高血压和心衰管理

2023年1月以来，随着大批新冠感染患者“阳康”，我们发现不少患者依然存在一些与心脏紧密相关的后续症状。尤其是一些青年人，他们中大多数都为同一种疾病感到担忧，那就是新冠相关的心肌炎。 一、什么是心肌炎？心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病，根据已确定的达拉斯标准，心肌内浸润的组织学证据为心肌炎性细胞浸润，并伴有邻近的心肌细胞变性和坏死。根据心肌活检的组织学改变与临床表现，可以将心肌炎分为暴发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性迁延性心肌炎。心肌炎临床表现多样，可从无症状至出现严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。 二、什么是新冠相关心肌炎？新型冠状病毒感染后，病毒在体内大量的繁殖，可能会通过血液循环系统进入心脏。理论上，病毒会造成心肌的直接损害或间接损害——目前的证据多倾向于后者，即感染新冠病毒后，并非病毒本身直接攻击心肌细胞，而是由于感染产生的大量细胞因子等免疫物质在攻击病毒的过程中，间接造成心肌细胞损伤。此类心肌损伤即被称为新冠相关心肌炎或COVID-19相关心肌炎。国内外的临床研究均发现，部分新冠感染者会出现心肌损伤的症状。目前的研究认为，这些心肌损伤可能不是新冠病毒直接感染心肌细胞导致，而是由于微缺血等其他机制间接造成，增加了心肌炎风险。因此，新冠感染导致「心肌炎」的数据来自临床诊断，其中可能也包含了其他类型的心肌损伤。美国疾控中心统计了2020年3月至2021年1月来医院就医的患者，发现：未感染新冠的人，患心肌炎的比率约为十万分之9；感染新冠的人，心肌炎发病率为十万分之146，略高于千分之一。新冠病毒感染确实提升了患上心肌炎的风险，但这种风险的绝对值并不高。其中，年龄上，16岁以下和75岁以上，风险升高得更多；性别上，男性比女性的风险更高一些。 三、怎么诊断新冠相关心肌炎？目前，国内外尚没有新冠相关心肌炎的统一诊断标准，临床上可以从以下几个方面进行考虑：1.症状感染新冠病毒以后，一些人会出现乏力、胸闷胸痛、气短、心悸等症状。极少数严重的患者会出现呼吸困难、剧烈胸痛、晕厥或者猝死等爆发性心肌炎表现。当然，这些症状并不是心肌炎特有得，因此还需要进行进一步鉴别。2.实验室检查1)肌钙蛋白是最为敏感和特异的心肌损伤标志物，如果检查显示这项指标持续性增高，说明心肌持续进行性损伤和加重，必需引起重视。2)其它如BNP或NT-proBNP指标升高，代表心功能不全，这种心功能损伤可能是由于心肌受损造成的，因此也可以起到间接的提示作用。3.心电图心电图检查中的一些情况可能提示心脏出了问题，常见的表现包括窦性心动过速、频发房性早搏或室性早搏、广泛性T波倒置、ST段抬高且无对应导联ST段压低、QRS波时限延长、新出现的束支阻滞或房室传导阻滞、肢体导联（特别是胸前导联）低电压等。4.心脏彩超心脏超声检查中出现室壁运动异常（非节段性）、室壁顺应性异常、室间隔或心室壁稍增厚（心肌炎性水肿所致），也可能提示心脏病变，病变累及心包时可出现心包积液。多数患者心腔大小正常，仅少数患者伴心腔扩大，严重时可能出现弥漫性室壁运动减低和心脏收缩功能异常。5.心脏磁共振（CMR）CMR可以提供心肌水肿、充血、坏死及纤维化等多种病理图像信息，是相对比较精准的检查，尤其可提供心肌炎与阻塞性缺血造成的心肌损害的鉴别。6.心内膜心肌活检心内膜心肌活检是诊断新冠性心肌炎的金标准，但由于这是一项有创性检查，临床上实际运用程度并不高。 四、常见的营养心肌的药物总体原理：心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中发挥一定作用。能量代谢治疗是药物在不改变心率、血压及冠状动脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量物质的一种治疗方法。常用药物有以下几种：1.曲美他嗪 曲美他嗪属于抗缺血性药物，可提高心衰患者的能量代谢效率，改善心肌细胞的能量代谢。对缺血性心衰患者，曲美他嗪可通过恢复血管内皮依赖性舒张功能、下调血浆炎性反应及心肌肌钙蛋白水平以减轻心肌损伤。用法用量：20mg，每日3次，三餐时服用，缓释制剂35mg，每日2次。不良反应:头晕、食欲不振、皮疹等。禁忌:对药物组分过敏、帕金森病、帕金森综合征、震颤、不宁腿综合征、相关运动障碍、严重肾功能损害(肌酐清除率<30mL/min)。注意事项：曲美他嗪不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定型心绞痛或心肌梗死的初始治疗。不应用于入院前或入院后最初几天的治疗。哺乳期通常不推荐使用。 2.磷酸肌酸钠 磷酸肌酸是参与细胞能量代谢的重要物质之一，在氧化代谢减慢时为能量供给不足的心肌细胞提供ATP再合成的底物，稳定心肌细胞磷脂膜抵抗氧自由基的损害，保护心肌细胞。用法用量:一次1g，30~45min内静脉滴注，一日1~2次。