田汝辉医生的科普号

徐先生结婚4年多终于喜得贵子，一家人乐得合不拢嘴。回想过去的4年，夫妻两人一直想生个宝宝，但未能如愿，心急如焚的夫妇俩到医院检查，发现徐先生精子密度和活力较低，进一步检查发现他患有双侧精索静脉曲张，此外并未发现其他导致少弱精子症的病因。经过医生评估后建议其手术治疗，手术后徐先生精液质量逐渐改善，最终修得正果，生下可爱的宝宝。那么到底什么是精索静脉曲张？精索静脉曲张又该如何治疗呢？ 精索静脉曲张是精索静脉丛的迂曲扩张，可引起阴囊局部温度升高，代谢产物反流，氧化应激增加，导致睾丸病理改变，精子发生障碍，精子密度和活力降低。精索静脉曲张在男性人群发病率约为15%，占原发性男性不育的40%，占继发性男性不育的71%，其中约4.3%-13.3%继发非梗阻性无精子症（NOA）。此外，精索静脉曲张还会引起阴囊坠痛不适，患病率达10%。 显微镜下精索静脉结扎术（MV）是治疗精索静脉曲张的最佳手术方法，但是这种术式还存在哪些缺点？是否还有进一步优化的方案？上海交通大学附属第一人民医院李铮教授团队在该领域不断钻研，提出一些改良技巧，相关研究近期发表于国际男科学界顶级杂志Asian Journal of Andrology（第一作者：田汝辉，赵亮宇），今天我们就来说说这个手术是怎么做的。 我们知道，MV可采用腹股沟（MIV）或腹股沟外环下（MSV）切口，可以选择拖出睾丸亦或不拖出睾丸。对于MIV术式，由于腹外斜肌腱膜被切开，术后疼痛的发生率较高；然而，这种方法所处理的血管解剖相对MSV简单，手术操作也就相对容易。而对于MSV术式，由于避开了腹股沟区域，患者疼痛相对较小，但是需要处理更加复杂的血管，手术难度相对较大。对于是否需要拖出睾丸，历来是有争议的。我们推测严重的肉眼可见的曲张静脉来自精索外静脉，曲张的静脉对睾丸有直接损伤，并且这些血管团会引起患者的焦虑和恐惧情绪，因此我们认为不拖出睾丸或者单纯进行血管结扎，可能会减少患者获益。 基于以上问题，我们设想能否综合几种手术方案，让医生以最简单的方式，使患者获取最大的收益，由此我们提出了在MSV中采用精索两次牵引和曲张静脉剥脱的方法，我们称之为MSV-STVS。 首先，我们在手术中对精索进行了朝向远心端方向的两次牵拉，这使得我们能够在外环的水平暴露更高位置的精索，从一定程度上简化手术操作，减少手术时间，无论对医生操作还是患者获益，都是有益的。 其次，我们拖出睾丸并剥脱其表面的粗大血管，这最大程度消除了曲张静脉对睾丸的局部影响，去除了肉眼可见的静脉团，也消除了患者的焦虑和恐惧情绪。 我们按照精索静脉曲张患者的不同临床表现分析了术后恢复情况。少弱精子症患者术后精子浓度、PR级精子百分比以及前向运动精子总数均有大幅改善，提高了患者配偶妊娠率。 NOA合并精索静脉曲张有无必要行MV是存在争议的。我们的研究表明， NOA患者在接受MSV-STVS以后，有一部分患者配偶自然怀孕；还有些患者虽未自然生育，但精液可恢复精子，从而避免行睾丸取精手术。 阴囊不适患者是从MSV-STVS获益最大的，71.7%患者阴囊不适完全改善，26.7%患者大部分改善，总有效率达98.4%。 保留睾丸动脉和淋巴管对MSV至关重要。在所有MSV-STVS中，我们成功地保存了睾丸动脉和淋巴管；术后没有患者出现睾丸萎缩或鞘膜积液，无其他严重并发症发生，说明该方法具有较高安全性。 综上所述，MSV-STVS能够改善少弱精子症精液质量，提高妊娠率；改善部分NOA伴精索静脉曲张患者睾丸生精功能，使精液中恢复活动精子，增加患者配偶自然怀孕的机会，或者取新鲜精液中的精子用于ICSI，避免患者接受睾丸取精术获取精子；尤其改善症状性精索静脉曲张患者阴囊不适，是一种安全有效的手术方式。 团队目前仍致力于精索静脉曲张的基础和临床研究，力求造福饱受病痛的精索静脉曲张患者。 研究原文： Ru-Hui Tian, et al. Microsurgical subinguinal varicocelectomy with spermatic cord double traction and vein stripping.Asian Journal of Andrology. 2020. 22 (2), 208-212.

