或疾病本质特征尚未显露,或因人体气血阴阳为了适应伏邪引起的失衡状态而进行了自我调适,患者没有明显的主观不适,其客观体征如舌象、脉象亦难以提示可以判断为某种证的足够的信息,在中医无证可辨之时,可以借助现代检查手段,高血糖、高血脂等理化指标正是伏邪之征,而糖、脂代谢与糖尿病肾病的发生密切相关。因此,凭借现代医学检查结果,尽早发现伏邪的存在,用伏邪理论指导疾病发作前的治疗,祛除伏邪于正盛邪微之时,有利于早期控制病情。 2.2 伏邪久藉,伤及少阴糖尿病患者,长期的高血糖状态会形成不良的“代谢记忆”效应,即使血糖得到控制后,代谢紊乱依然存在,最终引发糖尿病的多种并发症。高泓等[2]认为这种代谢记忆类似于伏邪在体内伏匿的过程。细观临床,糖尿病之伏邪在体内经过一段伏藏之后,逐渐壮大自身和耗伤正气,从而改变邪正双方的态势,导致病变范围的扩大和病势由潜伏到突显。由于糖尿病之伏邪是以痰热和瘀热为主要内容,邪热久伏,郁积深入,必然下耗少阴肾水,从而继发糖尿病肾病,出现蛋白尿、水肿等临床表现,诚如《丹溪心法》云: “热伏于下,肾虚受之,腿膝枯细,骨节酸疼,精走髓空,引水自救,此渴水饮不多,随即溺下,小便多而浊,病属下焦,谓之消肾”。 2.3 邪伤肾络,依期而变现代医学认为糖尿病肾病是糖尿病继发的肾脏微血管病变。所谓微血管可以与中医络脉相提并论。糖尿病之热、湿、痰、瘀伏匿之邪日久最易窜入肾络而导致继发性肾脏损害。由于肾络具有络体细小,络道狭窄,络血动缓之特点,邪入之则可出现易入难出、易滞易瘀、易息成积之病理变化[3],从而使糖尿病肾病具有早、中、晚不同分期,并且呈现出依期而变的临床特点。早期热、湿、痰、瘀痹阻肾络,络体损伤较轻,仅表现为微量白蛋白尿; 日久热、湿、痰、痰瘀互相胶结,息以成积,导致肾络微型癥积形成。其微积形成之后,轻者损伤肾体,而致肾用失司,精微物质下泄,出现蛋白尿,水肿等症,相当于糖尿病肾病中期; 重者,微积逐渐扩展,坚固不移,肾体受损严重,肾元衰败,肾关开阖失常,从而导致溺毒内聚。并由此次生诸多症状,如溺毒阻碍脾胃升降而见呕恶,纳呆; 外溢肌肤而见皮肤瘙痒; 上熏口鼻而见口中秽臭或有尿味,入血犯脑而见神识不清、抽搐、震颤及吐血、衄血等,相当于糖尿病肾病晚期。 2.4 因加而发,病多起伏糖尿病肾病在临床上由隐到显的变化与伏邪因加而发的发病特点有极大关系。《灵枢·贼风》云: “此皆尝有所伤于湿气,藏于血脉之中,分肉之间,久留而不去; 若有所堕坠,恶血在内而不去。卒然喜怒不节,饮食不适,寒温不时,腠理闭而不通……虽不遇贼风邪气,必有因加而发焉。”明确提出伏邪致病具有“因加而发”的特点。可以从两形的伏邪多依附有形之邪,多种致病因子相互混杂兼夹,如果伏邪尚未突出邪正双方势均力敌的态势,病情则处于相对稳定状态,当积聚到足以对抗正气或者正气虚弱时便会出现病情的波动; 二是外来的新邪作为间接因素损伤了人体正气,为伏邪发病创造条件或加重病情[4]。这与西医糖尿病肾病的发病机制不谋而合,现代研究认为糖尿病肾病是在遗传、代谢异常的基础上由多因素复合致病,包括肾脏血流动力学异常,RAAS 系统激活,晚期糖基化产物形成以及氧化应激等[5],这些致病因素相互作用,相互影响,早期则处于代偿的平衡状态而极少临床表现,往往在实验室检查时方能发现,后期代偿失衡逐渐出现口干多饮、泡沫尿、水肿等症状。