注意事项:快速静脉注射1g以上磷酸肌酸可引起血压下降。 3.辅酶Q10’辅酶Q10直接参与氧化磷酸化及能量的生成，并具有抗氧自由基及膜稳定作用。用法用量:辅酶Q10≥20mg，3次/d。注意事项：《冠心病合理用药指南(第2版)》明确指出不推荐使用辅酶Q10降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后。 4.左卡尼汀 左卡尼汀又称左旋肉毒碱，属维生素类生理活性物质，是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质。左卡尼汀早期在临床上较广泛地用于治疗血液透析后肉碱缺乏症，可使心肌细胞内能量代谢失衡趋于恢复，提高ATP的水平，从而改善心肌缺血，抑制心室重构，改善心功能。用法用量:每日1~3g，分2~3次于用餐时服用。主要不良反应:口干、胃肠道不适。注意事项:接受胰岛素或口服降糖药治疗的糖尿病患者，给予左卡尼汀后可造成低血糖症，应监测其血糖浓度。除上述药物之外，雷诺嗪结构与曲美他嗪类似，可改变心肌能量供应，改善心功能。可用于冠心病心绞痛及心律失常的治疗。 五、专家建议：预防新冠病毒感染导致的心肌炎，“阳过”后需要注意：1.不要剧烈运动、避免劳累，改善不良的生活习惯，如熬夜、吸烟酗酒，暴饮暴食等；2.加强营养（多食蛋白质和维生素类食物）；3.注意身体基本状况的监测，如心率、血压、血糖、血氧等，并控制好基础疾病；4.充分利用中医中药在病毒性心肌炎防治中的重要作用，部分患者可选择中药进行预防，用药应补益心气，涤痰祛瘀，温通心脉，也可以通过中医非药物疗法进行预防治疗如艾灸疗法、拔罐疗法、刮痧疗法等；5.如出现心悸、胸闷胸痛、气促等症状明显加重者，及时到医院就诊。 目前一项纳入五万余名新冠住院患者的研究显示，患者中大约只有2‰-5‰比例的患者被诊断为急性心肌炎。总体来看，在感染新冠病毒之后出现心肌炎的概率其实非常低，所以即使在“阳康”之后感到胸闷、心慌等不必过于焦虑，更不要擅自服药，及时到医院就诊是最好的应对方法。

病历引入：最近突然降温，80岁的李奶奶没注意受凉感冒，自觉症状比以往感冒严重得多，稍一活动就气喘，走几百米路中途要停下来休息好几次，夜间有时会憋醒，起来端坐着才稍有缓解。尽管后来感冒好了，但喘憋却越来越严重，并且小腿和脚踝也都出现了浮肿，不得不选择到医院检查。最终该患者被诊断为心衰，这究竟是怎么一回事呢？一个小小的感冒竟然导致了心衰？李奶奶平时身体很好，每天步行接送孙女上学完全没有问题。经过详细的问诊和检查，原来李奶奶有十余年高血压病史，但没有按时服药，平时也不测血压。长期的高血压导致心脏在泵血时需要克服很大的血压阻力才能够完成泵血的功能，长此以往，心脏逐渐扩大，高血压悄无声息地侵害着心脏功能。而此次的感冒作为一个诱因，诱发了心功能的严重下降，从而产生了心衰的症状。 一、心衰患病现状：随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病等心脑血管慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率持续升高。众所周知，心衰会影响全身脏器的功能：肾血管灌注不足可致肾功能异常，肝脏长期处于淤血缺氧的状态可致心源性肝硬化，肺部淤血可增加呼吸道感染概率，长期卧床的患者下肢静脉易形成血栓。尤其是心衰的种种症状严重限制了患者的日常活动，影响生活质量，增加经济负担。心衰还会影响患者的工作、社交，甚至带来抑郁、焦虑等负面情绪。 二、发生心衰的原因：1.原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因。其中，扩张型心肌病是一种原因未明的原发性心肌疾病，是心衰的常见病因。此外，患有各种心血管疾病，如高血压、冠心病、左心室肥厚、心肌梗死、心脏瓣膜病、心律失常等，若不及时接受治疗，导致病情进展、恶化，也可导致心衰。2.除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。糖尿病、肥胖、代谢综合征、甲亢等也是心衰的常见病因。上述患者为心衰的高危人群，除治疗原有疾病外，应定期做心电图、心脏彩超等检查，若出现心衰的症状要及时就诊。3.此外，一些治疗肿瘤药物、抗抑郁药、非甾体类抗炎药等也可导致或加重心衰。因此，建议肿瘤患者抗肿瘤治疗前系统评估心脏功能，并在治疗过程中动态监测。其他系统性疾病也可造成心衰，例如多发性骨髓瘤、浆细胞瘤可导致心脏淀粉样变。心脏淀粉样变病死率高、预后差，应尽早诊治。4.除疾病外，酗酒也可导致心衰。酒精性心肌病的发病与长期大量的酒精摄入有密切关系，多发生于30～55岁的男性。有10年以上大量饮酒史，出现心脏病的症状和体征，能排除其他心脏病的患者应考虑本病。 三、心衰预警信号：当身体出现以下症状时，需要警惕心衰：1.呼吸困难：这是左心衰竭最早和最常见的症状。病情较轻的患者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失。