社会上流传这么一句话:孩子不能输在起跑线上;学生不能输在录取线上;城市女人不能输在曲线上;而所有男人不能输在“前列腺”上,可见前列腺对于男人的重要性。虽然前列腺炎症状多样,但超过90%病人具有一个共性
在门诊或网络上经常有“病友”咨询精液质量是否达标,其中多数“病人”因为某个指标稍微异常而感到沮丧、焦虑。为了让更多的人自行看懂精液分析报告,下面简单解读精液常规。首先看生育能力,不能只靠一次检查 一次精液检查,绝对不能完全反映一个人的生育能力,因为其他因素也会影响检查结果,比如,患者取精间隔时间(最好 3~5 天),取的精液是否完全,取精前是否有熬夜、抽烟、酗酒等不良生活习惯等。 精液检查异常的人,要改变不良生活习惯,如果有确切的病因,还要配合药物治疗,1~3 月内再次复查为好。最后,建议大家一定要咨询专业的、正规的生殖医学中心男科医生的意见,不要对精液检查结果过分解读,自己吓自己也可能影响怀孕的。第4版世界卫生组织手册,精液常规共有三个主要参数:精子浓度、活力(一般只看a和b级精子,这些都是前向运动精子,前向运动能力对于授精是必须的)和精子形态。精子浓度要求大于2000万/毫升;精子活力a≥25%或a+b级≥50%;正常形态精子≥15%。第5版世界卫生组织手册中,精液常规共有三个主要参数:精子浓度、精子前向运动能力(这相当于a+b)和精子形态、精子浓度要求大于1500万/毫升;精子前向运动能力(PR)≥32%;正常形态精子≥4%。关于形态:第3版世界卫生组织手册正常形态要占30%以上;第4版世界卫生组织手册正常形态只要占15%以上即可;第5版世界卫生组织手册中,正常形态只要占4%以上即可,这正如学生考试一样,老师出题难了,学生考分会变低的,同样道理,形态的标准制定的越来越严,患者形态学结果就会变得越来越低;而且一般只检查200多个精子;形态主要与怀孕概率有关,而与精子的本质(遗传物质)关系不大的,这正如人的外貌和人的本质没有直接关系一样,所以您不要担心。精液常规的参数只是评估怀孕概率问题,不是能或不能怀孕问题的,也不能预测胚胎质量等。关于精液常规结果分析:精液常规必须结合不育病史才能正确理解,有和没有不育病史是不一样的。世界卫生组织规定男女双方未采取避孕措施,性生活正常,因男方因素1年女方未孕定义为男性不育。注意,男性不育的定义是以时间为定义的,而不是以指标(如精子浓度、精子活力等)来定义的;我们诊疗的是疾病,而不是化验单或者化验单上的数字。1年之内,精液里有活动精子,从理论上说就可以观察的,资料表明:半年的怀孕概率75%,一年85%,有的资料是90%;如果1年之内当成少、弱精症,那本质上就是过度医疗,接着无非就是盲目、大量用药的。所以没有病史,只要不是绝对不育的情况(如男方无精子症等),仍处于优生优育阶段,都可以观察的,不必担心的,也没有必要使用大量药物提高精液各个指标的。男性不育病史主要是指未采取避孕措施的时间。我们在临床工作中,如果女性≤34岁,以1年为限;如女方≥35岁,则半年就可进入不育的诊疗流程。因为女性到了35岁,其生育能力只有25岁的50%,到了38岁,只有25%,40岁以上,则不到5%。我们在临床上观察,不少低促性腺激素性男性不育患者,用药后精液里有点精子则女方可怀孕,这也证实了病史的重要性;如果有了病史,而且男方精液常规各参数正常,女方也没有大问题,说明可能有现在未知的不育因素,治疗起来可能更困难些。精液量[正常参考值]2-6ml。一滴精,十滴血?!男性一次射精量2-6ml,其中百分之五是精子,还有少量蛋白质,果糖和无机盐,其余大部分是水,所以每周2到3次排精对身体是有益无害的。[临床意义]1.若数日未射精、且精液量少于1.5ml者为不正常,说明精囊或前列腺有病变;若精液量减至数滴,甚至排不出,称为无精液症,见于生殖系统的特异性感染,如结核、淋病和非特异性炎症等。2.若精液量过多(一次超过8ml),则精子被稀释而相应减少,有碍生育。颜色检查[正常参考值]灰白或乳白色,久未射精者可呈浅黄色。[临床意义]1.黄色或棕色脓样精液:见于精囊炎或前列腺炎等。2.鲜红或暗红色血性精液:见于生殖系统的炎症、结核和肿瘤等。粘稠度和液化[正常参考值]粘稠胶冻状,60分钟内自行液化。[临床意义]1.精液粘稠度低,似米汤样,可因精子量减少所致,见于生殖系统炎症。2.液化时间过长或不液化,可抑制精子活动而影响生育,常见于前列腺炎症等。精子活动力[正常参考值] 主要看精子的运动速度怎么样,一般运动时够快、够强、够稳定的精子才能顺利跟卵子结合。一般分为四级:a级:快速前进;b级:缓慢前进;c级:原地摆动;d级:不动。正常的精子活动性至少50%为a与b级,或25%属于a级。当这个项目不能达标时,就是医生所说的「弱精子症」。有弱精子症的人,精子中向前游动的精子所占百分率偏低。这样的情况下,虽然精子在性生活时进入了阴道,但活动力差,要么左顾右盼不向前走,要么摇头晃脑原地打转,对于只有几十微米大小的精子来说,子宫如同汪洋大海,如果不能奋力向前游,很难到达子宫、输卵管中,与卵子相遇,所以就难以怀孕了。精子先生争夺卵小姐的竞争是异常激烈的,那些歪瓜裂枣想要捷足先登是不可能的,形象佳,气质好,游泳快的精子才能到达终点迎娶白富美![临床意义]活动不良或不活动的精子增多,是导致不育的重要原因之一。常见于精索静脉曲张、泌尿生殖系的非特异性感染如大肠杆菌感染,某些代谢药、抗疟药、雌激素、氧化氮芥等,也可使精子活动力下降。精子计数[正常参考值] 及格线:15 百万个/mL 优良线:50 百万个/mL 精子数量少,达不到上面的及格线时,就是所谓的“少精子症”。 精子们向卵子进发的过程,就像打一场攻坚战,目标很远,路途艰辛,有少精子症的人,往往“兵力”不够,精子们进入阴道后,还没开始战斗,沿途的损耗就已经让它们全军覆没,当然就没法让女性自然受孕。[临床意义]1.精子计数小于15×106/mL为不正常,见于精索静脉曲张、铅金属等有害工业污染、大剂量放射线及某些药物影响。2.精液多次未查到精子为无精症,主要见于睾丸生精功能低下,先天性输精管、精囊缺陷或输精管阻塞。输精管结扎术2个月后精液中应无精子,否则说明手术失败。3.老年人从50岁开始精子数减少以至逐步消失。3次离心后精液沉渣镜检没有精子可以诊断为无精子症。不知您到正规医院查了几次?不知您到正规医院查过睾丸具体大小和生殖激素水平吗?临床上睾丸大小一般使用Prader睾丸计的。3次离心后精液沉渣镜检没有精子可以诊断为无精子症如果3次都没有精子,则确诊无精子症。精子形态虽然成年男性每天可以产生上亿的精子,可惜大多为残次品,歪瓜裂枣居多,多为头部畸形,联合国最新的精子形态标准,仅仅要求有4%的精子为形态正常。[正常参考值]及格线:4%;优良线:15%。虽然精子的外观畸形,不代表生出来的孩子就畸形,但精子畸形率高往往影响受精的能力。因为畸形精子头、体、尾部结构的异常,导致活力不够,或者头部顶缺失一种特殊的「体酶结构」,即使它们活力很好,能游到卵子面前,但最终因受精能力差而没办法成功钻进卵子,这样也没办法怀孕。[临床意义]1.精索静脉曲张病人的畸形精子增多,提示精子在不成熟时已进入精液,或静脉回流不畅造成阴囊内温度过高和睾丸组织缺氧,或血液带有毒性代谢产物从肾或肾上腺静脉逆流至睾丸,上述原因均有损于精子形态。2.精液中凝集精子增多,提示生殖道感染或免疫功能异常。3.睾丸曲细精管生精功能受到药物或其他因素影响或伤害时,精液中可出现较多病理性未成熟精细胞。精液细胞[正常参考值]白细胞(WBC):<10个/HP(高倍镜视野);红细胞(RBC):0-偶见/HP。[临床意义]1.精液中白细胞增多,常见于精囊炎、前列腺炎及结核等。2.精液中红细胞增多,常见于精囊结核、前列腺癌等。3.精液中若查到癌细胞,对生殖系癌有诊断意义。精液酸碱度[正常参考值] 7.2-8.0。[临床意义]1.精液pH值<7.0,多见于少精或无精症,常反映输精管道阻塞、先天性精囊缺如或附睾病变等。2.精液pH值>8.0,常见于急性感染,如精囊炎、前列腺炎等。精浆果糖[正常参考值] 9.11-17.67mmol/L。[临床意义]1.精液果糖为0,可见于先天性两侧输精管及精囊腺缺如、两侧输精管完全阻塞或逆行射精。2.精液果糖降低,常见于精囊炎和雄激素分泌不足,果糖不足可导致精子运动能量缺乏,甚至不易受孕。酸性磷酸酶[正常参考值]金氏法:>255nmol·s-1/L[临床意义]1.精浆酸性磷酸酶含量增高,常见于前列腺肥大或早期前列腺恶性肿瘤患者。2.精浆酸性磷酸酶含量降低,常见于前列腺炎患者。3.精浆酸性磷酸酶检测是法医鉴定有无精液最敏感的方法。顶体酶活性[正常参考值] 36.72±21.43U/L。[临床意义]精子顶体酶活力与精子密度及精子顶体完整率呈正相关,其活力不足,可导致男性不育。乳酸脱氢酶[正常参考值]LDH-X绝对活性:2620±1340U/L;LDH-X相对活性:≥0.426。[临床意义] LDH-X具有睾丸及精子的组织特异性,是精于运动获能的关键酶,该酶检测可作为诊断男性不育有价值的指标。睾丸萎缩患者LDH-X降低或消失,精子发生缺陷时无LDH-X形成,少精或无精者可致LDH-X活性降低。服用棉酚也可抑制此酶活性。精浆肉碱分析正常生育男性及弱精症不育患者精浆中L肉毒碱水平差异及其临床意义。方法精浆样品经乙研究建立人精浆中L肉毒碱HPLC测定方法,分析正常生育男性及弱精症不育患者精浆中L肉毒碱水平差异及其临床意义。抗精子抗体测定[正常参考值]阴性。[临床意义] AsAb检测对不育原因检查有重要临床意义。存在于血清或生殖道分泌液中的AsAb,可抑制精子的活动,干扰精子的运行,阻碍精子穿透及精卵结合,使受精发生障碍。即使已经受精,也可能影响发育中的胚胎,造成免疫性流产。不育夫妇AsAb阳性者占25%-30%,当精子输出管道受阻、睾丸损伤、炎症、附睾等生殖系感染时,系精子外逸而产生的自身抗体。
