深圳大学第一附属医院血管外科科普号

  腿肿是很常见的临床症状，需要仔细鉴别原因，只有找到庐山真面目，才能对症下药。常见原因有1、下肢静脉曲张；2、下肢静脉血栓；3、心脏疾病；4、肾脏疾病；5、肝脏疾病；6、甲状腺疾病。以上是腿部肿胀常见原因，不同疾病导致的肿胀会伴随其他相关症状，要医生面诊体格检查及借助相关辅助检查才能彻底找到原因。

治疗前 患者89岁高龄、入院时症状极其严重，足部及小腿多处坏死，晚上痛到无法入睡，面临截肢风险，CT显示血管堵塞、不通畅。 治疗中 放置支架后血管通畅。 治疗后 治疗后50天 大部份坏死组织恢复正常，晚上不疼痛，可以短距离行走。

治疗前 患者58岁男性，腰椎滑脱，在医院做了脊柱钢钉固定术，安全出院了，出院后突然出现左下肢重度肿胀，不能正常行走。 治疗后 治疗后即刻 肿胀1周后找到我们，经过沟通之后，很相信我们，立即安排手术，手术非常成功

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孕产妇因为激素变化原因及盆腔高压引起深静脉血流回流障碍，尤其是怀孕后期，孕妇腿肿明显，尤其以左下肢最常见。 孕期妇女有血栓形成三大因素的所有因素，需高度警惕血栓发生风险。 产后血栓脱落引起肺动脉栓塞，也是引起产妇死亡的重要原因。 欢迎大家关注我的今日头条和微博，微信公众号。“信仰挖井人”

静脉曲张，慢性病，常见病。 困扰很多朋友的蚯蚓腿，老烂腿。 早治早好，恢复快！ 目前根据静脉曲张分级不同，采用手术方案也不同，轻症者微创效果好；重症者需要结合造影检查明确深静脉情况后，再考虑是否需要植入支架等。 深圳市第二人民医院 血管外科 为你排忧解难！欢迎关注！