随病情进展，患者逐渐出现轻度体力活动即感到呼吸困难，严重者在休息时也感到呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位休息。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的另一种表现，患者常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起。病情轻的患者坐起后几分钟症状消失，严重的患者可持续不缓解，甚至出现呼吸窘迫和口唇紫绀。2.乏力、运动能力下降：心衰患者经常并且早期就可以出现疲乏无力，运动能力下降等症状。3.水肿：与肾脏引起的浮肿不同，心衰引起的水肿多先见于身体低垂的部位，比如下肢。卧床患者常表现在腰、背及尾椎骨周围等部位，按压可出现凹陷，严重的患者可出现全身水肿。下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。部分患者还会出现胸膜腔积液。4.咳嗽和咳痰：心衰患者常常出现咳嗽、咳白色黏痰或泡沫痰，严重者可表现为咳粉红色泡沫痰或血痰，多与呼吸困难并存。很多患者常被误诊为肺部感染。此症状是心衰引起肺泡和支气管黏膜淤血、渗出所致。5.其他：心衰患者还可有食欲不振、腹胀、肝区痛、失眠、心慌等非特异症状。严重心衰引起脑缺氧时，患者还可出现嗜睡、眩晕、眼前发黑、意识丧失、抽搐等症状。 四、心衰日常小贴士心衰虽然可怕，但是在生活中，我们可以通过专业的预防和治疗可有效减少其发生、延缓其进程。除了在《得了心衰怎么吃药？——药物篇》以及《得了心衰吃药还不管用怎么办？器械治疗来帮忙》中提到的治疗方法外，在日常生活中可以通过一些运动、饮食的方式来延缓心衰进展并减少再次入院的风险。1. 运动康复 我们可以将日常生活中的运动大致分为两大类，即动力性运动和静力性运动，动力性运动是指肌肉的交替收缩，使心输出量增加，如跑步、游泳等；静力性运动则是指让肌肉持续收缩，对心脏造成压力负荷，不利于心脏恢复，如举重。所以，对于出院后需要康复的心衰患者，步行、骑自行车、跑步机训练、太极和瑜伽等运动被推荐为预防和改善心力衰竭症状等有力手段。当然，锻炼强度也并非越强越好，不同严重程度的心衰患者需要不同程度的锻炼，例如对于早期慢性心力衰竭的患者，采取间歇有氧运动是比较安全的。如有氧运动一次运动时间为30-60min，之后进行整理运动（放松运动），每周大概3-5次即可。2. 生活习惯 首先要意识到遵医嘱用药的重要性，按时服药可以有效的控制疾病的进展以及改善心衰的症状。其次就是要多注意“水”的控制，体内的“水”多了，就会加重心脏负担，使心衰加剧。可以关注平时喝了多少水，排了多少水，买有刻度的容器进行记录。也可关注自己胸闷咳嗽的症状有没有加重，体重有没有增加、腿脚是不是有水肿等，当出现这些症状时，则需要及时就医调整药物。3.心态调整治疗过程中产生的费用、给儿女造成的负担、无法从事正常的体力劳动等会使患者产生抑郁、焦虑等情绪。而情绪波动剧烈或其他外界刺激都可导致其病情加重。。在注重规律服药都同时也要注意自我的疏导，及时与亲朋好友沟通，减少自我的心理负担及压力，最大程度地降低不良情绪对疾病康复的负面影响。4.营养管理 心力衰竭发生后由于全身代谢的改变，加上机体消耗增加，使得心力衰竭患者很容易出现营养不良，而营养不良反过来又能加剧心力衰竭的进展，形成恶性循环，导致预后不良。良好的饮食管理可改善心力衰竭的病理过程，促进临床康复、提高生活质量和降低远期病死率。第一，低钠限水是临床上控制心力衰竭加重，缓解临床症状的重要举措，可以通过限制食盐的摄入量来实现，如生活中清淡饮食。但在使用利尿剂的患者，正常钠盐饮食可明显降低入院率，而低钠饮食组则相反。因此，在日常生活中要应根据个人情况调整，不能一味限制钠盐摄入。第二，心力衰竭患者应减少单糖饮食而增加高纤维饮食的摄入。据最新的研究，不同膳食模式对心力衰竭发生风险有较大影响，富含蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果和豆类的健康膳食模式可降低心力衰竭的发生。第三，蛋白质与必需氨基酸的联合应用能提高心力衰竭患者的营养和代谢状态，提高生活质量，尤其对于老年人。研究显示必需氨基酸可以改善心力衰竭患者的预后，促进临床康复。因此心力衰竭患者需保证蛋白质及必需氨基酸的摄入。

一、冬天血压比夏天高是有什么科学原理？既往研究及临床实践均显示，高血压患者存在冬季血压升高、夏季血压降低的季节性变化。除高血压患者外，正常人群、孕妇、慢性肾病或透析患者等也存在血压的季节性变化。    研究表明，冬季血压升高的原因可能是以下几个方面：（1）血管收缩当冬季气温下降，患者受到寒冷空气的刺激，会激活交感神经系统和肾素-血管紧张素系统，进而引起外周血管收缩，从而导致阻力增加，这个时候血压就会升高。而在温暖环境下血管扩张和外周阻力降低，因此夏天的血压一般会比冬天低。（2）肾脏排钠负荷增加夏季经皮肤的钠水排出量增多，而冬季减少。因此，无论正常人还是高血压患者，冬季24小时的尿钠排出量均明显高于夏季。尿钠排出量与环境温度呈负相关，由于冬季肾脏排钠负荷增加，依据肾脏压力-排钠曲线，机体为排除过多的钠，必须使血压增高才行。