认证: 王庆 主任医师 广医二院 骨外科
前交叉韧带损伤临床表现: 症状症状分为三类:①ACL的专有损伤症状。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时,可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现。③膝关节非正常状态表现,大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。 前交叉韧带急性损伤症状 ACL损伤的急性期症状:前交叉韧带急性损伤常见于运动过程中的起跳落地时膝关节扭伤,有时可能会听到“爆裂”的声音,有时受伤时会感到关节出现错动感,由于韧带的损伤常常会伴随关节内出血,因此会出现明显的关节肿胀,影响关节活动和行走。①膝关节疼痛,位于关节内部,患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动,部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀,一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限,ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳,部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下(有的会闻及伴随响声),伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限,多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。 同时,前交叉韧带损伤还可能伴有半月板和/或内侧副韧带损伤,因此,早期的诊断和治疗是很重要的。对于急性的膝关节扭伤,如果关节肿胀明显,疼痛,需要立即进行冰敷,并且尽快到医院诊断治疗。 前交叉韧带陈旧性损伤症状陈旧损伤(ACL损伤超过6周)出现不稳症状,表现为在剧烈运动时感觉膝关节错动感,容易反复扭伤,无法支撑发力扭转,严重不稳的患者可在日常生活中感觉膝关节有错动感。不稳表现为下列3种程度:①严重不稳:ACL合并膝关节肌肉代偿差导致,表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感,这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳:ACL断裂合并肌肉适度代偿,表现为不敢加速快跑,快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳:ACL断裂合并肌肉较好代偿,表现为可从事一般的运动,患者可以跑动,带球,但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成,或者完成时需要一个反应时间(前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断,需要经过大脑建立新的反射)。不论患者表现为哪种不稳,膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。 体格检查 ⑴屈膝90°前抽屉试验(anterior?drawer?test,?ADT,?)。患者平躺,屈膝90°,双足底平放于床面,检查者坐在患者足面,向前拉胫骨,如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是,查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷,先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。 ⑵Lachman试验。患者平躺,屈膝20°-30°,检查者以左手握住右膝大腿远端,右手握住右膝小腿近端,将小腿向前平拉,如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感(endpoint),即向前提拉小腿近端时,正常的ACL会阻止胫骨过度前移,此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感,部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗,但弱,与正常抵抗感不同。 ⑶轴移试验(pivot?shift?test,PST)。检查者使小腿内旋外翻,附加轴向应力,将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置;轻度屈曲时,胫骨向前半脱位(此时不易察觉);继续屈曲至30°左右,胫骨复位,貌似股骨“向前半脱位”(此时易观察)。作者认为,ACL损伤最有效的查体是Lachman试验,对于不典型的患者,可在屈膝20°-30°甚至到40°检查,体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST,一方面阴性率较高(患者稍有紧张即不便检查);另一方面是小负荷模拟损伤动作,部分患者会有不适,一般为术后评价效果的检测手段。 影像学检查 ①X片检查。绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折,此骨折是ACL损伤的特有征象。 ②磁共振成像(MRI)扫描,有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂,一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象可分为直接征象与间接征象,直接征象是指ACL本身的形态及信号的改变,而间接征象有助于ACL损伤的诊断。 直接征象: ·ACL基本形态存在,但是不连续; ·ACL走行异常:矢状面上,ACL纤维不能平行于Blumensaat线(股骨髁间窝皮质线)。 ·ACL水肿增粗:增粗可为局限性或弥漫性增宽 ,并伴随信号增高。 ·ACL形态消失,并可见不均匀高信号影填充股骨髁间凹。 间接征象: ·外侧半月板后角裸露征:矢状面上,外侧半月板后角后缘垂直线位于胫骨后缘皮质垂直线的后方 。 ·后交叉韧带(PCL)角:矢状面上,PCL向后弓形态改变,后交叉韧带近端部分与远段部分所形成的夹角,当角度<105度时,提示ACL撕裂。 ·胫骨前移位:股骨外侧髁中部矢状面上,胫骨后缘皮质垂直线位于股骨外侧髁后缘皮质垂直线的前方7mm以上 。 (必须说明的是,不同级别的MRI的成像效果不同,不同拍摄者的成像水平有差异,不同水平的放射科医生阅片结果不一,所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI原片而不是报告。) 诊断 诊断:1.明确的外伤史。 2.伤后疼痛、肿胀、不能承重;关节不稳,不能疾跑急停。 3.查体抽屉试验阳性,Lachman试验阳性,轴移试验阳性。 4.X线片示可有髁间棘撕脱,抽屉位片可见胫骨前移超过5毫米。 5. 磁共振成像(MRI)显示前交叉韧带断裂征象。 本文部分内容来自本人发表于《中华创伤骨科杂志》的文章, [1]王庆,黄华扬.关节镜下前交叉韧带单双束重建技术中隧道制备的研究进展[J]. 中华创伤骨科杂志,2010,12(04):384-386.
