单丽华医生的科普号

保胎一直是我院强项，但临床上胚胎停育非常常见，或1次或2次或3次……，这使得很多有生育要求的家庭蒙受巨大经济损失和精神压力，很多患者在遭遇胎停时常常百思不得其解，故今天稍稍总结如下:什么是胚胎停育胚胎停育(embryodamage)是指早孕期由于受精卵缺陷、母体自身因素或外界等不利因素影响而导致的胚胎死亡现象。超声检查结果常表现为枯萎卵，有胚芽无心管搏动，有形态不规则的胚芽或胎儿存在于孕囊。胚胎停育可分为两类：●一是受精卵着床后未发育出胎芽，彩超表现为孕7周后仍未见胎芽只见一空(胎)囊。●二是曾有胎芽发育但不久停育死亡，超声结果胎囊中有胎芽但发育明显落后于孕周，同时没有胎心管搏动，胎囊大小符合孕周或萎陷变形，称为孕囊枯萎。为什么会发生胚胎停育？1解剖学异常早孕期胚胎停育的病因包括子宫畸形，如子宫发育不良、单角子宫、双子宫及子宫纵隔等；子宫异常，如宫腔粘连(Asherman综合征)、子宫肌瘤、子宫内膜疾病、宫颈机能不全等，这些均可影响宫腔内环境和子宫血供，从而影响胚胎着床和发育。2遗传异常夫妻双方及胚胎存在染色体数量或结构异常、基因多态性、基因突变、遗传性血栓前状态、内分泌或生殖道结构异常等，均属于遗传异常。染色体异常是导致早孕期胚胎停育最常见的原因之一。占导致孕龄<8孕周胚胎停育的50%～60%。三倍体为最常见的染色体数量异常;其次，染色体结构异常亦常见，包括染色体缺失、重叠、倒位及平衡易位等，以倒位和平衡易位最常见，导致早期胎停育的因素中由9号染色体(p11;q13)臂间倒位所致比例较高。16号染色体臂间倒位亦可引起妊娠早期自然流产或胚胎停止发育。另外，研究表明大Y染色体核型具有一定的遗传效应，与精子生成和配偶孕早期胚胎停止发育有关。大Y染色体是指异染色质区延长使Y染色体长度≥18号染色体，患者精子发生各种异常(无精子、少精子、死精子、精子畸形)，不育，生长发育迟缓等，患者其妻可有不同类型的生殖异常(流产、生育遗传缺陷胎儿、胚胎停止发育、死胎、畸胎、早产。）3感染因素导致早孕期胚胎停育的感染因素包括全身感染和女性生殖道感染。衣原体及支原体是导致女性生殖道感染的2种最主要病原体。可引起宫颈黏膜上皮损伤，造成宫腔内感染，从而损害胎膜完整性而引起胚胎停育。近年研究发现，细菌或病毒感染可导致胚胎停育，风疹、巨细胞病毒和弓形虫，也可通过胎盘导致胎儿染色体畸形而发生胚胎停育。其它梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、单核细胞增生性李斯特菌和细小病毒B19等多种微生物以及Q热、登革热、莱姆病和疟疾等罕见感染均可能引起胚胎停育。4免疫异常同种免疫异常系指母胎之间免疫耐受机制发生异常，胚胎对于母体而言，是另一个新的个体，孕期胚胎受到母体对其进行的免疫应答攻击从而产生排斥反应。受精卵在母体种植可视作是一种半同体异体移植，胚胎和母体通过复杂而特殊的免疫关系，使母体产生免疫耐受，使胚胎不被排斥。研究表明胚胎发育障碍的次数与免疫功能异常呈正相关。导致胚胎停育的免疫因素主要有以下几个方面：封闭性抗体妊娠相关血浆蛋白A等产生不足的同种免疫紊乱，抗心磷脂抗体的形成，组织特异性抗体，抗精子抗体(AsAb)、抗子宫内膜抗体(EmAb)、抗hCG抗体等表达增强。AsAb可对配子及胚胎产生毒性作用，也可以直接损伤滋养层细胞引起胚胎发育障碍。组织非特异性抗体，抗核抗体、抗DNA抗体，CD4+T细胞介导的细胞免疫增强，细胞分泌更多白细胞介素、干扰素γ和肿瘤坏死因子β等。另外，血型不合与胚胎停育也存在一定的相关性。血型不合有ABO与Rh血型不合，在母亲为O型，胎儿为A型或B型者的ABO血型不合为主。胎儿红细胞表面附有ABO抗原，当红细胞经胎盘进入母体循环时，可刺激母体产生抗体，造成因母胎血型不合所致的同种免疫反应，直接影响胚胎发育致使流产发生。Rh血型不和较为严重，常出现在母亲为Rh（D）阴性血而胎儿为Rh（D）阳性时，发生后常导致胎停。5内分泌异常黄体功能不足(LPD)、泌乳素升高(PRL)、多囊卵巢综合症(PCOS)、甲状腺疾病等是引起胚胎停育的重要内分泌因素，可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，主要表现为孕激素及其代谢产物分泌异常，从而引起早期流产。●黄体功能不全是由于孕激素产生不足或黄体维持时间过短，子宫内膜发育不良或子宫内膜成熟迟滞2d以上，妨碍孕卵着床和胚胎发育而致流产，临床一般需要通过口服黄体酮胶囊或肌注HCG和黄体酮针剂增加体内黄体酮含量来达到保胎作用。●多囊卵巢综合症患者，孕期用二甲双胍治疗，其流产率显著降低。●垂体功能异常或占位病变时，可引起高催乳激素血症，抑制下丘脑促性腺激素合成和释放，引起卵泡发育及排卵障碍，并干扰受精和胚胎发育，导致胚胎停止发育。目前对高催乳激素血症患者妊娠后是否停用溴隐亭仍存有争议。对于泌乳素微腺瘤患者妊娠后如停用溴隐亭应每2个月复查，如发生头痛、视力损害等应重新开始溴隐亭治疗。●甲状腺功能异常者，如甲减患者，使用甲状腺素或左甲状腺素钠，而甲亢者，应在甲亢控制后再妊娠，孕期密切观察病情变化。6.血栓前状态-易栓症又称血液高凝状态，指凝血因子浓度升高，或凝血抑制物浓度降低而产生的血液易凝状态，尚未达到生成血栓的程度，或者形成的少量血栓正处于溶解状态。目前研究较多的是抗磷脂抗体综合征，并已肯定它与早、中期胎儿丢失有关。目前大多数学者认为高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓，甚至胎盘梗死，使胎盘血供下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，引起胚胎或胎儿发育不良而流产。低分子肝素(LMWH)单独或联合应用阿司匹林是目前主要的治疗方法。用药时间从早孕期开始用药。对于程度较重或孕前未使用过阿司匹林的患者，应在排卵前开始用药。报道指出单独应用阿司匹林临床效果不及单独应用低分子肝素或两者合用疗效好。7环境因素随着社会和科技的进步环境因素对早孕期胚胎停育的影响越来越受到重视。环境影响可损害或干扰生殖功能，导致胚胎停育。既往认为导致早孕期胚胎停育的环境因素主要包括3类：●物理性因素：X射线、微波、噪音、超声及高温等。●化学性因素：化学药物及电离辐射等。●不良生活习惯：酗酒、吸烟、毒品及咖啡、熬夜等。8心理因素情绪紧张使机体处于一种应激状态，破坏了原来的稳定状态，使体内神经免疫及内分泌发生紊乱，特别是孕激素的改变。体内孕激素水平下降，胚胎发育不良，造成胎儿停育。因此孕妇应注意调畅情志，避免精神过度紧张。9创伤刺激子宫创伤如手术、直接撞击、性交过度亦可导致胎停。10不明原因的胚胎停止发育研究发现胎盘形成过程中血管机能不全和细胞凋亡，是导致胚胎停止发育的重要因素之一。蜕膜血管生成和血管生成因子如VEGF、胎盘生长因子、血管生成素、基质金属蛋白酶、Notch受体蛋白等异常表达，通过一系列级联反应，参与血管的发生，影响胎盘对胚胎的营养，致使胚胎停止发育的发生。