（3）维生素D缺乏维生素D存在季节性变化，并且与高血压存在一定关联。有研究显示，血浆25-羟维生素D水平呈明显的季节性变化，无论性别或年龄，均表现为冬季升高而夏季降低的波浪状曲线。与维生素D水平最高者相比，维生素D水平最低的女性高血压发病率升高66%。因此，老年人尤其是行动不便的老人，冬季日照减少，维生素D缺乏，可导致冬季血压增高。二、冬天血压升高有什么危害？冬季血压升高，容易出现头晕头痛、心慌胸闷、乏力等症状，有的还会表现为视物模糊、耳鸣等。有相关研究表明，气温降低甚至会导致心血管病的患病率和其所致的死亡率也增加。气温每降低1℃，心血管疾病导致的死亡率增加1%，保暖和避寒可防血压升高，室内温度每升高1℃，高血压患病率降低0.2%。三、天气渐热，降压药能不能减量或停药？    一般来说，夏季血压有所下降、病情稳定的患者，服用降压药的剂量可适当减少。但减药或停药也是有学问的，减不减药，减什么药，都必须在专科医生的指导下进行，患者千万不要擅自调整。    医生会根据患者的情况，实现个体化治疗。四季变化对老年高血压患者的血压有明显影响，因此，在制定老年高血压患者治疗方案时应考虑到季节对血压的影响，调整治疗方案，使患者血压控制在较理想水平。除了降低血压外，医生会选择能降低患者心脑血管事件而且副作用相对较小的药物。    例如，原来三联治疗可以减为二联治疗，或者某种降压药原来一天一粒可考虑改为一天半粒，原来使用含有利尿剂的复方制剂，可以改为不含利尿剂的单方制剂；原来吃1粒胶囊或者1片控释、缓释降压药的，可以改成其他适合的非胶囊、非缓释和控释的平片药物，这样就能够掰开吃半片了。但减药后药量仍要维持血压达标水平。    特别提醒的是，高血压患者千万不能自行减量，更不能自作主张停药。若自行停药或减药，容易出现血压反弹升高，而且极易引起心、脑、肾等严重并发症，甚至危及生命。    有些类型的降压药更是不能随意停，如β受体阻断剂（例如倍他乐克、康忻等），要慢慢减量，突然停药会导致β受体阻断剂撤药综合征，即血压比不吃药时更高，心率更快。四、应对季节性血压变化，高血压患者需要注意什么？    患者需要做的就是在家自行监测血压，特别注意在温差较大时多监测血压变化，以便及早发现血压波动并及时就医，在医生指导下监测血压和调整药物。     不管是冬季还是夏季，高血压患者都要一如既往保持健康的生活方式，低盐饮食，控制体重，放松身心，保证睡眠，密切监测血压。另外，发生血压变化，也不一定都是由季节变化导致，应考虑其他导致血压改变的原因，比如脱水、体重减轻、治疗依从性差、服用了会使血压升高的药物或物质、饮酒、吃得过咸等。

心力衰竭被称为“心脏病最后的战场”。如果不及时治疗，心衰的症状会越来越严重，每一次的加重都会给心脏带来不可逆的伤害。而作为心脏病之一的心律失常，它自然和心衰也有着千丝万缕的联系。读完下面这篇文章，你就会对这两种疾病有更清晰的认识了。 心律失常和心力衰竭可以互为因果，相互共存的。心律失常加重心力衰竭的病情，并且可能影响预后的情况。像药物治疗心力衰竭伴有心律失常，应该针对病因，减少症状，减少死亡率的发生。非药物治疗对部分心力衰竭伴有心房颤动是有利的。植入性的心律转复除颤器，可以降低心力衰竭猝死的发生可能性，也可以用于心力衰竭猝死的一级预防和二级预防的。 心律失常会引发心衰？当各种心律失常，像房颤、室上性心动过速，室速室颤在临床的意义当中，可能会诱发心力衰竭的发生。导致心脏疾病，心功能不全的一种综合症。绝大多数是指心肌的收缩力下降，可以使心排出量不能够满足机体代谢的需要，导致器官和组织供输不足，出现肺瘀血和体循环瘀血的表现。心律失常也容易和心衰混淆心律失常和心衰是两种完全不同的疾病，无论是发病机制还是病人的症状，都完全不同。心律失常即所谓的心跳快，或者慢甚至不规律的情况。病人的症状主要包括心悸或头晕、心衰和心律失常是完全不同的疾病。心衰及心功能不全，病人容易出现的症状，主要包括气促、四肢浮肿、小便量减少等情况。所以心律失常和心衰是完全不同的两种疾病。症状不同。比较容易区别，有的疾病可能会同时出现两种情况。 预防心衰，心律失常病人该怎么做？（1）常见诱因：吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过多，血钾、血镁低等。病人可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。（2）稳定的情绪保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常。所以病人心态要平和，避免悲喜交加。（3）自我监测在心律失常不易被抓到时，有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。心房纤颤的病人往往有先兆征象或称前驱症状，如心悸感，此时及早休息并口服药物可防患于未然。（4）病人必须按医生要求合理服药，并注意观察用药后的反应。有些抗心律失常药有时能导致心律失常，所以，应尽量少用药，做到合理配伍。（5）定期检查身体定期复查心电图，电解质、肝功、甲功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。（6）生活要规律养成按时作息的习惯，保证睡眠。因为失眠可诱发心律失常。运动要适量，量力而行，避免剧烈及竞赛性活动。养成按时排便习惯，饮食要定时定量。节制性生活，不饮浓茶不吸烟。避免着凉，预防感冒。不从事紧张工作。