无症状或症状较轻的患者,建议其采取非手术治疗,常用方法有阴囊托带、局部冷敷、避免过渡性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者,如精液分析正常,应定期随访(1-2年)如出现精液分析异常,睾丸缩小,质地变软等应及时手术治疗。具体如下:⑴要注意生活规律、作息规律、适当进行运动。避免重体力劳动及运动,避免久站、长时间登山等,做到劳逸结合。过度运动会导致静脉压力过大影响精索静脉。吸烟、酗酒对于该病也有一定影响。⑵针对精索静脉曲张的药物:①七叶皂苷类:代表性药物为迈之灵,具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用,逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能,增加静脉血液回流速度,降低静脉压,从而改善由精索静脉曲张所引起的症状,如睾丸肿胀、疼痛等。②黄酮类:代表性药物为爱脉朗2片分午餐和晚餐时两次服用,为微粒化纯化黄酮,其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍,具有抗炎、抗氧化作用,可快速提高静脉张力,降低毛细血管通透性,提高淋巴回流率,减轻水肿。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状,并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展。⑶改善症状的其他药物针对局部疼痛不适患者,可以使用非甾体类抗炎药,如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明,这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状,对部分患者还可能改善其精液质量。⑷改善精液质量的药物:①肉碱类:由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成,二者均为人体内的自然物质,它们主要有两方面的生理功能:一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子,参与能量代谢;二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg,乙酰左旋肉碱5mg)/次,口服,每天两次,连续服用4~6个月。②雌激素受体拮抗剂:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂,能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体,从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应,致使内源性GnRH、FSH、LH分泌增加,进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞,调节、促进生精功能;克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性,促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴,纠正性腺轴系统激素失衡状态。克罗米芬25mg/d,30d为1疗程,用药25d、停药5d,连用3个疗程。③抗氧化药物:如维生素E,可通过清除氧自由基,保护精子膜的脂质过氧化,治疗弱精子症和精子功能缺失。维生素E包括天然维生素E和合成维生素E两种。天然维生素E是天然植物提取精制而成,而合成维生素E是以三甲基氢醌等化学原料制成。天然维生素E的生物活性是合成维生素E的3~8倍,其抗氧化性能数十倍于合成维生素E。推荐使用药品级(含量大于90%)天然维生素E,建议使用剂量为每次100 mg,每天2~3次,连续使用3~6个月左右,可根据患者的症状和精液质量调整剂量和疗程,临床上多采用联合用药。④人绒毛膜促性腺激素:人绒毛促性腺激素1000U/次,肌肉注射,每周3次,总剂量30 000U。据文献报道,人绒毛膜促性腺激素可用于治疗精索静脉曲张术后不育。它能直接刺激睾丸的间质细胞产生睾酮,并能影响睾丸的生精小管的生精上皮,从而改善生精功能。人绒毛膜促性腺激素能有效恢复睾丸的代谢,提高精液质量。⑤植物药及中药类:有研究显示,植物药及中药类能够在一定程度上改善精液质量,但这方面尚缺乏充分的循证医学证据。⑸可使用阴囊托抬高阴囊,改善睾丸坠胀不适,也可以使用一些物理降温法,如冷毛巾敷。⑹多食用一些富含维生素的蔬菜水果。这些方法也对预防精索静脉曲张有很好的效果。⑺建议6个月去医院复查一次睾丸彩超,有生育要求的建议复查精液。
原本一粒小小的石头,如果安分守己地留在肾脏里面,倒不至于有太大危害,然而当其进入狭小的输尿管管腔,可谓是“一夫当关,万夫莫开”,对肾脏的损害是非常严重的,引起梗阻,诱发感染,造成肾脏功能减退甚至丧失。另外,结石与局部的尿路粘膜长期摩擦刺激,有导致尿路上皮癌变的可能。所以,一旦发现结石,我们应该到医院进行积极、正规的治疗。 如何抓结石预防1.增加饮水量,稀释尿液每天至少保持2.5—3.0升的尿量,,保持尿液颜色呈清亮淡黄为宜,这对预防任何成分类型的结石都是有益的。其中有两个问题需要弄清:第一,饮什么水?多喝白开水、矿泉水,而不是浓茶、咖啡、可乐等饮料;第二,什么时候饮水?这里讲究“一天的时间内均匀分配”,而不是白天“开怀畅饮”,晚上“滴水不沾”。研究表明,增加50%的尿量,可使肾结石发病率下降86%。但是,肾功能和心脏功能不好的人,应注意适量饮水,勿过量。2.调整饮食结构改变不良的饮食习惯,少吃高脂食物,适当增加水果和蔬菜的摄入。如果既往患有泌尿结石,饮食上应该根据结石成分,按医生意见更改饮食结构。(一)少吃肉类、动物内脏 因为肉类代谢产生尿酸,动物内脏是高嘌呤食物,分解代谢也会产生高血尿酸,而尿酸是形成结石的主要成分。日常饮食应以素食为主,要多食富含纤维素的食物。 (二)合理补钙,尤其饮食上补钙 肾结石患者往往“谈钙色变”,错误地认为肾结石的元凶是钙,其实不然,肾结石患者也需要补钙。目前医学界从两个不同的角度来解释,肾结石患者为什么要补钙。 第一是补充钙能与胃肠道中蔬菜含有的草酸结合成不溶性的草酸钙,随粪便排出体外,减少了部分被肠胃吸收和经肾脏排出体外的草酸,从而减少了形成肾结石的几率。 第二是日本学者提出的“酸碱平衡学说”。即血液呈酸性时,结石容易形成。呈碱性时,抑制结石形成。缺钙时血液偏酸性,合理补钙,血液偏碱,这样反而有利于抑制结石形成。 (三)限量摄入糖类 美国科学家最新一项研究结果表明,高糖食品的摄入,可以使患肾结石的机会增加,因此,要注意少吃甜食。糖是人体的重要养分,要经常适量增补,但一下子增加太多,尤其是乳糖,也会使结石形成创造条件。专家指出:不论正常人或结石病人,在食用100克蔗糖后,过2小时去检查他们的尿,发现尿中的钙和草酸浓度均上升,若是服用乳糖,它更能促进钙的吸收,更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。 (四)少吃草酸盐含量高的食物 含草酸盐高的食物有番茄、菠菜、草莓、甜菜、巧克力等,过高的草酸盐摄入也是导致肾结石的主要原因之一。 (五)少吃豆制品 大豆食品含草酸盐和磷酸盐都高,能同肾脏中的钙融合,形成结石。 (六)睡前慎喝牛奶 睡眠不好的人,睡前喝杯牛奶有助于睡眠。但在睡眠后,尿量减少、浓缩,尿中各种有形物质增加。而饮牛奶后2~3小时,正是钙通过肾脏排泄的高峰。钙通过肾脏在短时间内骤然增多,容易形成结石。因此肾结石患者,睡前就不应喝含钙高的牛奶。 (七)多食黑木耳 黑木耳中富含多种矿物质和微量元素,能对各种结石产生强烈的化学反应,使结石剥脱、分化、溶解,排出体外。 (八)勿过量服用鱼肝油 鱼肝油富含维生素D,有促进肠膜对钙磷吸收的功能,骤然增加尿液中钙磷的排泄,势必产生沉淀,容易形成结石。(九)少吃盐 太咸的饮食会加重肾脏负担,而盐和钙在体内具有协同作用,且会干扰防治肾结石药物的代谢过程,食盐每天的摄入量应小于5克。(十)少喝啤酒 有人认为啤酒能利尿,可防止尿结石的发生。其实,酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸和嘌呤核苷酸等酸性物质,他们相互作用,可使人体内的尿酸增加,成为形成肾结石的重要诱因。3.保持良好心态,适当增加运动利用重力的作用来促进结石的排出,经常建议患者做的运动有跳绳、跳跃运动,以及抬高脚跟反复作踮脚活动等。运动疗法应与多饮水及药物治疗配合,这样,效果较好。根据结石部位的不同选择体位排石。新华社一篇新闻提到,一位江西农民自制「排石床」救病妻,还获得了国家专利。理论上这只对下盏的肾结石是有效的,它将人倒立起来,促进小结石排出体外。回到新闻,这种「排石床」只是适用于肾脏下盏的小结石,结石过大或结石位于中、上盏均无效。4.结石成分分析,指导预防复发已经患过泌尿系统结石的人,可以根据已排出的结石或手术取出的结石进行结石成分分析,明确其成分,制定有效的预防措施。