李杰医生的科普号

Q1：前列腺癌的流行病学特征是怎样的？前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，在世界范围内的发病率高居男性恶性肿瘤的第二位，仅次于肺癌；我国前列腺癌的发病率与死亡率虽与世界整体水平相比较低，但近年来却呈现出明显上升的趋势。2019年美国SEER数据库显示，美国前列腺癌的发病率为109.5/10万，死亡率为19.2/10万；我国2015年的前列腺癌发病率为10.23/10万，死亡率4.36/10万，死亡发病比明显高于美国。2020年的最新数据显示，全球新发前列腺癌141万例，死亡38万例，而我国新发病例12万例，死亡达5万例。除此以外，城乡差异显著也是我国前列腺癌诊治的一大现状，如上海市的前列腺癌发病率已居男性恶性肿瘤榜首，但边远地区的前列腺癌的检出率远低于国内平均水平。Q2：我国前列腺癌的治疗现状如何，不同疾病阶段应采用怎样的治疗手段？首先需明确，处于不同阶段的前列腺癌，治疗方法和预后是截然不同的。对于局限性或局部进展性前列腺癌，前列腺癌根治术与根治性放疗仍是当下最为有效的治疗方法，能为患者带来治愈的希望。有研究报道，对中低危的局限性前列腺癌患者行根治术，术后23年的肿瘤特异性生存率可达80.4%。除此以外，主动监测与局灶治疗（包括冷冻消融和高能聚焦超声等）适用于特定人群，相关研究正在积极探索中。转移性前列腺癌是严重影响前列腺癌患者预后的重要阶段。在欧美人群中，转移性前列腺癌仅占到新发病例的5%~6%左右，但我国的占比却高达54%，大部分患者在确诊时便已存在远处转移，丧失了手术切除的机会。这一现状与我国前列腺特异抗原（PSA）筛查普及力度不足有很大相关性，前列腺癌临床症状不明显，而定期PSA筛查可大大提高疾病的检出率。对于此阶段的患者，雄激素剥夺治疗（ADT）是最基础有效的治疗手段。近年来随着LATITUDE研究、CHAARTED研究和STAMPEDE研究结果的相继公布，ADT与新型内分泌药物和化疗的联合治疗方案正逐渐应用于临床。得益于国内仿制药物通过一致性评价上市和医保报销的覆盖，既往高昂的治疗费用已大幅降低，转移性前列腺癌患者的预后也在逐步改善。Q3：早期启动新型内分泌治疗能为患者带来怎样的获益？早期启动新型内分泌治疗主要应用于高瘤负荷或高危的转移性激素敏感性前列腺癌患者，治疗依据来源于LATITUDE研究和STAMPEDE研究的重要成果。LATITUDE研究是一项多中心、随机双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，共纳入1199例高危mHSPC患者。研究中高危的定义需要满足以下条件中的任意2项：①骨扫描可见3个或更多骨转移灶，②Gleason评分≥8分，③有任意内脏转移灶。在主要研究终点方面，相较于单用ADT，阿比特龙联合ADT方案可显著延长高危mHSPC患者的总生存时间（OS）达53.3个月，延长影像学无进展生存（rPFS）达33个月；此外，在至PSA进展时间、疼痛进展时间、有症状骨骼事件时间等其他次要研究终点上，阿比特龙联合方案均有明显优势。STAMPEDE研究是一项多臂、多期、多中心随机对照研究，共纳入1917例局部高危或转移性前列腺癌患者。结果显示，与单用ADT相比，阿比特龙联合ADT方案可显著提高患者的3年OS率（83% vs 76%）和3年无失败生存（FFS）率（75% vs 45%）；在次要研究终点方面，阿比特龙联合组的3年PFS率和3年无症状骨骼事件率明显提高。CHAARTED研究对高瘤负荷进行了定义，即骨扫描可见4个或更多骨转移灶，包括1个或更多椎体或骨盆外转移灶和/或内脏转移。结果显示，对于高瘤负荷mHSPC患者，多西他赛联合ADT相比单用ADT显著改善OS，但低瘤负荷患者获益比较有限。而STAMPEDE研究回顾性分层分析显示，无论高危/低危、高瘤负荷/低瘤负荷患者，阿比特龙联合ADT相比单用ADT均可显著改善mHSPC患者预后。

