宋耀鸿医生的科普号

南京市中医院 宋耀鸿我国心脑血管疾病的总发病率和死亡率已经接近或超过许多发达国家，而且仍呈上升趋势。根据《中国心血管病报告2014》［1］提供的数据，目前，估计全国有心血管病患者2.9 亿，其中高血压患者2.7 亿，卒中患者至少700 万，心肌梗死患者250 万，心力衰竭患者450 万，肺心病患者500 万，风湿性心脏病患者250 万。每5 个成人中有1名患心血管病。2013 年我国城市居民冠心病死亡率为100.86/10万，农村居民为98.68/10万；城市居民脑血管病死亡率为125.56/10 万，农村为150.17/10万；我国因心脑血管病住院总费用和次均费用逐年上升，2013年急性心肌梗死的住院总费用为114.70亿元，颅内出血为192.38亿元，脑梗死为398.08亿元；扣除物价因素的影响，自2004年以来，年均增长速度分别为33.46％、19.86％和25.37％。高发病率、死亡率、致残率使心脑血管疾病成为本世纪我国重大的公共卫生问题，已引起政府及医界的高度重视。现代医学认为心、脑之间关系密切，二者之间通过神经反射、体液调节等来协调彼此的功能。临床实践发现，除了先天、感染等因素外，动脉粥样硬化常为大多数心脑血管疾病共同的病理基础，高血压、高脂血症、吸烟等动脉粥样硬化的危险因素及血液流变学的异常会同时对心脑血管疾病产生影响，故调脂、控制血压、抗栓治疗、合理使用钙离子拮抗剂既可分别治疗心、脑血管疾病，又能同时医治该两类疾病。中医学是我国医学体系的重要组成部分，中医学对心、脑的生理病理联系、病因病机及治疗方法亦有着深刻的认识。新中国成立以来，不少中医工作者在中医防治心脑血管疾病的实践中取得了举世瞩目的成果。现代中医诊治心脑血管疾病立足于中医理论，同时注意跟踪吸收现代医学防治心脑血管疾病的最新成果，在采用传统中医诊疗手段基础上运用新知识、新技术、新方法解决疑难问题，造福人类健康。一、中医学对心脑血管病的认识1.中医学对心与脑生理病理关系的认识《素问·灵兰秘典论》云：“心者君主之官，神明出焉。”指出心具有主神志的功能。所谓神，即人的精神意识思维活动，它不仅是人体生理功能的一个重要组成部分，而且在一定条件下能够影响整个人体各方面生理功能的协调平衡。《灵枢·本神》云：“所以任物者谓之心”。指出心脏能够接受外来信息并作出相应反应。张介宾在《类经》中指出：“心为脏腑之主，而总统魂魄并该意志……此所以五志唯心所使也。”进一步明确了心脏调节人体精神意识思维活动的功能，指出心脏在人体生命活动中所起的重要作用。故《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”同时，心脏尚具有主血脉的功能，《素问·五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心”，全身的血液依赖心脏的搏动而输送到全身， 发挥其濡养的作用。心主神志的生理功能与心主血脉的生理功能密切相关。血液是神志活动的物质基础。《灵枢》云：“心藏脉，脉舍神”、“血者，神气也”。说明正因为心具有主血脉的功能，所以才具有主神志的功能。因此，心主血脉的功能异常，亦必然出现神志的改变。脑为奇恒之府之一，居颅内，为髓之海，明代李时珍曾明确提出脑与精神活动有关，谓“脑为元神之府”，清·汪昂在《本草备要》中有“人之记性皆在脑中”的记载。王清任在前人的基础上对脑的功能有了深层次的认识，《医林改错》中记载：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊髓上行入脑， 名曰脑髓，两耳通于脑，所听之声归脑； 两目系如线长于脑， 所见之物归脑； 鼻通于脑，所闻香臭归于脑；小儿周岁脑渐生，舌能言一二字。”从而把忆、听、视、嗅、言等均归为脑的生理功能。近代医家结合医学发展，总结前人经验，提出心脑共主神明，何廉臣认为： “盖以脑为元神之府，心为藏神之脏，心主神明，所得乎脑而虚灵不昧，开智识而省人事，具众理而应万机。”