周仲瑛[6]教授认为糖肾患者久病,素体既虚,易招外感六淫,以致内外相引为害; 湿热瘀痰积久不去,相互攀援,郁久化毒,交相济恶,常可加重水肿、蛋白尿,临床中糖尿病肾病患者也多在暴饮暴食、血糖控制不佳之后尿中蛋白增多,控制血糖之后病情缓解,糖肾后期患者每逢外感、劳累,病情加重,正是外邪侵犯,新旧因素,进一步耗伤正气,正气愈虚,病势愈深,缠绵反复,久之肾元衰败,三焦壅塞,浊毒内停,甚至出现“关格”危候。 3 伏邪理论指导糖尿病肾病治疗《内经》云: “伏其所主,先其所因”,既然糖尿病肾病的发病多由外邪蛰藏,内因隐伏,诸邪夹杂,应时而动,因加而发,所以临床治疗本病必以祛邪扶本为根本原则,以分消诸邪,透邪外达,清源固本为治法。 3.1分消诸邪凡外感、内生之邪皆可蛰伏为伏邪,其治疗当以祛邪为第一要义。糖尿病肾病是热与湿、痰、瘀相兼为患,而热乃无形之邪,其必依附于湿、痰、瘀之有形之邪,方能蛰伏匿藏。故欲清除糖尿病肾病之伏邪,当借鉴叶天士之分消走泄法。分消有划整为零,各个击破之意,如对于湿热相合之邪,给予“渗湿于热下”,使湿邪祛,而热无所附,则湿“不与热相搏,势必孤也矣”,走泄者,意在根据邪气所在部位,因势利导,给邪以出路。如《读医随笔》所言“凡治病,总宜使邪有出路。宜下出者,不泄之不得下也; 宜外出者,不散之不得外也”。故在糖尿病肾病治疗上,如夏世澄[7]所用“三消汤”,方中有炙麻黄、紫苏叶、苍术、厚朴、砂仁、薏苡仁、猪苓、茯苓、葶苈子、益母草等,旨在水、血并治,开上、化中、渗下法齐施,以奏分消走泄之功。孙建新等[8]将小柴胡汤、四物汤、五苓散、六味地黄丸,灵活合方为“小四五六汤”,更有“疏通三焦,运转枢机,活血利水,滋阴补肾”之功,实乃对叶氏分消走泄法之精采发挥。 3.2 透邪外达透法是伏气温病的重要治疗法则。透法之意在于透邪外达,不闭门留寇。正如《重订广温热论》说:“温热病,首贵透解其伏邪”,对于内伤杂病,透法亦不可偏废,诚如《蠢子集》所说: “治病透字最为先,不得透字总不沾,在表宜透发,在里宜透穿。”因伏邪常为致病隐患,所以透邪务必强调透尽,以避免复发。临床上使用透法多选用辛散宣透之品,以透散郁邪,疏利气机; 清热药亦当具有凉儿不滞,寒而不凝的特点。周仲瑛[6]教授认为本病在标主要为燥热、湿热、瘀热、痰热“四热”互结,治疗多选用丹皮、丹参、鬼箭羽等清热凉血,活血透热之品。王耀献教授[9]根据糖尿病肾病伏热引动,肾络癥瘕形成的病机理论,借助外科瘰疬治疗的“透热散结”之法,治疗强调扶正透邪等治法的综合应用,临证以黄芪、玄参、牡蛎、夏枯草、连翘、丝瓜络、海藻、皂刺为基础方加减,以起到益气透热,消癥散结之功效。 3.3清源固本伏邪为病,病势缠绵,易于反复,故对于糖尿病肾病的治疗上,不仅要注重分消诸邪,透邪外出,还要清源固本,以避免邪气来复。所谓清源者,澄清病源,避之有时。前言糖尿病及糖尿病肾病发病主要由饮食失宜和情志失调所致,所以未病防病和病已防复,亦须从调饮食、情志着手。正如《素问·热论》曰“热病少愈,食肉则复,多食则遗。”同时,还要注意固本。