比如:草酸钙结石的预防措施:1、限制草酸的摄入:应忌食富含草酸的食物,如大黄、芒果、菠菜和芝麻,可可(巧克力)、茶叶和坚果(花生、杏仁和核桃等)等应该限量食用。2、平衡钙的摄入:国外结石患者钙的摄入量推荐为800-1000mg/天,而国内实际钙的摄入量只有309mg/天,所以钙的摄入量勿需严格控制。3、纠正低枸橼酸尿:可口服枸橼酸氢钾药物如友来特,同时柑桔类水果含有大量的枸橼酸钾,100ml桔汁可提高PH值0.5个单位。4、控制高钙尿症:如果尿钙>8mmol/24小时,可以口服双氢氯噻嗪片剂。磷酸钙结石的预防措施:1、不宜饮用橙汁、可乐等碱性饮料,防止尿液碱化。2、限食高钙、高磷和高蛋白食品,包括鱼、肉、奶酪、肝和坚果。3、控制高钙尿症:可以口服双氢氯噻嗪片剂。4、酸化尿液:可口服L-蛋氨酸或氯化铵。磷酸铵镁结石的预防措施:1、避免肾区、膀胱区和足部受凉。2、最好饮用酸性饮料:如苹果汁、蔓越莓果汁。3、不宜饮用碱性饮料:如橙汁、可乐。4、控制尿路感染口服抗生素。5、抑制解脲酶:可口服解乙酰氧肟酸。5、酸化尿液:可口服L-蛋氨酸或氯化铵。尿酸结石的预防措施:1、低嘌呤饮食:首选蛋、奶、蔬菜、水果等。2、限食富含嘌呤的食品:如食肉、鱼、虾类等(<150g/天),少食豆制品、蘑菇,忌食动物内脏。3、碱化尿液:可食用富含枸橼酸钾的柑桔类水果。4、不宜饮酒,以免增加尿中乳酸排泄而造成尿液酸化。5、增加尿酸溶解度:可口服枸橼酸钾。6、控制尿酸生成:可口服别嘌呤醇。胱氨酸结石:1、降低尿中胱氨酸浓度,减少尿中胱氨酸来源:宜口服碱性饮料,保证每日尿量3500ml;严格限食高蛋白食物,如肉、蛋、鱼、奶制品,蛋白摄入量<0.8g/kg体重/天;严格限食氯化钠,<5g/天。2、提高胱氨酸溶解度,将胱氨酸转化为可溶性物质:可口服碱性枸橼酸盐、硫普罗宁和维生素C。5.病因治疗如果泌尿系统结石是由其他疾病,如甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻等引起,应该同时治疗,以避免结石复发。6.定期体检,早发现早治疗建议每年能够接受一次泌尿系 B 超检查,以发现是否存在结石。对于既往已经有结石的患者,至少每半年复查一次 B 超和尿液常规检查,主要目的在于观察结石有无继续增大,位置有无变动,以及是否存在增加结石发生的尿路感染。结石得选择「正规军」根据泌尿结石不同的位置和大小,取石方法也完全不同的,具体问题还需要去医院检查后,遵循医生建议进行治疗,切勿盲目相信江湖秘方。目前对于尿石症的治疗方法主要有以下方法:1. 药物治疗结石的药物治疗主要是针对结石引起的梗阻、疼痛症状,采取解痉止痛、促进结石排出的方法。在疼痛发作时,可采用阿托品或山莨菪碱解痉,哌替啶等止痛。也可用黄体酮10-20毫克肌注,吲哚美辛栓剂100毫克塞肛。症状缓解期间, 可口服排石中药,同时大量饮水。药物治疗适应症:1.小:小于6mm可以保;2.滑:形态光滑的结石排出的几率大;3.畅: 除了这颗结石堵塞之外,不能有其它引起阻塞尿路的因素,像前列腺增生症之类的可不行;4.短:结石未引起尿路完全梗阻,停留部位少于2周;l中草药:如以金钱草为主的排石冲剂等,有利尿和增强输尿管蠕动作用,促进排石。l口服α-受体阻滞剂(坦索罗辛)或钙离子通道拮抗剂:促进输尿管结石排出。(推荐级别B)2. 体外冲击波碎石是一种 “隔山打牛”式的技术。即将体外产生的冲击波,聚焦、定位于人们体内的结石并将其粉碎,而对人体正常组织的损伤却很微小。适用于那些体积相对较小,但估计不能自行排出的结石,以及经保守治疗无效。体外冲击波碎石主要适用于肾脏和输尿管上段小于 2.5 cm 结石。当结石体积过大时,需要多次碎石,结石清除时间长,结石残留率高。另外,有出血性疾病、感染、带有心脏起搏器、严重心脑血管疾病、尿路梗阻及妊娠妇女等人群,不适合采用体外冲击波碎石。短时间内频繁接受体外碎石容易引起肾脏功能损伤,碎石间隔时间必须大于一周。3. 输尿管镜碎石取石术我们的泌尿系统,通过尿道外口与外界相通,输尿管镜是应用细小的输尿管镜经尿道插入膀胱,然后上行进入到输尿管,在直视下进行碎石。此法主要适用于第三腰椎平面以下的输尿管结石及膀胱结石输尿管中下段结石,目前新兴的输尿管软镜也可应用于部分肾脏结石患者。有尿路狭窄、严重扭曲的患者不宜采用。4. 经皮肾镜碎石取石术是经皮肤穿刺一个直径约 0.6 厘米的小孔,开通一个进入肾脏内的“隧道”,在筷子粗细的肾镜或输尿管镜的帮助下,“窥视”肾脏以及第三腰椎以上的输尿管结石,并利用气压弹道、钬激光等力量来粉碎并取出结石。即使结石体积较大如鹿角形结石,经皮肾镜碎石取石术同样可以适用,是目前治疗肾脏结石应用最广泛的微创手术方法。5. 腹腔镜输尿管取石主要适用于原先考虑开放手术,大于 2 cm 的输尿管结石。腹腔镜输尿管取石已逐渐代替开放性输尿管取石,是一种可以选择的手术方法。但存在手术费用较贵,术后漏尿、狭窄等并发症。6. 开放手术治疗由于开放手术对患者会造成较大的创伤,目前已较少应用。
男性的射精潜伏期受年龄、禁欲时间长短、身体状况、情绪心理等因素影响,女性性高潮的发生频度亦受身体状态、情感变化、周围环境等因素影响。另外,射精潜伏期时间的长短也有个体差异,一般认为,健康男性在阴茎插入阴道2~6分钟发生射精,即为正常。早泄是一种非常常见的男性性功能障碍,近年来就诊者日益增多,很多患者备受“快男”的折磨,有的患者甚至同房1分钟就“缴械”,那么,怎么才能从一个“快男”转变为一位收放自如的“快乐”男士呢?一、根据病因可以将早泄分为:(1)功能性早泄功能性早泄的主要原因是精神心理因素所作用,精神心理因素可坎影响高级性神经中枢的兴奋或抑制,促使射精中枢反应而使射精时间失去随意控制从而引起早泄。具体原因如负罪感、强迫症、敌对心理、忧郁、不安等均可造成功能性早泄,此外长期禁欲后的解禁也可以出现功能性偶发性早泄,对女方的过度崇拜或畏惧、性交中唯恐射精太快会引起女方不满等, 由于高度紧张不能控制射精节奏而引起早泄。婚前性交和境遇性性交也可能引起早泄,这种场合的性交是在兴奋、刺激、恐惧中进行,往往难以自我控制而导致早泄。功能性早泄多见于年轻人。(2) 器质性早泄器质性早泄是由于阴茎感觉过度敏感、感觉神经兴奋度增高、或者由于射精中枢反应阈值过低所致。泌尿生殖系统的炎症如精阜炎、包皮炎、龟头炎、前列腺炎、尿道炎、精囊炎、副睾炎等均可以引起早泄,特别当精阜发生慢性充血炎症时,局部对性刺激特别敏感而反应为很快射精。阴茎包皮系带过短而使勃起受到影响也可以造成早泄, 神经病变和损伤如多发性病变、脊髓肿瘤、脊髓外伤、脑血管意外、慢性酒精中毒等也可导致早泄。(3) 混合性早泄混合性早泄可以由多种致病因素引起或者同时伴有功能性及器质性早泄。如长期手淫引起的早泄,一方面由于长期手淫使传入神经、脊髓射精中枢处于激惹状态,反应阈值下降,另方面这类病人的早泄原因通常伴有精神心理因素。二、 治疗原则及要点早泄治疗方法的选择以及疗效好坏的关键在于了解分析导致早泄的原因,并根据其发病原因选择治疗方法。相当数量的早泄属于功能性早泄,与精神心理因素密切相关,所以治疗上主要通过心理辅导和性行为指导,辅以药物及其他辅助疗法。对于继发性早泄要考虑是否有其他系统的器质性病变,如骨盆骨折引起交感神经节损伤、多发性神经炎、糖尿病、肝功能损害等疾病均可以诱发早泄,泌尿生殖示统炎症也可以引起早泄, 所以在治疗早泄的同时也要治疗原发病。在勃起功能障碍和早泄同时并存的情况下首先应考虑治疗勃起功能障碍。中医中药治疗早泄有其独特的方法,通过辨证施治、专方专药、穴位注射、脱敏疗法等,对早泄有其独特的效果。(一)、心理治疗大多数早泄的发生发展与精神心理因素密切相关,所以心理治疗对于各种类型的早泄都很重要。首先要让患者树立信心,相信早泄可以治愈。要让患者配偶了解一些基本的性知识,包括性交过程中的性心理和可能出现的性行为方式,争取女方在性交时主动配合, 解除患者的精神压力和紧张情绪。(二)、选择性交时机选择性交时机对于提高性生活质量很重要。性交时双方在意识上要进入角色,如果一方或者双方表情淡漠、行动怠慢都会使质量降低。当一方情绪低落、身体欠佳时,另一方要关心对方,不要在此时提出性要求。时间上,早晨的性交比晚上质量高、时间延长,这是因为经过一夜的休息,消除精神和身体的疲劳,另外在无须动情的情况下早晨阴茎的自然勃起也会使射精潜伏期延长。必须注意卫生,保持手、口腔、生殖器等部位的干净可以消除对方的顾忌,对于提高性生活质量避免泌尿生殖器感染很有意义。(三)、行为疗法男士要提高对射精的控制能力,养成“慢射精”的习惯,可以尝试以下几种专业的训练方法。1、James-Seman法一些专家认为,早泄从根本上讲,是射精时所需要的刺激阈值太低的缘故。他们倡导的方法意在提高阈值,消除性刺激与射精反应之间的联系。具体的操作方法:① 刺激阴茎至快要射精的程度;② 停止刺激,直到兴奋高潮减退;③ 再次刺激阴茎。④如此反复多次,直到男方能耐受大量的刺激而又不射精。用此方法,可使男人承受性刺激的能力增加,能很快耐受连续刺激而不必间歇。2、牵拉阴囊法研究发现,男性在高度性兴奋及高潮时,可见到阴囊收缩、睾丸提高的现象。相反,向下牵拉阴囊和睾丸,可降低兴奋性,以延缓射精,从而起到治疗早泄的效果。3、阴茎捏挤法当性感集中训练进入到生殖器接触阶段时,教会女方使用一种特殊的生理方法来延缓快速射精,那就是阴茎捏挤法。(1).初级训练具体操作方法:① 女方把拇指放在阴茎的系带部位,食指和中指放在阴茎的另一面,正好为冠状沟上下方,稳捏压迫4秒钟;② 然后突然放松;③ 如此反复,女方每5分钟捏挤一次。