张锡纯则提出“人之神明， 原在心与脑两处，神明之功用，原心与脑相辅相成”，认为神明既有“元神”、“识神”之分，“脑中为元神，心中为识神。”。“头者，精明之府”，即神明之体藏于脑，脑为元神之府，无思无虑，自然虚灵；“心者，神明出焉”，即神明之用发于心，心为识神，有思有虑，灵而不虚。神志活动的产生，是由脑而达于心，由心而发露于外，“盖脑中元神，体也；心中识神，用也。人欲用其神明，则自脑达心；不用其神明，则仍由心归脑”。在病理影响方面，因心脑共为神明之府，又有血脉相通，故“一处神明伤，则两处俱伤”。脑之神明伤，可累及于心，心之神明伤，可累及于脑。心为五脏六腑之大主，主血脉。全身脏腑功能的正常运行有赖于脉道滑利，血液濡养。大脑功能的发挥，是心血供养机能的正常反映。临床实践中，心脑血管疾病常伴发焦虑、抑郁等情志改变，而情志改变又会加重心脑血管疾病，导致其病死率的增加，对患者的预后造成不良转归。再则，心脑血管疾病常互为致病因素。如心肌梗死附壁血栓、心房纤颤左心耳血栓的脱落是脑梗死的常见病因；脑血管疾病发生时，急性脑血液循环障碍使中枢神经系统释放大量去甲肾上腺素，可导致继发性冠状动脉缺血或诱发心律失常。由此可见，心脑可借助经络、血脉沟通与联系，在病理生理上相互影响。2.心脑血管病中医病机心脑两者关系主要表现在血液的运行调节及神志两方面。心主血脉，心运血以养脑，脑方能主神明，而心的生理功能每受脑主神明的影响，因此心脑在生理功能上相互关联，在病理上相互影响。心脑血管这类疾病一般归于中医学之胸痹心痛病、心衰病、心悸、厥证、眩晕、头痛、中风、痫证、痴呆等范畴。心脑血管的病位在于心脑之络脉，络脉失养、络脉痹阻、络脉受损为其基本病理变化。气血失和是心脑血管病的基本病机。任何致病因子侵犯心脑，势必首先影响气血失和，循行受阻，造成心脑失养。因此从气血失和入手研究心脑血管病的病机，有利于把握治疗的原则性和方向性，从而使辨证论治更能解决主要矛盾。气血流畅，百病不生；气血乖逆，则气滞、血瘀、痰生、火起、风动、水停，诸症丛生。若气血逆乱，气逆生风，气积生火，风火激上，则迫血妄行；败血、津液外渗，则痰瘀内生。风火痰瘀，闭阻窍络，影响血运，以致清明受扰，灵机逆乱，发为眩晕、头痛、中风、癫狂诸症；气有余便是火，火热扰乱心神，则见心悸、心烦不得卧；阳虚阴凝，瘀血阻络，心脉不通，心失所养，则可见心悸、胸痛诸症，甚或卒然胸中大痛，发为真心痛；若气虚不足，血不上达，则易致神明失养，神无所寄，心失所养，髓海空虚，而见心悸、怔忡、健忘、痴呆诸症。心脑诸病其终虽异，其始则同。故本类疾病不离气血，具体临证，则在此基础上，结合不同病位、病机灵活调节，总以气血平和为期。3.心脑血管病的主要病理因素正虚痰瘀是心脑血管病的病理因素。流行病学调查表明，心脑血管疾病多发生于中老年人，具有显著的年龄分布特点。中医认为，肾为先天之本，为全身元气之根；脾为后天之本，是气血生化之源。肾虚则五脏之气皆虚，脾虚则气血生化无由，两者相互影响，导致气血阴阳俱亏，本元虚损，脏腑功能失常而致病。所谓“年四十而阴气自半，起居衰矣”。现代医学研究表明，心脑血管疾病的发生主要原因之一是动脉粥样硬化，其形成主要由于体内脂质代谢障碍，使血液中脂质大量增加，引起血液粘稠，血流缓慢，脂质沉积于血管壁，形成动脉粥样硬化斑块，或长期高血压等因素导致血管弹性减低，动脉管腔狭窄闭塞，心脑器官缺血缺氧所致。中医理论认为，“百病皆生于痰”，“瘀血为百病母胎”。由于本元虚弱，阴阳失调，阳气不足则脏腑失于温煦，津液不化，聚而为痰；阴虚则虚火内生，炼津成痰，以致痰浊内生；气行则血行，气滞则血凝，气虚推动无力，血脉瘀滞则瘀血遂生；瘀血不除久则成痰，痰浊不去久则成瘀，痰瘀胶结不解，使血脉运行失常，导致心脑失养，形成心脑血管疾病。由此可见，痰瘀的形成是本虚导致的结果，痰瘀是阻滞血脉正常运行的主要病理因素。一旦痰瘀形成，又可因影响脏腑功能而加重本虚，同时临床上就会出现痰瘀阻塞的各种症状和表现，如眩晕、头痛、失语、肢体麻木、胸闷胸痛、心悸气短等。痰瘀作为心脑血管疾病形成的重要病理标志，在心脑血管疾病的诊断治疗上具有非常重要的意义。在临床上，高脂血症、高血压以及血栓的形成均可作为辨证施治的重要依据。