《未刻本叶氏医案》谓: “伏邪者,乘虚伏于里也,当从里越之。”正虚是邪伏的病理基础,即所谓“至虚之处,乃容邪之所”。所以,固本乃扶助正气,既有防邪内入之力,又有托邪外出之功。临床上笔者在糖尿病肾病治疗中多重用黄芪、党参、红景天等来提升正气,从而改变伏邪藏匿的环境,以除邪有力。综上所述,伏邪贯穿于糖尿病肾病发生发展的整个过程,其病机关键是伏邪潜藏,因加而发,伤及少阴,正虚邪恋,易于反复,治疗上强调分消诸邪,透邪外达,清源固本。上述方案为糖尿病肾病的临床治疗提供了一种新的思路,有待临床进一步探讨和研究。
【健康专栏】动物油?植物油?肾友如何慢性肾病患者多伴有血脂的异常,血脂调节离不开一日三餐,尤其是食用油,那肾友们该如何选择食用油呢? 食用油大体上可以分为植物油和动物油两大类,两者脂肪含量均达到99%以上,也就是说食用油=脂肪。脂肪在人体内氧化供能,每1g脂肪可提供9kcal的能量,是蛋白质和糖类的2倍多。所以食用植物油还是动物油提供的热量是一样的。 看到这肾友们就该问了,既然都是脂肪又有什么区别呢?这就要再继续细分了,一分子的脂肪是由一分子的甘油和三分子的脂肪酸的构成的。脂肪酸又可分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸。一般认为动物油含有的饱和脂肪酸含量较高,植物油含有的不饱和脂肪酸含量较高,所以,植物油的营养价值比动物油高。但这不是绝对的,如鱼油也是动物油,但却含有大量的不饱和脂肪酸,而植物油中的椰子油和棕榈油含有单位饱和脂肪酸较多。 除了饱和和不饱和的差别,脂肪酸还可分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸,必须脂肪酸只包括两种:亚麻酸和亚油酸,必需从食物中摄入,自身无法合成。植物油中含的必需脂肪酸较动物油要高,是必需脂肪酸的良好来源。 各种食用油提供的维生素也不尽相同,植物油中大都含有丰富的维生素E,动物油如鱼肝油、奶油、蛋黄油等维生素A及维生素D含量较高,但猪、牛、羊脂中,也就是我们所说的荤油几乎不含维生素。 是否要食用动物油,吃多少,关键看肾友们的日常膳食组成。如果平日吃猪牛羊肉没有限制很严格,那么从中得到了动物脂肪,就可以适量吃植物油了。如果平日基本上是素食,肉类摄入较少,就可以适量用动物油来烹调,起到平衡脂肪酸构成的作用。 这里还有两点需要提醒大家。 第一:不要长期食用一种油,平时用油时,可以搭配核桃油、红花籽油、山茶籽油或橄榄油等。 第二:根据中国营养学会的“中国居民平衡膳食宝塔”,对于健康人群,每人每天的食用油使用推荐量为25克,基本就是两勺的量。
很多病人来医院要开胰岛素,可是细问一下自己打的什么牌子,什么型号并不清楚,而胰岛素需要冷藏,一旦从药房取出不退不换,所以一定要分清楚自己打的什么牌子什么型号。 胰岛素家族成员众多,我们根据胰岛素发展史一起来悉数一番。 1型糖尿病患者需要外源胰岛素生存,而2型糖尿病患者随着病情的进展,胰岛素分泌不足会成为主要矛盾。因此,胰岛素几乎是所有类型糖尿病控制血糖的重要手段。大名鼎鼎的胰岛素从发现至今已有90多年的历史,经过不断改良和研制,呈现出1、2、3代各有特色的胰岛素制剂。