一、前列腺穿刺活检是获得前列腺病变组织并最终确诊前列腺癌的唯一方法。经会阴或直肠B超引导下的前列腺穿刺活检是目前临床上最常采用的活检方法。二、B超引导下前列腺穿刺活检的指征：1、直肠指检发现前列腺结节，任何PSA值；2、B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA值；3、PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值（PSA与前列腺体积的比值）；PSA10~20ng/ml，前列腺癌的可能性超过2/3；PSA>20ng/ml，前列腺癌的可能性接近100%！4、PSA 4~10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常；f/t>0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%，f/t<0.16，前列腺穿刺活检阳性率为17.4%，如果f/t<0.1，前列腺癌的可能性高达56%！5、PSA4~10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号；6、如PSA4~10ng/ml，如f/t PSA、PSAD值、影象学正常，应密切随访。三、穿刺注意事项：1、穿刺前应进行肠道准备和应用药物预防感染。2、穿刺时患者采用截石位或膝胸卧位或侧卧位。3、医生在经直肠B超引导下用自动穿刺枪穿刺前列腺组织，常规需要穿刺13针左右，结合多参数磁共振检查，对于可疑的部位重点再穿刺2-3针。4、穿刺完成后患者可留院观察排尿和排便情况，少量淡红色血尿以及血便是比较常见的，一般1-2周就好转，只要没有大量血凝块和排尿困难，第二天即可出院。出院后注意监测体温，继续口服抗感染药物2天左右，极少数患者会有感染发热，需及时来院治疗。5、饮食方面注意多饮水，多次水果蔬菜，保持大便通畅。6、5-7天左右会出病理报告，主管医师会与您商量后续的诊疗计划。局限性的前列腺癌适合腹腔镜前列腺癌根治术，效果非常好，转移性的前列腺癌目前也有很多效果很好的药物，能最大程度的延长生存期。7、穿刺活检阴性不能完全排除前列腺癌，穿刺后三个月需到医院复查PSA+fPSA，如仍有异常，可能需再次行前列腺穿刺活检，每年至少复查一次。

一、定义：盆底肌肉训练指练习盆底肌肉群的自主性收缩与放松，是美国人凯格尔于1948年提出。二、治疗范围：1、手术损伤：如经尿道前列腺电切术、前列腺癌根治术的病人。2、生产损伤：多次生育、尿道膨出、子宫脱垂等。由于分娩的时候，盆腔肌肉损伤，对盆腔内脏器的支持功能下降，常导致压力性尿失禁，自然生产比剖宫产发生率高。3、肥胖：腹部脂肪堆积腹压增高对膀胱产生较大的压力。4、雌激素水平降低：更年期后女性雌激素水平降低使尿道张力下降。5、种族因素：大规模调查显示亚洲人尿失禁发生率高于欧洲人。6、精神因素：工作紧张、压力大、焦虑情绪等因素而造成的尿失禁。三：锻炼-的时间：术前8-12天开始锻炼最好，术后拔除尿管尿失禁发生率明显降低。前列腺癌根治术后一周就可以练习。四、锻炼次数：每日至少做30-45次，每次持续10秒左右，可以从每次2-3秒开始，逐步达到10秒一次。五、具体训练方法：盆底肌肉训练是一个简单易行的方法，不受体位的影响。在站立、卧位、甚至等车的时候都可以进行。1、全身放松10秒钟，提肛运动10秒钟，算一次盆底肌肉运动，每天要做至少30-45次才能达到预防和治疗尿失禁的目的。2、做提肛运动的时候一定要均匀的呼吸，腹部、腰部、大腿的肌肉要放松，如果做完感觉腰酸背痛说明方法还不正确。3、做提肛运动时可以带动会阴部的肌肉同时收缩，从而产生盆底肌上提的感觉，增加盆底肌支撑能力目的，改善尿失禁的症状。4、医务人员可提供指导：指诊法，将食指插入肛门3-5公分，叮嘱病人收缩盆底肌肉，手指有被挤压的感觉就表示训练方法正确。六、注意事项：1、正确地进行盆底肌肉训练。2、规律大小便，保持大便通畅，多吃粗纤维的食品，如蔬菜、粗粮。3、正确姿势提重物，避免腹部用力。4、多饮水，少量多次，每次200-300ml，保持每天尿量1500ml以上；及时排尿，不要憋尿。5、贵在坚持：一般要六月以上，才能达到锻炼盆底肌肉的目的，防止尿失禁或改善已发生的尿失禁的症状。本文系李杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、定期膀胱灌注化疗：1、有效降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率。2、方法：插入尿管后，向膀胱内灌注药物，采取平、俯、左侧、右侧卧位各10-15分钟，使药物与膀胱壁充分接触。3、疗程：术后一年内，每周一次，八次，接着每月一次，十次，总共十八次。4、注意事项：灌注化疗前1-2小时尽量少饮水，化疗前排空尿液，有效提高膀胱内化疗药物的浓度，灌注效果更佳；灌注保留时间达到后即排空，多饮水，加快药物排尽，有效减少并发症。