孟凡斌医生的科普号

  胰腺癌恶性度高，大部分发现时已属晚期，失去了手术的机会，仅有不到20%的患者有手术切除的机会，那么，做不了手术的胰腺癌患者就没有治疗价值了吗，显然不是的，理由如下：1.胰腺癌会有很多并发症，比如胆道梗阻、十二指肠梗阻、疼痛、腹水、消化道出血等，对这些并发症的处理以延长生存，改善生活质量也是非常有价值的；2.虽然目前胰腺癌的化疗效果不尽如人意，但并不代表没有用，其实，随着新化疗药物和方案的不断出现，很多晚期胰腺癌患者经过化疗，获得了生存期的延长和生活质量的改善；3.虽然很少，但我们经常能在对胰腺癌患者取病理活检以后发现对化疗敏感的病理类型或者找到有靶向药物相对应的基因突变（比如微卫星不稳定，错配修复突变等），甚至是胰腺的淋巴瘤、神经内分泌肿瘤等通过化疗可以获得长期生存的病例。这些少数的患者会获得更大的治疗获益。  因此，还是建议晚期胰腺癌患者和家属树立信心，采取更加积极的治疗态度，这样才能有发生奇迹的可能。

在胰腺癌的治疗中，外科手术是唯一可以期待治愈的治疗方法，虽然效果也不尽如人意。目前，化疗等手术以外的治疗方法也取得了很大的进步。胰腺癌的治疗大致分为外科手术、手术以外的治疗、支持疗法。•外科手术切除部分或全部胰腺。而且根据情况，可能会去除胃、胆囊、胆道、十二指肠、胃、脾脏、淋巴结等周边器官。手术方式包括胰十二指肠切除术/胰体尾切除术/全胰腺切除术/其他外科手术/姑息手术(绕道手术)等。•手术以外的治疗主要有抗癌药的化疗和放疗，包括靶向药物治疗、免疫治疗等。•支持疗法辅助本来的治疗的治疗，胰腺癌有术前减黄治疗、术后并发症治疗、缓和癌症症状的治疗等。需要注意的是，关于病期和治疗，虽然可以在网上轻松查询，但不一定都是简单易懂、正确的信息。如果对治疗的选择和内容感到不安，或者有不明白的地方，无论什么都要咨询专业的医生。

1. 一般经常进行的检查•血液检查：血常规、肝功、血糖等常规检查，同时也应检查胰腺癌相关的肿瘤标志物：CEA/CA199/CA125/CA153等。•超声波检查：超声对于胆道系统的病变有相对优势，黄疸出现时，超声检查可明显看出胆管增宽，下段被截断。价格低也可做为初步的检查方式。•CT检查(计算机断层摄影)：使用X射线从各种角度连续拍摄体内，通过电脑处理获得清晰图像的检查。同时使用造影剂可以获得更详细的图像(造影CT)。•MRI检查(磁共振摄影)：利用对强大的磁场从体内发出的号，从各种角度连续拍摄体内的检查。•MRCP检查(胆胰管水成像)：从MRI技术革新中诞生的，利用胆汁和胰液及十二指肠液中的水成分作为显影剂，运用电脑的高精度胰腺摄影法，合成胆管、胰管立体的图像。超声波、CT、MRI是一般经常进行的检查。因为各自的原理不同，所以通过CT和MRI可以发现超声波难以发现的病变等，同时使用可以提高诊断的准确性。2.诊断困难的情况下还有其他检查•EUS检查(超声内镜检查)：从口腔进入超声探头，途径食道和胃、深入可达十二指肠，紧贴肠壁向胰腺方向打超声，避免了肠内气体对超声的干扰，比普通的超声检查更详细的图像的检查。•ERCP检查(内窥镜的逆行性胆管胰管造影)：内窥镜从口腔到十二指肠乳头部，向主胰管或胆管注入造影剂同时进行✕线摄影的检查。可以获得主胰管和胆管的详细图像。另外，也可从导管中提取胰液或细胞，调查有无癌细胞的情况。•PTC检查(经皮经肝管造影)：从腹部皮肤进入通过肝脏在胆管上部进针，注射造影剂进行✕线摄影的检查。可以得到胆管的详细图像。ERCP和PTC也会和检查一起进行“胆道引流”将梗阻的胆汁经导管或支架管排出。•PET-CT检查(正电子辐射断层摄影)这是利用癌细胞消耗大量葡萄糖的性质检查。用特殊相机拍摄产生正电子的葡萄糖(检查药)聚集在癌细胞上的图像。•血管造影检查：手术前是探查肿瘤周边血管状态的检查。从肘部或大腿动脉插入导管，注入造影剂，进行腹部X光摄影。因为胰腺癌诊断困难，有时候即使把上述检查都做了，仍然无法确定诊断，这时候往往需要进行多学科会诊（MDT）来确定。