古今医家均把祛痰化瘀作为治疗心脑血管疾病的重要方法，如《伤寒论》之瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痹；《医学心悟》之半夏白术天麻汤治疗眩晕；《张氏医通》之解语汤治疗中风失语，无不把祛痰活血作为重要的治疗法则。现代医家大多认为痰瘀是心脑血管疾病发病最为重要的病理因素。由此说明痰瘀不仅是心脑血管疾病形成的关键，更是心脑血管疾病形成的重要临床标志。其他病理因素还有瘀毒、热毒、瘀热等，这些病理因素往往是在痰、瘀基础上化生而来。各种病新生病理因素，常常相兼为病，胶结不化，蕴结体内，损伤人体的脏腑经络。4.心脑血管病常用治法方药心脑血管病总的治疗原则是调和气血、通补兼施。但心脑血管疾病发病过程中病因病机复杂多变，疾病因个体差异，体质不同，发病阶段，病理因素兼夹变化等因素，临床治法也复杂多变，临床药物治疗也多以药方加减，或多方合剂加减并同。以下列出临床常用的心脑血管病的治法方药以供参考。补益心气法代表方剂：保元汤、养心汤等。常用药物：人参、肉桂、黄芪、生姜、甘草、茯苓、茯神、当归、川芎、半夏曲、柏子仁、远志、酸枣仁、五味子等，可用于心之阳气不足、鼓动无力的心衰病，也可用于气血俱虚、心神失养的癫证。活血化瘀法代表方剂：血府逐瘀汤、失笑散、通窍活血汤等。常用药物：桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、柴胡，枳壳、甘草、桔梗、牛膝、地龙、五灵脂、蒲黄、麝香、老葱、三七、苏木、乳香、没药、穿山甲、水蛭、土元等。可用于心脉瘀阻的心绞痛、心肌梗死；脑络瘀阻之中风、头痛、眩晕、健忘。益气养阴法代表方剂：生脉散、炙甘草汤、加减复脉汤等。常用药物：人参、麦冬、五味子、玉竹、桂枝、阿胶、地黄、沙参、黄芪、生姜、桂枝、大枣、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎。可用于气阴两虚之心绞痛、心律失常、病毒性心肌炎。气津两伤之休克可选用生脉注射液或参麦注射液。通阳泄浊法代表方剂：瓜萎薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、涤痰汤等。常用药物：薤白、黄酒、枳壳、郁金、桂枝、胆星、竹茹、半夏、茯苓、陈皮等。可用于痰浊盘踞、胸阳失展的冠心病心绞痛、心肌梗死、动脉粥样硬化等。疏肝理气法代表方剂：柴胡疏肝散、四逆散、丹栀逍遥散、金铃子散等。常用药物：柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、赤芍、郁金、绿梅花、佛手、枳实、木香、栀子、丹皮、川楝子、玄胡等。可用于气滞心胸的心绞痛、心脏神经官能症或情志不遂之忧郁症。清热化痰法代表方剂：黄连温胆汤、生铁落饮、礞石滚痰丸、涤痰汤等。常用药物：黄连、栀子、丹皮、胆星、全瓜蒌、竹茹、半夏、陈皮、生姜、枳实、远志、石菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、青礞石、生铁落、龙胆草、天冬、麦冬、连翘、贝母、茯神、朱砂。常用于痰火扰心的心律失常、失眠。痰火扰神之狂证、癫痫。芳香温通法代表方剂：苏合香丸、速效救心丸、麝香保心丸等。常用药物：苏合香、安息香、冰片、水牛角浓缩粉、人工麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香（制）、荜茇、白术、诃子肉、朱砂、蟾酥、桂枝、川芎等。可用于寒凝心脉的心绞痛、心肌梗死。亦可用于中风之中脏腑阴闭证。回阳固脱法代表方剂：参附汤、四逆加人参汤等。常用药物：人参、熟附子、干姜、甘草、麦冬、山萸肉、龙骨、牡蛎等。可用于肺心病、休克、心衰病、中风脱证而见阴竭阳亡者。急救时可用参附注射液。化痰通腑法代表方剂：星蒌承气汤、桃核承气汤等。常用药物：桃仁、大黄、芒硝、枳实、陈胆星、黄芩、全瓜蒌、丹参、赤芍、鸡血藤、牛膝、生地、丹皮等。常用于中风之痰热腑实证。