5、化疗可能的副作用：最常见为尿频尿急尿痛等尿路刺激症状，多与化疗药物相关，需查尿常规及尿培养排除细菌感染；如尿路刺激症状严重，需暂停灌注化疗至症状缓解、并更换化疗药物，可加用一些药物缓解症状。二、规律复查：1、膀胱镜检查是金标准，B超、CT、尿脱落细胞学等有一定价值，但不能替代膀胱镜。2、复查频率：推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者术后3月进行第一次膀胱镜检查，但如果存在肿瘤恶性程度高、临床分级分期高等情况可适当提前，以后的随访根据膀胱癌复发和进展的危险程度决定。高危患者推荐前2年每3月复查一次膀胱镜，第3年开始每6月复查一次，第5年开始每年复查一次至终身；低危患者如第一次膀胱镜检查阴性，建议术后1年时行第二次膀胱镜检查，之后每年一次直至第5年；中危患者根据情况个体化选择随访频率。随访过程一旦发现复发，治疗后的随访方案按上述重新开始。三、一般注意事项：1、多饮水，少量多次，每次200-300ml，保持每日尿量1500ml以上；注意尿色，出现血尿及时就诊。2、适当运动。3、戒烟，约30-50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌的危险率增加2-4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比，故戒烟什么时候都不晚。4、减少工业化学产品接触，约20%的膀胱癌由长期接触化学产品引起，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革等。5、保持大便通畅，多吃高维生素、高蛋白、粗纤维的食物，如鱼肉、瘦肉、绿叶蔬菜等。6、对康复建立信心，保持精神愉快，减少抑郁焦虑情绪。本文系李杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“医师，我体检发现左肾上腺有肿瘤，良性还是恶性啊？会变成恶性吗？我是不是要马上手术啊？”“我才30岁，血压就很高了，在吃好几种降压药、还是控制不好，查出来有肾上腺肿瘤，医师建议我做手术，心里还是很怕做手术的，能不能不做啊？”1.那么，什么是肾上腺肿瘤？长在哪里呢？有什么作用呢？答：肾上腺，顾名思义，就是肾脏稍微上边一点的腺体，左右各一，但不是肾脏的腺体，而且功能与肾脏完全不同。肾上腺虽然小，但分泌的激素很重要哦，其中肾上腺皮质分泌的激素，包括盐皮质激素、糖皮质激素、性激素；肾上腺的髓质分泌的激素，包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。这些激素调控着我们的情绪、受到刺激或者伤害后的应激反应、性征、血压等等，作用非常关键！2.肾上腺肿瘤常见吗？答：肾上腺肿瘤发病率不高，大约1.5-8%的人是在做腹部CT或核磁检查时，意外发现肾上腺有肿瘤，但身体并没有觉得不舒服。也有部分人是因为高血压、头痛、周期性乏力到医院检查发现的。随着专科化水平的提高，对于肾上腺疾病认识的不断深入，年轻的高血压患者病因筛查的增加，肾上腺肿瘤的检出率有所增加。3.肾上腺肿瘤是良性的吗？还是恶性的？答：肾上腺肿瘤，绝大部分是良性的！大家不必谈瘤色变！而且，大部分的肾上腺肿瘤是无功能的，就是身体各项体征没有异常。当然，也有一些肾上腺肿瘤会影响激素分泌，会出现血压急剧升高、血钾频繁降低、满月脸、水牛背、血糖异常或月经异常、性征异常等症状。此外，有极少部分的肾上腺肿瘤是恶性的，但是恶性的肾上腺癌通过CT和核磁基本可以明确诊断，大家不用过分担心误诊或良性肿瘤突然恶变。4.我体检发现了肾上腺肿瘤，还要做哪些检查？答：肾上腺肿瘤，我们需要进行定位检查和定性检查。其中定位检查，一般以CT检查为主，可以明确肿瘤的大小、生长的位置、与肾上极的关系等，为下一步的治疗提供信息。定性检查主要是功能定性，常见的肾上腺肿瘤有无功能肿瘤、醛固酮瘤、皮质醇瘤、嗜铬细胞瘤等，可以到内分泌科或者泌尿外科抽血化验，结合一些定性诊断试验，基本就可以明确。5.我已经到内分泌科做了前边讲的检查，怎么判断是不是要做手术呢？答：无功能的肿瘤，不用急着手术，一般一到两年复查肾上腺CT、平时注意监测血压即可，但是如果瘤子长到4公分左右，还是建议手术治疗，极少数人会有恶性变，尤其是快速长大的瘤子。而且，瘤子越大，腹腔镜下手术切除的难度越大。对于年纪轻的、对于肿瘤有担心顾虑的，可以选择积极的手术治疗，2-4公分是比较合适手术的。有内分泌功能的肿瘤，肿瘤定位确切的，我们推荐手术治疗。根据肿瘤分泌激素的不同，我们针对性应用药物准备2-4周，血压心率控制平稳，就可以进行手术了。