前交叉韧带(anterior cruciate ligament ACL)是稳定膝关节的重要结构,也是膝部各韧带中最容易损伤的。前叉韧带损伤一般出现在体育运动中,篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。ACL断裂后,出现膝关节不稳,不但影响日常活动和运动,而且会造成关节内结构的进一步损伤,导致膝关节退变甚至骨性关节炎。 前交叉韧带解剖 前交叉韧带位于膝关节内(如图1),起点位于股骨外髁髁间凹面的后内侧部分,止点位于胫骨髁间隆突之间以及其前侧的坡面,内、外侧半月板前角之间(图1)。ACL由起止点和走行不同的纤维组成,目前大部分作者主张将ACL分为2束(图2):前内侧束(anterior-medial, AM)和后外侧束(posterior-lateral, PL)。ACL负责膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性,膝关节屈曲时,前内侧束和后外侧束是平行的,前内侧束处于紧张状态,而后外侧束处于松弛状态;膝关节伸直时,前内侧束和后外侧束是垂直的,后外侧束处于紧张状态,而前内侧束处于松弛状态,两者的非同步收缩维持了膝关节的整个活动功能。 前交叉韧带的功能前交叉韧带是重要的静力与动力性稳定结构,与其他韧带共同保持胫骨关节的正常运动。屈膝时防止胫骨前移,伸膝时阻止膝关节过伸;控制膝关节旋转;不同屈膝角度时控制膝关节内外翻;参与伸膝时最后的锁扣运动;具有本体感受功能。 前叉韧带损伤机制(1) 屈膝外翻损伤:最常见的损伤机制,膝关节在屈曲位受到外翻应力,导致ACL及内侧结构损伤。 (2)膝关节内翻伤:膝关节在屈曲位受到内翻应力,导致ACL及外侧结构损伤。 (3)膝关节过伸伤:较少见,典型的损伤动作为足球运动时的“踢漏脚”;膝关节过伸时,前交叉韧带与髁间窝顶部撞击而发生断裂。 (4)膝关节撞击伤:大腿前面突然受到撞击,造成股骨髁向后错位,多见于足球运动。股骨髁受到由前向后的撞击/小腿受到由后向前的撞击,使ACL断裂。 (5)以下是几种常见前交叉韧带损伤方式: ①迅速改变方向; ②突然停止; ③跑步时减速; ④起跳着地不恰当; ⑤直接接触或碰撞,如足球铲球。 本文部分内容来自本人发表于《中华创伤骨科杂志》的文章, [1]王庆,黄华扬.关节镜下前交叉韧带单双束重建技术中隧道制备的研究进展[J]. 中华创伤骨科杂志,2010,12(04):384-386.
股骨颈滑膜疝又称股骨颈疝窝、股环等, 1982年由Pitt等首先报道。是发生于股骨头基底和股骨颈的良性病变,一般无症状;部分疝窝增大,常被误诊为股骨头缺血性坏死等骨关节病;病变多单侧发生,少数为双侧。 发病机理系股骨颈反应区的纤维结缔组织/液体在前部关节囊、髂股韧带及髂腰肌(腱)的机械性压迫下,通过骨皮质疝入骨松质内而形成的窝状骨皮质缺损。它由骨胶原组织、新软骨和反应性新骨组成,其内有液体存在反应区内常出现隆起以及邻近的关节囊增厚、粗糙。 X线表现为圆形、椭圆形或分叶状透亮区,边缘有硬化环 CT表现股骨头基底和股骨颈近段外侧皮质下圆形、椭圆形低密度灶,边缘清晰,有薄层硬化环并有一裂隙样骨质缺损区 MRI表现长T1长T2信号;纤维结缔组织和液体同时存在时,病灶T1WI呈低信号,T2WI呈混杂高信号,亦可见裂隙样骨质缺损 症状一般没有症状,部分患者可出现髋部疼痛和髋关节活动受限。 治疗1.早期注意休息,避免过度负重,避免剧烈运动。 2.症状严重可进行髋关节镜下滑膜疝切除术
大家好,我是广州医科大学附属第二医院骨科主任医师王庆,大家都叫我庆哥,专业治疗各种运动损伤和骨关节疾病;今天和大家科普一下复发性髌骨脱位。复发性髌骨脱位是指髌骨反复滑移脱出股骨滑车沟,多发生于青少年,以女性常见;严重影响患者的日常生活和运动功能。髌骨(patella),俗称膝盖骨、菠萝盖骨,是股四头肌肌腱中形成的一块籽骨,呈扁粟状,位于皮下容易摸到,是连接股四头肌肌腱和髌腱的重要结构。在行走、膝关节屈伸时,髌骨会在股骨滑车沟内上下滑动。当髌骨因为各种原因偏离了股骨滑车沟,就可能出现髌骨脱位的趋势。髌骨不稳定是由多因素导致的髌股关节紊乱,包括髌股关节骨性稳定结构和髌骨周围软组织结构(内侧支持带的静力性稳定和股四头肌的动力性稳定);常见于创伤性脱位后膝关节内侧支持组织愈合不良或膝关节解剖结构异常。常出现膝关节疼痛,肿胀、屈伸活动受限、打软腿;因内侧支持带(内侧髌股韧带损伤),可出现膝关节内侧剧烈疼痛;可见髌骨向外侧脱位,可因伸膝动作而使髌骨复位。复发性髌骨脱位保守治疗效果差,目前多采用手术治疗;手术方式包括外侧支持带松解术、内侧支持带紧缩、内侧髌股韧带重建、胫骨结节内移术和股骨去旋转截骨术;传统的单手术治疗效果差、容易复发髌骨脱位;目前对于TT-TG大于20mm复发性髌骨脱位患者多采用三联手术(内侧髌股韧带重建、外侧支持带松解联合胫骨结节垫高内移术)治疗。术中使用关节镜辅助下手术能更直观的观察髌股轨迹,进一步提高手术效果。广州医科大学附属第二医院骨科王庆主任医师作为首席专家负责的广州地区临床特色技术“关节镜辅助下内侧髌股韧带双束重建、外侧支持带松解联合胫骨结节垫高内移术治疗复发性髌骨脱位”创新的对内侧髌股韧带采用双束重建,能发挥双束韧带的协同性能、增强稳定性,外侧支持带松解术去除外侧挛缩,胫骨结节垫高内移纠正髌骨轨迹,术中使用C形臂机透视精准定位,关节镜辅助下手术能更直观的观察髌股轨迹,进一步提高手术效果。
