慢性肾功能不全患者的数量快速增长,当发展至严重阶段时,需要进行肾脏替代治疗。1980年美国新增需要肾脏替代治疗的患者2万人,而2006至2012年每年新增患者均维持于11万余人。我国疾病情况更为严峻。2012年王海燕教授开展“中国慢性肾脏病流行病学调查研究”,该研究对全国5万名18岁以上成年居民慢性肾脏病(CKD)患者进行调查分析,结果显示我国成年人群中CKD的患病率为10.8%,估计我国现有成年CKD患者高达1.2亿,中期CKD(3期)患者有2291万人,已发展至需要替代治疗的患者有200万。肾脏替代治疗方式目前有肾移植和透析治疗,由于肾移植所需的肾源非常稀缺,所以我国以透析为主,透析治疗又可以分为血液透析和腹膜透析两种方式,我国最常采用的是血液透析。透析治疗对于患者及其家庭影响重大。随着透析技术提升,肾衰患者寿命显著延长,经过十余年,甚至是数十年的血液透析后,越来越多的患者面临透析通路耗竭的问题。双侧上肢到处是切口瘢痕,经历十余次手术的比比皆是。人工血管动静脉内瘘(arteriovenous graft, AVG)是自身血管条件差的尿毒症期患者重要透析备选途径,人工血管瘘可以在身体哪些部位做?下面就逐一介绍。(1)前臂襻式: 是最常应用的术式。沿肘关节内下方横行125px直切口,游离出肱动脉及贵要静脉或头静脉,用人工血管与贵要静脉或头静脉端侧吻合,人工血管经皮下U型反转至肱动脉,行人工血管-肱动脉端侧吻合。(2) 前臂桥式:人造血管与股动脉作端侧吻合,与大隐静脉作端端吻合;自体动静脉瘘静脉端狭窄或闭塞造成AVF失功,但动脉端搏动好,可行此术式。(3) 上臂桥式:于肘关节内上方切口,游离出左肱动脉,搏动良好,于上臂内侧近腋窝处切口,找到与腋动脉伴行的腋静脉,该静脉直径约4mm,静脉肝素化后,切开静脉返血良好,再用人工血管与该静脉行端侧吻合,用隧道器将人工血管经皮下组织引至肘关节处肱动脉,将人工血管另一端于肱动脉行端侧吻合(4)上臂襻式: 根据上臂内侧肱动脉搏动处,沿肘关节内上方纵行125px直切口,游离出左肱动脉及伴行肱静脉,用人工血管与肱静脉端侧吻合,人工血管经皮下U型反转至肱动脉,行人工血管-肱动脉端侧吻合(5) 锁骨下襻式:人造血管与锁骨下动脉作端侧吻合,与锁骨下静脉作端侧吻合。皮肤切口的选择锁骨中点至肩峰(同侧)连线下2-75px(约两横指)做横行切口,游离显露腋动脉、腋静脉。将6 毫米PTFE人工血管与腋静脉以6-0 Prolene线端侧吻合。乳头上方横形切口,使用隧道器形成一个襻式的隧道。(6) 下肢襻式:在上肢动静脉内瘘无法建立,上肢内瘘建立失败,尤其上肢中心静脉狭窄导致无法建立内瘘时,下肢AVG仍然是比较理想的选择。于腹股沟股下方股收肌管走形处斜行切口,游离出股浅动脉及伴行股浅静脉,用人工血管与股浅静脉端侧吻合,人工血管经皮下U型反转至股浅动脉,行人工血管-股浅动脉端侧吻合。(7) 当上肢、下肢均无法建立透析通路,下腔静脉通畅的患者,可以做锁骨下动脉-下腔静脉或髂静脉人工血管动静脉搭桥建立透析通路。本文系尹杰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
人是一种高等动物,人体更是多个精密器官巧妙而复杂的组合。 随着现代生活节奏的更进,人体功能病变衰竭越来越年轻化。 今天我们就来了解一下人体非常重要的器官——肾脏及他的连续性替代治疗。 当我们出生的那一刻起,我们的器官就开始经历着成长、成熟、正常衰老、疾病的过程。 肾脏作为人体的重要的排泄代谢废物的器官,它存在三个重要的功能:排毒、排水以及内分泌功能(促进造血、调节血压等)。 由于肾炎、梗阻、药物等原因,肾脏的排毒、排水、激素分泌等功能受损。若上述病灶因素持续存在,肾脏的功能就会受到持续损害,最终导致”尿毒症“的发生,而出现水和毒素的蓄积,导致水肿、胸闷、恶心、呕吐、食欲差、贫血、乏力、高血压等表现。这样的患者往往可能需要肾脏替代治疗而维持生命。 肾脏替代治疗,目前主要包括三种形式:血液透析、腹膜透析、肾移植。 由于经济、社会认知以及有限肾源等多方面的因素能够进行肾移植手术的患者数量还是相对较少。 而大部分患者将需要接受血液透析、腹膜透析来维持生命。两种透析方式效果相近。 绝大多数患者在专业医生评估病情后可以根据自己的意愿选择血液透析还是腹膜透析。 腹膜透析可以居家进行操作,所需要的设备比较简单。血液透析需要水处理设备、血液透析机、先期制作的血液透析通路(动静脉瘘或导管)以及血液透析的专业操作人员等。 血液透析通路作为血液透析的必经之路,关系到能否顺利进行血液透析、毒素和水分能否清除干净,是血液透析的闸门。