注意事项:① 施加压力的方向是从前向后,而不是从一侧向另一侧。② 捏挤的压力视阴茎的勃起程度而定。充分勃起时,用力捏挤;疲软时,中等力度捏挤,使男性只有压迫感而无不适感为宜。③ 女方要用手指指腹接触阴茎,避免用指甲搔刮阴茎。如此反复地进行刺激—捏挤—放开,来改善男性的射精控制能力。④ 在训练过程中,不管男方是否马上迫近射精,都要求女方每5分钟捏挤一次。这种方法可以缓解射精的紧迫感,若能坚持使用,可以改善射精过快,重建正常的射精反射。(2).中级训练经过几天初级训练之后,如果不存在其他性问题,而且男性也有性自信,则可以把捏挤法转用到性交过程中。具体操作方法:① 在准备性交前使用捏挤法5次;② 取女上位,阴茎插入阴道后,静置不动。双方把注意力集中到身体的感觉上,男方绝不要主动提插;③ 阴茎在阴道内做短时间搁置后,不管男方是否有射精紧迫感,女方都应把阴茎拔出再次捏挤;④ 女方再次将阴茎纳入阴道内,开始缓慢的摩擦;⑤ 如果男方有射精的紧迫感,给女方提示,女方再次将阴茎拔出做捏挤法。⑥ 如阴茎在阴道内能坚持搁置4-5分钟,即可加快提插,让其射精。(3).高级训练当此方法能使射精得到很好改善时,改用阴茎根部捏挤法,这样女方就无须因进行捏挤而上上下下中断性交。具体操作方法:① 此阶段可以采用各种体位性交;② 男方有射精紧迫感时,提示女方,停止提插;③ 阴茎向阴道外拔出一部分,女方用手捏挤阴茎根部4秒钟;④ 突然放松;⑤ 射精紧迫感消失后,再开始由慢到快提插;⑥ 如此反复,阴茎能在阴道内容纳5分钟以上时,可以随意提插至射精。经过约两周的上述治疗,多数男性能在控制射精方面大有改善。典型例子一次性交能达10-15分钟。(四)、药物治疗选择性5-羟色胺重吸收抑制剂(SSRIs),包括氟西汀(百忧解),5--20mg/天。帕罗西汀(Paxil),10,20,40mg/天或20mg性交前3-4小时。舍曲林(左洛复),25-200mg/天或50mg 性交前4-8小时。必利劲(Priligy)(化学名:盐酸达泊西汀),是目前唯一针对早泄(PE)研发的药物,也是唯一获得国家食品药品监督管理局(CFDA)批准的早泄(PE)适应症的治疗药物,需要在性生活之前约1至3小时服用。另外,也可以外用局部麻醉药,如如利多卡因和/或丙胺卡因的软膏、凝胶或喷雾剂等,也可以应用万艾可等PDE-5抑制剂治疗伴有勃起障碍的早泄患者。背神经手术的远期效果不肯定,因此,国际最新指南并没有推荐此类手术。也可以辅助联合应用中药治疗,伴随勃起功能障碍、尿道炎、慢性前列腺炎等疾病,应该同时治疗。总之,“快男”不是男士的愿望,争当成功的“快乐男”才是男人的梦想,对于早泄,在心理上要重视,并且要及时到正规的大医院进行规范治疗,应该会有不错的效果。
一. 什么是肾囊肿?肾囊肿有哪些种类?肾囊肿是肾脏表面或者内部出现的与外界不相通的囊性病变。按病因分类,肾囊肿有先天性和后天性两种。先天性又称遗传性肾囊肿,常见的有多囊肾、髓质海绵肾和多囊性肾发育不良等。后天性的有单纯性肾囊肿、肾盂旁囊肿和获得性囊性肾病,后者多见于尿毒症和长期透析患者。临床中以单纯性肾囊肿最为常见。二.肾囊肿是如何形成的?大多数单纯性囊肿大多是后天形成,最初是由于肾小管梗阻堵塞形成小憩室,然后液体不断积聚,憩室不断增大而形成囊肿。而多囊肾则主要由于先天遗传性因素,存在基因缺陷,导致两侧肾脏出现无数个大小不等的囊肿。中医则认为:肾囊肿多是由于先天遗传或后天失养,肾气受损,络脉不和,致肾脏血水内聚而产生的内脏囊性疾病。三. 肾囊肿有什么症状吗?绝大多数肾囊肿无症状,对人体健康通常也不会有很大的影响。部分患者可因囊肿内压力增高、囊肿出血、伴发感染等诱因而出现以下症状:1)腰、腹不适或疼痛:疼痛的特点为隐痛、钝痛,固定于一侧或两侧,向下腹部及腰背部放射。如有囊内出血或继发感染,则使疼痛突然加剧。如合并结石或出血后血块阻塞尿路,则可出现绞痛。2)血尿:可为镜下血尿或肉眼血尿,可呈周期性。发作时腰痛加剧,剧烈运动、创伤、感染可诱发或加重。3)腹部肿块:以前是患者就诊的主要原因,60%~80%的患者可触及肿大的肾脏。4)高血压:可因囊肿压迫肾脏,造成肾脏缺血,使肾素血管紧张素系统激活,肾素和血管紧张素分泌增多可引起高血压。肾功能减退时,高血压的发生率更高。5)蛋白尿:可在部分病人中出现,一般尿蛋白的量不多。6)肾功能减退:由于囊肿长期压迫肾脏实质,使正常肾组织显著萎缩,肾功能进行性减退。7)肾囊肿恶变,形成肾癌,约有3%~7%肾囊肿可能会恶变,需要及时发现并积极治疗。大部分小囊肿不需要特殊处理,但是任何以上症状在病情严重时都会对身体健康有影响。我们的意见是在专业医生的指导下决定是否该对您的囊肿“下手”。四.肾囊肿辅助检查有什么?1.尿常规:多正常,若囊中压迫肾实质或合并有囊内感染,尿中可出现小量红细胞和白细胞。2.B超:能了解囊肿的个数、大小、囊壁的情况。并可与肾实质性肿块相鉴别,为首选检查方法。典型的B超表现为病变区无回声,囊壁光滑,边界清楚;当囊壁显示不规则回声或有局限性回声增强时,应警惕恶性变;继发感染时囊壁增厚,病变区有细回声,囊内有出血时回声增强。3.静脉肾盂造影(ivp) 能显示囊肿压迫肾实质的程度,并可与肾积水相鉴别。 4. CT:对B超检查不能确定者有价值,典型囊肿为球形,边缘规则,壁薄光滑,囊液均匀,CT值接近水密度(-10~+20),增强扫描不被强化。结合Ctu,可以判断肾囊肿,同集合系统相通否。这个CTU,还不能完全替代IVU。一是时间上的差异,CT一般六分钟内就结束了,所以,小的间隙,造影剂流不进去。所以,囊肿壁,同集合系统近的,最好行IVU。5.核磁共振检查(MRI)囊肿肾MRI增强检查可以明确肾囊肿的性质。五.肾囊肿需要治疗吗?治疗方法主要有哪些?1、随访观察:囊肿较小(直径<5cm< span="">),肾实质无明显压迫、感染、恶变、高血压等表现,一般无需治疗,每年复查B超即可。2、硬化剂注射疗法:适用于中等大小,无并发症的肾囊肿。穿刺抽吸囊液后注入硬化剂(如无水乙醇或四环素等)。虽然经济、简便、安全,但是容易复发,目前已较少用。3、手术治疗:外科处理的指征是:①有疼痛症状或心理压力者;②大于4cm或有压迫梗阻影像学改变者(我一般放宽至5cm);③有继发出血或怀疑癌变者。(1)腹腔镜下肾囊肿去顶减压术:适用于绝大多数肾囊肿患者;将囊肿的“屋顶”掀掉,不让囊液积聚。属于微创手术,目前已经逐渐取代开放性手术,成为治疗肾囊肿的主要手术方式。(2)开放性肾囊肿去顶术:适用于复杂性肾囊肿或者疑有恶变的。 (3)肾切除术:适用于囊肿巨大,正常肾组织很少,患侧肾脏已经无功能,对侧肾脏健全者。六.肾囊肿会恶变成囊性肾癌吗?说到肾囊肿,老百姓俗称“腰子上长了个包”,人们一听身上长东西总是“谈瘤色变”,但实际上就目前的医学认识来说,肾囊肿并非肿瘤性疾病,它归类为肾脏畸形的一种,也是人体最多见的囊性病变,多为良性。肾囊肿会不会恶变?囊性肾癌是不是由囊肿恶变而来?到目前为此找不到任何科学证据来回答这个问题。就个人的知识和经验来看,囊肿就是囊肿,囊性肾癌就是囊性肾癌,它们之间没关系,如果一定要说有关系的话就好像羊和披著羊皮的狼一样。七.如何判断肾囊肿恶变?临床医生可以通过肾囊肿的B超和CT表现,对肾囊肿进行分级,该分级系统被称为“Bosniak分级系统”。Bosniak Ⅰ型: 囊肿水样密度、壁薄、光滑,无分隔、结节、钙化;无强化。一般良性的。可随访。Bosniak Ⅱ型:囊壁薄、薄的细小分隔、较小的钙化,无结节,无强化;高密度病变,但无增强。5%以下恶性可能,需定期密切随访。Bosniak Ⅲ型:厚的囊壁、分隔或钙化,伴强化。50%左右恶性,需外科手术。Bosniak Ⅳ型:满足Ⅲ型表现,同时存在强化的结节病灶。80—90%为恶性,需手术治疗。对于I~II级囊肿,可以选择观察随访,而III~IV级囊肿,应该尽快手术探查和切除。所以,如果您在体检时发现自己肾脏上多出了一个囊肿,请一定要来我们医院让专业医生帮您读读片哦!八.预防肾囊肿的注意事项一、饮食注意事项1.忌酒类及饮料:要忌饮酒,特别是白酒,对于多囊肾患者来讲酒类对与肾脏的刺激太大。它会刺激多囊蛋白活性,加速囊肿生长。2.忌吃菌变发酵类食品:食用如豆腐乳、臭鸡蛋类的菌变发酵类此类将不利于控制囊肿的生长速度。3. 忌高蛋白食品:蛋白饮食如大豆、豆腐、以及其他豆类制品,会增加体内氮类代谢物合成,增加肾脏的排泄力,不利于肾囊肿预防。 4. 忌吃动物内脏:动物的内脏,特别是动物肝脏,即使做成熟食,很多代谢的毒素都还遗留在内,肾囊肿患者服用这些无疑会肾脏增加负担,加重病情。二、其他注意事项: 1. 忌剧烈体育活动、避免腹部肾部创伤。 2. 忌腰带过紧(当肾脏肿大较为明显时),以防囊肿破裂。 3. 控制血压:控制高血压在保护肾功能中起决定性作用。 4. 防治尿路感染:在饮食起居、个人卫生等方面都应加倍小心,要适当锻炼,要根据天气温度变化随时增减衣服,预防感冒和其他感染。