前交叉韧带断裂后,自行愈合的几率非常低。即使有些断裂的韧带能够部分愈合,也很难完全恢复到正常的形态和张力,其维持膝关节稳定的能力会减弱。所以保守治疗仅仅适用于①对体育运动的要求很少的、单纯前交叉韧带损伤的老年患者,②身体情况无法耐受手术,③患者已经适应了膝关节前交叉韧带缺损的状态而不愿进行手术。保守治疗的目的是恢复日常活动,如上下楼梯、走路、轻微的体育活动,而无法满足变速跑、变向跑、足球、篮球等剧烈运动的要求。目前的保守治疗更重视功能康复。康复的过程包括两步:第一步的目的是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。通常使用冰敷减轻疼痛和肿胀,关节活动度和髌骨活动可以即刻开始,同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。一旦患者恢复正常步态即可开始第二步。第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练,进行开链和闭链的练习,从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。保守治疗应佩戴功能性支具(前交叉韧带支具),它可以为前交叉韧带损伤的患者提供辅助的稳定,避免膝关节出现异常的错动或扭伤,并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二:一是提高本体感觉,二是避免再损伤。 1.手术方式目前,前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。手术中需要移植物来替代断裂的前交叉韧带,目前可供选择的移植物包括三大类,首选的移植物是使用自体的腘绳肌腱或中1/3骨-髌腱-骨移植物,第二类是异体肌腱,第三类是人工韧带,均可以作为移植物替代断裂的前交叉韧带。一般的,对于运动要求较高的年轻患者,自体肌腱是我们推荐的首选,而对于运动需求较低,年龄偏大的患者,可以考虑使用异体肌腱。 目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建,技术成熟,临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧后方的两根肌腱:半腱肌腱和股薄肌腱,手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱(图1)。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道,然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL,肌腱在骨道的两端用内固定装置固定。这种固定装置根据手术的需要采用,一般股骨侧为悬吊钢板,胫骨侧为可吸收界面螺钉(图2),术后固定装置一般不需要手术取出。(手术流程见图3)2.ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后,具备下列任何一项均需接受ACL重建手术:①膝关节反复扭伤;②有膝关节不稳感;③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤;④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。重建手术时机:①单纯ACL断裂患者,急性期过后,关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术,在急性期后应该去掉制动性支具,恢复正常行走,勤练肌力,以防肌肉萎缩。②合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤(医生判断),急性期过后尽早手术,以争取半月板或软骨的修复机会,最好不要超过3个月。③如果半月板损伤有交锁症状,争取在3周内手术,以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤,最好在2周内手术,过了急性期,上述韧带基本无法缝合,额外重建的效果不如缝合,且创伤、花费都要更大。3. 韧带重建相关问题 (1)如果没有感觉膝关节不稳,能够正常走路,也没有疼痛感,这时有必要治疗吗?出现上述情况,应该由医生来判断是不是真的没有不稳。因为一般患者对解剖及运动力学的知识欠缺,对不稳容易产生误解。(2)前交叉韧带断裂后,使用理疗、针灸、按摩有效吗?前交叉韧带断裂后,理疗、针灸和按摩并不能治疗前交叉韧带损伤。理疗也仅仅是一个辅助手段,可以减轻膝关节疼痛不适等症状。 (3)前交叉韧带断裂后,支具固定有效吗?少数前交叉韧带断裂的患者,可尝试支具固定。但前交叉韧带断裂后自愈几率非常低,不要抱太高的期望。支具固定的好处是有利于关节积血的吸收,减少疼痛,合并损伤如半月板和其他韧带的恢复。具体需要医生来判断。本文部分内容来自本人发表于《中华创伤骨科杂志》的文章,[1]王庆,黄华扬.关节镜下前交叉韧带单双束重建技术中隧道制备的研究进展[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(04):384-386.