从医多年，因工作中常被问及受孕时间问题，今将所闻所见所学所积累写下来，希望帮到大家。在达到精准测算造诣之前，有几点需要快速了解一下，首先，生活中我们常用的测孕方法有两种：①血β-HCG值（全称：人绒毛膜促性腺激素）；②尿β-HCG水平。其中血清β-HCG值需抽血化验，尿β-HCG水平即平时俗称的尿妊娠实验，把验孕棒放入尿液中，结果显示一条红线（阴性）或两条红线（阳性）那种。这里需要插入几个知识点：受孕，医学上称受精，即精卵结合。从受精到血液检测到怀孕是需要一段时间的。通常，受精后第4日早期囊胚进入宫腔并继续分裂发育成晚期囊胚，受精后第6-7日晚期囊胚透明带消失后逐渐埋入而且被子宫内膜覆盖，即医学上说的受精卵着床，也称受精卵植入，此时，受精卵滋养层形成，开始分泌微量HCG。所以着床后用特异HCG-β抗血清才能在母血中检测出HCG。由于HCG为水溶性，易被吸收入母血，在受精后7-10日左右可用放免法自母体血清测出，成为诊断早孕的最敏感方法，尿妊娠实验受验孕棒敏感性影响，一般在受孕后8-11天左右方能显示阳性。所以实际应用中，这些时间都需要计算在内。其次，女性月经周期一般21-35日，平均28日。一般月经前14天左右为排卵期。排卵期的前3后2为易受孕日。最后，血β-HCG的增长规律。妊娠早期分泌量增加很快，约1.7天-2日左右即增长一倍，在受孕后14天，即停经28-30天左右，约达到100U/L，至妊娠8~10周血清浓度达到高峰。之后迅速下降，在妊娠中晚期，HCG仅为高峰时的10%。这里有一点需要阐明，即我们平时所说的“停经”多久，“妊娠”多久，都是从末次月经的第一天开始计算。而“受孕”是指受精，即怀孕那次同房开始计算。以上知识点，是推算受孕时间所必须的。举例：如果一个孕妇1月31日首次测得血清β-HCG值为200U/L,那么她是哪天受孕呢？首先，前文提到，在受孕后14天血β-HCG值约达到100U/L，且1.7-2天翻倍，那么200就相当于100翻1倍，所以1月31日相当于受孕后14+（1.7~2）=15.7~16天，所以她受孕时间是16天前，也就是1月15日。这是一个月经周期正常（28天）、排卵期正常、受精卵着床正常、实验室试剂盒正常、胚胎发育正常、且为单胎妊娠（不是双胎或者多胎）的情况下的推算。但遵照科学严谨的态度，因为受到受精卵是否如期着床、实验室试剂盒浓度等因素的影响，前后会有不超过3天的误差。再举例：一个孕妇1月31日测得血β-HCG值10000mIU/ml，平素月经不规则，首次测得尿妊娠实验阳性为1月15日，如何推算？首先，首次尿妊娠实验阳性1月15日，即当时至少受孕8-11天，预计同房时间至少8-11天前；其次，血β-HCG值10000mIU/ml，按照翻倍规律推算，大约停经40天左右，减去14天（此为标准月经周期的第1天至排卵日的时间），即40-14=26天前为其同房时间，也就是1月5日左右，即受孕时间。此外，有一些根据彩超检查结果计算早期胚胎大小的方法或规律分享给大家：①停经6至12周时，孕周=胚芽长度cm+6.5;<个人觉得此公式比实际略偏大几天>；比如，彩超提示胚芽长度（早期也称头臀径）1.5cm，则孕周=1.5+6.5=8周；头臀径5cm，孕周5+6.5=11.5，即11周+3.5天;②此外，孕早期可根据彩超提示孕囊的大小推算受孕时间，公式如下：（孕囊长mm+宽mm+厚mm）÷3+30=停经天数。③最后，有一些懒人的办法，比如彩超提示胚芽长10mm，一般为停经49-50天。胚芽20mm，一般为停经60天左右。综上，大家基本可以根据抽血结果或彩超结果推算胚胎大小，然后对比停经天数，看是否相符。其次，也可以看出孕囊大小与胚芽大小是否相符，进而推断胚胎发育情况。

骨质疏松是绝经后妇女常见远期并发症，绝经后妇女雌激素缺乏使骨质吸收增加，导致骨量快速丢失，而出现骨质疏松，50岁以上妇女半数以上会发生绝经后骨质疏松，一般发生在绝经后5-10年内，最常发生在椎体。上帝造人时有点偏心，男人的骨头就是比女人“硬”一点，骨量总体也多于女性。到一定年龄后，女性骨量丢失的速度也高于男性，骨质疏松的病人大多数都是女性。一、骨量不能输在起跑线上很多人听说过骨质疏松，但不一定知道应该从什么时候开始保护骨质。年轻的时候，身体在长，人会增高变壮，骨的形成大于破坏，骨量也在不断增加。一般来讲，人一生的骨量和骨骼强度大部分是在儿童少年期形成的，尤其是8-18岁。如果这个时期的骨骼发育好，就可以让骨量在达到最高峰值的时候，比别人多一点储备。就像你手里有8万元，另一人只有2万元。然后大家一样地败家，你败好双11，还能继续败双12，而对方早早就只能望宝兴叹了。二、女性35岁后就“掉骨渣”女性35岁是个比较重要的转折点：35岁怀孕，算高龄产妇；35岁后卵巢功能也断崖式下降；骨量在35岁前后达到最高峰，然后骨的破坏就开始超过骨形成速度，骨量出现丢失。而且，这个破坏速度会逐年增加。40岁开始，每10年，女性丢失骨量10%，而男性只有5%。到了绝经以后，由于雌激素的缺乏，骨量丢失明显加速。所以，女性35岁开始，就要注重多吃富含钙的食物，最好的是每天2杯牛奶，或者适量服用钙片。还要多户外活动，太阳的照射会增加体内活性维生素D3的合成，促进钙的吸收。三、骨质疏松的危害主要来自骨折大部分骨质疏松病人没有什么不舒服的表现。直到出现驼背、身高变矮，甚至摔一跤就骨折，才发现自己有骨质疏松。骨质疏松性骨折的病人20%在一年内死亡，还有很多需要长期卧床，最终死于吸入性肺炎或者褥疮等。因此，骨质疏松号称是“沉默的杀手”。女性骨质疏松性骨折患病率甚至高于心梗和中风，更高于乳腺癌、子宫癌和卵巢癌，不容小觑。四、哪些人更容易骨质疏松，从一下几方面阐述：不能改变的高危因素：①人种：黄种人和白种人比黑人高危；不能啥好处都被我们沾啊。②老龄：年龄越大，骨的破坏越快。③女性绝经：雌激素缺乏，极大加速骨的丢失。④母系家族史：所以说，投胎是个技术活。还有些可以改变的因素：①低体重：BMI少于19的要小心，苗条不能太过了。或者短期内减重太多也不行。②性腺功能低下：常见的是早发型卵巢功能不全；③吸烟：百无一用都是害。④过度饮酒：少量喝不要紧，酗酒增加骨量丢失。⑤体力活动缺乏和长期制动：不动或动得少都不行，肌肉不运动，会严重影响骨的健康。⑥营养失衡：含钙的食物吃得少。⑦VitD缺乏：光照少或者吃得少。⑧影响骨代谢疾病和使用影响骨代谢药物。五、如何知道自己是不是骨质疏松：国际骨质疏松症基金会提供给大家骨质疏松症风险一分钟测试题：（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。六、骨质疏松，我该怎么办？就诊，可以至骨质疏松科、内分泌科、骨科、围绝经专科等。至少可以做个骨密度的检测，常用的是DXA，目前最常用的金标准，没有辐射。医生还会评估你的钙摄入情况，还可能做一些化验，已经出现骨质疏松的人需要服用抗骨质疏松的药物。