门诊经常见到一些包皮炎的患者，小到几岁的孩童，大到耄耋之年的老者。包皮炎最常见的病因就是包皮过长、包茎等等包皮异常。包皮每天都有大量分泌物，如果包皮不长的话，可以随时被清理干净，但是对于包皮过长或包茎的男性，这些分泌物无法排出，就积聚在上面，形成“包皮垢”，有臭味，影响身体健康。这类疾病最好的处理方法就是包皮环切手术。当患者被建议做包皮环切时，很多人都会说“都四十多岁了，还切他干嘛！”，抑或“我都有孩子了，没必要切！”。其实不然！很简单的道理，包皮长是病因和致病因素，包皮炎是结果，如果不处理病因，通俗的讲“病根儿”，这个包皮炎会反复发作，苦不堪言。其实很多来就诊的患者，我们查体的时候就发现局部已然是慢性包皮炎了。所以，各位男性朋友，别吝惜自己的包皮，该切就切，“切”行且珍惜！

提起妇产科，大家都很熟悉了。一提男科，大家要么一脸茫然，要么捂嘴偷笑。经常在门诊上碰到挂错号的患者，跟他说“这是男科门诊，您挂错号了”，对方往往愕然，说“是啊！我是男的啊！”。。。难道男的就要看男科？今天我跟大家聊聊男科是干什么的。 通俗的讲，男科是关注男性一生健康的学科。但是我要做个注释，这里说的不是男人生病了就是我们的工作范畴，这样的话岂不是医学只需要分男科和女科就行了！这里说的男性健康大概是指只只有男性才会有的问题。大家可以先思考一下有哪些，再听我娓娓道来。 近年来，上海交通大学附属第一人民医院李铮教授提出了四大男科体系的概念，包括显微男科、微创男科、康复男科、整形男科。这基本就囊括了男科的内涵。 　　先谈谈显微男科。男科是一门年轻的学科，在起步时主要关注的是男性生殖领域，按照传统医学，对男性不育患者，临床医生在诊疗中只有一把利器，那就是药。显微外科的引入增强了男科诊疗实力，使得原本药物不能解决的问题有了更优的治疗方法。无精子症，原本没有精子的，我们通过显微取精找到精子，做试管婴儿生育子代，愿了男性当爸爸的梦。无精子症，原本由于输精管道堵塞导致精子出不来的，我们通过显微吻合手术使输精管道再通，患者可以自然生育，享天伦乐事。精索静脉曲张，原本无法自然生育，阴囊疼痛不适，我们通过显微精索静脉结扎术，还患者一身轻松。显微男科技术是男科的基石，是男科的核心技术，使我们解决了以前无法解决的“男题”！ 微创男科，顾名思义就是讲微创外科与男科相结合，使用最小的损伤解决男科问题。微创技术是外科学发展中的革命，它使外科医生避免“开膛剖腹”，而仅仅从肚子上开个小洞洞，采用腔镜技术，“管中窥豹”，看清体内的解剖和病变，并一并进行外科治疗。而对于泌尿生殖系统疾病，甚至连小洞洞都不用打，可以直接经尿道解决问题。阴囊空无一物，我们临床是称之为“隐睾”，多是因发育问题导致睾丸没有下降到阴囊里，而是停留在肚子里，这疾病会影响男性生育力，也导致睾丸恶性肿瘤的发生率增高，改疾病需要外科手术治疗。以往的开放手术会在肚子上有一个几公分的切口，还不一定达到很好的手术效果。如今，我们采用腹腔镜下隐睾下降固定术，能达到很好的手术效果，患者恢复快，手术后甚至都看不到切口。射精管梗阻，是导致无精子症的一大病因，以往外科医生对此疾病束手无策。现在我们采用精道内镜技术，能够对病变进行切开，使精道通畅，患者自然生育，手术没有切口，患者恢复快。毫无疑问，腹腔镜技术和经尿道内镜技术使男科医生如虎添翼，为男科患者解决了男题！ 　　