戈旌医生的科普号

一位20多岁的姑娘，在正畸治疗前做了关节磁共振检查，发现双侧关节盘不可复前移，双侧髁突吸收。由于髁突吸收，导致这位患者的下颌后缩，开唇露齿，极大地影响了面部美观和咬合功能。正常情况下应该先复位关节盘，再做正畸治疗。但是，她的双侧关节盘变形扭曲，已经无法做关节盘复位手术。在严密监控关节、定期拍摄关节磁共振的情况下，该患者进行了隐形矫正治疗。隐形矫正的方案着重强调保护关节，不对关节施加任何不利影响因素。经过18个月的隐形矫正，她的上牙列明显内收，下颌逆时针旋转，上下唇可以闭合，面部美观显著改善。随访的关节磁共振显示，双侧关节稳定，没有进一步吸收。

颞下颌关节紊乱的主要临床表现为关节区疼痛、运动时关节弹响、下颌运动障碍等。病因是什么？病因目前认为主要为以下几点：1.创伤因素：很多患者有局部创伤史。如曾受外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损，咀嚼肌群功能失调。2.咬合因素：咬合紊乱也可以导致颞下颌关节紊乱综合征的发生或者加重。如咬合干扰、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良修复体、颌间距离过低等。咬合关系的紊乱，可破坏关节内部结构间功能的平衡，促使本症的发生。3.全身及其他因素：系统性疾病，例如类风湿性关节炎，也可以引起颞下颌关节紊乱。4.精神因素：精神因素在颞下颌关节紊乱综合征的发生和加重过程中起到了非常重要的作用。主要临床表现是什么？主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，张口时下颌偏斜，下颌左右侧运动受限等。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。危害：颞下颌关节盘位于颞骨关节面和下颌骨髁突之间，具有吸收震荡、缓解关节内压力的作用。当关节盘不可复前移后，关节盘的缓冲作用消失，容易引起髁突的骨关节炎，导致髁突吸收和面部畸形。

颞下颌关节主导语言、进食和表情等重要功能，是人体最复杂的关节之一。关节盘是位于关节窝和髁突之间的一个双凹型纤维性软骨结构，由于关节盘后区韧带薄弱，故易受损撕裂，造成关节盘移位和黏连。关节盘移位的发病率高达28％到88％，好发于青少年和青年人。临床表现主要为关节疼痛、张口受限、关节弹响及运动障碍等，严重影响患者的咀嚼、语言等功能。青少年患者关节盘不可复移位，容易发生髁突吸收，导致下颌偏斜或者下颌后缩，对患者的颜面部美观和心理造成极大的影响。因此，关节盘维持在正常的解剖生理位置具有十分重要的意义。青少年以及青年人的关节盘不可复前移，需要进行关节-正畸联合治疗。1、关节镜下盘复位术关节镜手术属微创外科，由于具有损伤小、恢复快的特点，因而被公认为外科领域的三大发展趋势之一。国际共识会议指出：“颞下颌关节镜是一条治疗颞下颌关节病的行之有效的途径，对于那些用关节镜或开放性手术均可解决的关节囊内病变,由于关节镜手术对正常结构的损伤小,故具有更大的优越性”。自2001年始，杨驰教授设计出新的关节镜下关节盘复位固定术，并研制出相应的缝合器械和内镜专用缝线，成功率高达98.5%，术后MRI检查证实长期效果稳定可靠。2、治疗方法通过手术对关节盘进行合理的复位固定是治疗关节盘移位最理想的方法。当关节病加重，关节盘出现严重变形、变性和大穿孔，则无法做手术，需要制定个性化治疗方案。2.3其他细节①手术几乎不留疤痕（疤痕体质除外）。②住院3天。术前一天住院，术后第二天出院，关节镜手术是微创小手术。③在排队等待手术期间，需要每隔半年来找戈医生复查关节磁共振，观察病情变化。④术前一个月来找戈医生复查关节磁共振，以及完善手术前检查。注：咀嚼系统是一个整体。因此，关节镜术后需要配合功能颌垫治疗，在功能颌垫治疗结束后进行正畸治疗，以稳定关节盘位置，达到最佳的功能-咬合-美观效果。

在门诊中，经常有患者问我：为什么我在做关节盘复位手术之前，需要做牙齿矫正？我的回答：关节盘复位术后，患者的下颌骨会向前向下移动。如果患者的牙齿存在干扰，阻碍了下颌骨的前下移动，可导致关节盘复位手术效果不稳定，容易再次前移。所以，在手术前，需要通过牙齿矫正，去除牙齿的干扰因素，以创造出有利于关节盘稳定的条件。在关节盘复位术后，需要佩戴术后功能合垫6个月，然后继续进行术后的牙齿矫正。举一个例子：30岁女性，右侧关节盘不可复前移，牙列不齐，前牙内倾型深覆合。她的治疗方案为：术前牙齿矫正（约为3-6个月）→右侧关节盘复位术→术后功能合垫（6个月）→术后牙齿矫正。所有治疗结束后，患者得到了健康的关节、整齐的牙齿和稳定的咀嚼系统。