现在的腹腔镜技术已成为常规，只要在腰部或者腹部打3-4个洞就可以完成手术，最小的只有5毫米，最大的以肿瘤能顺利完整取出为准，比较简单的病例，手术操作过程只需要半小时左右。刀口小、手术时间短、恢复快，手术做了过一两天就可以出院。所以，完全可以放下顾虑，一般不需要30-40公分的大刀口啦，这么大的刀口适用于6公分甚至10公分以上的大瘤子、极有可能是恶性肿瘤的病例。现在的腹腔镜技术，可以做到只切除肿瘤、保留大部分正常肾上腺组织，有效减少术后激素补充的风险。6.肾上腺肿瘤术后，要注意哪些情况？答：肾上腺肿瘤术后，我们要监测血压、血生化、激素水平、肾上腺的CT影像等。根据肿瘤性质的不同，随访期限也差别较大，2-10年不等，部分人需要终生随访。醛固酮瘤患者术后血钾恢复正常、血压改善，35-60%的患者高血压治愈（血压<140/90mmHg，不需服用降压药物）。80%的患者于1月内血压正常或最大幅度下降并稳定，其余的也多不超过6月，也有在1年内继续下降者。但是有部分肾上腺术后血压持续升高，原因尚不清楚，可能与诊断时年龄过大或者高血压病史过长有关，最常见的原因是醛固酮增多症合并原发性高血压。皮质醇瘤的患者，术后大部分患者要进行激素补充，一般在术后6-8月可逐渐减量至停药，但需严格按照医师的意见慢慢减量，不要自行停药。随着激素水平的正常化，水牛背、满月脸等标志性的体征会有改善。嗜铬细胞瘤的患者，主要监测血压情况，一般不需补充皮质激素，即使需要补充，也是短期小剂量的。本文系李杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

输尿管软镜术后，大部分结石需自行排出。体位排石是一种效果确切、简单易行的促进排石的办法。注意事项如下：1、体位：参考下方图片。肾脏分为上、中、下盏，上盏的结石是相对容易排出的，但是中下盏的结石，得先往中间的肾盂出口移动，所以体位排石的核心，就是尽量抬高肾下盏，促进结石往肾盂出口移动。2、方法：首先，结石对侧卧位（左肾结石取右侧卧位，右肾结石取左侧卧位），尽量垫高腰部以下的身体，达到45°以上，轻轻敲击肾区，如有外用的震动按摩器效果更佳，持续10分钟左右。接着起立行走，继续轻轻敲击肾区，或者震动按摩器，持续10分钟左右。3、次数：每天3-4次。提前半小时喝水300-500ml，通过尿液把结石冲出。4、每次体位排石后排尿可接在小脸盆中，观察是否有小结石排出，一般术后两周左右，需来院复查。两周左右仍持续有结石排出，可继续体位排石，直至3-5天未观察到排石，即可来院复查。5、如有明显腰酸腰痛、发热、血尿甚至血块需及时来院。输尿管支架留置期间，轻微血尿及尿痛比较常见，减少活动量，多饮水，每天2升以上，保持小便清澈即可。6、输尿管支架一般留置1-2月，直至结石基本排出，记得来院拔除。拔管后3月一定要复查泌尿系CT，警惕输尿管狭窄。

“大夫，我早泄，每次才10分钟，有什么办法吗？”“我女朋友说，XX爱情动作片的男猪脚，每次都有1小时，我鸭梨山大呀！”“医师，我进去动几下就没了，咋办？”1.问题来了，啪啪啪到底多久才算正常？答：一分钟！参照国际性医学会于2013年4月发布的指南，早泄的定义是：①从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道前或阴道后大约1分钟内发生（原发性早泄）；或者射精潜伏时间（丁丁进入阴道到射精的这段时间，IELT）显著缩短，通常小于3分钟（继发性早泄）；②总是或几乎总是不能控制/延迟射精；③消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和（或）躲避性生活等。需要注意的是，这个定义仅适用于阴道内性交，不包括其他方式的性行为，包括手淫、口交等。而且，偶尔一次不到一分钟，只是发挥失常，就像考试一样，总不能要求每次都考满分吧？2.新的问题，难道每次啪啪啪的时候我都掐秒表计时啊？答：可以啊，嘿嘿，不过最好是女伴来掐，而且只是在临床研究中才需要啦。在专科门诊，自我评估的射精潜伏时间已经足够。当然，还有量表，如早泄量表（PEDT）可以帮助我们更准确的判断。五个问题，最后相加得到的总分，11分以上可诊断为早泄；８分以下患早泄的可能性较小；9～10分为疑似早泄。3.我的时间够了，但是女伴还是不满意啊？答：男人，你缺乏的是技巧！性生活不等于性交，只会像打桩机一样的用力怼，时间再长也不满意。舒适安静隐蔽的环境、温馨的氛围、情绪的调动、充沛的体力、充分的爱抚和前戏、事后的交流等等，都决定了女伴的满意度。