黄益灯医生的科普号

耳内镜下慢性化脓性中耳炎、鼓膜穿孔的微创手术优缺点耳内镜是近几年在世界范围内发展迅速的一种新的诊疗技术，广泛应用于外耳道手术、中耳炎、鼓膜穿孔手术、内耳手术及侧颅底辅助手术等。耳内镜在中耳炎鼓膜穿孔的手术主要优势如下：1.耳内镜360度广角，视野清晰，操作准确，无死角，鼓膜修补成功率较既往显微镜手术大大提高，特别对于鼓膜前方边缘性穿孔或没有残余边缘的鼓膜穿孔，术中无需变动患者体位，鼓膜修补成功率也能达95%以上。2.耳内镜下中耳炎、鼓膜穿孔手术，耳内或者耳后无切口，仅在耳屏内侧取移植物（修补鼓膜材料）有小创口，术后无需耳内或耳后填塞及加压包扎，术后患者无耳部麻木的感觉。3.耳内镜手术创伤小（微创），术后患者无疼痛或疼痛极其轻微，患者住院时间短，患者恢复快。4.耳内镜下手术由于无额外切口，因此术中患者出血少，一般一个患者手术出血量在5-10ml左右。然而，耳内镜手术也有劣势，主要有：1.耳内镜手术术者一手拿镜子，一手拿器械，稳定性差，需反复不断训练，才能达到得心应手。2.耳内镜手术图像是二维图像，图像和实际存在球面差，对于复杂中耳炎手术，需要术者对耳部解剖不断训练，不断提高，以免出现并发症。3.耳部出血会沾污耳内镜头，对于出血稍多的患者，要不断进去耳部擦拭镜头，会延长手术时间。4.现在使用的耳内镜一般直径为3.0mm，对于外耳道特别狭小的患者，无法完成耳内镜手术，需加耳道内切口或显微镜下手术。5.对于中耳炎、中耳胆脂瘤病变超过鼓窦入口，或乳突腔内全是病变组织，单用耳内镜手术会延长手术时间，建议使用显微镜及耳内镜联合手术或单用显微镜手术。因此对于一个中耳炎患者，到底适合不适合耳内镜手术，和医师的耳内镜操作娴熟程度，患者听力情况、耳内镜检查情况及中耳、乳突薄层CT情况有关，经常有患者朋友问，耳内镜手术是简单手术吗？在这里答复大家一下，耳内镜手术是微创手术，患者创伤小，出血少，住院时间短，恢复快等优点，耳内镜中耳炎手术绝不是简单手术，特别对复杂中耳炎患者，对手术医师会有更高的中耳解剖及训练要求。近几年来，本人已经开展耳内镜下中耳炎、鼓膜穿孔手术600余例，是浙江省内开展耳内镜下中耳炎、鼓膜穿孔手术最早、手术例数最多的专家之一，鼓膜修补成功率达97%以上，听力提高有效率达85%以上。有12%患者鼓膜修补好了，但是听力无提高，都是中耳炎病变晚期，鼓室硬化，镫骨底板固定，鼓室粘膜缺失，咽鼓管鼓口病变等情况，这12%患者中有些需要一期先把鼓膜修补后，6个月后二期行听骨链置换术。因此，在此提醒患者朋友们，所有的慢性化脓性中耳炎引起的鼓膜穿孔，均需要手术治疗，治疗越早、耳内病变（鼓室硬化、鼓室黏连、听骨链黏连、鼓室肉芽）会越轻，疗效会越好。

耳硬化症定义 耳硬化症又称耳硬化，是一种原因不明的疾病。好发于20-40岁，女性发病是男性2.5倍。 病理上是骨迷路原发性局限性骨质吸收与破坏，代以血管丰富的海绵状骨组织形成，最终 骨质沉着与骨质硬化，故称“硬化”。当侵犯卵圆窗时，可引起镫骨固定，失去传音功能， 使听力进行性减退，称镫骨耳硬化，此型临床多见。当病变位于迷路或内听道，导致听觉感受器或听神经病变者称耳蜗耳硬化，此型少见。一、临床表现1.听力下降：双耳渐进性听力下降是本病的主要症状，最初听力减退轻微，发展缓慢，逐渐加重，患者常难以确定具体起病时间，外伤、过度疲劳、烟酒过度、妊娠等可致听力减退显著加剧。2.耳鸣：耳鸣多为低频性、持续性或间歇性， 后期可出现高频性耳鸣。3.韦氏错听现象：患者在一般环境中分辨语音困难，在嘈杂环境中听辨能力反而提高，这种现象称为韦氏误听。4.眩晕：少数病人在头部活动时出现短暂的轻度眩晕。可能与半规管受累或迷路水肿有关。