很多人对处女膜的印象都源于电视剧的“见红”，古人以此检验女子的“贞洁”。那是因为他们真的结婚早，生殖系统还没发育完善，导致处女膜破裂出血，但是也给我们一代一代留下一种根深蒂固的“思想”：哦？初夜就是会见红，不见红就不是处女。（呵呵。）什么是处女膜？在阴道外口周缘覆盖有一层较薄的粘膜皱襞，成为处女膜，内含结缔组织、血管及神经末梢。所以它并不是一层膜。并！不！是！处女膜长什么样？处女膜多在中央有一孔，圆形或新月形，少数呈筛状或伞状，是大姨妈的必经之地。孔的大小变异很大，小至不能通过一指，甚至闭锁需手术切开，大至可容两指，甚至可处女膜缺如。处女膜因性交撕裂或可剧烈运动破裂，并受分娩影响，产后留有处女膜痕。如果你感兴趣的话，自己完全可以在放松的状态下，用手充分分开小阴唇，在镜子里清楚的看到你处女膜的模样。处女膜的三个变化阶段1、少女时代：处女膜是细菌阻碍器，大多数女婴的处女膜呈环形，其组织在阴道口的各个方向均匀分布。女性青春期的处女膜具有阻拦细菌入侵阴道的作用。但在青春期以后，随着卵巢的发育，体内激素的增多，阴道抵抗力加强，处女膜也就失去了作用。2、初夜性生活：如果女性的处女膜孔较小，初次性交，很可能因为处女膜被顶破而破裂，并造成出血，伴随剧烈的疼痛；如果女性拥有的是唇形处女膜，则出血很少甚至不出血，而且几乎无痛感；如果女性拥有的是较厚且弹性很好的伞形处女膜，初次性交可能完全不破裂。3、生育后：顺产会造成处女膜大破裂，生育过的妇女，由于胎儿经阴道娩出，使处女膜进一步破损，有时仅留下几个残存的突起，叫处女膜痕。如果是剖腹产分娩的，因婴儿是从下腹部切口处娩出，不通过阴道，则处女膜仍保持婚后的形状。其实被很多男女视为“生命”的处女膜，往往跟大家想的不一样。以下五个问题，你都了解吗？4关于处女膜的5大问题一、所有女性都有处女膜吗？并不是！如果在初夜发生性关系时，并没有出血，别慌，也许是因为曾在不经意间弄破了处女膜。运动和放置卫生棉条都有可能对它造成损害，甚至有的人生来就没有处女膜。相反，还有一部分人处女膜过厚，于是不得不通过手术来进行摘除，这样才有可能进行性生活或者放置卫生棉条。二、所有女性初夜都会流血吗？多数女性在初夜没有流血。荷兰的长期调查结果显示：约80%荷兰女性的初夜没有肉眼可见的出血。类似的，中国的一项调查报告显示，有将近半数的中国女性在初夜没有肉眼可见的出血。处女膜因为性交导致的破口不是特别明显，可能是多处细小的裂痕，这样的伤口出血量很少而出血速度很慢，在阴茎插入中也起到压迫止血的作用。因此，即使有出血，也会由于和阴道分泌物、精液混在一起而没有明显的颜色显现了。所以，会有如此诸多的女性报告初夜没有出血。在古代，出血现象那是因为多数女性在青春期结婚，因生殖器官脆弱，所以会有出血的现象。三、处女膜为什么会出血？1.性交是女性阴道出血最常见的原因，但并不是所有的都会出血哦，如上所述。2.女性如果自慰，将手或其他硬物塞入阴道内，不知道方向和位置，没有对准位置，乱来的话也有可能会造成处女膜的破裂、出血。3.清洗不当很多女性在清洗外阴或者放置M巾，使用方法不当时，也会可能会是导致处女膜破裂的原因。四、妇科检查会破坏处女膜吗？考虑到社会习惯，未有性生活的女性在体检时一般不做经阴道的妇科检查，以免破坏处女膜的完整性。专家称，这些女性可以改成做经肛门检查。但是，肛查毕竟看不到阴道和子宫颈，检查不出这些部位的炎症和肿瘤。如果阴道有不正常的出血，怀疑有恶性肿瘤等异常，必要时可在经得家属同意之后进行经阴道妇检。那么在经阴道进行的妇检时如何避免伤及处女膜呢？处女膜本身有个孔，医生可以用小型器械进行检查，甚至用到耳鼻喉科的微型器械，便可尽量保持处女膜的完整性。五、处女膜可以修补吗？处女膜修补难以天衣无缝。很多女性出于各种目的，要求进行处女膜修复手术。处女膜是否完整不能说明是否进行过性生活，因此从医学的角度做修复的意义不大，“她们追求的往往就是性交时‘见红’，出上几滴血。”所谓的处女膜修复就是一个门诊小手术，将裂开的处女膜缝起来，理论上可以反复修补。手术时要用显微外科的细针细线来缝合才能达到较好的效果，不过有时处女膜已经四分五裂，修补的难度较大，而且修补后的处女膜跟未有过性生活时相比，不可能做到一模一样，妇科医生一看就能识别是否“原装”。手术还有一定的失败率，有的人修补后一拆线就再次裂开。目前由于人们性的观念逐渐开放，现在在乎这层膜的人不多，已经很少有人来做处女膜修补手术

根据妊娠各阶段的特点，一般将妊娠分为3个阶段：妊娠头3个月，即妊娠12周末之前称为早期妊娠；妊娠中期的4个月，即妊娠13-27周末，称中期妊娠；妊娠最后3个月，即妊娠28周之后，称晚期妊娠。孕期280天，产检的项目挺多。下面简单罗列一下:0-5周初步验孕“大姨妈”迟迟没来，就要怀疑自己是否怀孕了，建议先去药店买试纸自行测试。阳性，恭喜；阴性，也不要大意，如一周后仍未来潮，还要复查。5-6周超声波检查看胚胎数大致能看到胚囊在子宫内的位置，若未看到，要怀疑宫外孕的可能。在5-8周，还可以看到胚胎数目，以确定准妈妈是否孕育了双胞胎。6-8周开始害喜，超声检查胎儿心跳开始出现恶心、呕吐、胃口不佳等情形，要少量多餐，若前面没做超声，现在也可以做。若能看到胎儿心跳，则代表胎儿目前处于正常状态。9-13周绒毛膜采样若孕妇家族本身有遗传性疾病，可在这个时间段做绒毛膜采样。此检查有侵入性，常会造成孕妇流产及胎儿受伤，做前要仔细听从医生建议。14周第1次正式产检这时开始进行第1次产检，检查项目主要包括：问诊；量体重和血压；身体各个部位检查；听宝宝心跳；接着就是检查子宫大小；抽血；验尿。同时办理“孕妇健康手册”，主要就是登记产妇基本信息。9-20周第2次产检，唐氏症筛检9-13周15-20周孕妇每次须做唐筛检查：称体重、量血压、查子宫大小及宝宝胎心音等。若年龄在35岁以上，建议在16-18周做唐氏症筛检，风险高的应安排做羊膜穿刺检查。17-20周第3次产检，详细超声检查主要看胎儿外观发育是否有较大问题，医师会仔细量胎儿的头围、腹围、大腿骨长度及检视脊柱是否有先天性异常。最令准妈妈期待的首次胎动，约在18-20周出现。21-24周第4次产检，检妊娠糖尿病大部分妊娠糖尿病是在孕24周做的。如果查出患有妊娠糖尿病，要采取饮食及注射胰岛素来控制，不可使用口服降糖药，以免影响胎儿。