另一方面，女伴如果总是嘲讽：才X分钟就软了，你到底行不行啊？这样只会加重男方的自卑、不自信、甚至对于性生活的厌恶和回避，到最后，可能真的、就不行了。4.你前边将讲的我了了，但我就想知道有木有办法让啪啪啪更久一点呢？答：办法必须有！①按需服用药物：达泊西汀，商品名叫必利劲，是CFDA唯一批准的用于治疗早泄的药物。欧洲和其他多个国家进行的6018例患者参与的临床研究证实，用药12周时，平均的IELT增加2.5-3倍，性交满意度增加22.9%-27.8%。常用剂量是30mg和60mg，性交前1-3小时服用。常见的副作用是恶心、腹泻、头痛和眩晕等，服药时喝250ml左右的水可降低副作用发生率。②规律服用药物：常用的有帕罗西汀、舍曲林、氟西汀等，可治疗情绪失调（抗抑郁），也能发挥延迟射精作用。但起效较慢，需1-2周才起效，停药时需逐渐减量。常见的副作用是疲乏、困倦、打哈欠、恶心、呕吐、性欲降低等。③局部麻醉剂：利多卡因乳膏、SS霜等。友情提示：性生活前半小时涂抹于龟头、包皮，记得要擦掉或者戴套套噢，否则女伴的阴道壁也会被麻醉也！④行为治疗：停-动法，该方法是女伴刺激男方的阴茎，到其感觉几乎达到高潮时停止，待射精感觉消停后重复上述刺激动作，直到男方能自主控制射精为止。挤-压法，与停-动法类似，不同之处在于停止刺激阴茎后，女伴挤捏男方的包皮系带，使其阴茎发生部分疲软，而后至少在30秒后恢复刺激阴茎，直到男方能自主控制射精为止。上述两种办法需要女伴的积极配合，初始成功率可达75%。⑤手术治疗：阴茎背神经选择性切断术，得益于铺天盖地的网络广告和大大小小的男科门诊部，该手术开展得如火如荼，但一刀下去，很可能早泄没治好，反而可能出现龟头麻木疼痛、勃起困难等等，下半身的性福就彻底拜拜了！该手术必须严格选择原发性早泄的患者，并且需要在受过专门培训的正规医院开展。包皮环切术，同样开展得如火如荼，但是真的有用吗？国内的研究结果提示包皮环切术后，IELT均数较术前长，但是国外的研究发现，除了土耳其，包皮环切没有影响英国、美国、荷兰、西班牙人群IELT中位数。⑥饮酒：Waldinger 等发现饮酒者( 330 例) IELT 中位数为6.2分钟、均数为9.0分钟，非饮酒者( 139 例) IELT 中位数为5.1分钟、均数为7.3分钟。认为饮酒者的IELT 明显长于非饮酒者。咳咳，老外的研究思路就是广啊！回到标题，到底多久才是持久？对比下自己，你达到哪个国家的平均水平了呢？最后，友情提示：持续勃起超过4小时，立刻、马上去医院！！这是泌尿男科真急诊！本文系李杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“大夫，我以前手淫过度，现在硬不起来了，咋办？”“我肾虚，能不能开点药或者吃点什么补补？”“我今年52岁，这些年钱赚了不少，但是那方面不行了，有什么办法吗？”1.问题来了，“硬不起来”是什么病？答：通常意义上我们说的硬不起来，就是勃起功能障碍( erectile dysfunction，ED)，它是指阴茎持续不能达到或者维持勃起以完成满意的性生活，病程在3个月以上。中医学描述为痿而不举，举而不坚，坚而不久，称为阳痿病。需要注意的是，这个定义要求病程在3个月以上，偶尔有个“马失前蹄”，不要在意，放轻松！2.“丁丁”是不是够硬，怎么评判呢？答：这个，我们有专业的量表嘛。常用评价量表为国际勃起功能指数-5( IIEF-5)量表评分（见下图）、勃起硬度分级（EHGS/EHS)等，简单方便准确。3.我年轻的时候不懂事，手淫过度，会导致勃起功能障碍吗？答：不会的！从青春期发育成熟到结婚生育，起码有5-15年的时间，手淫可以宣泄饱满的性压力，利于身体的新陈代谢。国外的研究团队，花了10年的时间，随访了31925名男性，其中3839人被诊断为前列腺癌，进行统计分析后，最后给出了这样的结论：更频繁的射精有利于降低前列腺癌的发病风险！正所谓“小撸怡情、中撸不够、强撸才能防癌呀”，怎么算达到强撸，一个月21次以上！所以，真的不必增加心理负担，“枪支”还是要保养的，不然容易出状况，况且，手淫还是相对安全的性行为，不会发生意外怀孕，也不会传播性病，关键，还不用麻烦别人呢！4.我想硬，但就是硬不起来，有些什么原因呢？答：阴茎正常勃起是一个涉及神经、内分泌系统、心理、生殖系统及血管系统等相互协调，进而发生效果的一个完整过程。根据勃起功能障碍的病因分为3 类：器质性ED、心理性ED 和混合性ED。⑴器质性ED ①血管源性：血管性病变是ED 的主要原因，占ED病人的近50%，包括动脉性和静脉性，其中动脉性ED是40岁以上男性发生ED常见的原因之一。