髋关节盂唇损伤 (Hip labral tear) 是指髋关节髋臼外缘的软组织环的损伤。软骨的边缘叫做盂唇,作用与 "吸杯" 类似,有助于将髋关节固定在一起。 髋关节盂唇撕裂好发人群:1.从事曲棍球、足球、橄榄球、高尔夫球及芭蕾舞等的运动员或演员,2.髋关节结构异常患者; 症状:1.轻度撕裂很多没有明显症状,偶有髋部疼痛或髋关节的 “束缚感”。 2.撕裂严重后出现①髋关节或腹股沟疼痛,②髋关节弹响、绞锁、束缚感,③髋关节僵硬、活动受限; 诊断:X线:明确是否有髋关节撞击综合征(FAI),发现骨折及骨性结构异常。 ①骨盆正位:股骨头颈枪柄状畸形,髋臼CE角>25?; ②髋关节45?Dunn位:髋关节屈曲45?、外展20?,足部中立。③骨盆蛙式位; 核磁共振 (MRI):明确髋关节盂唇是否撕裂,撕裂的大小、位置。 治疗:1.早期镇痛及物理治疗。 2. 髋关节镜下盂唇缝合术:缝合修复撕裂的髋臼盂唇。 本文部分图片来自本人发表于《中华创伤骨科杂志》的文章, [1]王庆,黄华扬,李凭跃,张涛,沈洪园,区永亮.髋关节镜技术治疗不同分型髋关节撞击综合征的近期疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2020,22(08):721-725.
髋关节撞击综合征又称为股骨髋臼撞击综合征(femoral acetabular impingement, FAI),是股骨近端和髋臼盂缘间解剖异常或超范围活动,股骨头颈与髋臼缘发生碰撞,反复撞击导致盂唇损伤和软骨退变,引起髋关节疼痛、活动受限,最终发展为骨关节炎。 临床表现:①腹股沟区慢性间歇性疼痛、②髋关节屈曲内收内旋时活动受限、③剧烈活动或久坐(车内或低矮沙发)可加重症状、④盂唇撕裂者出现髋关节绞锁、弹响和不稳感。查体:①活动度:髋关节屈曲、内外旋、外展受限;②前方撞击试验:患者仰卧位,髋关节屈曲至90°,同时内收、内旋;或屈髋曲90°外展、外旋,出现髋关节或腹股沟区疼痛或卡压症状。③后方撞击试验:髋关节向后过度伸展同时外旋,出现疼痛为后撞击征阳性。 髋关节撞击试验影像学检查:X线:①骨盆正位:股骨头颈枪柄状畸形,髋臼CE角>25;②髋关节45Dunn位:髋关节屈曲45、外展20,足部中立。③骨盆蛙式位;CT平扫三维重建:磁共振:单髋磁共振,加扫单髋斜冠状位、斜矢状位;明确是否合并盂唇损伤、滑膜囊疝等病变治疗方法:保守治疗:1. 调整髋关节的运动方式:避免过度屈曲髋关节、减少运动量、减轻髋关节撞击;2.服用NSAIDS药物(塞来昔布);3.物理治疗。手术治疗:髋关节镜下股骨头颈成形、盂唇缝合术 能去除股骨和髋臼的异常骨性结构,解除撞击,增加髋关节活动范围,修复损伤的盂唇本文部分图片来自本人发表于《中华创伤骨科杂志》的文章,[1]王庆,黄华扬,李凭跃,张涛,沈洪园,区永亮.髋关节镜技术治疗不同分型髋关节撞击综合征的近期疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2020,22(08):721-725.