25-28周第5次产检查乙型肝炎抗原等此阶段最重要是复查梅毒、艾滋病、乙型肝炎有关抗原、抗体，目的是再次确认孕妇早孕时所做的反应。此外，血糖、胆汁酸的复查也很必要。29-32周第6次产检，检查是否有水肿此时起，产检是每两周检查一次，为孕妇检查是否有水肿现象。如果检查时发现孕妇血压偏高，又出现蛋白尿、全身水肿等情况，要多加留意，以免有子痫前症的危险。33-35周第7次产检，评估胎儿体重到孕34周，建议做一次详细的超声检查，评估胎儿体重及发育状况，并预估胎儿至足月生产时的重量，若发现胎儿体重不足，应多补充营养物质。36周第9次产检，为生产做准备36周始，孕妇已接近生产日期，此时产检以每周一次为原则，并持续监视胎儿状态。此时孕妇可开始准备入院用品。37周第9次产检，注意临产征兆随时注意胎儿及自身情况，腹部发硬、尿频严重、胎动减少、阴道血性分泌物等都是临产征兆，破水时马上平卧，急送医院。38-42周第10次产检准备生产医生进行胎心监护、B超检查，了解羊水及胎儿在子宫内的状况，若超过41周还没有分娩迹象，孕妇应考虑住院催产，逾期越久，胎儿将面临缺氧危险。孕妇产检时有哪些注意事项1产检不要超过孕3月半准妈妈记得在孕12周去医院做产前登记，第一次产检，领取孕妇健康手册。以后从13周开始则每四周检查1次，孕28周以后则每二周检查1次，36周后每周检查1次，直至分娩。但是如果在妊娠过程中出现异常情况应及时去看医生，不要等到规定的时间。2避免做一些不必要的检查医生会根据需要对孕妇做必要的检查，但那些对胎儿有伤害的高端技术检查尽量不要做，昂贵的检查不一定是有用的。另外，不要抱有孕期的负面情绪，如果过分担心胎儿的安全将会使医生开具更多的检查，并没有哪位医生能够保证你的胎儿一定会平安无事。3产检和孕检傻傻分不清有很多人误以为产检和孕检是一回事，其实不同。孕检包含了孕前的检查和孕期检查，孕前检查主要侧重于检查人体是否正常，有没有什么疾病，是否可以怀孕等。孕期检查则主要是对妈妈身体的检查，看看怀孕过程中妈妈的身体是否正常和宝宝的发育状况等。

HPV 与宫颈癌 HPV（人乳头瘤病毒）是一类型病毒的统称，是一种 DNA 病毒，目前发现超过 200 种，根据致癌性不同可分为高危型（致癌）和低危型（非致癌）。 HPV 16 和 18 型是最为常见的两种高危型病毒之一，低危型 HPV 感染不会演变成高危型（致癌型）。 通常，80%～90% 女性一生中都会感染 HPV ，大部分能自动清除，但高危型别的 HPV 持续感染可能会引起癌前病变，如果病变不治疗可能会进展为宫颈癌。 研究发现：99.7% 的宫颈癌与 HPV 感染有关。 国外研究显示：HPV 16 和 18 型感染所导致的宫颈癌，占到 HPV 感染相关宫颈癌的 70%； 中国一项多中心研究显示，在中国，约 85% 的宫颈鳞癌与 HPV 16 和 18 感染相关。 世界卫生组织建议，宫颈癌预防及控制的最有效措施有： HPV 疫苗接种 定期子宫颈癌筛查 癌前病变的早期诊断、治疗 三项措施相结合可更有效的预防和减少宫颈癌的发生及死亡。 HPV 疫苗接种作为一级预防措施，被越来越多人接受，从第一支 HPV 疫苗上市至今，全球已累计销售使用超 5 亿支，安全性、有效性在真实世界研究中得到验证。 按照预防 HPV 型别来区分，目前有二价、 四价和九价三种宫颈癌疫苗获得批准上市。 关于疫苗的「价」，仅仅代表其预防几种型别。虽然字面上二 价分别比四 价少 2 种，九价少 7 种可以预防的型别，但早打早保护，不同「价」可预防情况如下： 二价 HPV 疫苗可以预防：16 型、18 型。划重点：二价疫苗能够有效预防宫颈癌。 四价 HPV 疫苗可以预防：16 型、18 型、6 型、11 型，增加两种低危型主要能更早的保护尖锐湿疣等疾病的发生。 九价 HPV 疫苗可以预防：6 型、11 型、16 型、18 型、31 型、33 型、45 型、52 型、58 型。 怎么选 HPV 疫苗 三种 HPV 疫苗在我国内地的适种人群各不相同，请注意： 二价 HPV 疫苗：9～45 周岁女性。即满 9 周岁可以开始接种第一剂；满 46 周岁后不再接种。 四价 HPV 疫苗：9～45 周岁女性。即满 9 周岁可以开始接种第一剂；满 46 周岁后不再接种。 九价 HPV 疫苗：16～26 周岁女性。即满 16 周岁可以开始接种第一剂；满 27 周岁后不能再接种。 我条件都符合，到底怎么选？ 只担心自己会得宫颈癌：二价 HPV 疫苗更实惠。 除了宫颈癌还想预防生殖器疣 + 经济条件可承受：选择四价 HPV 疫苗。 追求最全的保护效果 ：选择九价 HPV 疫苗。 还有一点，就是疫苗供应情况，目前全国 HPV 疫苗供需不平衡矛盾突出，国产二价 HPV 疫苗的获批上市，供应相对充足，但仍然需要提前预约，对于目前供需紧张 HPV 疫苗市场起到一定缓解作用。 在年龄符合的前提下，能打啥打啥，千万不要等！ 别让自己错过最好的接种时机，最重要的是：HPV 疫苗是要早点打！ 二价 HPV 疫苗还有一个优势：实惠。在保护率相差不大的情况下，国产每支定价更便宜。 强调一遍，预防宫颈癌最重要的事是早点打 HPV 疫苗！能尽快打到的才是最好的疫苗，二价也是不错的选择。 接种过二价或四价 HPV 疫苗，还可以接种四价或九价 HPV 疫苗吗？ 可以，但必要性暂无相关研究数据支撑。 已经有了性生活/结了婚/有了孩子的女性，接种 HPV 疫苗还有用吗？ 有用，有性生活不代表就有HPV病毒的感染，没有感染和没性生活的接种效果是一样的。 感染过 HPV，可以接种 HPV 疫苗吗？ 可以，一个人不太可能刚好感染疫苗里包括的所有 HPV 型别。接种 HPV 疫苗可以预防未感染的 HPV 型别，也可以预防同种 HPV 型别的再次感染。 感染了 HPV，就会得宫颈癌吗？ 不一定，感染 HPV 相当于一场「感冒」，90% 的 HPV 感染会在 1～2 年内自然清除。只有反复、长期感染高危型的 HPV 才有可能得宫颈癌。 月经期、哺乳期、妊娠期妇女可以接种 HPV 疫苗吗？ 月经期妇女：可正常接种任何一种 HPV 疫苗。 哺乳期妇女：可正常接种。世界卫生组织认为，哺乳期并非 HPV 疫苗接种的禁忌。从现有证据看，哺乳期女性接种 HPV 疫苗后，母亲和婴儿发生疫苗相关不良反应的风险并未升高，也可以正常哺乳。 妊娠期妇女：避免接种。虽然目前未观察到 HPV 疫苗接种对母亲和子代有不良反应，但数据有限，建议妊娠期间应避免 HPV 疫苗接种。如果在接种疫苗后发现怀孕，不用终止妊娠，只需中断接种，后续剂次推迟至产后即可。 在 HPV 阳性的时候去打疫苗，可以治疗 HPV 吗？ 不能，HPV 疫苗的作用是预防，不具有治疗作用。