②神经源性：中枢神经系统疾病、脊髓损伤、周围神经损伤或病变等。③解剖源性：阴茎解剖或结构异常，如小阴茎、阴茎弯曲等可能导致ED。④内分泌代谢性：性腺功能减退症（雄激素水平低下）、高脂血症、糖尿病、高泌乳素血症等。⑵心理性ED在35 岁以下患者中，心理性ED 患者的比例高达70%。心理压力与ED 密切相关，如日常夫妻关系不和谐、不良的性经历、工作或经济压力、对疾病和药物不良反应的恐惧心理等。同样，ED 作为心理因素，也可引起抑郁、焦虑和躯体症状。③混合性EDED 可由一种或多种疾病和其他因素引起。常见的如糖尿病、高血压、心脑血管疾病、外伤、手术损伤等原发疾病，以及精神心理、药物、生活方式、社会环境因素等。5.我到医院了，一头雾水，要到哪个科室看，做哪些检查呢？答：正规医院的泌尿外科（男科）。⑴配合医师，如实提供病史、仔细体检。⑵根据情况需要做一些检查：①推荐检查项目为雄激素水平测定，可选择血常规、尿常规、肝肾功能、皮质醇、甲状腺功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂等。②阴茎夜间勃起硬度测定：主要用于鉴别心理性和器质性ED。③视听刺激下阴茎硬度测试：适用于对门诊患者进行快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况，也可用于观察患者口服PDE5i后阴茎勃起情况。④阴茎彩色多普勒超声检查：是目前用于诊断血管性ED 最有价值的方法之一。⑤神经诱发电位检查：如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间等。⑥盆腔CTA、阴部内动脉阴茎动脉造影：可以明确动脉病变部位和程度，同时可行扩张或介入治疗，可从根源上解决阴茎动脉供血不足的问题，是近年来治疗动脉性ED的一个新方向。6.你前边讲的太专业了，我想先不做检查，吃点药物试试看，可以吗？答：可以的。可以先吃PDE5i试试，目前临床常用的有他达拉非（希爱力）、西地那非（万艾可）等。①国内外专家及治疗指南推荐的一线治疗，对于器质性病变导致的ED 其有效率可达80%，对于精神心理性ED 有效率更高。②PDE5i不是作用于中枢神经系统，故不具有成瘾性。③传统以按需服用为主，近来年的临床研究显示，他达拉非5 mg 每日持续服用可明显改善勃起情况以及男女双方性生活质量，也可以改善内皮舒张功能，同时具有不良反应更少。PDE5i 联合中药治疗效果更佳。④易出现的不良反应包括头痛、面部潮红、消化不良、鼻塞、头晕、视觉异常、背痛、肌痛等。目前研究显示PDE5i 对健康男性的精液质量无明显影响，所以备孕期间也可放心服用。⑤使用有机亚硝酸盐类药物或NO供体的患者严禁使用PDE5i，将导致低血压反应，甚至休克。对于高风险因素( 不稳定型心绞痛、心功能不全失代偿、难以控制的高血压) 患者，需等到心血管情况稳定后，才能考虑ED 的治疗。7.我吃过“伟哥”，但是没什么用啊，怎么回事？首先，PDE5i类药物，俗称“伟哥”，需要一定的起效时间，按需服用的话要在性生活前0.5-2小时服用，并且要有性接触、性刺激的情况才能发挥作用。其次，市场上假冒、仿制产品众多，请到正规渠道购买。另外，油腻饮食会影响西地那非的吸收，建议饮食清淡，他达拉非的吸收与饮食无关。上述条件都满足的条件下，吃了“伟哥”还是一点反应都没有，就需要调整剂量、选用其他PDE5i、进一步检查明确是否存在动脉管腔狭窄的情况等。8.我已经按照医师交代的，吃了一段的“伟哥”，还是没什么效果啊，还有其他办法吗？答：当然还有办法！①可选择二线疗法，如阴茎海绵体药物注射、真空勃起装置等。②近年来兴起的低能量冲击波治疗、血管介入治疗也适用于一定的人群。③阴茎假体植入是终极治疗，几乎各种类型的ED都有效，但费用较高，且不具有可逆性。9.我检查不想做，药也不想吃，就想问问，怎么可以保养一下？答：好吧，还真的有噢！①改善生活方式：生活方式的调整是ED 治疗的首要事项。戒烟戒酒、均衡饮食、体育运动、控制体重等可以改善血管功能和勃起功能，并且可以使患者对药物（如PDE5i）的治疗产生更好的反应。②控制基础疾病：专科积极治疗心血管疾病、糖尿病、高脂血症、高血压、抑郁症等。并且应与ED 同时治疗或先于ED治疗。③心理治疗：ED患者经常存在心理问题，不能完成满意的性生活往往使其感到自卑和焦虑。可以单独给予性心理治疗或者联合其他治疗方法。④性感集中训练法：基本方法分为4 个步骤，非生殖器性感集中训练、生殖器性感集中训练、阴道容纳和正常性交。药物治疗联合性感集中训练法可以提高性生活满意度。回到文章开头，“丁丁”硬不起来，请放下心理包袱、正规就医，性伴侣充分理解、主动参与、积极配合，治疗就会事半功倍，想硬就能硬！本文系李杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