李大叔前不久不小心把右腿摔骨折了，到医院打了石膏后，医生说骨折不重，回家静养就行。原本忙忙碌碌的李大叔这下彻底歇着了，每天就是躺在床上，吃、睡、看电视，她觉得儿女们伺候得还真不错。几天后，右腿渐渐不疼了，可李大叔发现左腿却肿了起来，足比以前粗了好几圈，腿肚子还一阵阵地胀痛。这是怎么回事啊？回到医院一查，左下肢深静脉血栓，医生还说有生命危险呢。将信将疑的李大叔住进了血管外科，真巧，隔壁床也是同样的病，而且真是从死亡线上抢救回来的！更让李大叔不明白的是，隔壁床的病人平时好好的，居然是因为坐了次飞机，就得了这么个病。深静脉血栓形成的英文简称叫DVT，多发生于下肢，可发生于髂静脉、股静脉、腘静脉、胫静脉及小腿肌肉静脉丛等各级深静脉（图1）。此病在中老年朋友中并不少见，特别是有血栓形成高危因素的人群中更是多见。那么，静脉血栓因何产生？为什么好发于下肢深静脉？如何发展？有何危害？遇到这种情况，我们又该如何应对呢？图1 下肢各级深静脉及其与浅静脉的关系一、血栓是怎样“炼”成的？什么是血栓呢？简单地说，就是心脏和血管内血液凝结而成的血凝块。当我们的血管壁受到各种原因的损伤后，内膜下的胶原暴露于血液当中，激活了凝血系统，引起了血小板的聚集、黏附在受损的血管壁上，并吸引更多的血小板和白细胞聚集和黏附，和纤维蛋白一起形成珊瑚状的固体“骨架”。“骨架”间的血液变得缓慢甚至停滞，血小板、白细胞、红细胞凝集在一起，形成完整的血栓（图2）。由于血流被血栓阻断，如果得不到及时治疗，血栓就会向血管的近远端蔓延，症状加重。血栓形成以后，在机体自身的各种溶栓机制的作用下，很小一部分血栓会完全溶解消失，血管恢复通畅，大部分血栓会发生机化收缩，损伤血管的瓣膜和内壁，加重血管壁的损伤。图2 电镜下形成血栓的纤维骨架和血细胞二、血液为什么会结块血液在血管内不停流动，为什么会凝固成栓呢？血栓的形成是多种因素作用的结果，国外专家归纳了一下，主要有三方面因素（图3），第一个是血管内膜的损伤，第二个是血液的高凝状态，第三个是血液的流速变慢。这三个原因相辅相成，共同形成血栓。图3 血栓形成三因素上面三个因素，说起来简单，理解起来可能有点困难。什么是血管内膜的损伤？什么又是血液的髙凝状态呢？打个比方吧，血管就好比是下水道，如果管道内壁很光滑，冲下去的水流很快，并且水很淸，那这个下水道就不容易堵塞。但是如果情况恰恰相反呢，下水道坑坑洼洼，水流很慢，我们还往里面倒点稀饭，掺点垃圾，那这个下水道不堵塞才怪。同样的道理，如果血管和血液也出现了这种情况，也就容易堵塞，导致血管内血栓的形成。三、血栓为什么好发于下肢深静脉，且多发于左侧静脉的血流速度远小于动脉，因此，静脉血栓的发病率要远远高于动脉。在静脉系统中，血液回流的主要阻力是血液本身的重量，而下肢处于人体的最低处，向上回流时所需克服的重力就最大，血栓当然就易发。之所以左下肢更多发，是由于左髂静脉前面被右髂动脉跨越、压迫（图4），后面又是坚硬的脊柱，形成一个天然的狭窄，因此，左下肢的血液回流更难些，因此更易发生血栓。图4 左髂静脉被右髂动脉跨越压迫四、静脉血栓的高发人群在临床上，大多数下肢深静脉血栓发生在手术、分娩、外伤、化疗后的卧床病人，也就是多能发现明显诱因。如髋关节置换术、膝关节成形术、直肠癌根治术、前列腺手术、妇产科手术后深静脉血栓的发病率较高。而19%-30% 的深静脉血栓发生于恶性肿瘤患者，以肺癌最常见。口服避孕药和深静脉血栓也关系密切，在发生深静脉血栓的育龄期妇女中，有1/4与服用避孕药有关。但近年来，医生越来越多的遇到“正常生活”状态中发病的下肢静脉血栓病人，下面我们就说说现代社会和血栓之间的关联。环境致病因素增多随着全球工业化程度的提高，我们周围环境中的致病因素也逐渐增多，比如吸烟、空气污染、饮食中化学物质等，都会对血管产生损伤，诱发血栓的形成。饮食结构的改变众所周知，我们现在的饮食结构已经比几十年前发生了巨大的变化，用一句话说，就是吃素的少了，吃荤的多了。贫穷时国人吃素吃得多，因此往往觉得吃荤就是吃得好，于是乎，天上飞的，水里游的，地上跑的，全部一网打尽，吃得肚胖肠肥。这样一来，血管可受不了，因为血液里面的营养物质，特别是脂质增多后，血液就会呈现高凝状态，极易发生堵塞。试想一下，如果下水道里流得都是稀饭，那不堵才怪呢！生活模式的改变医学研究表明：血液的回流主要靠两种力量来对抗重力作用，一种是心脏的抽吸作用，另一种是肌肉收缩的挤压作用，就像泵一样，我们称之为“肌泵”。在这两种因素中，又以肌肉的挤压作用为主。随着现代社会生活模式的改变，越来越多的人终日端坐在狭小的办公室里，血液在重力的作用下，淤积在下肢静脉中，由于缺少腿部肌肉的收缩，易于形成血栓。前面说的隔壁床病人坐飞机后发病也是这种情况，我们常称之为“经济舱综合征”（图5）。此外，类似的还有长时间打麻将、玩电子游戏等，都可见深静脉血栓的形成。图5飞机上长时间静坐易致“经济舱综合征”五、静脉淤堵腿肿痛下肢深静脉血栓形成后，腿会如何呢？我们知道，髂静脉、股静脉等深静脉是下肢血液回流的主管道，如果深静脉堵塞，血液就会瘀滞淤堵在下肢中，而动脉还在不断的供血，“进多出少”，所以患侧肢体会逐渐肿胀（图6），一般在发病后第2、3天最明显。肿胀严重者，甚至可能影响动脉供血，导致下肢苍白、发凉、急性缺血及坏死等表现。图6静脉血栓导致的严重肿胀中医讲“通则不痛，痛则不通”，深静脉回流不通畅当然会疼痛了。这主要是肢体血液淤滞，组织张力增高刺激神经所致。而且，血栓形成的过程中局部会有无菌性的炎症，也引起疼痛。小腿静脉丛形成血栓时，小腿肌肉收缩或受压时会疼痛；股静脉血栓时，股三角区也就是大腿根那块常有疼痛，甚至可以摸到条索状物。