而且 HPV 目前的清除，基本上是靠着我们自身免疫力这座大山。目前也没有什么「特效药物」，来专门用来治疗 HPV 病毒。 对于一个本来就很可能被免疫力清除的坏蛋来说，它没了，到底是你的免疫力起作用了，还是你花了好几万用的所谓「特效药」起作用了呢？ 所以，没必要指望着靠打 HPV 疫苗来治疗你的 HPV，好好吃饭，规律作息，加强锻炼，养成健康的生活方式。 为什么不同地区年龄限制不一样？ 有些同学第一次知道 HPV 疫苗这回事，可能还是身边有小伙伴特地去了澳门、香港、台湾，甚至韩国、新加坡等地打九价疫苗。一对比就会对国内的接种年龄产生疑问，为什么国内九价 HPV 疫苗的接种对象只能是 16～26 岁的女性呢？ 一种疫苗在一个国家或地区上市使用，需要经过长时间、严格的临床试验，获得足够的安全性和有效性数据。 HPV 疫苗在国外已经使用了多年，九价 HPV 疫苗在我国的上市其实走了「绿色通道」：从申报到审批的时间极短，但审批的适用人群依然比较谨慎。 打个极端的比方：某药品长期在国外用于 2 岁以下儿童，但在我国只做了 1～2 岁儿童的临床试验，缺乏 1 岁以下的使用数据。这种情况下，国家一般不会审批其用于 1 岁以下儿童。 综合各方面因素，上述年龄限制估计在短期内不会放开。所以，在什么年龄段内，就打什么疫苗。 对于过了 26 岁的女性，到底要不要去别的地区打九价呢？ 对此我们的建议是：可以，但不推荐。 如果你经济可以，又正好想借这个机会出国玩一玩，当然是可以的。 但是，第一原则还是及时打疫苗，尽早预防比什么都重要，二价也是不错的选择。此外，目前世界范围内仍处于疫情期间，专程出境打疫苗性价比还是不太高的。 对于预防宫颈癌，尽早接种 HPV 疫苗是关键。

生化妊娠，对于大部分人来说并不陌生，它是一种极早期的妊娠丢失，一般表现为规律月经周期的突然推迟，在部分人中可能出现早孕反应，化验检查也只有血hCG轻度升高，并不能从超声波中看到胎囊及胎心，如果不检查绝对不会发现，所以报道的或者是已知的生化妊娠仅仅是冰山一角，尽管不被关注，但据统计，生化妊娠在所有类型的妊娠中高达25%。 生化妊娠的定义 之所以称之为生化妊娠，是由于在这种妊娠中胚胎着床只能通过血或尿中的生化指标检测到，即β-hCG，一旦胚胎开始着床，滋养层入侵蜕膜，胚胎产生的hCG释放入血，当产生足够多时，血液中可检测到，由于生化妊娠中胚胎并不能正常发育，妊娠无法继续，hCG逐渐下降，超声波并不能检测到胎囊的存在。 诊断：多低的hCG值为生化妊娠？ 目前有不同的意见，Schreiber等认为hCG峰值小于100mIU/mL并快速下降，另一些学者定义hCG最大值于40~150IU/L、10~39IU/L或者5~9IU/L。一般来说hCG>5IU/L即可诊断。 病因：为什么会发生生化妊娠呢？ 具体的原因是不明确的，主要原因有以下几个： 最常见的是染色体异常，包括胚胎或者夫妇双方的染色体异常，导致胚胎不能正常着床及发育，夫妇双方若存在染色体异常的情况，需要做遗传咨询看能否获得属于自己的健康宝宝，对于胚胎染色体异常，可能发生在减数分裂、有些分裂中，女性高龄以及吸烟、酗酒等不良生活习惯会增加胚胎染色体异常的风险。内膜以及宫腔的畸形同样可能会导致内膜不足以使胚胎继续着床及发育。怀孕是两个人的事，精子质量差及其遗传物质的完整性都会影响胚胎质量以及发育的能力。 另外，研究发现一些精神心理因素如：工作劳累、精神紧张的状态下也会导致生化妊娠的发生和增加。 治疗：如果有明确的病因，如胚胎质量或者内膜因素，是可以做相应的治疗的，但是大部分生化妊娠来自偶然，是自然淘汰的结果，没有特殊的治疗，我们需要监测hCG值下降至正常区别异位妊娠。 生化妊娠对于渴望怀孕的夫妻来说无疑是失望。通常有人会问：为什么会发生生化妊娠？是我们做了什么对胚胎有害的事情吗？这意味着我们就怀不上宝宝了吗？这是说明子宫在排斥胚胎吗？ 当然，这些想法都不对。hCG阳性说明胚胎已经开始着床，明显已经充分表明，这部分人群在将来比相同周期hCG阴性(未受孕）的病人结局要更好。

在正常月经周期内六项性激素有各自不同的分泌曲线，不同的检测时间，会出现不同的检测结果，对每一项指标需要结合与其它激素的水平综合分析。 常常有患者拿着报告单询问医生：“医生，我的性激素六项都在正常范围内，为何备孕失败或月经不调呢？”也有不孕者说：“医生，你弄错了吧，我反复核对过，各项性激素指标都在正常范围内，你为何考虑我有多囊卵巢综合征？”更有不孕者不解地问：“我月经正常，除了备孕失败，凭什么说我卵巢储备功能下降？”当局者迷，旁观者清，这也正是性激素的神秘之处。 性激素检查时间 对于女性不孕者或者月经不调者，通常医生会开出的月经来潮第2-5天的性激素六项检查，包括垂体分泌的促性腺激素——卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳激素（PRL），卵巢分泌的性激素——雌激素（E）、孕激素（P）、雄激素（T）。通过检测这些血清的激素水平，可了解女性的卵巢基础功能，并对生殖内分泌疾病进行诊断。 检查内分泌最好在月经来潮的第2-3天，这一段时间属于卵泡早期，可以反应卵巢的功能状态。但对于月经长期不来潮而且又急于了解检查结果者，则随时可以检查。 查基础性激素前最好至少一个月不能用性激素类药物，包括黄体酮、雌激素类及避孕药类，否则结果不靠谱，当然治疗后需要复查性激素者除外。 确定是来月经第3-5天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，根据孕酮P数据可以大概判断月经周期时段。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。 卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH） 1.卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。 2.基础FSH和LH均﹤5IU/L 为低 Gn 闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，（1）下丘脑-垂体功能低下；（2）用GnRH-a垂体抑制性药物注射后；（3）妊娠期、哺乳期、雌孕激素（避孕药）治疗期间。而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。 3.卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2-3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现， 4.