补气活血法代表方剂：补阳还五汤。常用药物：黄芪、当归、川芎、桃仁、赤芍、红花、地龙、莪术、水蛭、鬼箭羽、人参、鸡血藤等。用于气虚血瘀的中风病恢复期或后遗症期治疗，也可用于心绞痛而见气虚血瘀证者。补益心脾法代表方剂：归脾汤。常用药物：人参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、当归、远志、炙甘草、木香、龙眼肉、大枣、生姜。主要用于心脾两虚、气血不足的健忘、失眠、心肌缺血、心律失常、心脏神经官能症、头痛等。温阳利水法代表方剂：真武汤、五苓散、参附汤。常用药物：桂枝、生姜、人参、附子、茯苓、白术、猪苓、泽泻、泽兰、益母草、川芎、牛膝、毛冬青、葶苈子等。用于阳虚水泛证的心衰病、肺心病治疗。平肝潜阳法代表方剂：天麻钩藤饮、镇肝熄风汤。常用药物：天麻、栀子、黄芩、杜仲、钩藤、石决明、首乌藤、益母草、桑寄生、朱茯神、生赭石、怀牛膝、生龙骨、生牡蛎、生龟板、川楝子、茵陈、天冬等。用于高血压病、中风、眩晕、头痛属肝阳上亢证者。健脾化痰法代表方剂：六君子汤、参苓白术散、二陈汤等。常用药物：人参、半夏、茯苓、陈皮、生姜、扁豆、山药、砂仁、薏苡仁、炙甘草、白术、苍术、荷叶、藿香等。常用于动脉粥样硬化、高脂血症证见脾不健运、痰湿内阻者，此外，还可用于脾虚痰盛的癫痫。镇惊安神法代表方剂：安神定志丸。常用药物：龙齿、龙骨、牡蛎、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、朱砂、熟地、天冬、山药、五味子、肉桂、茯苓、生地等。多用于心虚胆怯之心律失常、失眠等。祛风化痰法代表方剂：真方白丸子、解语丹等。常用药物：半夏、白附子、南星、天麻、全蝎、川乌、木香、枳壳、地龙、僵蚕、天竺黄等。可用于络脉空虚、风痰入中的中风中经络及中风后遗症期治疗。化痰开窍法代表方剂：涤痰汤、洗心汤、半夏白术天麻汤等。常用药物：半夏、茯苓、陈皮、白术、竹茹、郁金、石菖蒲、胆星、天麻、钩藤、人参、甘草、茯神、附子、酸枣仁、神曲。可用于痰浊蒙窍、神明不清的头晕、头痛、中风、痴呆、癫狂等。补肾填精法代表方剂：左归丸、七福饮、河车大造丸、参茸地黄丸等。常用药物：熟地、当归、人参、白术、炙甘草、远志、酸枣仁、紫河车、山萸肉、山药、枸杞子、怀牛膝、杜仲、天冬、麦冬、龟板、鹿角胶、菟丝子、黄柏、丹皮、泽泻、鹿茸、海龙、海马等。用于肾精不足、髓海空虚的健忘、痴呆、眩晕等。凉血散瘀法代表方剂：犀角地黄汤、四妙勇安汤、通塞脉片、脉络宁注射液等。常用药物：水牛角、大黄、丹皮、赤芍、当归、生地、玄参、麦冬、丹参、黄精、银花、石斛、牛膝等。可用于瘀热相搏之中风、心绞痛、痴呆、高脂血症、动脉粥样硬化。清热解毒法代表方剂：银翘散、安宫牛黄丸、清开灵注射液、醒脑静注射液等。常用药物：金银花、薄荷、淡豆豉、板兰根、贯众、虎杖、玄参、太子参、麦冬、黄连、黄芩、黄柏、水牛角、珍珠母、麝香、冰片、郁金、栀子等。可用于邪毒犯心的病毒性心肌炎，亦可用于瘀热化毒的动脉粥样硬化、心绞痛、中风、心律失常等。补肾活血法代表方剂：金匮肾气丸、左归饮、右归饮、二仙汤等加减。常用药物：巴戟天、枸杞子、桑椹子、黄精、山药、益智仁、补骨脂、怀牛膝、菟丝子、杜仲、当归、肉苁蓉、锁阳、仙茅、仙灵脾、鹿角片、炙龟板、附子、肉桂、制首乌、女贞子、海龙、熟地、山萸肉、桃仁、赤芍、丹参、丹皮、三七、苏木、红花、地龙、土元、水蛭等。该法可用于肾虚血瘀型的心衰病、不稳定型心绞痛、痴呆、眩晕、头痛、健忘。二、中医辨治心脑血管疾病的特色及优势随着时代的进步，中医科学也得到了长足的发展，现代中医学不仅继承了中医辨病辨证相结合的诊疗模式，同时又借鉴了现代医学的研究方法，相互补充，共同发展。广大中医工作者在在心脑血管疾病诊治中积累了丰富的实践经验，也逐渐形成了独特的理论体系。中医防治心脑血管病具有以下特色和优势。1.病证结合，继承创新近年来，心脑血管病的中医临床研究取得了可喜的成果。中医界同仁在坚持传统辨证论治基础上发展出“病证结合”、“宏观与微观结合”等诊断新模式，极大地提高了现代中医对于心脑血管疾病的诊疗效果。