这是一位25岁的年轻姑娘，要求种植修复缺失的牙齿，被种植医生转诊到我这里。检查发现，她的右下第一、二恒磨牙仅残留牙根，右上第一恒磨牙伸长。左上第一恒磨牙和左下第二恒磨牙都是残根残冠。左上切牙和左上侧切牙之间有腭裂遗留的牙槽骨缺损。通过拔除残根残冠、隐形矫正、种植修复的一系列治疗，最终患者取得了满意的治疗效果：

这是一位30多岁的姑娘，想解决露龈笑的问题。通过1年多时间的隐形矫正，成功解决她的问题，治疗效果非常满意。

一位16岁的女孩，因为“双侧耳前区弹响，前牙渐进性开合”求治。面诊可见她下颌后缩，前牙开合；关节磁共振显示，双侧关节盘不可复前移，双侧髁突吸收，表面凹凸不平，有骨关节炎。正是因为双侧髁突吸收，导致她下颌逐渐顺时针旋转，前牙出现开合畸形，影响她的发音和咀嚼。我们给她的治疗方案是：双侧关节镜复位关节盘+硬合垫促进新骨生成+正畸治疗。目的是阻止髁突的进一步吸收，促进髁突新骨生成，逆时针旋转下颌骨，关闭前牙开合。以下是她治疗结束的情况：治疗成功的关键在于：复位关节盘，促进髁突新骨生成。这位女孩的双侧髁突在治疗后都有明显的新骨生成，使得髁突高度增加，下颌骨逆时针旋转，改善前牙开合和侧貌。

一位15岁的男生，因“牙齿不齐，下巴后缩”求治。从面部照片可以看出，这位男生的下颌后缩；从口内牙齿的情况看，双侧都是安氏2类错合畸形，前牙还有深覆合。我们判断，这位男生很可能双侧颞下颌关节都有问题。于是，我们让他拍摄的关节磁共振。结果显示，双侧关节盘不可复前移，双侧髁突吸收得又细又短。由于双侧髁突吸收导致的下颌升支变短，是这位男生下颌后缩的原因。因此，我们给他的治疗方案为：术前正畸--双侧关节盘复位手术（微创）--术后硬合垫--术后正畸。经过不到2年的时间，这位男生完成了全程治疗。治疗结束的面部照片和牙齿照片显示，这位男生面部是标准的直面型，口内牙齿排列整齐，咬合良好。治疗结束后，关节磁共振显示双侧髁突表面有大量的新骨生成。这就是他能从凸面型变成直面型的关键因素：髁突高度增加，下颌升支高度增加，下颌自然而然向前生长。以下是他治疗前后的侧面照片和X片的比较：总结：颞下颌关节盘不可复前移，可导致生长发育期的髁突出现发育停止甚至吸收，严重影响面部美观和牙齿的咬合。因此，青少年患者如果发现颞下颌关节盘不可复前移，应积极复位关节盘，并矫正牙齿以建立稳定咬合关系，以避免出现颌骨畸形的后果。

一位25岁的年轻女孩，因为“牙突，面部不美观”求治。面诊发现这位女孩的下颌严重后缩，推测双侧颞下颌关节很可能有问题，于是给她拍摄了关节磁共振。磁共振结果显示，双侧关节盘不可复前移，关节盘扭曲变形，双侧髁突吸收，导致下颌升支缩短，下颌严重后缩畸形。双侧髁突吸收严重的患者，往往出现下颌后缩（严重影响面部美观），前牙深覆盖和开合（发音和咀嚼都不正常）。为了改善姑娘的面部美观和功能，我们制定了个体化的治疗方案：术前正畸--人工关节置换--术后正畸。治疗结束后，姑娘的面部美观有了显著改善，口腔功能也回归正常。总结：对于严重下颌后缩的患者，双侧髁突吸收的可能性非常高。患者不可以盲目矫正牙齿，应拍摄关节磁共振，明确是否有髁突吸收。如果是髁突吸收引起的下颌后缩，需要根据关节、颌骨和牙齿情况，制定个体化治疗方案，以治标+治本。

一位20多岁的姑娘，右侧耳前区经常出现弹响，最近几周弹响消失，张嘴时感觉右侧卡住了，于是来九院口腔外科就诊。经过关节磁共振、X片、CT等全面检查，发现这位患者右侧关节盘不可复前移，伴有牙齿不齐，牙列拥挤。治疗方案为：右侧关节盘复位手术+术后硬合垫+固定矫正。戴用硬合垫的目的在于：稳定关节盘和髁突的关系，创造适合髁突生长的环境，以促进关节的自我修复。硬合垫治疗总共需要6个月。在硬合垫治疗结束后，复查关节磁共振。若关节恢复良好，则进行固定矫正，目的在于让牙齿达到美观和稳定的效果。该患者选择隐形矫正治疗。