病例引入：患者为老年男性，因“反复劳力性气喘2年，再发加重半个月”到我院心内科就诊。入院时患者气喘明显，活动则气喘，正常行走、如厕受限。入院后经过病情评估，并详细检查诊治，患者NT-proBNP15548.7pg/ml，心脏彩超提示：EF27%。心电图：QRS时限183ms，1.窦性心律；2.左心室高电压；3.完全性左束支阻滞；4高血压。经过全面评估，医生认为患者存在心衰持续加重、随时可能出现室速、室颤等严重不良事件，患者存在心脏再同步治疗（CRT-P）的明确指征，CRT-P手术的将给患者带来巨大的获益，并告知患者及家属。经过患者及家属同意，行心脏再同步起搏器置入术。术后患者恢复顺利，嘱患者出院后都要定期随访检查，确保CRT安全有效，且最大程度地发挥疗效。科普知识：1.心衰简介我们的心脏就像是一个“血泵”，全天24小时不停地输出血液，帮助身体健康运转。一旦心脏无法正常泵血，输出的血液难以满足身体所需，也无法顺利回流到心脏时，就会患上心衰——它是各种心脏疾病的终末阶段，由于疾病致死率高，心衰还被称为“心脏的癌症”，除此以外，日常生活中还有呼吸困难、乏力、浮肿等症状困扰，反复住院产生的花费也很高。严重影响人民群众生活质量，危及生命。尽管新的治疗药物出现使心力衰竭患者预后有了明显改善，但由于其病因及病理生理的复杂性，心力衰竭的发病率和致死率仍居高不下。2.心脏再同步化治疗：心衰治疗可分为：药物治疗和非药物治疗。药物治疗是前提基础，而且用药一定要在专业医生的指导下使用，不能随意增减用药。非药物治疗有以下几种方式：心脏再同步化治疗（CRT）、植入式心律转复除颤器（ICD）、植入式再同步治疗心律转复除颤器（CRT-D）等。近年来心衰的药物治疗也取得了很大的成效，但在临床上，仍然不能避免一些心衰的加重。据研究数据表明，药物治疗的基础上，再应用心脏再同步化技术（CRT），可以有效改善患者心衰症状，提高他们的生活质量，同时可以改善预后及降低死亡率。正常情况下，心脏是由两心房开始先收缩、后两心室收缩，而且左右心室同步收缩，并将血液泵入全身各处。但如果房室收缩不同步、左右心室收缩不同步将会导致心脏泵血效率降低，心功能自然而然受影响。心衰使许多患者的左右两个心室不再“齐步走”，心脏功能也随之变得越来越差。而心脏再同步化治疗（CRT）在右心房、右心室和左心室分别植入起搏电极导线，可以让两个心室同时起搏并且同步收缩，房室也能顺序收缩，从而增加心排出量，改善患者的心功能，提高患者的生活质量，降低患者的远期死亡率。CRT以其卓越的疗效逐渐成为一种治疗心力衰竭的有效治疗手段，成为心力衰竭治疗史上一个里程碑式的突破，但这项手术难度很高。3.主要适用人群CRT主要适应人群需同时满足以下条件者：1.缺血性或非缺血性心肌病；2.充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；3.窦性心律；4.左室射血分数=<35%；5.左心室舒张末期内径>=55mm；6.QRS波时限>=120ms伴有心脏运动不同步。目前，CRT已成为心衰非药物治疗的重要手段。但CRT治疗只保证了心脏收缩的同步性，并不能彻底消除病因；药物治疗在改善心衰症状方面仍具有重要意义。而且所有接受CRT的患者都要定期随访检查，确保CRT安全有效，且最大程度地发挥疗效。

提起心衰，相信大家都不陌生，但到底什么是心衰？心衰有哪些表现？什么样的人容易得心衰？似乎又很少有人能够说得清，今天我们就来聊一聊这三方面的事情。首先，什么是心衰？心力衰竭（简称心衰）是各种原因导致心脏结构和（或）功能异常，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，是所有心血管疾病发展到中晚期的一组复杂临床综合征。随着社会经济的发展，人口老龄化及城镇化进程的加速，我国心血管病危险因素对居民健康的影响越加显著。根据《中国心血管健康与疾病报告2020概要》，我国的心血管病发病率持续增高，推算心血管病现患人数3.3亿，其中心衰890万。随着年龄增长，心衰患病率明显增加。35岁及以上人群心衰患病率为1.38%，60~79岁为3.09%，80岁及以上这一数字达到7.55%。其次，心衰又哪些表现？早期由于心脏本身有一定的储备能力，心衰的症状并不明显。随着心衰进一步发展，心脏的储备能力慢慢消耗殆尽，身体就会出现一系列症状。首先是体力下降，活动后容易出现胸闷气短，以前6分钟能步行425米以上，现在走不到425米就得停下来歇一歇；以前一口气能爬4曾楼往上，现在爬到3层或者2层就要扶着栏杆喘口气，有些病情严重的患者，甚至夜间休息的时候都不能平卧，需要垫高上半身才能入睡。其次有可能会出现腹胀、厌食、咳粉红色泡沫痰、双下肢水肿、颈部静脉充盈等循环淤血等症状。最后，哪些人容易得心衰？根据中国心衰中心工作报告(2021)，去年我国心衰病人的病因中，冠心病、缺血性心脏病占比57.8%，高血压性心脏病占比10.6%，扩张性心肌病占比9.7%，瓣膜性心脏病占比9.6%，由此可见缺血性心脏病、高血压性心脏病是我国心力衰竭的两大病因。有的患者会问：我已经得高血压了，是不是一定会变成心衰？其实不必紧张，遵医嘱规律服药、按时监测血压、必要时及时调整药物及完善相关检查，是可以把发生心衰的可能性降低到最小的，这也是我们高血压专病门诊致力所在。好了，说到这里相信大家对心衰有了一个初步的了解，那么得了心衰如何治疗呢？希望下篇科普文章能给您一点提示。