临床上借助现代科技手段与中医辨证相结合能夠从整体上宏观把握病情，从微观上深刻认识组织器官病理的细微改变，制定出最佳治疗方案，准确判断预后，提高临床疗效。如“胸痹心痛”患者，采用现代医学的冠脉造影术可显示出冠脉是否存在狭窄、堵塞或痉挛。一方面明确了诊断，了解了病情的“标本缓急”，为辨证用药提供了依据；另一方面，根据诊断，对预后判断和指导健康教育有重要作用。而对于具有明显心血管病临床表现、运用现代诊断方法不能确诊的患者，中医学的辨病辨证方法，可以发挥独特优势。在治疗方面，辨病论治与辨证论治相结合、病病的分期分型辨证论治与微观辨证论治相结合等治疗模式，极大丰富和发展了现代中医关于心脑血管病的临床治疗学。2.辨证的客观化“证”是机体对致病因素的整体功能反应状态，这种反应状态是发生在一定的形态结构和物质基础之上的。其内容包含对疾病某一发病阶段的病因、病机、病位、病性、病势及症状等内容的病理概括。在心脑血管疾病防治中我们要汲取现代科学研究方法，探索证候与客观指标的相关性，使中医证候的辨识数字化、标准化，有利于提高临床辨证的准确性及可重复性。如冠心病血瘀证主要表现为疼痛固定、舌质暗紫、有瘀斑或瘀点、脉涩或结代。而此证亦与血小板聚集率升高、血液黏稠度增高、微循环障碍、冠状动脉狭窄等客观指标高度相关；而冠心病瘀热证除了血液黏稠度增高、微循环障碍外，还常伴有血清高敏C反应蛋白、白介素6等炎性因子水平的增高。因此临证辨证时应与一些实验室指标互参。3.中药性味功效与现代药理相结合在心脑血管疾病临床诊治过程中，首先要立足中医学基本理论辨证使用中药或中药复方。同时，运用药理学、中药化学等研究方，深入研究心脑血管相关中药的现代药理机制，促进与中药理结合研究，增强药物的针对性，提高治疗效果。如对于慢性心力衰竭患者表现为气虚血瘀证者，补气药选择上首选黄芪，就是考虑中药药理研究发现其具有类似于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）样的作用，而ACEI是心力衰竭治疗方案的基石。又如中药现代药理研究表明：补益药的何首乌、黄精、绞股兰、桑寄生，活血药的三七、蒲黄、丹参，利湿药泽泻、茵陈，消食药的山楂、麦芽，通下药的大黄、决明子等都有降脂作用。临床针对不同证候的高脂血症患者，配伍或补益、或利湿、或消导或活血等降脂药物，既不违背辨证用药原则，又可得降脂治标的好疗效。4.中药剂型现代化中药剂型的改进促进了现代中医临床治疗学的发展。剂型改进后使心脑血管疾病的治疗更加快捷有效。如醒脑静注射液具有凉血活血，开窍醒脑之功效可用于中风之热闭证，较以往经典的“凉开三宝”使用起来更加便捷。注射液类还有血塞通注射液、川芎嗪注射液、葛根素注射液、丹参多酚酸盐冻干粉针、灯盏细辛注射液等，它们均为提取后的中药有效部位或单体，具有抗血小板聚集，降低血黏稠度、扩张血管增加冠脉血流，抗心肌或脑组织缺血缺氧作用；可用于瘀血阻滞型的心绞痛、心肌梗死及脑梗塞偏瘫等。治疗心脑血管疾病的虫类药制剂有蚓激酶、蛇毒去纤酶、水蛭素等，临床药理研究有抗血小板聚、抗凝及一定的溶栓等作用。滴丸类多有芳香温通作用，平时可口服，急救时可含服。具体有速效救心丸、复方丹参滴丸、芪参益气滴丸、银杏叶滴丸、冠心丹参滴丸、银丹心泰滴丸、麝香保心丸等。具有活血化瘀、通脉止痛等作用的其它中药剂型还有：胶囊类（地奥心血康胶囊、通心络胶囊、脑心通胶囊、血栓心脉宁胶囊、心元胶囊等）、片剂（养心氏片、心可舒片、血塞通分散片等）、口服液（川黄口服液、血府逐瘀口服液、心通口服液等）、丸剂（中风回春丸、华佗再造丸等）。5.适时加载中医治疗，可与西药优势互补有些心脑血管疾病的治疗用药，单用西药，效果欠佳；单纯用中医辨证论治，有些机制难以阐明，为了提高临床治疗水平，在用药方面，可以采用：先西后中，先中后西，替代用药，互补性用药，取长补短。如心绞痛患者同时合并有青光眼，胸痛发作时不宜含服硝酸甘油片，可用具有芳香温通麝香保心丸替代含服。