二、诊断依据1.双耳进行性听力减退，伴低调耳鸣；好发于年轻女性，外伤或怀孕期加重；可有韦氏错听或轻度眩晕；部分患者有阳性家族史。2.检查：外耳道宽大，鼓膜正常，活动好。部分患者有时可观察到鼓膜后上SchwArtze征（透红征），咽鼓管通畅。3.音叉检查：Rinne试验阴性，Weber试验偏向耳聋较重侧，Gelle试验阴性。4.听力检查骨导曲线有卡哈（Carhart）切迹， 早期听力为传导性聋，中晚期为混合性耳聋。5.乳突薄层CT示中耳及内耳均正常，部分典型病例可示前庭窗、蜗窗及耳蜗周围骨质吸收区及双环征。三、治疗方法1.手术治疗。镫骨手术是镫骨耳硬化最有效的治疗手段，适用于气导听力损失达45dB以上， 气骨导差大15dB以上的患者，手术的目的是改善患者听力，阻止病情继续发展。耳硬化镫骨手术分为镫骨全切术及镫骨底板开小窗（使用微型钻、三菱针或CO2激光),把钛合金的人工镫骨(Piston)一端固定在活动的砧骨上，一端通过镫骨底板上的小窗或切除的镫骨底板进入前庭池，把声音从外耳传入内耳。耳内镜视野清晰、广角、操作准确，耳内镜下人工镫骨手术具有去骨少或无需去骨，外耳无切口，患者恢复快等优点，深受患者青睐。目前我科已经常规开展耳内镜下及显微镜下镫骨底板小窗技术治疗耳硬化症，疗效显著， 深受欢迎。对于双侧耳硬化症患者，手术耳的选择如下：①首选听力较差耳进行手术，若对侧耳也达到手术指征，3个月后再进行对侧耳的手术；②双耳气导下降大致相同，首选骨导较好的耳进行手术；③双耳气导及骨导下降相同，首选有耳鸣的或耳鸣较重的耳进行手术。2.佩戴助听器。对于不愿意手术或全身情况不耐受手术的患者，可以选择佩戴助听器，以改善听力。目前我科已经常规开展耳内镜下人工镫骨底板开窗，人工镫骨假体(Piston)植入术，具有微创，耳部无切口，患者创伤少，恢复快，疗效好等特点，深受患者青睐。若须预约手术患者，现预约我的门诊，我的门诊时间是周一上午温州医科大学附属第一医院老院普通门诊，下午老院名医馆，周三一天新院资深专家门诊。

1.耳部少量渗血少量的渗血属于正常现象，耳内镜术后仅在耳道口填塞纱条或棉球，渗血量少，显微镜术后需耳部加压包扎，渗血量稍多，若渗血湿透敷料，需通知医师及时更换。2. 耳部疼痛及耳周麻木术后疼痛较为轻微，绝大多数患者均能忍受，少数不能忍受患者需对症处理。耳后切开患者由于切除了耳大神经部分分支及皮神经，耳周麻木时间恢复期为3-6个月。3. 术后饮食麻醉苏醒4-6小时后进流质或半流饮食，术后2 周内进软食。由于颞下颌关节的冠突和髁突均 在耳道前壁，因此，强烈咀嚼可引起创口疼痛，若咀嚼时创口无明显疼痛感后，可逐渐过渡到 正常饮食。4.术后耳内流水声、气泡声或心跳声此属于正常现象，由于术中在中耳腔、外耳道填入可吸收的海绵及局部渗血、渗液所致，一般一个月左右随着可吸收海绵溶解排出，症状逐渐改善或缓解。5. 术后短期内外耳道淡红色渗液此属于正常现象，系外耳道血痂及可吸收海绵逐渐溶解排出所致。6.外耳道滴抗生素滴耳液、忌进生活污水术后1周，可滴抗生素滴耳液，一天两次，一次两滴，有助于清洁外耳道，排出外耳道分泌物及海绵，但是术后1-2个月内外耳道绝对禁忌进生活污水、雨水及游泳，除非手术医师告知，鼓膜已经完全愈合，进水已经不影响。7.拆线及填塞物去除7-10天可以拆除缝线。耳内镜术后，耳道口填塞物48-72小时可以取出；显微镜术后，48-72 小时可以解除加压包扎，耳道内填塞纱条需3 周取出。8.术后1-3个月避免感冒及用力擤鼻鼻腔、鼻咽部通过咽鼓管和耳部相通，感冒会引起咽鼓管充血、肿胀，细菌、病毒可由鼻腔感染中耳；用力擤鼻时，鼻腔分泌物可经咽鼓管进入中耳，引起中耳感染，至手术失败。