基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。 5.多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2-3，可作为诊断PCOS的主要指标（基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高）。 6.检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。 雌二醇（E2） 雌二醇：由卵巢的卵泡分泌，主要功能是促使子宫内膜增殖，促进女性生理活动。 1、基础雌二醇E2＞165.2-293.6pmol/L(45-80pg/mL)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。基础E2≥367pmol/L(100pg/mL)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也基本无妊娠可能。 2、基础雌二醇E2水平＜73.2 pmol/L，提示卵巢早衰(POF)。 3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标 （1）促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L (300pg/mL)时，停用 HMG，当日或于末次注射HMG后24-36小时注射HCG10000IU。 （2）E2﹤3670pmol/L(1000pg/mL)，一般不会发生 OHSS。 （3）E2﹥9175pmol/L(2500pg/mL)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用 HCG 支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。 （4）E2﹥14800pmol/L(4000pg/mL) 时，近100% 发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。 4.诊断有无排卵：无排卵时激素无周期性变化，常见于无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、某些绝经后出血。 5.诊断女性性早熟：临床多以 8 岁之前出现第二性征发育诊断性早熟，血 E2水平升高＞275pmol/L 为诊断性早熟的激素指标之一。 催乳激素（PRL） 催乳素是由垂体前叶的泌乳滋养细胞分泌的蛋白质激素。在非哺乳期，血PRL正常值为女性:5.18-26.53ng/ml。 PRL水平随月经周期波动较小，但具有与睡眠相关的节律性，入睡短期内分泌增加，醒后PRL下降，下午较上午升高，餐后较餐前升高。 因此，根据这种节律分泌特点，大约上午9-10点是其分泌的低谷，应在此时空腹抽血。PRL的分泌受多种因素的影响，例如饱食、寒冷、性交、情绪波动、刺激乳房等均会导致PRL升高。 故一次检测值偏高不足以诊断为高催乳素血症，需排除以上影响因素后重复测1-2次，连续两次高于正常范围方可诊断。 PRL≥25ng/ml或高于实验室设的正常值为高催乳素血征，但须需排除怀孕、药物及甲状腺机能减退的影响。PRL﹥50ng/ml者，约20%有垂体泌乳素瘤；PRL﹥100ng/ml者，约50%有泌乳素瘤，可行垂体CT或磁共振检查；PRL降低见于席汉综合征、使用抗PRL药物。 过高的催乳素可抑制FSH及LH的分泌，间接抑制卵巢功能，影响排卵。存在闭经、月经不调、不孕时的高泌乳素血症方需治疗。 PRL水平升高还见于性早熟、原发性甲状腺功能减低、卵巢早衰、黄体功能欠佳、长期哺乳、神经精神刺激（如氯丙嗪、避孕药、大量雌激素、利血平等）。10%-15%多囊卵巢综合征患者表现为轻度的高泌乳素血症，其可能为雌激素持续刺激所致。 PRL降低：垂体功能减退、单纯性催乳素分娩缺乏，使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。 睾酮（T） 雄激素由卵巢及肾上腺皮质分泌。雄激素分为睾酮和雄烯二酮。绝经前，血清睾酮是卵巢雄激素来源的主要标志，绝经后肾上腺皮质是产生雄激素的主要部位。99%以上的睾酮T在血循环中与肝脏分泌的性激素结合球蛋白（SHBG）结合，呈无活性状态。只有1%的游离T有生物活性。在胰岛素抵抗的代谢紊乱者，SHBG水平下降，游离T升高，在总T并不升高的情况下，出现高雄激素血症的表现。 1.卵巢男性化肿瘤：女性短期内出现进行性加重的雄激素过多症状及血清雄激素升高往往提示卵巢男性化肿瘤。 2.多囊卵巢综合征：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮正常或轻度升高。若治疗前雄激素水平升高，治疗后应下降，故血清雄激素水平可作为评价疗效指标之一。多囊卵巢综合征患者，血T值呈轻度到中度升高，这既是长期不排卵的结果，又是进一步影响排卵的原因。 3.肾上腺皮质增生肿瘤 血清雄激素异常升高，睾酮水平升高超过正常值上界2倍以上者，应首先排除卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤。 4.两性畸形：男性假两性畸形及真两性畸形，睾酮水平在男性正常值范围内；女性假两性畸形在女性正常值范围内。 5.女性多毛症：测血清睾酮水平正常时，多系毛囊对雄激素敏感所致。 6.应用雄激素制剂或具有雄激素作用的内分泌药物如达那唑，用药期间需监测雄激素水平。 7.高催乳素血症：女性有雄激素过多症状和体征，但雄激素水平在正常范围者，应测定血清催乳素水平。 孕酮（P） 1.判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞15.9nmol/L 提示排卵。使用促排卵药物时，可用血孕酮水平观察促排卵效果。 2.诊断黄体功能不全（LPD）：黄体期血孕酮水平低于生理值，提示黄体功能不足、排卵型子宫功能失调性出血。 黄体功能不全又称黄体期缺陷(luteal phase defect，LPD)是指排卵后卵泡形成的黄体功能不全，分泌孕酮不足，或黄体过早退化，以致子宫内膜分泌反应性降低。临床上以分泌期子宫内膜发育延迟，内膜发育与孕卵发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。黄体中期P水平的测定超声、BBT和尿LH水平等监测排卵后5、7、9天的血清孕酮平均值＜15μg/L为黄体功能不全的标准。 