饮食：1.对于一般手术经过顺利的患者，术后第一天就可以少量饮水，如果没有恶心，腹胀，呕吐等特殊不适，其实不用等到排气，可以少量吃点粥，等到恢复排气，就可以从流质饮食逐渐向正常饮食开始过渡了。2.饮食上尽量要清淡，不要吃的太油腻，少食多餐，不要暴饮暴食。一般先从粥，面条等半流质饮食开始，逐渐向正常饮食过渡，具体过渡期因人而异，以舒适，能耐受为准。3.从术后第一次进食开始，就应该正常吃盐，中国人有个根深蒂固的错误观点，手术和大病时不能吃盐，这个是不对的。刚开始可以吃腐乳，咸菜，拌菜等，总之，就是不能不吃盐。4.在过渡期，其实没有什么明确禁忌吃的食物。比如蔬菜，水果，肉，蛋，奶等等。但生，冷，硬，刺激性食物应该尽量避免。5.饮酒在任何时候都是不提倡的，尤其在手术后早期，是明确禁忌的。伤口护理1.如果是腹腔镜手术，切口比较小，出院以后可以自行换药，我一般建议我的患者自己准备一包无菌棉签，一瓶碘伏，大一点的创可贴，用棉签沾碘伏把伤口消毒，看看有没有红肿渗出，然后贴上创可贴即可。等到术后一周到十天左右，伤口恢复的很好以后就不需要再换药了。等到结痂完全脱落，就可以冲淋浴，但不要使劲搓伤口，一般等到几个月以后伤口愈合结实以后就可以像正常人一样了。2.如果是开腹手术，就得依照医生的医嘱，找专业的医生切口换药拆线了。3.关于拆线：腹腔镜一般都是用的可吸收缝线，不需要拆线。不过可以在出院前和医生核实好伤口的注意事项，包括是否需要拆线。4.如果遇到伤口疼痛，红肿，出血，流脓甚至裂开等情况，要及时就医。体位经常有患者反映，胆囊切除以后，尤其是腹腔镜手术的，会有右上腹和肩膀部位的酸胀疼痛，只有采取特定的体位和姿势才会比较舒适一些。这个是手术以后的正常反应，我会告诉我的患者，怎么舒服怎么来，慢慢就好了。何时开始工作这个问题要因人因工作而异，其实术后两三天出院以后，大部分患者就可以生活自理了，可以做一些简单的家务。但是一些对体力要求较高的工作，则要恢复一段时间。所以什么时间开始工作要看具体情况，和医生综合分析。体育运动这个和工作类似，要根据年龄，病情轻重，体质情况，并存疾病及恢复情况综合判断。术后早期可以以散步为主，依据耐受性逐渐增加运动量和强度。复查1.单纯的胆囊结石或者良性的息肉，可以在手术后半年复查一下肝胆脾超声和肝功。2.对于复杂一些的，有并发症的患者，医生会根据具体病情在出院前告诉具体的复查随访方案。特别提醒同样的手术，在不同的人，不同的病情情况下，会有很大的差别，以上只是针对病情不复杂，手术恢复比较顺利的患者。具体术后注意事项，还得咨询自己的负责医生。

胆囊息肉是形态学的名称，泛指向胆囊腔内隆起的病变，多为良性。胆囊息肉分为肿瘤性和非肿瘤性两大类，其中肿瘤性息肉包括：腺瘤、腺癌；非肿瘤性息肉包括：胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌瘤病。胆囊息肉大多无症状，而在体检时偶然被发现，也有少部分息肉会引起右上腹不适或疼痛症状。那么什么样的胆囊息肉需要手术呢？胆囊息肉如果有下面的恶变危险因素，则应该手术行胆囊切除：1.直径超过1厘米；2.单发病变且基底部宽大；3.息肉逐渐增大；4.合并胆囊结石和胆囊壁增厚等，特别是年龄超过60岁，息肉直径大于2厘米者。病人如果没有以上情况，也没有症状，则不需要手术（其实大部分患者都属于这种情况），应该每6-12个月复查超声一次。不过，胆囊息肉掌握手术指征也是很专业的事，建议找有经验的外科医生当面咨询。