又如心力衰竭伴有心源性休克的患者，临床常予西药多巴胺加多巴酚丁胺静脉滴注，可以改善患者心功能且有升压作用，但使用后往往会出现频发室性早搏、室性心动过速等心律失常表现，可待患者血压相对稳定后，先撤用西药，予中成药参附注射液、参麦注射液或生脉注射液静滴维持其心功能及血压，相对而言上述几种中成药注射剂使用后心律失常会明显减少。进入二十一世纪以来，心脑血管病的辨证论治体系臻于完善。全国高等中医药院校教材《中医内科学》等都有系统规范的关于心脑血管病的辨证论治内容。现代中医掌握了大量的现代科技知识和西医学知识，他们在挖掘整理传统中医辨证论治心脑血管病的经验的同时自觉地吸取上述知识的营养，创立新的理论，研发新的诊疗手段，并在临床实践中不断印证，融会贯通，从而使中医辨治心脑血管疾病的临床疗效不断提高。 参考文献［1］ 陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2014》概要[J].中国循环杂志,2015,30(7):617-622.［2］ 王阶.实用中西医结合心血管病学[M].北京:中国中医药科技出版社,2007:3-5.［3］ 王友民,赵亚军.心脑血管疾病中医病因病机探析[J].陕西中医学院学报,2009,32(1):12-13.

基金项目：国家自然科学基金面上项目资助(81273716)；南京市科技计划项目资助(201201067)；第二批江苏省优秀中青年中医临床人才研修项目资助(苏中医政〔2012〕51号)［摘要］在治疗慢性心力衰竭时，中医传统方法采用温阳、利水、活血三法，而随着对慢性心力衰竭病理生理认识的不断加深，中医也在不断探索治疗慢性心力衰竭的新方法。慢性心力衰竭以“阴阳两虚、心脉瘀滞”为基本病机，立足于“阴中求阳”之法进行治疗，可延缓疾病进展，从而达到改善患者生活质量，降低病死率的目的。［关键词］慢性心力衰竭；阴中求阳；治法探讨；慢性心力衰竭是一组以呼吸气促，动后加剧，下肢浮肿，甚则不能平卧为主要临床表现的综合征。中医将其归属于肺胀、心悸、水肿等范畴，并与痰饮、血瘀等内生之邪壅积心肺脉络相关。中医虽无与慢性心率衰竭相应的病名，但张仲景所说的“咳逆倚息短气不得卧，其形为肿”是对其临床表现的概括，同时，张仲景提出了“病痰饮者，当以温药和之”的“以阳化阴”的治疗方法。明代张景岳提出的“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”的治则是对以上思想的具体解释。近20年来，西医多主张使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂及醛固酮拮抗剂的新“金三角”疗法[1]作为慢性心力衰竭的基本治疗手段。而笔者亦以“阴中求阳法”用于慢性心力衰竭的临床实践，现阐释如下。1 阴中求阳的理论基础“阴中求阳”理论始于《黄帝内经》。《素问阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”阳化之气概为有形之阴精所化无形之气，阴成之形皆为无形之阳气凝聚所成之有形之精，前者维持推动脏腑生理功能，后者温润濡养五脏六腑之根本。“阳化气”是物质从有形到无形的过程，更侧重于功能方面的作用，“阴成形”是物质从无形凝聚为有形的过程，更侧重于形态的描述，二者互为依存，相互为用。“阳化气”必须依赖有形之精的供给，“阴成形”必须依赖无形之气的凝聚。譬如心者，阳中之至阳，然构成心脏的心肌细胞属阴，心肌的收缩功能属阳。阴与阳都具有“功能”和“物质”的两面性。明代医家张景岳提出，“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。张景岳将“阴中求阳”理论应用于临床实践，其代表方右归丸的配伍精准体现了“阴中求阳”的思想。方中以附子、肉桂、鹿角胶为君药，培补肾阳、温里祛寒；以熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药为臣药，滋阴益肾、养肝补脾、填精补髓。全方以温肾阳为主，重在“阴中求阳”，使得所补之阳有所依存，故而“阴阳之理,原自互根,彼此相须,缺一不可,无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”。