靶向药物是精准治疗的「先锋」其诠释了「标准化」治疗为基础的「个体化」治疗原则。 2005年12月FDA正式批准索拉非尼用于治疗晚期肾癌,从此晚期肾癌的治疗进入分子靶向治疗时代。到目前为止,美国食品药品管理局(FDA)批准的可用于治疗mRCC的分子靶向药物主要有9种:舒尼替尼、帕唑帕尼、索拉非尼、贝伐单抗、替西罗莫司、依维莫司、阿西替尼、nivolumab单抗和卡博替尼等;这9种靶向药物中有舒尼替尼、索拉非尼、依维莫司、阿昔替尼4种在中国已上市。对于国内的患者应该对上述4种药物疗效副作用、靶向药物治疗的基本原则有所了解,与您的主治医生一起选择适合自己的靶向药物,争取达到最佳的治疗效果。靶向治疗时代,肾癌患者的生存时间已得到明显提高。肾细胞癌占肾癌的比例最大(85%),而这类肾癌对传统的化疗和放疗都不敏感,以往的细胞因子治疗的缓解率也只能达到5%-15%,因此,《中国肾癌诊治指南2013版》推荐,透明细胞型的晚期肾细胞癌首选靶向治疗。一、靶向治疗药物机理靶向治疗和化疗作用机理完全不一样。化疗药通过干扰细胞的生物周期,杀死肿瘤细胞;但是靶向药物,阻断肾癌细胞生长的关键通路,常用的有作用于VEGF通路的TKI类药物以及作用于mTOR通路的靶向药物。TKI类药物可阻断肿瘤细胞的血液、营养供给,而mTOR通路抑制药物在阻断肿瘤血供的同时,还会干扰其代谢功能,抑制肿瘤增殖、营养代谢以及细胞血管生成,使肿瘤停止生长或速度明显减缓。作用机理是控制肿瘤的生长,而不是直接杀死它,它是让肾癌放慢脚步!因为肿瘤长得比正常组织快,会逐渐蔓延到全身各处,直至吞噬生命。而肾癌的靶向药物,作用是抑制肿瘤血管生成,肿瘤想长得快、长得猛,需要有比正常组织更好的营养供应;这种营养是通过血管提供的,在靶向药的作用下,新生血管没有了,或者已经长好的血管闭塞了;肿瘤没了营养,生长就会停滞,有的可能缩小,极少数甚至最后消失了。总的来说,靶向治疗的作用机理不在杀伤,而是在抑制。医患双方都希望肿瘤可以治没了,但靶向治疗多数情况下做不到这一点,只能让肿瘤不再生长,让它变成一种慢性病。就像高血压、糖尿病不能治好,但是可以通过药物长期控制,减少疾病对生命的威胁,靶向治疗对肾癌来讲,也是这样的意义。二、晚期肾癌靶向治疗推荐在国外的治疗指南中,索坦、多吉美多数被推荐为晚期肾癌一线治疗,而阿昔替尼及依维莫司被推荐为二线治疗。2012年美国NCCN肾癌指南对复发或无法切除的Ⅳ期肾癌(透明细胞为主型),将索坦推荐为一线治疗,其证据水平为l类证据;对特定的透明细胞多吉美推荐为一线治疗,其证据水平为2A类证据;将依维莫司、阿昔替尼、多吉美推荐为二线治疗。对于非透明细胞为主型,推荐依维莫司、多吉美、索坦为一线治疗,其证据水平为2A类证据。对于临床一线的富有经验的医生,一般来说除了从肿瘤的病理类型、药物的疗效副作用考虑外,还要结合患者合并症等方面来综合考虑,在取得疗效的同时,尽量避免减少药物副作用对患者生活质量的影响。例如于甲状腺功能紊乱、LVEF明显下降、慢性心脏疾病(慢性心衰、冠心病等)、严重高血压未控制等舒尼替尼应慎用;索拉非尼引起的手足皮肤反应和胃肠道毒副反应发生率高,不适用慢性消化道疾病的患者;对于肺功能较差、肺炎或其他活动性感染者,依维莫司贝应慎用。总之,靶向治疗是目前治疗晚期肾癌最有效的方法;选择靶向药物时要综合考虑药物的疗效副作用、肿瘤的病理类型危险程度及患者合并症等诸多方面,才能实现治疗的个体化、患者受益的最大化。其中,需要强调的一点,靶向药物治疗是复杂的,循证的、不断发展的,对于每个个体,要具体问题具体分析。三、靶向治疗药物常见不良反应及处理方 1. 皮肤毒性:针对VEGF的分子靶向药物比较常见的不良反应就是皮肤毒性,包括手足皮肤反应(HFSR)和皮疹。HFSR通常发生于治疗初期,一般在用药后2周时最为严重,此后会逐渐减轻,疼痛感一般在治疗至第6~7周时会有明显的减轻甚至消失,随着治疗时间的延长,HFSR发生率也随之降低。如果症状较轻,可涂抹保湿剂、注意防护,穿软底鞋避免按压,并适当做一些足部护理;如果症状明显需要咨询皮肤科医生,症状较重需要与主治医师讨论减药甚至停药事宜。2. 胃肠道毒性:腹泻及消化道不适,包括味觉改变、口干、恶心、呕吐和消化不良、厌食等,也是靶向药物治疗后常见的不良反应,通常不需要减低剂量或中断治疗,平时注意调整饮食,合理排便,给予合适的对症药物即可控制并逆转。但如果腹泻呕吐明显影响日常生活,需要考虑停药并采取静脉补液。3. 心血管毒性 (1)高血压:在开始靶向药物治疗前6周,应每周对患者进行血压监测,一旦发现血压升高,可以采用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂等进行处理。目前可以总结的临床经验为:采用索拉非尼治疗后高血压多发生于用药后1~2周,一般伴随用药持续存在,常规抗高血压药物治疗后多可控制,发生难以控制的血压升高也可通过减少剂量或停药缓解。(2) 心脏毒性:舒尼替尼引起心脏毒性的机制还不清楚,还需要更多的研究。存在冠脉疾病、严重心脏疾病和服用抗心律失常药物的患者在应用舒尼替尼时可能存在更高的心衰发生率,并可能发生心梗,因此需要密切的监控。Ⅲ期临床研究表明,索拉非尼的心肌缺血发生比率也较安慰剂高(2.9% 对0.4%),虽然其发生次数的绝对值都很低[索拉非尼组12例(2.9%)对安慰剂组2例(0.4%)],但在临床应用中也需要引起注意。 4. 血液毒性:用药时需密切监控血液毒性,建议在每个使用周期的第14天进行血液学检查。舒尼替尼引起出血率为26%,索拉非尼为15%,3~4级出血少见。两药造成出血的机制尚不清楚,大多数的出血事件比较轻微,无需特殊处理。 5. 甲状腺功能紊乱:建议对接受舒尼替尼治疗的患者进行甲状腺功能监测。甲状腺不良反应也见于索拉非尼,但不常见,也很少需要甲状腺素替代治疗。6. 其他不良事件:此外,在肿瘤靶向治疗中还可见到乏力、脂肪及淀粉酶增高、脱发和疼痛(口腔、腹部、 骨、 关节与肌肉)等不良反应,但通常较轻,无需特殊处理。四、常用药物的疗效及副反应1索坦(舒尼替尼sunitini、Sutent)一项多国多中心的III期随机临床试验证实了索坦代替a干扰素作为晚期肾癌一线治疗的疗效。该试验入组750例晚期肾癌患者,随机接受舒尼替尼或a干扰素,主要研究终点为PFS。数据显示,舒尼替尼组的中位PFS明显长于a干扰素组(11 VS 5个月;P<0< span="">.001),ORR也显著提高(47%VS 12%;P<0< span="">.000001),OS分别为26.4个月和21.8个月(P=0.051)。国内索坦Ⅳ期临床研究表明中国人效果更优,中位PFS 14.2个月,中位OS 30.7个月。毒副作用:Ⅲ、Ⅳ级的不良反应发生率分别为手足皮肤反应6-17%,腹泻4-9%,高血压8-12%,血小板减少10-23%,中性粒细胞减少15-18%,心脏射血分数下降2-3%。2索拉菲尼(多吉美sorafenib)索拉非尼(sorafenib)治疗转移性肾癌多中心、随机对照Ⅲ期临床研究(TARGET)显示,与安慰剂相比,索拉非尼可显著延长转移性肾癌患者中位无疾病进展生存期(pro—gress free survival,PFS)(5.5个月对2.8个月,P<0< span="">.01),并显著延长总生存期(overall survival,OS) (17.8个月对14.3个月,P=0.0287)。最常见的Ⅲ、Ⅳ级不良反应包括手足皮肤反应6%,腹泻3%,高血压4%,血小板减少1%,中性粒细胞减少5%。3依维莫司(飞尼妥Everolimus,RAD001)国外多中心随机双盲安慰剂对照III期临床研究RECORD-1,评价了依维莫司对mRCC的疗效,结果显示,安慰剂组中位PFS为1.9个月,依维莫司治疗组中位PFS为4.9个月,依维莫司治疗组中位PFS延长显著。REACT研究为来自34个国家1367例VEGF/TKI治疗失败患者参与的依维莫司疗效和安全性评价研究,结果显示,依维莫司毒副作用并无显著增加,但疗效依然保持,最常见的Ⅲ、Ⅳ级不良反应为贫血4%、口腔炎5%、高血糖15%及肺炎4%。4阿昔替尼(Axitinib)在二线治疗mRCC患者的AXIS研究中,阿昔替尼相对索拉非尼可显著延长转移性肾癌患者中位无疾病进展生存期PFS(6.7个月对4.7个月,P<0< span="">.0001)。最常见Ⅲ、Ⅳ级不良反应为高血压16%、手足皮肤反应5%、血小板减少1%,中性粒细胞减少1%。五、晚期肾癌治疗的展望应该来说晚期肾癌近十年治疗取得迅猛发展,使得患者的预后获得进一步的改善,为患者带来了更多的希望。预计随着METEOR研究以及CheckMate025研究的公开,未来这些药物如何进行序贯,特别是如何与PD-1单抗为代表的免疫治疗序贯,以及筛选出各自的预测生物标记物,将会更加重要。mTOR类药物是耐药后的“杀手锏”。在TKI一线治疗耐药后使用mTOR类药物,称为晚期肾癌的序贯治疗。通过此类药物进行二线治疗,由于作用靶点不同,可有效应用于耐药的患者,进一步提高患者的生存期;若仅更换TKI药物种类治疗,不仅治疗效果相对不理想,而且由于同是TKI,所造成的副作用也相似,可导致药物毒性反应进一步加重,甚至反应过重而停药。目前,国际国内各大指南均推荐依维莫司这种mTOR类药物作为TKI耐药后的标准治疗方案。TMT“三明治疗法”,延长患者生存期。在mTOR类药物治疗后再次使用TKI进行三线治疗,称为TKI-mTOR-TKI(简称TMT,又称“三明治疗法”)序贯治疗。mTOR类药物可能使TKI耐药的患者恢复“敏感性”,使TKI再次获得疗效;同时,由于两类药物的副作用不同,因此造成的毒性反应不会叠加,对于患者的用药安全性更有保证。这种TMT疗法已获得国际上大多数医生的认可,能够明显延长晚期肾癌患者的生存期。