前面我们讲了什么是心衰以及心衰的药物治疗，本文我们就来聊一下心衰的非药物治疗。虽然目前药物治疗仍是心衰的主流治疗方式，但器械介入治疗的优点不断显现，药物治疗＋器械介入越来越成为医学界推崇的治疗方法。1. 植入式心脏复律除颤器（ICD） 心脏性猝死（SCD）是心血管疾病患者的主要死亡原因。大多数SCD发生在慢性心衰患者中，特别是轻‐中度心衰患者，猝死占总死亡人数的一半以上。因此，预防SCD对CHF患者非常重要。ICD是目前预防心脏性猝死最有效的方法，适用于心衰患者SCD的一级预防和二级预防。2. 心脏再同步化治疗（CRT） CHF患者易合并有左右室及左室内收缩不同步，长期心室失同步性可致心室充盈减少、左室收缩力下降，长期可使患者死亡率提高。CRT可恢复左右室及左室内收缩同步性，改善心衰患者症状，逆转或减缓心室重构，从而降低患者的住院率和死亡率。目前已证实对伴完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心力衰竭患者，心脏再同步化治疗(CRT)是药物治疗基础上的最佳方法。3. 心肌收缩力调节器（CCM） CCM是在心室正常除极后的有效不应期内发放一定能量电刺激增加心肌收缩力，改善心衰患者临床症状。CCM刺激不能直接起搏心脏，而能增加心肌细胞钙离子内流、延长动作电位平台期，在不增加心肌氧耗和心律失常的前提下，增强心肌收缩力，长期不仅能改善心肌细胞内肌浆网钙离子循环，还可有效逆转心室重构。对不符合CRT适应证的或CRT无反应的心衰患者，CCM可作为理想的备用选择。4. 其他还有血运重建、介入或外科手术治疗结构性心脏病、心脏起搏器、射频消融术、神经刺激治疗等。总之，尽管心衰器械治疗使越来越多的心衰患者从中获益，临床上应该根据患者的临床特点、经济条件等选择最佳治疗器械，以改善患者的生活质量，延缓疾病的恶化，降低再住院率。

降压、器官保护新希望——沙库巴曲缬沙坦沙库巴曲缬沙坦是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，已有大量的循证医学证据证明其在治疗心衰和高血压方面疗效确切且具有良好的安全性，也成为心衰治疗“新四联”中的一员。 一、药物使用历程近年来，多项研究表明沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）效果优于传统药物ACEI/ARB。2019年欧洲心脏病学会专家共识会议报告指出，沙库巴曲缬沙坦可作为新发HFrEF或失代偿性心力衰竭（LVEF<40%）住院或门诊患者的起始治疗。目前，2016欧洲心衰治疗指南、2017美国心衰管理指南、2018中国心衰诊断和治疗指南、2019欧洲最新心衰共识和2019美国最新心衰共识等多个国际权威指南将其作为I类指征进行推荐使用。2019年，沙库巴曲缬沙坦已进入2019年国家医保目录（乙类），推荐用于慢性心力衰竭（NYHAII-IV级）患者，但需注意首次处方应有射血分数降低证据。 二、药物使用原则依照药物说明书以及临床用药经验，在用药过程中需注意以下情况：1.尽早使用药物：血压动力学情况基本稳定即刻可加用，治疗14天可快速降低NT-proBNP水平）；2.合理剂量使用药物（起始剂量每天50mg，每日两次 ，血压稳定剂量可快速倍增一次，一般服用2～4周剂量倍增直至目标剂量每天200mg，每日两次；多数心功能IV级扩张型心肌病年轻患者，基础血压偏低，即使给予小剂量每天50mg，每日两次起始，仍可能会引起症状性低血压，可给予每天50mg，每日两次。3.坚持使用药物，加强随访和综合管理，增强患者依从性，监测电解质及肾功情况，必要时根据患者具体情况调整联合用药。且注意在液体潴留消退恢复干体重后并非严格控制饮水量，需保持体内液体容量。 三、药物作用 1.安全降压，可达24小时大多数心血管疾病互为因果，而高血压往往是引发这些疾病的起始因素。血压控制得好坏，在一定程度上决定了患者因心血管疾病死亡的几率。1940年，首款降压药被用于临床，经过5次迭代后，新药上市进程止步于21世纪最初的那几年。今年，沙库巴曲缬沙坦获批用于高血压治疗，打破了十多年的沉寂。临床专家们已经感受到沙库巴曲缬沙坦治疗高血压的独特优势。作为心衰治疗的一线用药，其常被用来救治心衰患者。与此同时，专家们发现沙库巴曲缬沙坦单药就可以把患者的血压控制得很好且有效控压时间达24小时。