张景岳“阴中求阳”理论对后世影响颇深，对近现代一些重大疾病的治疗亦有切实的指导意义。如心力衰竭，其治疗及预后难度颇大，治疗方式也难有突破性进展。但近年来，有多位学者［2-4］在探索从中医论治心力衰竭修复性治疗策略时，将“阴中求阳”理论应用于慢性心力衰竭的防治，值得关注及推广。2 慢性心力衰竭的病机特点研究表明，神经内分泌、细胞因子系统持续过度激活等是导致心室重塑进而衰竭的病理生理基础。就“阴阳”而言，沉阴而阳升，神经内分泌、细胞因子系统及心室重塑皆属物质范畴，当归于“阴”之范畴，而心力衰竭以气阳不足为本，阴阳互根而体用俱损为其因，是故心阴体损为心阳功能不足之病理基础。由此，吴勉华[5]提出“阴阳两虚、心脉瘀滞”为心力衰竭的基本病机，阴阳并损，阳虚为主，五脏皆虚，首在心肾为其具体病理表现。慢性心力衰竭的发病多为各种原发病如胸痹、肺胀直接或间接损伤心体（阴）所致，进而影响“心主血”的功能。其病理发展则多为心气虚弱，气不运血，心阴亏耗，阴虚血涩而致气阴两虚，心营不畅；进而使得气虚阳衰，或阴损及阳；最终导致“阴阳两虚、心脉瘀滞”。由此可知，“阴阳两虚”是心力衰竭的病理基础，“心脉瘀滞”是心力衰竭的中心环节，并且以心阳(气)亏虚，心脏鼓动减弱，营运无力为其病理变化的主要方面。心力衰竭的主要表现是由心阳气虚衰、功能不全、血脉运行不畅，以致脏腑经脉失养而引发，故而在心力衰竭的一系列功能失调的症状中，以心阳气虚的表现为主，从而使得心阴（体）亏损的表现易被心气阳虚的表现所遮掩。因此，中医在治疗慢性心力衰竭时，常常以心气阳虚为病理基础，以“温阳”为法，却忽视了心阴（体）亏损的方面。殊不知阴阳互根，“阳气根于阴，阴气根于阳；无阴则阳无以生，无阳则阴无以化；全阴则阳气不极，全阳则阴气不穷”（《疡医大全·卷一·四气调神大论篇》），心阴心阳互根互用，密不可分。因此，在心力衰竭的病程中，心阳亏虚必始终伴随着心阴（体）的亏损，只是随虚损程度而表现各异。故而，在研究心力衰竭病机时，应以“阴阳两虚”立论。3 “阴中求阳”治法在慢性心力衰竭治疗中的地位3.1 温阳活血利水法的局限性 1950年代到1980年代末，现代医学治疗心力衰竭多以“强心、利尿、扩血管”为主，此三者亦被称之为心力衰竭治疗的三大法宝。而中医界亦遵循古理，顺其药性，吸取西医之治疗方法，根据研究所知益气温阳药之强心作用、利水渗湿法之利尿作用、活血化瘀药之扩张血管作用，以“（益气）温阳、利水、活血”等法用于心力衰竭之临床诊治，研发多种强心药如万年青、北五加皮、附子。然而此类药物虽可迅速提高心脏输出量，但从慢性心力衰竭的病理发展角度，犹如累马加鞭，不可长久[6]。随着研究深入，西医对于治疗心力衰竭的理念也发生根本性的改变，在最初的改善血流动力学基础上进一步干预神经内分泌，应用神经激素抑制剂以达到延缓或逆转心室重塑的目的，以延缓疾病进展，提高生存率。目前，西医使用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂及醛固酮拮抗剂作为新的“金三角”疗法而广为应用。而这种改变促使广大中医界学者对提高中医药防治心力衰竭水平的途径进行全新思考，对符合心力衰竭修复性治疗策略的中医药治法进行探索和筛选。3.2 “阴中求阳”治法在慢性心力衰竭治疗中的地位 心为阳脏，以阳为用，心气虚是心力衰竭的病理基础，心阳虚是心气虚的发展[7]。生理情况下，β受体尤其是β1受体直接调节着心肌的舒缩，是心气的物质基础[8]。在病理情况下，由于心气受损而下调的β1受体能反映心气的盛衰状况。心主血脉，其依靠心气的推动作用及心阳的温煦作用以使血脉循行于脉中，从而发挥营养和温润作用，而心阴(包括心血和心体本身)则是心气推动和调节的物质基础和能量保障。故而“善补阳者当于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”。治疗心力衰竭之时，为促心阳恢复，医者多单纯运用益气温阳方药，如参附汤。