得知不幸和肿瘤约会,又偏偏是中国人看来是解毒排毒、藏精纳气的重要脏器中招,糟糕心情比小弟弟偶感风寒或巧遇梅毒姐姐不能同日而语,性福生活就不要奢望,割了腰子怎么混?更可恶的是还有种说法“任何肾肿瘤在组织学检查以前都应认为是恶的”,医生不是神仙,也并非想吓到你,这个说法是基于统计学数据的结论。不过辛运的是小肾肿瘤。正确面对是唯一的办法,与医生共同解决问题是首要的大事。1:小肾癌的定义严格意义上说,小肾癌不是一个标准的医学名 词,只是为了强调小体积肾癌诊治特点而提出的概念。对肾癌的界定,学术界有不同观点,大部分学者主张直径小于3cm称为小肾癌,有报道将直径小于4cm称为小肾癌。资料表明直径小于4cm的肾癌与直径大于4cm者,在生物学特性、临床表现、治疗方案、预后等方面均有很大的差别。直径小于4cm的肾癌往往为高分化,有假包膜,远处转移极少见,临 床 上 常 无症状,推荐行肾部分切除术或肿瘤剜除术;而 直 径 大 于4cm的肾癌分化常较差,一部分患者发病时即有转移,应 以 根 治性肾切除术为主。预 后 方 面,直 径 小 于4cm 的 肾 癌 局 部 复发率为0%~3%,而 直 径 大 于4cm者局部复发率达16%;早期研究证明直径小于4cm肾癌患者术后生存率明显高于直径大于4cm者。因此,我们主张将直径小于4cm的 肾癌定义为小肾癌。2:小的肾脏肿瘤是否一定是恶性的?不一定。肾肿瘤分良性和恶性肿瘤两类。尽管多数资料显示肾脏恶性肿瘤占小的肾肿瘤的10-20%,而其中又以癌为主,但仍有部分病人患的是肾腺瘤、肾囊肿、肾血管瘤、肾错构瘤、肾脂肪瘤等良性肿瘤,有些良性肿瘤很难与恶性肿瘤相鉴别,需要有经验的肿瘤专科医生诊治。3:为什么许多小的肾脏肿瘤患者没有症状?因为肾脏在人体内的位置很深,周围比邻腹部的其它脏器,所以早期的肾肿瘤不易出现症状而被忽视。近年来,随着医学技术的发展以及老百姓健康意识的提高,越来越多的患者由于健康体检或因为其他系统的疾病去检查身体而偶然间发现了较小的和早期的肾脏肿瘤。因此,正确的做法是,所有成年人都应该每年做一次健康体检,使用价廉而没有创伤的肾脏B超检查能发现直径为1厘米及其以上的肿瘤。良好的健康意识能使疾病得到发现、早期诊断和早期治疗。4:肾肿瘤什么时候出现症状?很多患者都想知道肾肿瘤有没有什么典型症状,这样就可以对照症状,早一点发现肾肿瘤。肾癌有经典的三联征“血尿,腰痛,腹部肿块”,但这些症状的出现在就诊患者中不足20%。01肿瘤组织侵蚀到肾盏肾盂等结构才会出现血尿症状。典型的为无痛性肉眼血尿,当发生这种情况要高度怀疑泌尿系肿瘤。02随着肿瘤不断膨胀生长,使肾脏包膜受到一定张力,这时患者会感到后腰部的一种隐隐胀痛。03当肿瘤比较大时,腰部就可以摸得到硬块了。出现以上几种情况时,要马上到医院详细检查,排除肾肿瘤的存在。5:如何及时发现肾肿瘤呢?对于肾肿瘤的早期发现,做个腹部B超简单明了,一般对于1cm以上的肾脏肿瘤,B超是可以发现的。B超 对 小 肾 癌的诊断准确性较高,达89.29%,且简便、无创、价廉,能 反映小肾癌的部位、大小及内部结构,可首选作为筛选手段, 及早发现无症状 的 小 肾 癌。当B超一旦发现占位性病变,做个肾脏CT就显得格外重要。CT对小肾癌的诊断准确性较 高,可显示直径大于0.5cm 甚至更小的肿瘤。小肾癌平扫多为均匀低或等密度,多 位于肾轮廓外围,凸出肾轮廓外。增强扫描出现“快 进 快 退”的 典 型 征 象。小肾癌的假包膜发现率较高。当然接下来还会有CTA和GFR等检查,CTA可以帮助手术医生在术前明确肾脏及肿瘤的血液供应情况,对于术中操作有很大的指导意义。GFR可以术前评估患者肾功能,对于患肾的保与留有一定指导意义。MRI在显示假包膜及病灶内部的 组织特性等方面有优势,评价肾周及血管 受累效果较好。 MRI的分期 正 确 性 为80%~82%,CT 为67%~72%,MRI 术前分期优于 CT。6:小的肾脏肿瘤穿剌活检吗?对于准备进行手术治疗的小的肾脏肿瘤患者无须行肾肿瘤穿刺活检。肾肿瘤穿刺活检主要应用于以下情况:①对于小的肾脏占位希望进行积极监测的患者;②在进行消融治疗前明确病理诊断。穿刺可以在超声或CT 引导下进行。肾肿瘤穿刺活检具有极高的特异性和敏感性,但无法准确判断其组织学分级。肾肿瘤穿刺活检发生种植转移的几率极低。常见并发症包括肾包膜下血肿或肾周血肿,无须特殊处理。7: 小的肾脏肿瘤最优的治疗方案是什么?答案:保肾手术,。而不是根治性肾切除术。美国和欧洲泌尿外科协会一致推荐,除非那些精确的诊断技术能够证实肾脏小肿块患者不会出现疾病进展,不需要侵入性的治疗,否则部分肾切除仍然是 cT1a 期肾癌的标准治疗方案。8: 选择开放保肾手术、腹腔镜下还是机器人保肾手术呢?无论开放、腹腔镜下还是机器人保肾手术都需要医生有丰富的经验,其在肿瘤治疗效果和保护肾功能方面两种方式是一样的。达 芬奇手术机器人除继承了腹腔镜手术微创的优点外,特别之处在于:手术器械上的关节腕具有多维活动自由度,更加灵活,提高手术精度;特殊设计可滤除人手自然 颤动;3D影像的放大和立体定位可使牵引、切割、缝合等动作更加精准,在狭小空间完成精细动作;高分辨率的三维图像处理设备,便于外科医生清晰精确地进行 组织定位和器械操作;术者采取坐姿进行手术操作,利于完成长时间、复杂的手术。患者术后疼痛减轻、恢复快、住院时间短,输血概率降低。肾部分切除主要分为完整切除肿瘤和关闭缝合创面两个关键步骤,切除过程要求根据肿瘤不同的形状和部位,精确切除肿瘤,尽可能保证重要的血管和集尿系统损伤最小化,留存更多的正常肾单位;缝合要求精确止血,缝合开放的肾盂集合系统,避免缝扎过多的肾单位和血管;以上两个过程还要求尽可能30分钟内完成,对技术的要求较高。机器人 智能手术的机器臂的特殊设计正好可以满足以上要求,切除动作精准快速,视野立体准确,缝合灵活稳健,特别适合复杂类型、特殊部位或者多发肿瘤的保肾手术。目前,我们华山医院更上一层楼,积极开展肾动脉不阻断(称零热缺血)的情况下做肾部分切除手术,使肾功能损害降到最低。9: 所有的小肾脏肿瘤都能做保肾手术吗?答案:不是的。肿瘤的位置、与肾门大血管的关系是判断能否行保肾手术的重要依据,其次还有患者身体情况、意愿、医生的水平和经验也直接关系到能否行保肾手术。通常肿瘤位于肾脏上下极、外生性肿瘤(肿瘤体积60%以上位于肾脏轮廓外)是可以行保肾手术的。10:对小肾脏肿瘤还有其它治疗方法吗?答案:近年来出现的一些新的治疗手段如射频消融、冷冻、微波等,是探索中的技术,疗效没有得到深入的论证。它们目前不能取代保肾手术这一治疗小肾癌金标准的地位。实际上这些方法理论上是想通过不同的能量转换(如高温、低温)作用于肿瘤细胞局部,希望杀灭肿瘤细胞;目前只是运用于特殊人群,如高龄不能耐受手术的患者;对于肿瘤的试验性治疗(想清楚了,你愿意做大白鼠吗?献肾又献身?);不幸的到来的时候,肚子上的蜈蚣辫和开肠剖肚就只能苟且了,毕竟梦和远方的比基尼还在生命中召唤你。说到比基尼,现代技术的进步还是有圆梦的可能,如腹腔镜微创技术,通俗来讲就是通过3-5个1.5cm的小皮肤切口完成肾肿瘤部分切除,皮肤切口及瘢痕可以达到很小。11:为什么说放疗和化疗对肾癌都没什么效果?因为,肾细胞癌对化疗高度耐受,所以,一般不推荐采用化疗治疗晚期肾癌患者。吉西他滨与5-FU联用有一定的效果,但缓解率并不比采用白介素-2或干扰素治疗更好。放射治疗对肾癌的治疗尚无重要作用。多数学者不主张肾癌进行放射治疗。12:小肾脏肿瘤不手术可以吗?常有朋友问“只能手术吗?有没有打针吃药的办法?或者放疗等高科技手段?我可不愿意在肚子上来一大口子,瘢痕怎么办?”;如果医生告诉你不能手术,你可是更惨了!(意味着肿瘤属于晚期),现代科学的发展证实,手术切除对于早中期发现的肿瘤是最佳的治疗手段。小肾 癌 恶 性 度 低,生 长 缓 慢,文 献 报 道 小 肾 癌生长速 度0~1.3cm/年。Abouassaly等对110例75岁以上老年患者中有增强的肾脏小肿块进行随访,发现肿瘤每年增长速率仅为0.26cm。小肾癌肿瘤周围往往有完整的假包膜包绕,而假包膜正是小肾癌的特征性表现之一,这 种肿瘤假包膜是由肿瘤周围形成的反应性纤维包膜和受压肾实质构成的 瘤 周 结 构,是癌细胞恶性程度和浸润性低的表现,同时也是防止肿瘤细胞局部浸润扩散的保护机制。一项研究检测了肾癌大小与死亡率的关系,发现 2-3cm 的肿瘤 5 年特异性死亡率非常低(3.8%),大小在 3-4cm 之间的肿瘤 5 年死亡率有轻微升高(4.1%)。尽管这些观察性研究解释了小体积肾癌的自然史,但同时也提示 3cm 作为肾细胞癌的临界值并不是绝对的,对这些肿瘤侵入性的治疗也许并不必要。目前国际上认为,对于预期寿命短、严重合并症手术风险高者,可考虑积极的等待观察(Active surveillance)。此方法需要定期随访。13:早期肾癌手术后需要辅助治疗吗?对于早期肾癌,肾部分切除可以达到治愈的效果。从询证医学的角度,免疫治疗(干扰素)对于早期肾癌术后辅助治疗的效果并不确切,所以,我个人一般不建议早期肾癌患者用免疫治疗。中医中药对于肾肿瘤的确切疗效没有严谨的科学数据论证,我不能说他没效,你懂的。作为主要治疗手段的补充,调理和心理疏导的作用,就见仁见智,只能私信聊。至于说保健品,我的观点是由患者自行决定,有条件可以试,毕竟对身体没有坏处。最后,朋友们记住,早期肾肿瘤(没有转移的)目前没有任何有效治疗药物,靶向治疗药物只适用于已经确定有转移的肾细胞癌患者。14:如果一个长肿瘤的肾脏被切除了,会因为肾功能衰竭而威胁生命吗?不会。因为一个人正常情况下有两个肾脏,每个肾脏有200万个肾单位。而维持一个成年人正常生活只需要100万个正常肾单位即可,也就是1/2个肾脏组织。因此,大多数情况下,只有一个正常肾脏还是可以正常生活,不会肾功能衰竭,但平时要注意多加注意和保护肾功能。15:小肾癌的预后特点小肾癌是肾癌家族中的一员,它不单以“小”为特征,其生物学特性和病理变化也有显著特点,即恶性度低、分化好、生 长 缓 慢,有 假 包 膜;所以小肾癌预 后 较 好。大 量 研 究表明,保肾手术治疗小肾癌效果显著,5年肿瘤特异性存活率可达90%以 上,小肾癌术后复发率几乎为 0%。Uzzo等对1833例肾肿瘤患者进行了多中心回顾性研究,显示肾肿瘤大小与术后局部复发率、生 存 率、肿瘤多中心病灶分布呈相关性,直径小于4cm的肾癌局部复发率为0%~3%,5年无瘤 生 存 率 为98%,而 直 径 大 于4cm 的 肾 癌 分 别 为16%和88%。由此可见小肾癌相对肿瘤直径大于4cm的肾肿瘤预后良好。