康复男科，特指男性性功能的康复。良好的性功能是男性健康的标志，也是家庭幸福不可或缺的。我们通常所说的性功能障碍是勃起功能障碍，也就是我们常说的“阳痿”。广义上的性功能障碍内容更加丰富，还包含性欲异常、射精异常等等诸多方面。简单的说，只要与性有关系，都可以纳入康复男科的范畴。勃起功能障碍是最常见的性功能问题，早年“伟哥”的问世，彻底改变了勃起功能障碍的治疗模式，现在已成了患友耳熟能详的神药。殊不知，勃起功能障碍的治疗模式正在发生着日新月异的变化，微能量医学是近年来的新兴学科，低能量超声波治疗勃起功能障碍已经进入男科领域，该治疗方法不吃药不手术，即可改善勃起功能，相信这一技术将带来勃起功能障碍一场新的革命！各种方法都用过了还是不行怎么办？阴茎支撑体植入手术是治疗勃起功能障碍的最后一个法宝，支撑体植入阴茎海绵体，永久解决勃起功能障碍！除此之外，早泄、不射精、逆行射精等等问题，都可以来男科咨询。 整形男科，一般是指男性生殖器的整形。健康的“小鸡鸡”不仅是内在能力强大，它还应该具有美丽的外在。包皮过长、包茎、蹼状阴茎、隐匿阴茎、尿道下裂，这些都是常见的“小鸡鸡”问题，这些问题说小了只是美观问题，说大了其实是影响男女两性健康的大事！就拿大家最熟悉的包皮过长来说，它是导致男性包皮龟头炎的最大魁首，男性发炎了，往往他的性伴侣也不能逃脱感染的命运，并且反反复复的男女生殖道感染是男女生殖器肿瘤的高危因素！还有些“小鸡鸡”，由于发育或反复感染，导致勃起疼痛，性交困难，更是影响生活质量。所以，包皮无小事，请大家一定要重视！ 　　好了，关于男科的话题，先聊到这里了，大家应该心中有数了吧。如果大家有相关的问题，记得找专业的男科医生，我们致力于为男性病患者提供优质的医疗帮助！

我们之前说到，小小包皮不简单，包皮虽小事关重大，谁也不想把自己的包皮切得难看，那么，问题来了，到底有多少种包皮环切的方法？到底哪种方法最好？到底有多少种方法切包皮？大家上网一查，切包皮的方法可谓是琳琅满目，我估计不下百种。然而，我把这些方法归纳为两大类。第一类是“器械式”，即借助辅助包皮环切器械进行手术的方式。器械多种多样，但其特点却大同小异，都是尝试以一种快速的方式安全地切除多余包皮。这种方法一般都较快，方便了患者就诊和手术，也提高了医生的工作效率。然而，由于特定器械的原理固定，而每个人的包皮却各异，所以，如果患者想采用这种方法切包皮，必须经过医生的严格评估才行，切忌为了“快”而盲目选择“器械式”方法。第二类是“刀切式”，把把不借助辅助包皮环切器械的手术方式统称为“刀切式”。刀有很多种，不一定非得是传统的“冷兵器”—刀片，科学发展到今天，有多种技术可以达到切割得目的，然而，在所有的切割方法里，唯有刀片没有任何热损伤，是“刀切式”的最佳方式。决定“刀切式”做得好坏的最重要的因素是“如何用刀”，目前最佳的刀法是仅切除包皮，并保留皮下组织，这种刀法做出来的包皮，水肿轻、出血少，甚至有一定的增粗效果，真乃绝佳！综上，选择哪一类，需要医生评估，医患沟通，选择最合适患者的方式。请放心，对待包皮，我们是认真的！