该方以大补元气之人参和回阳救逆之附子，“瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内”（《删补名医方论》），从而达到迅速纠正心功能之功效。然亦有部分医者认为，单以益气温阳之法，更适用于急、慢性心力衰竭之急症。唐蜀华[9]认为，附子主要强心成分去甲乌药碱，通过兴奋β受体途径而增强心肌收缩力，不利于抑制神经内分泌的毒性作用。宋耀鸿[10]在研究中亦发现，根据“阴中求阳”法择药组方的养心通脉合剂可显著降低心力衰竭大鼠血浆肾素、心钠素、内皮素等神经内分泌指标。同时，也有研究[11]表明，滋阴药物在改善慢性心力衰竭患者心脏结构功能内源性缺陷方面可能优于温阳法。但由于慢性心力衰竭的病程较长，故在疾病发展过程中必然存在阴损及阳、阳损及阴的病理机制。因而“扶阳不忘补阴”，“阴中求阳”法才是慢性心力衰竭的正治之法。“阴中求阳”法治疗心力衰竭的内涵有二个方面。第一，从其治疗原则而言，益阴是对受损心体进行修复，以修复衰竭心脏的基本病理改变（心肌重塑）为其目标；助阳使肥大病损心肌细胞得以修复，阳气得复，使其更好发挥主血脉之功能。第二，从中药配伍上而论，补阳配阴，阴阳兼顾，可使温药更持久有效地发挥其改善心功能的作用。在慢性心力衰竭的治疗实践中，史大卓等[12]主张在补阳基础上也应稍佐天冬、麦冬、生地黄等养阴药物，使阳气内守以贯血脉。李七一[13]治疗心力衰竭时主张补阴配阳，宜少火不宜壮火，务使阴阳二气能够互根互济、互生互化。张艳[14]在治疗心力衰竭的基础方强心通脉汤中加入麦冬、生地黄养阴清热，以奏益气养阴、补气救脱、清热安神之功。这些都是“阴中求阳”理论在临证中的具体运用。“阴中求阳”之法，更有利于心力衰竭患者心之阳气的缓缓恢复，这种徐徐图之的方法，切合中医治疗的整体观及阴阳观，“孤阴不生，独阳不长”，“阴阳平秘，精神乃治”。4 运用“阴中求阳”法的注意事项在临床具体运用“阴中求阳”法时，应注意以下几点。其一，慢性心力衰竭患者初期多以心肺气虚或气阴两虚为主，兼夹杂证较少，以心率增快为其主要表现。临床检验结果多见血浆去甲肾上腺素与血管紧张素Ⅱ水平升高，交感神经系统与肾素-血管紧张素系统激活。故宜益气养阴，以抑制过亢的神经内分泌活性，忌服温阳之品。其二，心力衰竭中期为心阴虚向阳虚转化之过渡期，并发症渐显，心脏β1受体与血管紧张素1型受体受体逐步下调，敏感性降低，心肌细胞基因表达异常，故而此期宜阴阳并调，重在益阴助阳，而不是以温阳为主，意在保护和修复受损心肌结构和功能，使相关受体数量和敏感性得以恢复。此期治疗应不急于强调心力衰竭患者症状的改善，甚则为改善预后，可暂时允许降低其生活质量。其三，心力衰竭晚期，阴伤及阳，心肾阳虚为主，症见形寒肢冷，不能平卧，呼多吸少，尿少肢肿，甚则意识模糊，血压下降乃至死亡。此期患者心肌病变较为严重，心肌细胞凋亡，心肌重构，应用β受体阻滞剂治疗效果欠佳。中药治宜温阳益气，佐以补阴敛阳。“阴中求阳”法是使阴阳互制而致阴平阳秘，乃固本之大法，具体运用时应牢记“益阴不可滋腻，温阳切忌孟浪”[9]这一原则。心力衰竭患者血液郁积于胃肠道，脾胃功能素弱，就益阴而言，一般不宜用熟地黄、阿胶等壅补之品，而宜选用气味清薄、滋而不腻、润而能通之品，如生地黄、石斛、天冬、麦冬、玄参、玉竹、沙参。就益气温阳而言，“少火生气”而“壮火食气”，温阳过度可以“食气”，心力衰竭是一个慢性发展的过程，除非心功能急转直下，一般无须用回阳重剂，故临证不宜采用麻黄、干姜、附子之属，而可选用黄芪、桂枝、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等，此类药温而不燥，可长期应用。5 结语随着人们对慢性心力衰竭病理生理认识的不断加深，传统的“益气温阳活血利水法”更适用于急性心力衰竭或失代偿期慢性心力衰竭的救治。而“阴中求阳”法寓有“治病求本”之意，在慢性心力衰竭的防治实践中逐渐被接受。临证使用此法，应据阴阳之盛衰，注意益阴助阳、补阳配阴或阴阳兼顾之配伍，择药组方，从而使其更持久有效地修复心脏，改善心功能，延缓病情发展。