如果闸门出现问题,血液透析将不能顺利进行,水分和毒素不能有效排出,这就是活人能让尿憋死的传说。 然而血液透析通路对于需要血液透析来维持生命的患者来说是不可再生资源。如果血管通路被严重破坏将不可修复。 血液透析的通路大体形式可以分为: 动静脉人工内瘘(AVF)、 人造血管(AVG)、 带涤纶套带隧道的中心静脉置管(TCC)(又分为长期导管和临时导管)。 对于尿毒症肾友们会关心到的问题比如: 尿毒症的病人为什么想要做血液透析,该怎么选择透析方式? 慢性肾脏病的病人为什么要保护血管? 如何来规划血管资源? 血液透析通路都建立在什么地方? 当需要建立透析通路时,有的病人却被告知没有可以用来做动静脉内瘘合适的、健康的血管该怎么办? 血液透析前面提到的这三种常见通路形式各自有什么特点? 这三种通路有没有先后顺序? 对于这些问题,欢迎各位朋友关注,后续将逐步给大家展示。
3.26日下午15:00-16:30已直播完成。 4月2日周四关注二维码可以看重播哦! 欢迎大家扫描二维码观看各位大咖的直播! 直播主咖人物: 重医肾内科血管通路中心万梓鸣教授、超声科涂波教授, 暨南大学附属第一医院胡波教授, 同济医院何凡教授, 湘雅三医院徐勇教授, 正在给大家带来血管通路介入学科 的一场盛宴! 欢迎??大家加入观看! “一个人走出来,是一个专家 一个团队走出来,就是一个专科 在血管通路的研究道路上感恩有你, 各司其职,各有所长, 勠力同心,砥砺前行!”
12月13日重医附一院肾内科血管通路团队在达州传授患者透析穿刺经验。如何规划患者穿刺部位,如何合理利用血管资源,如何有效判断血管是否通畅,可以减少护士穿刺的困难,明显延长患者内瘘的使用寿命,提高患者的透析质量。 各位透析患者一定要像图片里一样,一开始就跟打针护师一起把自己的内瘘规划好,每次打哪里,哪里不能打,不要老打一个地方等。合理规划使用可以有效提高内瘘的寿命,对大家有极大的益处。不要让通路团队辛苦建起的内瘘通路被穿刺打针破坏了。
在慢性肾功能不全患者中,皮肤搔痒是一种常见和难以耐受的症状,在维持性血液透析患者中发病率为 60% ~ 90%。随着透析时间延长,症状逐渐加重,使患者终日焦虑,十分痛苦。虽然不直接威胁患者的生命,但严重影响患者生活质量和身心健康,还影响到病人的生存率。 透析病人的皮肤瘙痒问题已经存在很久,但是到目前为止,皮肤瘙痒的具体机制还不甚明确。常见的主要有以下几种。 一、电解质代谢障碍 慢性肾功能衰竭患者由于排磷减少,血磷水平反复升高,血钙离子水平下降,从而刺激 PTH (甲状旁腺激素) 分泌而导致继发性甲状旁腺功能亢进。研究表明,继发性甲状旁腺功能亢进可致皮肤瘙痒,其增高可引起高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组胺,因而 PTH 增高被认为是一个重要致病原因。 目前,常用的处理方式有: ①必须限制饮食中磷的摄入(800~l000 mg/d); ②根据医嘱应用活性维生素D补钙; ③根据医嘱调整透析液至适当的钙浓度,防止高钙血症; ④根据医嘱服用磷结合剂,减少肠道对磷的吸收; ⑤根据医嘱定期选做HP联合HD或HDF(血液透析滤过)治疗; ⑥改变抓痒的方式。用手轻拍打,勤剪指甲。特别注意保持动静脉内瘘侧手臂皮肤的完整性,以免造成内瘘感染。若局部感染者,穿刺时应避开,并遵医嘱使用百多邦等抗生素软膏。 ⑦由于瘘管部位的皮肤经常涂酒精和贴胶布,长期容易造成皮肤过敏、干燥。可涂抹喜尔舒医用精油用于皮肤护理。 二、氮质代谢产物潴留 氮质代谢产物潴留对皮肤的刺激以及使皮脂腺及汗腺萎缩,使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒。患者皮肤外观像鱼鳞癣样,皮肤瘙痒难忍,经常搔抓,甚至抓破皮肤而不能得到缓解。 氮质代谢产物增多与透析不充分有关。有的患者由于经济原因,每周透析2次,并选用廉价而低通透量的透析器进行治疗。同时有的低通量透析器还连续多次复用。复用次数增多可造成患者透析不充分,氮质代谢产物蓄积,加重皮肤瘙痒的症状。 因此,为了保证透析的充分性,减少氮质代谢产物对皮肤的刺激。建议患者减少低通量透析器的复用次数,增加透析次数。条件允许,可选用中通量的透析器进行透析。指导患者用冷水、冰毛巾湿敷减轻瘙痒,皮肤干燥时可外涂喜尔舒护理。 三、过敏反应 慢性肾功能衰竭患者易发生过敏反应主要因为肝素、软化血透管通路增塑剂及消毒透析器和血路环氧乙烷等可刺激透析患者的脾、骨髓及皮肤内肥大细胞增殖,导致血中组胺浓度增高而诱发皮肤瘙痒。此类过敏反应引起的瘙痒多伴有皮疹,指导患者避免用力搔抓而造成皮肤破损,可使用一些清凉药油或用喜尔舒外涂,减轻症状。