六、小小肺栓可致命下肢深静脉血栓的急性期并发症，血栓在腿部形成后，如果发生破碎，从下肢静脉脱落下来成为栓子（图7），顺着静脉血流回流到心脏，就像河里的融冰顺着血流流入大海一样。这些栓子并不会止步于心脏，而是被心脏排入肺动脉，形成肺栓塞，也称肺梗（图8）。图7深静脉血栓脱落后随血液回流 图8栓子经过心脏，最终栓塞于肺动脉如果栓子的体积比较小，那它就会卡在远端的肺动脉分支上，引起相应肺脏区域的缺血和坏死，这个区域相对较小，病人无明显异常或只有咳嗽、胸部不适等轻微症状。但是如果栓子的体积较大，卡在肺动脉较大的分支甚至主干上，或者栓子虽小但数量很多，就会造成大面积的肺脏梗死，导致胸闷、胸痛、气急、咯血、呼吸衰竭等严重症状，甚至因为大块栓子猛然间堵塞了人体血液循环的核心主干道，而导致猝死。每年，国内外都会发生大量肺栓塞导致的猝死，比如，产妇发生下肢深静脉血栓和肺栓塞发生猝死，遽然永别嗷嗷待哺的初生幼儿，喜剧瞬间变悲剧。因此，肺栓塞是一种极为危重的并发症，必须做好高危人群的防治工作。七、天长日久会烂脚深静脉血栓的慢性期并发症，称为“血栓后综合征”，英文简称为PTS。深静脉血栓急性期过后有两种结果，一种是静脉主干长期不通，但会形成一些侧枝循环，另一种是静脉主干虽然全部或部分再通，但其中的静脉瓣膜已破坏殆尽。侧枝循环的血液回流不足，或因静脉瓣膜功能不全，都可造成下肢淤血、静脉高压，如无有效治疗，天长日久必然使患者出现下肢肿胀、代偿性浅静脉曲张（注意需与前一章节 原发性静脉曲张 相区别）、足靴区色素沉着、瘙痒硬结、湿疹溃疡等症状（图9），最后称为老百姓所讲的“老烂脚”。这些症状虽不如肺栓塞危重，但会长时间影响病人的日常生活和工作。图9下肢深静脉血栓后综合征八、保守疗法是治疗之基所有下肢深静脉血栓的病人都必须接受物理治疗和药物治疗，接受手术者也概莫能外，甚至需要终生治疗。一旦诊断深静脉血栓，首先应该卧床制动、抬高患肢，以避免血栓脱落，改善血流回流。抗凝及溶栓药物的治疗是静脉血栓的主要治疗方法，越早开始效果越好。抗凝治疗主要是指让血液的凝固性降低，防止血栓的蔓延，所用药物有低分子肝素（如依诺肝素等）、华法林、新型口服抗凝药（如利伐沙班等）等；而溶栓治疗是试图用药物将刚形成的新鲜血栓溶解消化，常用的药物有尿激酶、阿替普酶等。此外，还有迈之灵（马栗树籽提取物）、地奥司明（微粒化黄酮）、消脱止-M(草木犀流浸液片)等药物，可以促进静脉回流、降低血管渗透性，减轻肢体肿胀。小腿静脉丛血栓，以及较轻的、堵塞不完全的股腘静脉血栓，经过及时有效的保守治疗，症状常能缓解。在症状缓解后，为防止病情的反复，专家推荐继续使用3个月至半年左右的抗凝治疗，并使用一些外压性的装置如医用型弹力袜，这种弹力袜具有循序渐进的压力梯度，肢体远端压力高，近端压力低，可以通过压力的梯度变化来促进血液的回流。九、适当手术 预后更佳血栓完全堵塞、下肢肿胀严重的病人，常需接受手术治疗，才能获得较好的预后。以前的手术方法是采用Fogarty导管取栓，它需要切开静脉，以球囊导管通过血栓，再充涨起球囊并回撤，将血栓取出，从而恢复静脉血流的通畅。这种手术方式的优点是取栓彻底，快速恢复血流，但缺点是加重了静脉壁的损伤，手术后再形成血栓的几率很大，因此很多专家对这种方法持谨慎态度。微创腔内介入技术对血栓当然大有可为。目前主要包括导管接触性溶栓方法（英文简称CDT）和经皮机械血栓清除术（英文简称PMT）这两种方法，有的时候两种方法经常联合使用。CDT是将带有很多侧孔的溶栓导管，通过静脉穿刺的方法插入血栓中，将溶栓药物通过侧孔持续推注到血栓中，可获得很好的溶栓效果（图10-12）。这种方法对静脉壁损伤轻微，而且能较好地保护静脉瓣的功能。图10带有侧孔的溶栓导管图11左：髂静脉内的血栓（白色）。右：置管溶栓后髂静脉恢复通畅通过适当的手术治疗，肿胀能有效缓解，而且预后较保守治疗好，一般不会出现严重的血栓后综合征。当然，手术后也需要坚持抗凝治疗和弹力袜压力辅助治疗。图12微创CDT手术溶栓治疗前（左）、后（右）PMT是经皮机械血栓清除术,目前国内临床使用的主要是AngioJet Ultra 血栓清除系统，其原理是运用了流变学伯努利原理，能够有效清除血栓，迅速减轻血栓负荷，使症状快速获得缓解；快速开通血管，恢复血流，改善远端血供；减少平均住院时间，节省整体治疗费用。（图13-14）图13血栓被喷射水流击碎、被吸进导管并排出体外图14 PMT手术治疗前后即刻效果十、预防肺栓塞必须合理肺栓塞是一种非常危险、猝死率很高的疾病，其预防的重要性不言而喻。卧床静养、抗凝治疗是最基本的预防，而最有效的预防措施是在血栓远端的下腔静脉值入滤器。滤器有多重形状（图15），它允许血液自由通过，而如果脱落的血栓流经此处，则被滤器拦住，不会继续前行发生肺栓塞（图16）。图15各种不同形状的滤器图16滤器植入下腔静脉后血液仍能通过滤器有临时滤器、永久滤器和可回收滤器三种。临时滤器是几天到几周后必须取出的，永久滤器是不能取出、永远留在体内的，而可回收滤器介于二者之间，它可以在一段时间内取出，也可以转为永久滤器而永远留于体内。虽然滤器预防肺栓塞非常有效，但也有一定的负面作用，那就是滤器内可能会形成血栓甚至导致下腔静脉发生完全堵塞，殃及整个下半身的血液回流。另一方面，虽然深静脉血栓并发肺栓塞的几率非常高，但多为较小的少量栓子，只导致肺动脉小分支的栓塞，病人甚至没有明显症状。只有少数肺栓塞是由较大块的、大量的栓子引起，会引起严重症状甚至致死。因此，决不是所有下肢深静脉血栓都要植入滤器，更不能轻易使用永久滤器。我们主张，对已经发生肺栓塞者；对彩超或造影明确观察到血栓在管腔中飘浮易于脱落者；对取栓、溶栓手术中血栓脱落风险增加者等，合理使用临时滤器或可回收滤器，并在血栓控制、肺栓塞风险过去后，及时将滤器取出。