关于包皮的问题，大家最熟悉的莫过于包皮过长了。然而到底什么是包皮过长？包皮疾病只有包皮过长吗？这篇短文让大家了解包皮到底都有哪些问题。1、 包皮过长包皮过长是指包皮覆盖龟头，但上翻包皮后可以暴露龟头，这种情况可以采用包皮环切方法进行手术治疗。2、 包茎包茎是指包皮覆盖龟头，但上翻包皮后可以暴露龟头，这种情况也可以采用包皮环切方法进行手术治疗，但由于龟头一直被包皮包着，从未见天日，包皮里面炎症较重，相对来说，手术难度稍稍增加。3、 包皮口狭小一般来讲，这是属于包皮过长的一种，包皮可以上翻暴露龟头，但比一般包皮过长要困难，同时，经常会因为狭窄环的存在而引起包皮嵌顿，不及时处理会导致包皮阴茎坏死。这种情况在手术时需要将狭窄环完全切开，否则在术后仍会有勃起疼痛、包皮水肿等问题。4、 隐匿阴茎隐匿阴茎也称埋藏式阴茎，患者阴茎缩藏于体内，只有包皮凸出。如果用手将阴茎皮肤向内挤压，阴茎体就会显露出来。一定注意，隐匿阴茎最易被误认为包皮过长，而这两者实则完全不同，“过长”是假象，往往会是“过短”情况，万万不可草率进行包皮环切手术，否则会酿成不良后果。此时应该在仔细评估后进行隐匿阴茎整形手术，让小JJ重拾男性雄风。5、 阴茎阴囊融合阴茎阴囊融合也成为蹼状阴茎，这是指阴囊皮肤与阴茎腹侧皮肤相融合，使阴茎与阴囊未完全分离。多数患者除了外观异常外无其他不适，但严重的蹼状阴茎有时会伴有性交障碍。6、 尿道上/下裂尿道上/下裂是指尿道口的异位，尿道口出现在冠状沟下、阴茎体、阴囊甚至会阴部。乍一看，是不是扯远了，我们谈包皮的问题怎么还出来尿道的问题了！所谓唇亡齿寒，尿道口都有问题了，包皮能没问题吗？这种情况下多会伴有阴茎皮肤缺失，有时伴有阴茎弯曲和性功能障碍。此时是必须要手术的，但绝对不是简单的包皮手术，而是尿道成形、阴茎矫直、阴茎皮肤的修复，相当复杂。7、 包皮的其他问题前面提到的基本都是先天性的问题，除此之外，我们还会碰到一些后天问题，比如反复包皮龟头炎导致包皮口狭窄、粘连、包皮皮肤裂口等等，严重时会导致排尿困难，甚至男女双方的生殖器肿瘤。所以说，小小包皮不简单，要把包皮那些事儿搞明白，大概就是“三部曲”。第一部，搞清包皮有哪些问题？第二部、这个包皮要不要做手术？第三部、包皮要如何做手术？看了这篇小短文，大家应该初步了解了些相关问题，我会在其他科普文章针对以上不同问题再详细讲解。

当我们临床医生告诉患者他是梗阻性无精子症时，他们往往会急切地问“一定能接通吗”？实际上，随着显微外科技术的发展，我们能够解决大部分梗阻性无精子症患者的难题，为以前判为“死刑”的问题提供了解决办法，为广大患友带来福音。目前，我们临床所碰到的梗阻性无精子症，多数的附睾梗阻、输精管梗阻能够通过显微外科手术修复。我们在放大20多倍的显微镜下，用细如发丝的缝线，能够将输精管和输精管缝合，将输精管和附睾管缝合。需要注意的是，影响接通成功与否的因素有很多，如梗阻的时间长短和严重程度、手术者的熟练程度、手术操作对血管的保护、术后的护理以及患者自身的恢复等等，都会影响手术成功率。输精管结扎术后时间越久，再通率越低；附睾梗阻部位越靠近附睾头部，接通率越低；经过正规显微外科培训的临床经验丰富的医生具有较高的手术成功率；患者术后不注意护理，导致手术部位感染等，往往会影响手术成功率。对于单纯附睾梗阻的病例，我们接通成功率可达80%以上；对于输精管结扎术后和疝修补术后输精管损伤的病例，我们的成功率可达95%以上。还需要告诉大家的是，这不是术后就马上能揭晓答案的手术，我们的经验时间最短的患者术后1个月就能在精液中查到精子，而时间最长的查见精子的患者是术后1年半发现的。所以请手术后的患友耐心等待，惊喜可能就在明天。