月经前5-9天行血孕酮水平检查＞5.0ng/ml(15.6nmol/ml)确定为有排卵周期。 月经来潮4-5日血孕酮值仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。 3.判断体外受精-胚胎移植（IVF-ET）预后：排卵前P水平可以估计IVF-ET预后。肌注hCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/mL) 应视为升高，种植率及临床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/mL)提示过早黄素化。 在 IVF-ET 长方案促排卵中，肌注 HCG 日即使并无 LH 浓度的升高，若 P(ng/mL)×1000/E2(pg/mL)＞1，提示卵泡过早黄素化，且该类患者临床妊娠率明显降低。过早黄素化也是 DOR 的表现。 4.鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/mL)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/mL)。正常宫内妊娠者的P 90%﹥78nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。 5.辅助诊断先兆流产：孕12周内，孕酮水平低，早期流产风险高。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势有可能流产。 6.观察胎盘功能：妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。单次血清孕酮水平P≤15.6nmol/L（5ng/mL），提示为死胎。 除上述经典的性激素六项之外，血清抗苗勒管激素AMH是近年来认为评价卵巢衰老的较佳的内分泌学指标，AMH水平与获卵数及卵巢反应性呈正相关，可以作为预测卵巢储备功能及促排卵过程中卵巢反应性的血清学标记物。 抗苗勒管激素AMH AMH抗苗勒管激素又称为苗勒管抑制物质MIS，不受下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，在月经周期中无周期性变化，水平恒定，可在月经周期中任一天抽血检测(0.5-1.1ng/ml)。AMH由卵巢早期生长卵泡的颗粒细胞分泌，随着年龄增长，即使FSH、InhB和窦状卵泡数无变化的正常排卵妇女，AMH水平下降也较明显，而FSH、雌二醇和InhB在卵巢衰老末期才有变化。AMH可较FSH、雌二醇、LH、InhB等更早地反映原始卵泡池中的卵泡数量，更早期、准确地反映卵巢功能状态。研究发现多囊卵巢综合征PCOS患者血清和卵泡液AMH水平升高,高水平AMH可能造成了PCOS卵泡生长和排卵异常。 卵巢储备功能正常者1.0-1.4mg/L＜抗苗勒管激素(AMH)＜3.5-4.0mg/L。 对于妇科和生殖专科医生来说，掌握性激素在正常月经周期的分泌规律，时间节律特征，才能更好地解读性激素检查报告。生殖内分泌疾病的诊断须参考几项激素水平，并结合病史和辅助检查综合分析。原则上除了疑似卵巢功能减退外，对于大多不孕者来说无需反复检测血清激素水平，在用药前的那次基础检测最为重要。可以带齐化验报告及病历资料，请生殖中心的医生帮助分析激素检测结果。

很多因月经过少或者闭经就诊的患者，在检查时往往被告知存在子宫内粘连，大部分人对此表示疑惑或者一时不知道怎么办，今大致写一些关于宫腔粘连的内容，方便大家一起学习探讨。 1.什么是宫腔内粘连 宫腔内粘连（ intrauterineadhesions,IUA）一般认为是由各种原因引起的子宫内膜损伤导致内膜纤维化而最终形成，其临床表现主要为闭经、经量过少、痛经、习惯性流产、早产及继发不孕等。文献报道，IUA患者约40%合并不孕，一般认为合并宫腔粘连的女性，妊娠后合并症明显增加，比如早产、胎盘异常（胎盘植入、胎盘前置）、孕中期流产、胎儿生长受限等均比较多见。 近年来，随着人工流产术等宫腔侵入性操作的增多以及各种生殖道感染增多，尤其是生育前人工流产呈不断上升趋势，IUA的发生率也在逐渐上升，并且严重影响妇女的生育功能。 2.怎么诊断子宫内粘连以及它的分级 子宫内粘连（IUA）临床常用的检查有超声、子宫输卵管造影及宫腔镜，其中，宫腔镜检查是IUA诊断的金标准。在宫腔镜摄像头的直视下，不仅可以明确粘连的部位、范围，还可以推断粘连的性质和程度，还可为估计手术难易程度、判断预后提供依据。 目前IUA最常用的分类法是1978年March等提出的分类标准： ①轻度：粘连菲薄或纤细，累及宫腔 ＜1/4，输卵管开口清晰可见或宫底病变很轻； ②中度：无宫壁粘连，累及 1/4～3/4宫腔，输卵管开口及宫底部分闭锁； ③重度：宫壁粘连或粘连带肥厚，累及宫腔＞3/4，输卵管开口和宫底闭锁。 3.宫腔内粘连是否需要治疗？ 目前权威的专家观点或推荐如下： ①无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗。 ②虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现的患者，也不需要手术治疗。 ③对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段。 4.怎么治疗和预防再宫腔再粘连 4.1 宫腔粘连分离术（TCRA） IUA常规的治疗方案是宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA），手术方法包括机械性手术和能源性手术。其中，机械性手术，即用宫腔镜分离剪（一种微型剪刀）在宫腔镜直视下直接分离粘连，对正常子宫内膜损伤较小且不易形成瘢痕组织，适用于轻度粘连者；能源性手术，即 用宫腔镜针状或环状电极电切致密的中、重度宫腔内粘连(此法对周围子宫内膜损伤相对较大)。研究发现，对于中、重度粘连患者，宫腔镜术后复发率分别为16.7％和41.9％，也有报道称重度IUA行粘连分解术后的宫腔再粘连率最高可达62.5％，可见，重度IUA患者术后复发率较高，单纯行子宫内粘连分解术疗效欠佳。因此，重度IUA术后预防粘连复发至关重要，临床上在术后粘连复发这一块亦有很多辅助治疗措施，主要包括： 4.1.1术后激素疗法 术后联合使用雌激素以加速子宫内膜的修复。 残存的子宫内膜经雌激素刺激，可覆盖术后子宫创面加速上皮化，防止新的纤维粘连产生。IUA患者的子宫内膜基底层受到不同程度的损害，对常规人工周期剂量的雌激素刺激反应欠佳，故常使用大剂量的雌激素进行治疗。 