今天我们就来看看胰岛素“探索发现”的历史吧。 一代胰岛素(动物胰岛素) 1921年,加拿大多伦多医生班延和多伦多大学教授麦克劳德在狗的胰腺中提取出一种能够降低血糖和尿糖的物质,他们将这种物质命名为:胰岛素(insulin)。就此第一代胰岛素--动物胰岛素诞生。动物胰岛素有:猪胰岛素、牛胰岛素、猪牛混合胰岛素。而动物胰岛素其与人胰岛素有不同的免疫原性。 TIPS:现在应用于临床的动物胰岛素主要有:普通胰岛素、低精蛋白锌胰岛素、精蛋白锌胰岛素以及预混动物胰岛素。 普通胰岛素(regular insulin):简写RI,为短效胰岛素,不含任何延迟吸收的成分。可皮下和静脉给药,静脉给药主要用于糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态的治疗以及糖尿病患者住院期间静脉输注葡萄糖注射液时按比例加用。 中性精蛋白锌胰岛素(neutral protamine hagedorm):简写NPH,即低精蛋白锌胰岛素,为中效胰岛素,是胰岛素与精蛋白及锌的结合制剂。精蛋白使胰岛素释放变缓,吸收速度变慢,继而维持时间较长,加锌使药物稳定。皮下给药。 精蛋白锌胰岛素(protamine zinc insulin):简写PZI,为长效胰岛素。皮下给药。 动物胰岛素一般临床主要灭酮用普通胰岛素,其他很少临床应用。 二代胰岛素(基因工程人胰岛素) 天然胰岛素来源少、产量低、价格昂贵,并且异体胰岛素会使患者产生一定的免疫反应。于是利用基因工程生产人胰岛素成了行之有效的方法。1977年Rutter和Goodman首次成功克隆胰岛素基因,并用重组技术,大量生产人胰岛素。 TIPS:基因工程人胰岛素是目前临床常用的胰岛素制剂,主要有:生物合成人胰岛素(诺和灵R、甘舒霖R、优泌林、优思灵、苏泌啉)、中性低精蛋白锌人胰岛素(诺和灵N、甘舒霖N、优泌林)以及预混基因工程人胰岛素(诺和灵系列、甘舒霖系列、优泌林系列)。 生物合成人胰岛素:为短效胰岛素,不含任何延迟吸收的成分。给药方式以皮下为主。 如我们常用的诺和灵R,优泌灵R 中性低精蛋白锌人胰岛素:为中效胰岛素,相关内容与1代胰岛素类似。 如诺和灵N,优泌灵N 三代胰岛素(人胰岛素类似物) 20世纪90年代,人类利用基因工程对人胰岛素的氨基酸序列及结构进行了局部修饰,合成了人胰岛素类似物。人胰岛素类似物根据作用时间可分为速效(超短效)、长效以及预混。 TIPS:速效胰岛素类似物(IA)主要有2种:赖脯胰岛素(Lispro)和门冬胰岛素(Aspart),作用特点是吸收快,作用集中而短,可于餐前15分钟或餐时即可注射给药降低餐时血糖,比人胰岛素餐前30分钟注射给药相对安全。长效胰岛素类似物主要有2种:甘精胰岛素(Glargine)和地特胰岛素(Detemir)。甘精胰岛素经过氨基酸修饰,等电点改变,在中性环境中沉淀,酸性环境中溶解,从而延缓吸收;地特胰岛素经修饰后可与血浆白蛋白结合而免受降解,半衰期显著延长。 人胰岛素类似物给药方式皮下注射,不能静脉给药。综上,临床中发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态或待明确诊断的高血糖情况下的胰岛素静脉给药,普通胰岛素是常用制剂,价格也相对低廉。 TIPS:特充胰岛素是一次性胰岛素笔+胰岛素笔芯,可直接使用;胰岛素笔芯需要放入专用的胰岛素笔方可使用