多项研究结果显示，与传统降压药相比，沙库巴曲缬沙坦降压效果更好，收缩压平均降幅20毫米汞柱，舒张压平均降幅10毫米汞柱；降压更平稳，夜间降压效果尤其突出。网状meta分析显示，沙库巴曲缬沙坦相对于阿利沙坦酯效果更优。此外，临床应用中沙库巴曲缬沙坦对高血压合并冠心病、心功能不全、慢性肾脏病、卒中等并发症的患者效果显著。因为具备众多优势，沙库巴曲缬沙坦得到了中外高血压指南的推荐。《2020中国动态血压监测指南》明确提出，它能有效降低夜间血压。夜间血压与心血管事件发生风险、全因死亡风险关系更加密切，因此控制夜间血压非常重要。而沙库巴曲缬沙坦控制血压的时间更长、更平稳，可以24小时长效控压。2. 可保护和改善心衰患者的心、脑、肾血管 作为全球首款血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），沙库巴曲缬沙坦的优势不止于血压控制本身，它还对心、脑、肾血管都具有保护和改善作用。研究证实，沙库巴曲缬沙坦能抑制心肌肥大和心肌纤维化，从而预防进展至心衰；能控制肾血流，改善肾小球滤过率，从而改善肾脏功能；能抗血管纤维化，缩小脉压差，从而延缓动脉粥样硬化；能提高胰岛素敏感性，从而改善血糖值。“它不仅是一款降压药，对卒中、终末期肾病以及心血管事件链的前端，如心室重构、血管重构等都有良好作用，能使患者在心血管事件链全程获益。”此外，时间验证了其安全性，全球上市6年来，没有发生过因为安全性原因而采取措施的情况，也未收到过用药警告。药物的安全与其药物结构密不可分。沙库巴曲缬沙坦进入人体后，其分解为沙库巴曲和缬沙坦两个药物分别发挥作用，缬沙坦作用于人体RAAS系统，沙库巴曲则作用于人体利钠肽系统，可以抑制脑啡肽酶活性。其双重作用机制，使得降压强效、持久，并带来卓越的靶器官保护作用。3.药物的经济性药物经济学专家对沙库巴曲缬沙坦治疗高血压的经济性进行了评价。在进行药物经济学评价时，不仅要考虑血压降低本身带来的获益，还要看到药物具有的心脏保护作用，也使心脑血管事件发生率降低。研究结果显示，沙库巴曲缬沙坦相比于阿利沙坦酯等药物，可以降低心脑血管事件发生风险，提高患者的生命质量，同时也可以节约心脑血管事件带来的医疗费用。当前，沙库巴曲缬沙坦慢性心衰适应证已被纳入国家医保目录，为我国心衰患者提供了长期规范治疗的基础保障。如利用好国家医保的谈判机制，则可进一步提高沙库巴曲缬沙坦在高血压治疗方面的经济性，同时由于价格降低，心衰治疗的支出也会获得降低。沙库巴曲缬沙坦在有效性、安全性、创新性、经济性方面表现出色，获得了与会专家的一致认可。与会专家表示，目前已有20余种降压药品被纳入集采，在此背景下，应当根据沙库巴曲缬沙坦的药物特点，优先用于心肾等靶器官受到损害的患者，这样既能满足这些患者的治疗需求，也能降低由心血管事件带来的支出，进一步提高医保基金的效率。 四、用药注意事项作为在慢性心衰治疗领域已得到广泛应用和认可的创新药物，沙库巴曲缬沙坦潜在的临床价值随着研究的深入一个个被验证，从心衰到原发性高血压，成果性突破不断被刷新。但各位用药前，须注意以下禁忌症，注意排除：1、对沙库巴曲缬沙坦钠片中的成分过敏的患者禁用本品，且过敏体质者慎用，要整惕过敏的发生。2、曾经有ACEI（XX普利等）或ARB（XX沙坦）引起血管性水肿病史的患者，服用次药物也很可能发生严重的水肿，因此禁用沙库巴曲缬沙坦钠片3、禁止与ACEI同时服用，必须在停止ACEI治疗36小时后再开始服本药物。4、正在服用阿利吉仑的2型糖尿病患者，禁止服用本品。5、本药物可能会使重度肝功能损害、胆汁性肝硬化、胆汁淤积患者原有疾病进一步加重，故以上患者禁用本药物。6、孕妇慎用沙库巴曲缬沙坦钠片，本品可能造成胎儿损害，增加胎儿和新生儿发病率和死亡率。此外，如果患者在服药期间发现怀孕，需要即刻就医，听取专家意见。

2022年5月，我国药监局批准维利西呱片上市。维利西呱批准用于近期心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低（射血分数＜45%）的症状性慢性心力衰竭成人患者，以降低发生心力衰竭住院或需要急诊静脉利尿剂治疗的风险。所以维利西呱的上市为症状性慢性心力衰竭成人患者提供了新的治疗选择。 近30年来，心衰药物治疗领域不断取得进展，生存率呈上升趋势，但心衰患者死亡率和再住院率的残余风险仍很高。即使在现有的心衰治疗中增加了ARNI、SGLT2抑制剂等指南推荐的心衰治疗新药，仍有14.3%～21.8%的心衰患者发生心血管死亡或因心衰加重住院。 1.维利西呱作用机制    维利西呱是一种口服的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，它能够在一氧化氮（NO）相对或绝对不足时，以不依赖NO的方式，直接刺激sGC，增加细胞内cGMP的水平，减轻左心室重构、血管、和心室僵硬、纤维化和肥大，进而改善心肌和血管功能。其独特的作用机制或是突破心衰治疗瓶颈的关键，将进一步改善心衰患者的预后。 2.