深圳市第二人民医院血管外科“下肢静脉曲张义诊日”活动完美收官！ 不忘初心，牢记使命，砥砺前行，全心全意服务深圳及周边地区市民！

下肢浅静脉曲张属于高发慢性疾病，病史可长达几十年，早期一般不会有特别的不舒服，很多人不以为然，这是可以理解的，大部分人还是对进医院看病比较抗拒的，谁会不痛不痒去医院看病呢？顶多也就是难看一点而已，这在年龄偏大的中老年人最为常见，最后是什么结果呢？等，随着病史的延长，慢慢会感觉抽筋、酸胀、瘙痒，抑或合并浅静脉血栓、静脉炎，甚至色素沉着、溃疡，经久不愈（下肢浅静脉曲张一共分为C0—C6级，数字越大，说明病情越重。），这个时候就不得不来医院治疗了，因为痛的受不了，只能接受手术治疗，可惜的是这个时候连手术也帮不了你了，只能是一定程度的控制病情的发展，但是整个过程会变得相对延长及痛苦。 其中一个很重要导致患者到最后一刻才来医院看病的原因，就是很多人对此疾病不以为然，或者压根不认为这是一种病，对疾病的认识不足，也不知道去哪个科室就医，最终到了静脉曲张的末期（C6级）才来医院找医生，在门诊遇到很多这类患者，这个与很多因素有关，比如医生的科普工作，或者经济因素。 针对不同程度的静脉曲张可采用不同的治疗方案，比较常见的有穿弹力袜、硬化剂注射治疗、激光闭合、射频消融，此外还有历史最悠久的静脉曲张剥脱术，深圳市第二人民医院血管外科团队都可以满足这些技术需求。 静脉曲张术后会有个恢复过程，有些人会有肿胀，按下去有个窝，这个不用担心，医生把曲张静脉剥脱后对腿的微循环会有点影响，需要时间重新建立循环，吃点促进帮助循环建立的药物。 经常碰到有人问，医生把曲张的血管剥掉了，那会不会影响血液循环啊？血从哪里走啊？这个完全不用担心，我们人体有成千上万的血管网，分为深部的血管和浅部的血管，剥脱曲张浅静脉只是浅部静脉中很小很小的一部分，完全不影响血液循环。 每个患者的病情不一样，需要采取不同的治疗方法，或者是综合的治疗方案，传统手术是不能丢弃的，现在有更好的手术器械，即便是传统手术，也可以做到微创。以下就是一个使用传统手术做的一例静脉曲张。 ? 手术效果良好，创伤小，后期复发概率低。