所有药物都可能发生副作用,我们不能因为害怕副作用而放弃使用药物,而聪明的做法是想办法在获得治疗效果的同时降低副作用的发生风险和严重程度。那么,作为降糖利器胰岛素来说,治疗中可能出现的副作用有哪些?我们又该如何预防和应对呢? 低血糖 容易发生低血糖的患者主要是存在糖尿病病程长、老年、肝肾功能减退、有严重微血管和大血管并发症等情况的患者,并不仅仅是发生在使用胰岛素的患者身上。大家要明白,血糖值由摄入的食物种类和份量、运动的类型和时间以及注射胰岛素的剂量等多方面因素所决定,可能引起低血糖的原因有很多,如进食量少、漏餐、运动过度、药量过大等。 【应对】胰岛素用量应从小剂量开始,密切监测血糖,逐渐调整用量,以达到既能将血糖控制,又不至于出现低血糖的合适剂量。同时,患者一定要随身携带糖果、甜点等食品,以便在发生低血糖时能及时进行自我救治。 体重增加 开始胰岛素治疗后,糖代谢紊乱得到有效控制,随尿液丢失的葡萄糖就会减少,如果没有控制饮食,过多的葡萄糖将会转变成糖原或脂肪贮存在体内,所以体重会增加,这对于消瘦患者还是件好事。通常,患者在开始注射胰岛素后体重都会有所增加,但增加的程度因人而异,也有些患者体重变化不大,还有些患者是因为害怕低血糖而故意多进食,导致体重增加。 【应对】胰岛素对体重的影响,关键不在增加还是减少,而在于控制得当,患者可通过学习交流,监测体重,调整药物、饮食和运动间的平衡,使体重增加的幅度减少至最小,并尽可能保持在合理范围内。此外,联合使用二甲双胍可以帮助避免或减少胰岛素治疗导致的体重增加。 过敏 胰岛素过敏以前多见于使用动物胰岛素的患者,随着高纯度人胰岛素和胰岛素类似物的普及,胰岛素过敏已经很少见。 【应对】局部过敏反应一般可自行缓解,也可使用抗组胺药物,如效果不佳,可换用不同制剂种类或不同公司生产的胰岛素。 水肿 高血糖未控制前机体常存在失水失钠,细胞中葡萄糖减少,而得到控制后可发生水钠滞留而出现水肿,这被称为胰岛素水肿,多见于首次使用胰岛素且剂量偏大的患者。 【应对】一般无须特殊处理而逐渐消退。 视力模糊 胰岛素治疗后如血糖迅速下降,可导致眼睛晶状体内水分逸出而屈光率下降,发生远视,患者会感觉视力模糊,多见于胰岛素使用初期或血糖波动大的低龄患者。 【应对】这属暂时性变化,一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失,不至于发生永久性改变,故不必配镜矫正,也无需特殊处理。 脂肪萎缩 注射部位因皮下脂肪萎缩而出现皮肤压陷或凹陷,多见于使用未纯化动物胰岛素的患者。 【应对】进行注射部位轮换,并使用高纯度的人胰岛素或类似物,使用人胰岛素也发生脂肪萎缩的患者,可换用胰岛素类似物。 脂肪增生 脂肪增生是局部高浓度胰岛素对皮下脂肪组织长期刺激的结果,皮下可触及硬块,多见于每天多次在相同部位注射胰岛素的患者,且大多位于腹部。 【应对】避免脂肪增生的方法包括使用高纯度胰岛素、进行正确的注射部位轮换和避免重复使用针头。