若鼻腔有大量分泌物，可以回吸经口咳出，实在想擤鼻涕，一定要轻轻的，先擤一边，再擤另一边，切不可强行用力擤。9.术后听力提高问题术后由于中耳腔及外耳道填塞，术后即刻的 听力甚至会较术前差，对于行听力重建的患者，随着外耳道及中耳分泌物逐渐吸收及排出，术后1个月听力逐渐提高，一般术后3个月能提高到较好的水平。但是听力提高个体差异很大，由于听骨链情况、镫骨底板情况、鼓室粘膜情况的差异，每个人的听力恢复会不尽相同。10.术后3个月内禁止做飞机术后术耳耳闷、耳胀感觉，系中耳分泌物及海绵经咽鼓管排出所致，乘坐飞机特别是升空和降落的过程，中耳内外压力变化大，易导致咽鼓管肿胀，不利于咽鼓管功能恢复。11.人工听骨植入患者3个月内避免头部剧烈运动及撞人工听骨植入术后，需3个月左右局部纤维组织形成，在此期间剧烈运动及撞击可能会导致听骨移位，以致听力下降。12. 术后随访和手术医师建立良好的沟通，若有情况，及时向手术医师反应。出院后1周门诊随访，若无特殊情况，可以2-3周再随访一次，共4-6次， 直至完全愈合，手术医师明确告知，可以不用再随访为止。因此找我做中耳炎手术的患者，必须加我好大夫微信号，和我建立良好的联系，若有情况，可以在好大夫医师版微信上给我留言，我在空余时间一天会数次打开微信，解答大家的问题。我的门诊时间是周一上午老院普通门诊，周一下午老院名医馆，周三一天新院资深专家门诊，周末两个院区有不定时的门诊。

（原创文章，转载必须注明出处）分泌性中耳炎是以中耳积液及听力减退为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。小儿的发病率比成人高，该病是引起小儿听力减退的重要原因之一。咸宁市中医医院眼耳鼻喉科杨后民分泌性中耳炎是由于咽鼓管（俗称耳咽管，就是一个连通鼻腔最后面和中耳腔的管子，起着调节中耳气压的作用）不通畅或阻塞后引起的。耳咽管功能障碍时，外界空气不能进入中耳，中耳内原有的气体逐渐被粘膜吸收，腔内形成相对负压，引起中耳粘膜血管内液体渗出到中耳内。开始积液较清，久治不愈后，可变粘，严重者可出现“胶耳”。分泌性中耳炎绝大多数都能治愈，所引起的听力下降也是轻微的，随着积液的消失听力也能够恢复正常。如果未能得到及时治疗，耳内的液体没有被吸收，则会导致粘连性中耳炎、鼓室硬化、胆固醇性肉芽肿等继发疾病，造成永久性听力下降，治疗非常困难。（注意：很多家长都以为中耳积液是水从外耳道进去的，其实是自己中耳腔产生的）咽鼓管功能障碍包括机械性阻塞、肌肉无力及软骨弹性差等，咽鼓管纤毛运动障碍也是原因之一。当然，最主要和常见的就是机械性阻塞，在小儿最主要的因素是腺样体肥大，加上小儿咽鼓管短而宽，这就是分泌性中耳炎在儿童中发病率明显高于成人的原因；慢性鼻炎鼻窦炎、鼻中隔偏曲也是常见原因，另外坐飞机、高速电梯、蹦极时气压的改变也会引起分泌性中耳炎。尤其需要注意的是成年人单侧分泌性中耳炎需要检查鼻咽部以排除鼻咽癌的可能（可能性极小，重视但也没必要成天提心吊胆），有些时候，鼻咽癌患者仅有分泌性中耳炎表现而无其他临床症状，因此成年人分泌性中耳炎医师让病人作个鼻咽镜检查是很有必要的。慢性分泌性中耳炎（病程12周以上者）多因急性未得到及时恰当治疗，或由急性反复发作、迁延、转化而来。分泌性中耳炎的症状常见有以下几点：1.听力减退：急性分泌性中耳炎发病前大多有感冒病史，以后听力逐渐减退，伴自听增强。当头位变动，如前倾或偏向患侧时，因积液离开蜗窗，听力可暂时改善。慢性者起病隐匿，患者常说不清发病时间。小儿患者大多表现为对别人的呼唤声不予理睬，看电视时要调大声量，学习时注意力不集中，学习成绩下降等。如小儿患者的另一耳正常，也可长期不被家长察觉。2.