田汝辉，男，医学博士，上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科临床医学中心男科医师。任职：上海市医学会男科学分会男性不育学组委员、中国医师协会男科医师协会男性生殖器整形学组委员、中国医师协会青春期医学分会男科学组委员。临床工作：擅长男性不育症、男性生殖器疾病、男性性功能障碍等疾病的诊治，尤其擅长显微镜下精索静脉结扎术、显微镜下输精管-附睾管吻合术、显微镜下输精管-输精管吻合术、显微镜下睾丸取精术等男性不育的显微外科治疗，隐匿阴茎整形术、尿道下裂修补术、阴茎弯曲矫直术、阴茎延长术、阴茎增粗术、阴茎背神经修复术等男性生殖器外科手术。研究方向：睾丸精子发生微环境研究、睾丸组织异位重构诱导精子发生、精索静脉曲张发病机制与治疗，主持并参与多项国家自然科学基金课题，现已在国内外有影响力的杂志发表学术论文10余篇，申请国家发明专利及实用新型5项。论著：作为编委会委员和秘书参与由中国医师协会男科学分会、男性生殖医学专家委员会编写的《中国精索静脉曲张诊疗共识》、《中国无精子症专家诊疗共识》，参与上海科学技术文献出版社《专家诊治男科疾病》著作的编写。会议、获奖：曾参加2013年美国生殖医学年会并展示男性不育症相关研究成果；参加2015年中国性学会性医学会专业委员会首届青年男科论坛精索静脉曲张显微结扎术手术演示；获得2016年第四届上海男性健康论坛男性不育显微外科手术视频一等奖；2017年第五届上海国际男性健康论坛青年医师手术视频比赛一等奖；2017年第四届中国医师协会男科医师分会年会优秀论文一等奖；2017年中国男性健康联盟手术视频比赛一等奖；2017年上海市医学会男科学分会“上海男科10佳”荣誉称号；参加2017年中国男性健康联盟手术视频比赛并获得一等奖；达泊西汀联合坦索罗辛治疗慢性前列腺炎合并早泄的研究在2018年第21届国际性医学大会（西班牙，巴塞罗那）进行大会报告；改良显微镜下精索静脉结扎术获2019年美国泌尿学会年会发言。门诊时间：周一全天男科专病门诊门诊地点：上海市武进路85号上海市第一人民医院5号楼5楼66号诊室

经常在门诊患者常规查体时发现精索静脉曲张。男性朋友碰到精索静脉曲张改怎么办呢？ 什么是精索静脉曲张？精索静脉曲张是指精索蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲。精索静脉曲张在成年人中的发病率约为10％～15%，在精液异常男性中的发病率约为25.4%，在男性不育患者中的发病率占35-40%。 为什么会有精索静脉曲张呢？　　精索静脉曲张发病机制不明，目前认为既有先天原因，也有后天因素。有研究发现有些基因可能与静脉曲张发生相关，从胚胎期就决定了哪些人容易发生静脉曲张。另外，经常站立、增加腹压的剧烈活动等也是诱发精索静脉曲张的重要原因。 精索静脉曲张有什么危害？　　精索静脉曲张主要有以下几大危害： 1. 影响精液质量，严重引起无精子症，导致男性不育。 2. 