降低心衰患者的住院率和心血管死亡率    早在2021ESC心衰指南首次纳入维立西呱用于射血分数降低型心衰（HFrEF）的治疗，建议将维立西呱用于NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级，在应用ACEI（或ARNI）、β受体阻滞剂和MRA基础上，仍有心衰恶化患者的联合治疗，以降低心血管死亡或心衰住院风险。2022AHA/ACC心衰指南也将维立西呱纳入心衰治疗，在选定的高风险HFrEF和已经接受GDMT治疗但近期加重的患者中（NYHAⅡ～Ⅳ级，LVEF≤45%，近期因心衰加重住院，使用静脉利尿剂，NT-proBNP升高），可考虑口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（维利西呱）以降低心衰患者的住院率和心血管死亡率。 3.维立西呱相关处方信息 4. 维立西呱服用注意事项维立西呱是个处方药有严格的适应症，对收缩功能不全的心衰，并且射血分数低于45%的是比较合适的，使用时对血压可能有很轻度的影响，因有的心衰患者本身血压就不高甚至偏低，所以尤其需要注意。尽量不要与硝酸酯类的药物合在一起使用，以防止血压降的过低，并且还要仔细观察血压是否能耐受，如果收缩压在100毫米汞柱，或者平均血压在80毫米汞柱左右是要仔细观察血压，从小剂量每天2.5毫克甚至1.25毫克开始使用，应该由开具处方的医生掌握。心衰患者不能自行购药服用！    

今天我们来聊一聊心衰的治疗。心衰的治疗经历了近百年的演变史，从上世纪六七十年代以前的强心利尿扩血管等改善症状的药物治疗方法，到八九十年代血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂等改善心衰预后的药物发现，再到本世纪的器械治疗、血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNi）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等进一步提高生存率的治疗方法的临床应用。本文主要涉及药物治疗方面：1. 利尿剂伴有液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂治疗。根据2020年质控分析数据，在出院时NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的患者中，使用口服利尿剂的患者占心衰所有出院人数的75.0%。其中，袢利尿剂占95.7%，以呋塞米（83.2%）为主，其次为托拉塞米（15.4%），布美他尼最少（1.4%）。而新型利尿剂托伐普坦适用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或者肾功能损害倾向的患者。2. 肾素-血管紧张素系统阻滞剂肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI），是心衰治疗的基石，无禁忌者均需长期使用。心衰适用人群出院时口服RAS阻滞剂（包括ACEI/ARB/ARNI）的总使用率为80.9%。常见的药物包括：依那普利（ACEI）、缬沙坦（ARB）、厄贝沙坦（ARB）、以及沙库巴曲缬沙坦（ARNI）。3. β受体阻滞剂β受体阻滞剂也是慢性心衰治疗的基石，无禁忌者需长期使用。在种类上，目前使用最多的β受体阻滞剂是琥珀酸美托洛尔（62.7%），其次为比索洛尔（19.2%）和酒石酸美托洛尔（占17.0%）。4. 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（我国仅有螺内酯）可以使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、心脏性猝死（SCD）和心衰住院风险。醛固酮受体拮抗剂适用于RAS阻滞剂和β受体阻滞剂应用后仍有症状的HFrEF患者。5. 窦房结If电流抑制剂——伊伐布雷定伊伐布雷定是一种单纯减慢窦性心率的药物，推荐用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的射血分数降低型心衰且心律为窦性心律的患者，如果RAS阻滞剂、β受体阻滞剂、螺内酯已达目标剂量或最大耐受剂量，但心率仍≥70次/min，可以加用；还可替代用于对β受体阻滞剂禁忌或不耐受者。6. 洋地黄类药物——地高辛地高辛可以改善心衰患者的症状和运动耐量，长期使用对死亡率的影响为中性，但可降低心衰住院风险。指南推荐用于利尿剂、RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和螺内酯治疗后仍持续有症状的射血分数降低型心衰患者。7. 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） SGLT2i的常用药物有达格列净及恩格列净等。多项研究表明SGLT2i的心血管获益明确（包括在未合并糖尿病的心衰患者中），与标准治疗相比，可以降低HFrEF患者的心衰死亡或住院风险，降低肾相关终点事件风险，目前在多国指南中均被推荐作为一线治疗药物。