“大夫，我左边的阴囊摸到一团蚯蚓样的东西，是什么？”“我们备孕好久了没怀上，听人说可能是精索静脉曲张的关系，您帮我看看到底是不是？”“我在练腹肌，玩命的撸铁，最近阴囊这边老是胀鼓鼓的，尤其是下午，什么情况？”1.问题来了，阴囊长了“小蚯蚓”，是什么情况？答：此“蚯蚓”非彼蚯蚓，专业的医学名词叫“精索静脉曲张”，是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。通常见于左侧，约占77% ～92%。多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解。2.精索静脉曲张常见吗？我怎么都没听说过啊？答：很常见。普通男性人群中患病率约10%～15%，在原发性男性不育中为30%～40%，在继发性男性不育中为69%～81%，精液异常男性中约占25.4%。在青春期前的患病率为9%～26%。国内报道，6～19岁青少年精索静脉曲张总患病率为10.76%。随着生活水平的提高、健康体检的普及、科普知识的传播，精索静脉曲张的检出率还会增加。3.精索静脉曲张的发病率这么高！影响大吗？答：主要影响生育、雄激素水平，当然，还有阴囊的疼痛、坠胀等。①生育：精索静脉曲张导致睾丸的静脉血回流不畅，睾丸温度升高、缺氧等，最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症。②雄激素：有研究证实精索静脉曲张患者的血清睾酮（我们常说的雄激素就是他！）水平降低。而雄激素水平低下，类似于“阉割”，会出现什么后果，大家可以自行脑补了吧？③疼痛：精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2%～10%。4.听了感觉好可怕！自己可以发现吗？答：可以的！深吸一口气后慢慢呼气（Valsalva动作）、左手按压腹部，右手触摸 “蛋蛋”的上方，如果摸到蚯蚓状的团块，就要考虑精索静脉曲张，到医院查B超就可以准确判断。按照B超的检查情况，我们可以进行临床分度（对于判断是否需要手术很重要）：临床分度临床触诊精索静脉内径（平静呼吸）Valsalva动作亚临床型阴性1.8-2.1mm有返流，持续1-2秒临床I度阳性2.2-2.7mm有返流，持续2-4秒临床II度阳性2.8-3.1mm有返流，持续4-6秒临床III度阳性≥3.1mm有返流，持续≥6秒5.我已经确诊了精索静脉曲张，还要做些什么检查吗？答：我们还要检查睾丸的大小、质地、精液分析、雄激素等。①睾丸的大小和质地可以通过触摸判断睾丸的质地；而睾丸的大小一般通过B超测量，生精功能正常的双侧睾丸B超测量总容积至少20 ml以上。②精液分析对不育患者或年轻有生育要求者推荐精液检查。可以对精液量、液化情况、精子总数、精子浓度、精子活力、白细胞情况等有一个基本的判断。当然，精液采集也有讲究，射精后第3-5天到医院现场取精为宜，推荐手淫取精，手淫前清洁双手和阴茎，要把全部的精液都射入容器中，取精过程中不要使用润滑油或唾液，更不要用避孕套收集，TT内往往有杀精剂。鉴于精液质量存在波动，建议在3 周内连续两次精液检查。③激素检查包括睾酮、血清卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素、雌激素。 6.这些检查我都做了，怎么判断是不是要手术呢？答：我们要分情况对待，手术要讲指征。成年型精索静脉曲张，以下情况我们推荐手术：⑴同时具备以下3个条件: ①存在不育；②精液质量异常；③女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈。⑵暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者。⑶会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗。⑷临床Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病所致者。