一、概念血尿在临床上非常多见,但并不是尿液呈红色就是血尿,也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在医学上的界定标准是指:离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞;或非离心尿液超过1个;或1小时尿红细胞计数超过10万;或12小时尿红细胞计数超过50万,均示尿液中红细胞异常增多,也就可以称为血尿。按尿液中血液含量的多少分1.镜下血尿尿经离心后沉渣显微镜检查,每高倍视野有3个以上红细胞。2.肉眼血尿每1000ml尿液中含有1m1血液,肉眼即可看到轻微血色。但值得注意的是,并非红色的尿液就是血尿。二、病因血尿的原因很多,也比较复杂,局部的疾病和全身性的疾病都会引起血尿。从大的分类上来说可以分成三大类型:一是泌尿生殖系统本身的病变,肾脏、输尿管、膀胱、前列腺、尿道等部位,出现炎症感染、长了结石、肿瘤、受了外伤,或者有先天性的畸形,都会出现血尿,例如急慢性肾小球肾炎、急性膀胱炎、泌尿系统结核等炎症感染性疾病;肾脏、输尿管、膀胱等部位的结石移动时会划破尿路上皮从而引起血尿;泌尿系统任何部位的恶性肿瘤侵犯正常组织也会引起血尿;交通事故中肾脏、膀胱如果受到暴力损伤也会有血尿;还有多囊肾、胡桃夹综合征现象等遗传学疾病或畸形(该病是血管先天畸形,左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受挤压,引起顽固性镜下血尿甚至肉眼血尿)也会出现血尿。第二大类是全身性疾病,这个很好理解,比如血小板减少性紫癜、血友病、白血病、等全身出血性疾病容易累及泌尿系统;一些风湿免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等经常累及肾脏引起镜下血尿甚至肉眼血尿;一些过敏、药物、毒物导致全身反应也会在泌尿系统有所表现,出现血尿。第三大类就是泌尿生殖系统邻近器官的病变:这属于“城门失火、殃及池鱼”,例如子宫、阴道或直肠的肿瘤侵犯到尿路时也会出现严重的血尿。还有一种情况,就是生理情况下也会出现血尿,例如剧烈运动后会出现镜下血尿,但这种属于一过性的,充分休息后复查血尿多会消失。但是,有大约10%的一部分血尿患者,在进行了各种详细的检查后,仍然无法明确病变的部位和病因,我们称之为“特发性血尿”。这部分患者有些是因为疾病处于早期无法检出,通过长期的密切随访会找到病因,也有一些确实是不是全身或局部的病理改变引起。因此,特发性血尿的患者,既不用杞人忧天,也不能掉以轻心,要定期复查随访。三、诊断一般来说,血尿患者要通过以下检查来一步一步的明确病因:尿常规、尿红细胞形态分析、泌尿系超声是一线检查:尿常规可以对血尿进行定性和定量检测;尿红细胞形态分析则可以通过尿中畸形红细胞的比例判断是肾小球性血尿(如肾炎)还是非肾小球性血尿(如肿瘤、结石);泌尿系超声则能够对泌尿系统是否存在肿瘤、结石进行初步的筛查,也有助于了解前列腺是否增大、膀胱内是否有血块。如果是尿中畸形红细胞占80%以上为肾小球性血尿;如果畸形红细胞<20%,均一型红细胞>80%以上,则考虑是非肾小球性血尿,接下来应该做:血沉、尿脱落细胞(脱落细胞DNA倍体检测)、静脉肾盂造影(肾功正常),这些检查有助于判断是否存在结核、肿瘤、结石等疾病,如果怀疑血管畸形可以做肾静脉彩超。如果影像学提示膀胱有新生物,则要进一步做膀胱镜检查。一些比较特殊的疾病则需要计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等特殊检查来辅助鉴别和判断。CT可检出12.5px以上的肿块,而且可以做三维尿路重建(CTU)。如果诊断仍不能明确,应行内镜检查。直视下观察病变,必要时活检,还可做逆行插管收集肾盂尿行细胞学检查,以及逆行造影。总之,血尿的检查遵循由简单到复杂、由无创到有创、既定性又定位的原则来进行。一)血尿的定性诊断发现“红色尿”后,首先要分清是真性血尿还是假性血尿。首先血尿应与月经、子宫阴道出血、痔出血等污染尿液相鉴别。其次血尿应与血红蛋白尿相鉴别,血尿颜色鲜红或暗红,振荡呈云雾状,放置后有红色沉淀,镜检有大量红细胞,而血红蛋白尿则明显不同,颜色棕红或呈酱油色,振荡后不呈云雾状,放置后无沉淀,镜检无红细胞或仅有少量红细胞,若测定血液游离血红蛋白则明显升高。血尿还需与某些药物、水果、染料引起的红色尿液相鉴别,这种红色尿多见于运用氨基比林、刚果红、酚红、利福平等药物后,但镜检无红细胞,可资鉴别。二)血尿病变的定位诊断1.根据血尿与排尿阶段的关系,利用尿三杯试验,可较准确地判断血尿是初始血尿、终末血尿、还是全程血尿,从而推断病变所在部位。1)若为初始血尿,表明病变在尿道、膀胱颈部。如尿道炎症、结石、狭窄、肿瘤、息肉、异物、前列腺炎、前列腺增生等。2)若为终末血尿见于膀胱颈部、三角区病变,如膀胱颈或三角区的肿瘤、炎症及膀胱结石。3)若为全程血尿见于膀胱及其以上的尿路病变,如非特异性感染、结核、结石、肿瘤以及泌尿系统邻近器官的病变。2.根据血尿特征推断病变部位新鲜血尿多表明下尿路出血,陈旧性血尿多表明上尿路出血;长条形或蚯蚓状血块表明出血来自肾脏,血经输尿管而塑型;大量血尿常来自肾脏或膀胱,而排出较大的血块多来源于膀胱。三)血尿病变的病因诊断1.根据血尿与年龄、性别的关系从新生儿到老年,在不同年龄出现的血尿,其病因常不相同。新生儿血尿少见,主要见于肾静脉栓塞;小儿血尿则以肾小球肾炎最常见;青少年及中年人血尿,以感染、损伤、结石、结核、肾炎、异物较常见;老年人血尿,则以肿瘤、前列腺增生较多见。2.根据血尿与伴随症状的关系1)无痛性肉眼血尿多见于膀胱肿瘤,其次为肾肿瘤,偶尔肾结核、肾结石、前列腺增生症、多囊肾等也可表现有无痛性肉眼血尿。2)血尿伴肾绞痛多见于肾、输尿管结石。3)血尿伴膀胱刺激症状常见于①炎症:如急性膀胱炎、急性前列腺炎、急性肾盂肾炎、肾结核等。②结石:如膀胱或后尿道结石等。③肿瘤:如膀胱肿瘤等。④理化因素:如放射性膀胱炎、出血性膀胱炎等。⑤其它如间质性膀胱炎、膀胱白斑等。4)血尿伴有腰部肿块单侧者可能为肾肿瘤、肾结核、肾结石伴肾积水、肾囊肿、肾下垂,双侧者常为多囊肾。5)血尿伴脓尿见于肾结核、肾结石继发感染等。6)血尿伴下尿路梗阻症状多见于前列腺增生、前列腺炎、膀胱结石、尿道结石或尿道肿瘤等。3、血尿的辅助检查如果自己或者家人突然发现血尿,尤其是中老年群体发生的无痛性全程肉眼血尿,应当及早到正规医院就诊,泌尿外科的专业医生询问病史后,通过B超、CT、核磁共振以及泌尿系造影等影像学检查往往能减少漏诊的机会,而尿找脱落细胞(即在尿液中通过显微镜寻找异常细胞的方法)等实验室检查指标也对肿瘤有较好的提示作用。有时通过这些检查,会发现一些影像学可疑的膀胱、输尿管、肾盂病灶,通过膀胱镜、输尿管镜、输尿管软镜等先进的腔内镜技术不仅能够直观的观察到可疑部位,还能对一些部位进行活组织检查,在显微镜下观察组织结构,从而达到术前确诊的目的,进一步指导治疗方案。四)不明原因血尿的诊断1.特发性血尿是指经过泌尿系统全面检查,包括尿道膀胱镜、X线、B超及CT等检查均暂时未能明确血尿的原因。目前认为可能病因有:肾小球损害性疾病、肾血管疾病、肾穹窿部病变、微小结石、变态反应、早期结核等。2.运动性血尿运动性血尿,指与运动有直接关系而找不到其他肯定原因的血尿。运动性血尿具有以下临床特点:1)运动后突然出现血尿,其血尿程度与运动量有明显相关性;2)血尿不伴有其他症状和体征;3)血生化、肾功能及X线检查均正常;4)血尿一般在运动后1—3天内消失;5)可反复出现,但为自限的良性过程,预后良好。6)血尿在进行跑、跳和球类运动后多见。四、治疗出现血尿都需要治疗吗?这个话题比较笼统,从科学性和合理性来说,任何疾病的治疗都必须建立在明确的诊断之上,这样的治疗才有的放矢。但在临床工作中,我们也可以参照对因和对症治疗同步进行的原则和思路来进行。如果患者血尿明显,甚至血色素下降很快,此时必须要积极地止血、甚至输血治疗,把血尿控制住,病情平稳以后再进一步查因。当然,有些血尿需要外科手术及时干预处理才能解决,例如膀胱或前列腺表面一些动脉性的出血,此时在维持生命体征平稳的同时要及时果断的手术才能解决。但临床上绝大部分患者的血尿没有这么严重,多是一过性的,或者是淡红色的,此时应该把重点放在查因上,同时可以多饮水、口服止血药对症处理。等到明确病因后再进一步做更有针对性的治疗。五、注意事项血尿患者的日常生活注意事项不能一概而论,主要还是要根据病因,进行个体化指导。例如肾小球肾炎导致的血尿应该限制水的摄入,但小结石引起的血尿则需要增加饮水量。这个例子可以看出,血尿患者还是重在查因,以便“看菜吃饭”、对症下药并指导后续的注意事项。经过彻底的泌尿系检查未能明确病因的血尿应严密随访3年,每3~6个月复查尿检、尿细胞学检查或超声检查,再根据临床资料判断是否终止检查。