阴囊坠胀不适或坠痛，尤其是站立行走时加重，平卧休息后减轻。 3. 影响雄激素分泌，引起雄激素水平低下，严重者可能导致性功能低下。 4. 青少年时发病的患者可能导致睾丸发育阻滞。 精索静脉曲张为什么会引起不育？　　精索静脉曲张会导致精索静脉内血液滞留，使睾丸局部温度升高，睾丸内有害物质蓄积，氧化应激增加，睾丸局部微循环障碍，睾丸病理改变，影响精子生成，精子密度和活力降低，严重者导致无精子症，引起不育。 得了精索静脉曲张该怎么办？　　前面已经提及精索静脉曲张的几大危害，那么我们改如何应对呢？ 一般来说，我们对有不育、疼痛、发育迟缓等症状的精索静脉曲张要积极治疗。 针对不育，可以用药改善生精功能，提高精子活力；针对疼痛症状，可以用非甾体抗炎药对症处理。以上这些保守治疗方法一般均是对症处理方案，手术治疗是解决精索静脉曲张的根本治疗方法。 什么情况下应该手术？　　有症状的精索静脉曲张，经保守治疗无效，可采取手术治疗。一般有以下几种情况： 1. 精液异常的男性不育，药物治疗无效； 2. 疼痛性精索静脉曲张，影响生活质量； 3. 青少年精索静脉曲张，影响睾丸发育； 除此之外，还有些特殊情况需要手术，其中一个常见的情况是入伍。想征兵入伍的小伙子们要注意了，精索静脉曲张患者无法入伍，必须提前手术。 手术怎么做呢？　　精索静脉曲张手术方法有开放手术、腹腔镜手术、显微镜手术。显微镜下精索静脉结扎术能更好地辨别动脉、静脉、淋巴管，具有结扎静脉彻底、保护动脉安全、创伤小、恢复快、并发症少、术后复发率低、可明显改善精液质量及提高妊娠率等优势，是目前的金标准手术方式。 手术有后遗症吗？　　所有的手术都有发生并发症的风险，对于精索静脉曲张手术而言，并发症主要是睾丸鞘膜积液、水肿、复发等，显微镜下精索静脉曲张能最大限度降低术后并发症，发生率极低，更鲜有远期后遗症。 这是小手术吗？　　必须要纠正大家一个观点，和生命健康相关的事情没有大小。在医生眼里，任何对患者的操作都要重视！显微镜下精索静脉结扎术切口小，手术操作精细，我们要面对的是错综复杂的血管、淋巴管和神经，稍有不慎，就有可能损伤重要血管和神经。但是别怕，优秀的显微外科医生，借助显微镜的帮助，手术往往可以顺利完成。 手术后要休息多久？　　显微镜下精索静脉结扎术切口很小，手术后恢复快，一般手术当天即可下床活动，不影响正常生活，但要注意手术后半个月内需要避免剧烈的运动和体力劳动。 作者简介：田汝辉，男，医学博士，上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科临床医学中心男科医师。擅长男性不育症、男性性功能障碍等疾病的诊治，尤其擅长显微镜下精索静脉结扎术、显微镜下输精管-附睾管吻合术、显微镜下输精管-输精管吻合术、显微镜下睾丸取精术等男性不育的显微外科治疗。主持并参与多项国家自然科学基金课题，现已在国内外有影响力的杂志发表学术论文10余篇，申请国家发明专利及实用新型5项。曾参加2013年美国生殖医学年会并展示男性不育症相关研究成果；获得2016年第三届上海男性健康论坛男性不育显微外科手术视频一等奖；参加2017年中国男性健康联盟手术视频比赛并获得一等奖。 门诊时间：周一全天泌尿男科专病门诊 门诊地点：上海市虹口区武进路85号上海市第一人民医院5号楼5楼66号诊室