耳痛：急性分泌性中耳炎患者起病时可有耳痛，慢性者耳痛不明显。3.耳内闭塞感：耳内闭塞感和闷胀感是患者常见的主诉之一，按压耳屏后该症状可暂时减轻。4.耳鸣：部分患者有耳鸣，多为间歇性，如“噼啪”声。当头部运动、打呵欠或撸鼻时，耳内可出现气过水声。一：非手术治疗1.应该避免用力擤鼻涕，经常、多嚼口香糖。2.抗生素：急性分泌性中耳炎可以选用青霉素类、红霉素、头孢菌素类药。用5-7天。3.糖皮质激素：可考虑使用，早间7:00口服强地松片，一次3-6片（用量与成人、儿童、体重有关），用5天。4.如有鼻塞症状，鼻腔局部可应用诺通或达芬霖（二选一即可，以下类同）（通气作用）用5-7天，可加用辅舒良或雷诺考特等消炎消肿，用7-14天。5.粘液促排剂：标准桃金娘油胶丸或桉柠蒎肠溶胶囊或沐舒坦溶液口服10一30天，可促进咽鼓管纤毛摆动及稀化中耳腔积液，以促进积液排出。6.咽鼓管吹张治疗，（可*宝网搜8446788进店查看或直接点链接https://item.taobao.com/item.htm?id=526545323612）可从鼻腔鼻咽腔经咽鼓管吹入部分空气到中耳腔，以疏通咽鼓管、改善中耳腔的负压状态，减少积液的生成及促地积液向鼻咽腔排出。以下内容摘自《实用耳鼻咽喉科学》第二版（权威教材），仅供参考。咽鼓管吹张法（eustachiantubeinflation）是受试者或其家属在医务人员的指导下，通过规定的动作，或医务人员用简单的器械，将空气从鼻咽部的咽口经咽鼓管吹入中耳的方法，可粗略评估咽鼓管的通畅情况。主要用于鼓膜完整者，鼓膜穿孔者亦非禁忌。咽鼓管吹张还是一种常用的治疗操作。常用的咽鼓管吹张法有以下3种：1、瓦尔萨尔法（Valsalvamethod）亦称捏鼻闭口鼓气法，受试者以拇指和食指将自己的两鼻翼向内压紧，同时紧闭双唇，用力摒气。咽鼓管通畅者，此时呼出的气体经鼻咽部循咽鼓管冲入鼓室，检查者用听诊管可从受试者的耳道口听到鼓膜的振动声；也可从电耳镜中观察到鼓膜向外的鼓动。受试者自己亦可感到鼓膜向外膨出。若咽鼓管不通畅，则无上述现象。2、波利策法（politzermethod）亦称饮水通气法主要适用于小儿。嘱受试者含水一口，检查者将波氏球（politzerbag）(图)前端的橄榄头塞于受试者一侧的前鼻孔（图1），并以手指压紧另一侧前鼻孔。告受试者将口中所含之水吞下，于受试者吞水之际，迅速捏紧橡皮球，向鼻腔内吹气。咽鼓管功能正常者，在此软腭上举、鼻咽腔关闭，同时咽鼓管开放的瞬间，从波氏球内压入鼻腔中的空气即可从咽鼓管逸入鼓室（图2），检查者从听诊管内可听到鼓膜的振动声。此法不致引起咽鼓管咽口的外伤，患者亦无痛苦。3、导管吹张法（医院内的专业医师操作，不作介绍）咽鼓管吹张法的禁忌证无论采用瓦尔萨尔法，波利策法，均有以下禁忌证。(1)急性上呼吸道感染(2)鼻腔或鼻咽部有肿瘤、溃疡等病变。(3)鼻出血(4)鼻腔或鼻咽部有脓液、脓痂而未清除者。二：手术治疗1.鼓膜穿刺术：抽出积液。必要时可重复穿刺。亦可于抽液后注入糖皮质激素。2.鼓膜切开加置管术：凡病情迁延、长期不愈，或反复发作的慢性分泌性中耳炎及胶耳等，可于鼓膜切开并将积液充分吸尽后，在切口处放置一通气管，以改善中耳的通气，有利液体的引流，促进咽鼓管功能的修复。3.咽鼓管球囊扩张术（BET）：对于慢性ET功能紊乱，已成为治疗该病的新技术。BET应用简单可行、安全、微创，已使很多患者受益。对于常规治疗无效的患者，应尽早行BET手术，疏通咽鼓管，防止并发症。4.其他：积极治疗鼻咽或鼻部疾病，如腺体切除术、鼻息肉摘除术、下鼻甲部分切除术、鼻中隔黏膜下矫正术等。本文系杨后民医生授权好大夫在线（m.haodf.com/touch）发布，未经授权请勿转载