膀胱癌是泌尿系统肿瘤中最常见的恶性肿瘤,其病理分型中90%以上是移行细胞癌,少数为鳞癌和腺癌。膀胱癌的临床表现多为间歇性无痛性血尿或显微镜下血尿。膀胱癌目前诊断主要依靠膀胱镜下对肿瘤和可疑病变进行组织活检,以取得病理诊断。当然,这也是诊断膀胱癌的金标准。但膀胱镜检查具有一定的创伤性,同时受病变体积、位置以及环境和时间的限制。这对于膀胱癌的筛查产生了一定的局限性。相对与膀胱镜的局限,尿液脱落细胞技术就解决了这一问题。(一)脱落细胞学诊断的优缺点1.优点①安全,病人痛苦少,无不良反应可多次重复取材;②所需设备简单,操作方便,可用于普查;③癌细胞检出率较高,一般在60%以上,如技术条件好,方法得当,某些肿瘤检出率可达80%,尤其对早期癌;④采集的细胞代表范围较大的粘膜脱落细胞,如肾盂、输尿管和傍胱的癌细胞均能在尿液细胞学涂片中检出。2.缺点①有一定的误诊率,仍有10-40%假阴性。有时将具一定异形的良性细胞误诊为恶性细胞而造成假阳性的比例约占报告的阳性病例1-3%。出现上述误诊的原因一方面是由于细胞学检查局限性,只看单个或一小堆细胞,不能全面观察病变组织结构。另一方面脱落细胞学诊断难度较大,需要有经验的医生复验。遇到可疑或无把握病例应重复取材,仔细观察;②细胞学诊断往往不能确定肿瘤的具体部位,需结合其它方法,例如尿液中发出癌细胞时,不能确定病变在肾盂还是膀胱,需结合活检或X线等确诊。③有时不易对癌细胞做出明确组织分型。(二)对肿瘤防治的重要性癌症患者早期常无症状或症状很轻而被忽略。由于癌细胞代谢比正常细胞高,分裂生长速度快,癌细胞间的粘集力较正常细胞低10倍,故在癌症早期,即使病灶很小,仍可有较多癌细胞从病灶表面脱落。应用脱落细胞检查,可经检出癌细胞,能够做到早期发现、早期诊断。癌症早期诊断的重要方法之一是进行肿瘤普查,在高危有群中普通作脱落细胞涂片,可以检出可疑早期癌、癌倾向、或早期癌患者,以利于作进一步活检或追踪观察,便于早期治疗。(三)泌尿系统脱落细胞检查标本采集1.自然排尿法:可用中段晨尿。若怀疑有泌尿系统肿瘤时,可收集初始尿。尿液标本采集的注意事项:①标本采集:标本必须新鲜,泌尿系统脱落的上皮细胞在尿液中易退化变性或自溶。②防止各种污染:除要求盛尿容器清洁以外,防止阴道分泌物、尿液被外源物质(如润滑剂)污染。③留取标本的量要充足,一般不少于50ml。2.导尿:当怀疑肾盂、输尿管肿瘤时适用。3.膀胱冲洗液:对获得鳞癌及原位癌标本效果较好。(四)尿液正常脱落细胞1.移行上皮细胞:涂片中表层细胞体积大,呈扁圆形或多边形,胞膜光滑,可见双核或多核,大小相当于鳞状上皮表层细胞,又称伞细胞或盖细胞。胞核圆形或卵圆形,染色质呈细颗粒状,分布均匀,核仁不明显,底层细胞为圆形或多边形,核居中位,染色质较致密,中层细胞介于前者之间,铲圆形或倒梨形,也可呈多边形,梭梭形。由于尿液渗透压的变化,尿液中脱落的移行上皮细胞常有不同程度的变性。2.鳞状上皮细胞:正常尿液中少见。形态同阴道涂片。妇女尿液涂片中有时多见,为阴道脱落细胞污染造成;或受激素影响,膀胱三角区上皮鳞状化生脱落形成。3.柱状上皮细胞:正常尿液中极少见。其形态亦与阴道涂片所见相同。4.非上皮细胞成分:可见少许中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞和红细胞等。(五)泌尿系统良性病变脱落细胞泌尿系统炎症时,涂片内细胞数目明显增多,包括上皮细胞及炎症细胞,且细胞常变性,体积增大,胞质内可有液化空泡或核固缩细胞。涂片中见大量鳞状上皮细胞,多为不全角化细胞和角化前细胞。少量中层和底层细胞。在慢性腺性膀胱炎时,可见柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片中有轻度核异质细胞。1.炎症性疾病:炎症时,涂片中细胞数目明显增多,包括上皮细胞胶炎症细胞,而且细胞常常变性,体积增大,胞质内出现液化空泡或核固缩细胞。涂片中可见多量鳞状上皮细胞,多为不全角化和角化前细胞,体积大,呈多边形。有少量中层和底层细胞。在慢性腺膀胱炎时,尚可见较多柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片内有轻度核异质细胞。核异质(dyskaryosis)是指脱落的细胞的核异常,表现为核的大小、形态及染色质的分布异常,核边增厚,核的边界不整齐,胆胞质的质和量的分化正常,核异质细胞形态介于良性和恶性细胞之间,相当于病理组织学的不典型增生,根据核异质细胞形态改变的程度,分为轻度和重度核异质。①轻度核异质细胞:常是慢性炎症等刺激所致又称炎性核异质,多数在外因去除后仍可恢复正常,少数发展为重度核异质。轻度核异质多见于鳞状上皮的中、表层细胞。细胞核轻度增大,其体积比正常大约关倍。核染色质轻度增粗,染色加深,有时至中度畸形,但仍有适度的胞质,菲薄透明,嗜好酸性,可见核周空晕等,与正常鳞状上皮中、表层细胞胞质相似,故又称为成熟的核异质。炎性增生细胞与轻度核异质细胞的区别为炎性增生的上皮细胞核增大,但染色质仍呈细颗粒状,分布均匀,无当然加深及畸形。只有在炎症刺激较强,细胞增生活跃时才出现轻度的核异质。②重度核异质细胞:也可以由慢性炎症引起部分可发展为癌细胞,故又称癌前核质。细胞核体积比正常大1-2倍。染色质呈粗颗粒或粗网状,偶见染色质结块,分布略有均。核边增厚,胞核有中度以上。偶见核仁增大、增多。胞质与正常细胞无大区别,核与胞质比例轻度增大。重度核异质又称不成熟核异质。重度核异质与癌细胞的鉴别要点为重度核异质细胞虽有胞核的异型性,但其大小,染色及形态谈化均未过到恶性肿瘤细胞标准,特别是核与胞质比例仍无明显的改变。涂片中出现轻度核异质多见于慢性炎症刺激所致重度核异质见于癌前期病变及原位癌,或浸润癌的癌旁细胞。2.尿结石症:尿结石症涂片中见上皮细胞呈轻度核异质改变,核染色质增多,深染,核形不规则,胞质内见尿酸盐结晶。在肾盂和输尿管结石的涂片中还可见多量体积大,含多个核的表层细胞。3.膀胱粘膜白斑:在慢性炎症,结石或埃及血吸虫病等刺激下,膀胱中肾盂粘膜发生鳞状化生,出现完全角化的鳞状上皮,使其粘膜呈白色,故称膀胱粘膜白斑。涂片中见多量成熟鳞状细胞,胞质丰富,红染或橘黄色。无细胞核,为完全角化的鳞状上皮细胞。只有通过导尿采集的标本发现完全角化细胞时,才能确诊为粘膜白斑,女性自行排尿涂片中出现鳞状细胞时,无诊断意义;男性患者则可能是鳞状化生。膀胱高分化鳞癌的脱落细胞也可出现完会角化细胞,但仔细全面观察涂片,会发现具异型性的癌细胞。4.放疗和化疗后膀胱脱落细胞改变:盆腔器官肿瘤作放射治疗时,影响膀胱粘膜上皮细胞,使之发生明显变化。尿液中上皮细胞体积增大,胞质嗜酸变性,呈浓红染色。胞质内有时见中性粒细胞。细胞核肿胀,也出现空泡。5.同种肾移植术后急性排异后应的尿液细胞学改变:急、慢性排异反应的细胞学变化可从尿液涂片中反映出来。所以对肾移植患者在连续定期检查尿液。涂片中可出现多量淋巴细胞、肾小管上皮细胞和移行上皮细胞。(六)泌尿系统常见恶性肿瘤脱落细胞泌尿道恶性肿瘤约95%以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以肾盂肾盏、输尿管、膀胱发生的移行细胞癌(transitional cell carcinoma)最常见,鳞状细胞癌与腺癌少见。非上皮性肿瘤如平滑肌肉瘤、脂肪崩瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则极为罕见。尿液中不易发现肾细胞癌癌细胞,除非肿瘤组织侵犯肾盂和血管,引起患者无痛性血尿时,方可发现肿瘤细胞,但肿瘤细胞易退化变性,给细胞学诊断造成一定困难。1.乳头状瘤(papilloma)及乳头状移行细胞癌Ⅰ级:涂片中两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似,或有轻度异型性,若出现长形细胞团,细胞大小,形态一致,排列紧密,胞核染色略深,细胞团围绕一细长结缔组织轴心,或轴心周围见多层细胞紧密排列呈乳头状,对诊断有一定价值。移行细胞癌Ⅰ级涂片中有时可见上皮细胞显轻度或中度异型性,有轻度核与胞质比例失常。可见坏死灶。2.移行细胞癌Ⅱ级和Ⅲ级:涂片中异型细胞数目明显增多,胞核明显增大,核边不规则,呈锯齿状,核与胞质比例明显失常。并出现癌巨细胞,胞核高度畸形。涂片背景污秽,有较多坏死癌细胞碎屑和炎症细胞。3.鳞状细胞癌:涂片内见较典型鳞状细胞癌细胞,其形态与宫颈和支气管鳞癌相似。4.腺癌:癌细胞形态与其它部位所见者相同。(七)脱落细胞诊断将涂片中细胞学检查发现的细胞变化,用分级方式表示。它的优点是能真实地反映细胞学所见。较这客观。目前有三级、四级、和五级三种分类方法。五级分类法过于繁琐,实际应用中较难掌握。因此国内仍常用三级或四级分类法,该两种分类法较为简单明确,易于掌握,能够更准确地反映涂片的本质。(1)三级分类法:将细胞学检查结果分为阴性,可疑和阳性三级。Ⅰ级:阴性:无核异质细胞,涂片中均为正常细胞或一般退变细胞。Ⅱ级:可疑。涂片中发现核异质细胞,但不能肯定的是肿瘤细胞,应重复送检。Ⅲ级:阳性。涂片中发现典型癌细胞,有时根据癌细胞形态特征及分布,初步进行分类。(2)四级分类法:将细胞学检查结果分为阴性、核异质,可疑和阳性四级。Ⅰ级:阴性。Ⅱ级:核异质。涂片中发现少量核异质细胞,由高度炎症增生所致。Ⅲ级:可疑。涂片中见重度核异质细胞,其形态基本符合恶性肿瘤细胞标准,但数量过少,还不能完全排除癌前期病变或高度炎症坟生的可能,建议临床重复送检。Ⅳ级:阳性。