4.1.2 宫腔放置节育器 术后至少放置2-3个月节育器，是临床应用广泛且国内外认可的有效预防粘连复发的方法之一。 双S型环可减少宫腔内壁接触面积，是理想的物理屏障，但因未广泛应用相关报道较少，目前临床上圆环使用较多。 4.1.3 宫腔放置Foley导尿管 Foley球囊导尿管术后一般放置1～2 周，充气后的球囊导尿管在宫腔内起到分离子宫上下壁的作用。球囊作为支架使子宫内膜的再生修复沿其表面进行，还可引流宫腔内残存液体及注入透明质酸凝胶等防粘连材料（球囊内部有两个通道，一个充气用，一个引流用）。 4.1.4 宫腔置入防粘连生物材料 术后应用透明质酸凝胶防粘连效果显著，它能起到物理屏障作用，保护创面、抑制出血和渗出而促进创面愈合。现亦有报道称 几丁糖 在预防术后粘连上有不错的效果。 4.2 羊膜移植 羊膜具有特殊的结构和分泌功能，早在20世纪就作为供体材料应用于外科皮肤移植手术中.2010年，Amer等进行的一项研究结果表明，术后宫腔内新鲜羊膜移植能有效刺激重度IUA患者的子宫内膜再生，减少粘连复发。国内有学者将新鲜羊膜包在Foley导尿管上并置入宫腔，研究发现，45.5％的重度IUA患者术后月经明显改善，但仍有50％的重度IUA患者粘连复发. 4.3 干细胞移植(以下内容均在研究阶段，仅做了解) 重度IUA治疗后容易再次粘连，需要多次重复手术，即使是满意的解剖结构得到重建也并不能保证正常的孕育功能。 因此，恢复子宫内膜正常组织结构和功能，提高 ＩＵＡ 患者子宫孕育功能具有重要意义。近年来，研究表明，干细胞在各种组织修复中发挥重要作用，已有将未分化干细胞移植到损伤的骨关节、肝脏、心肌后，在体内成功诱导成相应细胞的报道.子宫内膜干细胞的存在已相继被国内外学者证实，产后小鼠子宫内膜可稳定获得具有干/祖细胞特性的边缘群细胞，而正常动情周期小鼠子宫内膜内无法测得边缘群细胞；结果提示，产后子宫内膜组织修复时，发出的诱导信号可能募集了干细胞参与子宫内膜组织再生修复。研究表明，ＩＵＡ 的发病源自子宫内膜基底层受到严重损伤，很可能是其中的干细胞受损，使得再生修复困难。 因此，导入干细胞修复严重损伤的子宫内膜，恢复其正常组织结构与功能，将为从根本上治疗 ＩＵＡ 带来新的希望。 4.3.1 胚胎干细胞（ＥＳＣｓ）移植 ＥＳＣｓ是早期胚胎和原始性腺中分离得到的一类细胞，具有无限增殖和分化的全能性。 曲军英等将带加强型绿色荧光蛋白基因标记的小鼠 ＥＳＣｓ 与子宫内膜细胞共培养后移植入内膜损伤小鼠的宫腔，可见绿色荧光蛋白免疫组织化学标记的新生子宫内膜腺体样组织，同时发现有畸胎瘤形成，而 ＥＳＣｓ 的成瘤性成为实验成功的障碍。 ＥＳＣｓ 与子宫内膜细胞共培养后可能存留未分化的细胞而导致畸胎瘤的产生，因此获得纯度高的靶细胞后再进行移植，一定程度上会减少畸胎瘤的产生。 但是，Ｄｉｈｎｅ等将 ＥＳＣｓ 诱导至纯度为99.8％的胰岛素样细胞，移植至 １ 型糖尿病小鼠体内，依然形成了畸胎瘤。临床上，ＥＳＣｓ 的移植，还有待于对干细胞诱导后残留未分化 细胞的现象作进一步研究。 4.3.2 骨髓间充质干细胞移植 骨髓间充质干细胞是一类来源于中胚层的干细胞，具有较强的自我复制能力及多向分化潜能。 在体外实验中，已证实小鼠骨髓间充质干细胞在一定条件下可向子宫内膜上皮细胞方向分化，Ｄｕ 和 Ｔａｙｌｏｒ采用雄性小鼠来源的骨髓细胞移植入子宫内膜受损的雌鼠体内，通过对移植后小鼠子宫内膜组织性别决定区 ＤＮＡ 原位杂交以及病理检测研究显示，雄鼠来源的骨髓干细胞能在雌鼠体内分化为子宫内膜上皮细胞，为子宫外的干细胞参与子宫内膜修复提供了实验依据。 Ｎａｇｏｒｉ 等于2011年报道了通过移植患者自体骨髓间充质干细胞治疗 １ 例重度 ＩＵＡ 患者，并使其成功受孕的案例。 4.3.3 脐带间充质干细胞移植 脐带间充质干细胞是来源于发育早期中胚层和外胚层的一类多能干细胞，因其取材方便，无伦理学争议，细胞含量、增殖能力优于骨髓间充质干细胞，免疫原性比骨髓间充质干细胞低以及在组织工程、干细胞移植和基因治疗领域的应用，使其成为干细胞研究的热点。国内学者通过阻断妊娠大鼠子宫动脉血流，损伤子宫内膜、腺体及间质细胞，建立大鼠胚泡着床障碍动物模型，并在此基础上进一步将脐带间充质干细胞注入损伤侧宫腔内，结果显示，脐带间充质干细胞能明显促进胚胎着床期子宫内膜 的生长及腺体的增生和发育。 5 小 结 治疗上，随着对子宫内膜再生的细胞学和分子生物学研究的深入，将会有更多细胞因子、生长因子等用于治疗重度 ＩＵＡ 或重度子宫内膜损伤。 ＩＵＡ 治疗的重点将是促进子宫内膜再生，恢复其生育功能。所以，对于没有生育要求的妇女，一般不建议手术治疗。 此外，生活中，尽量减少不必要的宫腔操作（各类手术等）以及积极预防炎症是预防子宫内粘连的重中之重。

反复（习惯性）流产，是指在怀孕两次，或者两次以上均发生流产（胚胎丢失）的现象。一旦发生反复流产现象，不能急于怀孕，而是应该细致检查病因。尽量避免再次发生流产。 1.了解病史，完善妇科双合诊等检查（排除生殖道畸形、宫颈、阴道炎症等）；查白带常规，完善生殖道分泌物支原体、衣原体培养及药敏（药物敏感实验），必要时完善性病等检查； 2.彩超检查了解子宫内膜情况，测量子宫动脉阻力，窦卵泡等，并监测排卵； 3.月经来潮（第2-3天）查激素水平（性激素六项），如卵巢功能底下者需测量AMH水平（抗苗勒管激素），另外完善甲状腺功能，血糖，胰岛素等检查。 4.血常规、血型（ABO/Rh）、ＴＯＲＣＨ（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒抗体等）等；女性如为O型血，则需要查男方血型； 5.免疫等相关抗体：心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗滋养层抗体、抗甲状腺抗体、封闭抗体、血液流变学、血栓弹力图、免疫功能全套、自身抗体+CCP、TBNK（淋巴细胞亚群）、ＡＢＯ血型抗体（可选择）等； 6.男方精子质量检查，支原体、衣原体检查，必要时精子DNA测定； 7.双方行外周血常规染色体检查； 8.必要时宫腔镜检查（比如是否子宫内膜炎症或者内膜息肉、粘连等），腹腔镜检查（是否存在盆腔、腹腔子宫内膜异位症，盆腔粘连、积水、炎症或者盆腔结核）等。 9.胚胎染色体检查，即在终止不良妊娠时，取无菌绒毛行胚胎基因芯片检测，以排除胎儿先天染色体或基因问题，目前临床上已广泛开展，但需自费，费用3000-5000左右。 以上仅供参考，检查项目因人而异，医生会根据具体情况判断选择检查项目。目前有些基层医院尚不能进行相关全部检查。 除了以上之外，还有一部分不明原因的流产，此类患者建议受孕后尽早采用中西医结合保胎治疗，提高抱婴率(宝宝正常出生，最终抱到婴儿的概率）。