青少年型精索静脉曲张，以下情况我们也推荐手术：⑴临床Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张⑵患侧睾丸容积低于健侧20%者⑶睾丸生精功能下降⑷由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者⑸双侧精索静脉曲张临床工作中，我们更加关注精液质量、激素已有异常的患者，尤其是不育、年轻尚未生育的患者，更加推荐手术治疗。7.手术有风险吗？做哪种手术比较好？手术效果怎么样？答：⑴手术都有风险。常见的并发症主要有鞘膜积液（3%～39%）、睾丸萎缩（0.2%）、精索静脉曲张复发（0.6%～45%）等。⑵目前，我们主要采用显微镜精索静脉结扎术，切口只有2.5cm左右，并且被阴毛覆盖，非常隐蔽，使用8-10倍的放大视野，可准确判断精索动脉、精索静脉、淋巴管等，保留精索动脉和淋巴管，结扎离断精索内静脉、精索外静脉、引带静脉、穿支静脉，达到最佳手术效果，同时把手术的风险将至最低。⑶手术效果的评价主要集中在生育和缓解疼痛两方面：①精索静脉曲张手术对精液质量的改善率为60%～76%；精索静脉曲张未手术患者自然受孕率为11.8%～20%，手术后自然生育率能提高至31.8%～36.2%；Cornell大学1500例显微手术的结果，1年怀孕率43%，2年怀孕率69%。②对于临床型精索静脉曲张且有明显睾丸疼痛的患者，手术对疼痛的完全缓解率为50%～94%。8.术后我们要注意些什么呢？可以正常上班吗？多久可以去踢球？答：在我科行显微镜精索静脉结扎术，一般第一天入院完成必要的术前检查，第二天手术，术后观察一天、复查B超等，第三天即出院。术后的伤口恢复、康复治疗都在家中完成。那么术后要注意些什么呢？⑴手术只是结扎离断了静脉，并没有把静脉剥除，所以术后在阴囊仍然可以摸到蚯蚓状的血管，而且阴囊坠胀的情况比术前可能加重，待侧枝循环建立后逐步缓解，一般需要3-6月。⑵有些人会出现触痛或麻木感，包括阴囊和大腿根部内侧，可能是术后的炎症反应，也可能是术中部分神经切断的关系，数月后可缓解。⑶如果出现阴囊明显红肿疼痛、阴囊皮肤温度升高、切口流脓、高热寒战等情况需考虑并发睾丸附睾炎，需尽快到医院诊治。⑷切口区变硬或形成局部硬结是常见反应，数月后组织痊愈变软后即可缓解。⑸一般注意事项：①术后1月内建议穿有阴囊支撑作用的运动短裤，有条件可进行冰敷（每日3～4次，每次20分钟）；②术后1月内避免性生活。梦遗、晨勃不会造成损害，请勿担心，避免主动刺激即可；③术后1月内每天散散步，促进血液循环，利于康复，但运动量不宜太大、可逐渐加大运动量，以没有明显胀痛为准，打球、登山、跑步等剧烈运动以术后3月再进行为宜；④久坐是精索静脉曲张的重要原因，因此术后应尽量避免久坐，1小时左右即起来活动3～5分钟；⑤忌吸烟饮酒，饮食宜清淡，注意蛋白质的摄入,营养均衡，保持心情舒畅。9.看完了前边这些，我对于手术还是有些担心，可以先吃药吗？答：可以先吃药3-6月观察疗效。目前临床常用的药物有：①七叶皂苷类：如迈之灵，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。②黄酮类: 如地奥司明，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。此外，控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动，能一定程度上改善精液质量。10.精索静脉曲张，吃药或者做了手术，以后还要来医院复查吗？答：要的！①接受药物治疗的患者，随访时限为3～6个月，第一次随访可在用药后2～4周进行，3～6 个月再进行疗效评估，若无确切疗效，精液分析示精液质量仍异常、相关疼痛症状仍较为严重，推荐手术治疗。②接受手术的患者，第一次随访可在术后1～2周进行，主要检查有无手术相关并发症; 第二次随访在术后3个月进行，此后每3个月随访1次，至少随访1年或至患者配偶成功受孕。③未行手术治疗的成年患者，精液质量正常，有生育要求者，至少应每1～2年随访1次。未行手术治疗的青少年患者，若睾丸大小正常，至少应每年随访1次。④对精索静脉曲张伴有不育患者的治疗和随访过程中，不仅要关注男性患者的情况，同时还要关注女性伴侣的情况，如女方年龄、生育能力状况等因素，并充分考虑夫妇双方在生育方面的需求和意愿。阴囊长了“小蚯蚓”，别怕！请正规就医，合理用药，必要时手术治疗，在这里，我们推荐显微镜精索静脉结扎术，创口小、恢复快、并发症最少、术后自然怀孕率最高达43%！本文系李杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。