目前，针对胆囊结石，治疗方案是非常明确的，那就是胆囊切除（其余包括溶石、排石、碎石、保胆取石在内的所有方案均不行），这个也逐渐被医生和患者所接受，但是针对胆总管的结石，由于治疗方案相对较多，且每个方案都有其优点和不足，因此学界在这方面也存在一定的争议。一般来说，针对胆总管结石，有两大类取石方案：一个是经腹胆总管切开取石，另外一个是经内镜胆总管取石（即ERCP）。那么这两类取石方案各有什么优缺点，又该如何选择呢？首选说经腹胆总管切开取石术。就是用开腹或者腹腔镜的方法进入腹腔，把胆总管剖开，把里面的结石取出来（一般需借助胆道镜），然后把胆总管直接缝合或放置一枚“T”字形的管子。这个方法的优点是取石比较直接，操作相对容易，可经T管窦道反复多次取残余结石，对大、多、取出困难的复杂结石比较适合。缺点是手术创伤较大，且可能需留置T形管一到两个月。再来说ERCP取石。就是经内镜，从胃进入十二指肠，然后把取石器械经过胆总管出口把结石取出来。这个方法的优点是创伤小，不需要在腹部开口，一旦成功，恢复也很快，缺点是有出血、穿孔、胰腺炎等风险，而且最重要的是，一般ERCP进行取石操作时，都会把胆管出口附近的十二指肠乳头肌做不同程度的切开，这样会或多或少影响乳头肌的功能。这个乳头肌对人体来说还是非常重要的，没有了乳头肌的括约功能，就像是出水口没有了阀门，肠液会逆行流入胆管，而在正常人，只能胆汁向十二指肠流，十二指肠内的液体由于有乳头肌的阻挡，是无法返流进入胆管的。这就会导致发生胆道感染、再次发生胆管结石的风险增加。那么，既然两种方法各有利弊，我们该如何选择呢？可能针对不同的患者，不同的医生可能会做出不同的选择，很多是没有绝对的对错的，毕竟在这一方面本身学术上就存在着争议。但是笔者认为，可以简单地做如下选择：第一：对于年轻患者，尽量选择胆总管切开取石（现在腹腔镜微创技术很成熟，一般的胆总管取石手术均可在腹腔镜下完成，且有经胆囊管进入胆总管取石的技术，很多患者并不需要放置T管），因为他未来生存时间很长，应该尽量保存乳头肌的功能，防止漫长的生命历程中发生上述的各种并发症，提高其生活质量。第二：对于老年人，或者并存的其他疾病比较严重的患者，他预计的生存时间不会那么长，乳头肌功能破坏引起的危害往往是长期的，且更应关注全麻下大型手术带来的系统性风险（心、脑、肺、肾等），因此应尽量选择ERCP取石，以最大限度地降低手术及治疗的风险。第三：有些患者结石特别多、单个结石很大、ERCP取石失败、存在十二指肠狭窄或梗阻，或者既往做过胃肠改道的手术，内镜无法到达胆总管出口处，这些患者只能做胆总管切开取石了。总之，ERCP更适合那些结石比较小、胆管扩张不明显、合并胆道感染、高龄，身体不好手术风险高的患者。而胆总管切开取石更适合结石大、多、复杂、年轻，ERCP取石失败的患者。至于那些介于两者之间的，就得患者和医生依据实际情况来权衡利弊地选择了。不管如何选择，最大限度地让患者的利益最大化，始终是我们所秉持的基本原则。

在前边的文章中我介绍了胰周感染的个体化引流体系，那么今天我单独讲一下“腹腔镜辅助小切口多路径胰周坏死组织清除引流术”这一占整个体系最核心地位的手术方案。我们发现，由于胰腺炎严重的炎症粘连，即使开再大的切口，深入到坏死组织位置，最终能真正用来清创的口却非常小，导致创面呈现一个漏斗形状。这种漏斗形状的创面除了增加手术创伤、出血、切口感染、肠瘘的发生外，并没有给坏死组织清理带来收益。其实新疆的坎儿井在这方面给了我们一个启示，想要进入河道，不一定把河道都给打开，而是通过这种小的空洞就可以完成。这样既可以保证清创效果，又避免了大切口带来的巨大创伤和相应的并发症。因此我们结合自身技术特点，整合了国内外多家顶级中心的理念，创立了“腹腔镜辅助小切口多路径胰周坏死组织清除引流术”这一术式。利用穿刺引流管的导引，开一个或多个很小的切口进入脓腔，在单孔腹腔镜辅助下进行坏死组织的清除。多个清创窦道在腹腔深部贯通，既达到了清创引流的效果，又避免了大切口带来的巨大创伤和并发症。

大部分的急性胰腺炎可以通过禁食水，抗炎，补液及对症支持治疗获得治愈。但会有一小部分坏死性胰腺炎会发生胰腺或胰周坏死组织的感染，而这部分坏死组织如果范围太大，就会引起感染。目前国际通行的胰周坏死组织感染的治疗方法是STEPUP即升阶梯胰周坏死组织清创引流术：第一步，经皮穿刺置管引流；第二步，微创胰周坏死组织引流术；第三步，开腹坏死组织引流术。当然这个步骤也不是一成不变的，可能会越过某一步而直接进入下一步或者不同步骤反复进行。胰腺炎一旦进入胰周感染阶段而需要清创引流，则又进入一个死亡高峰。很多外科医生对此类患者的治疗畏首畏尾，迟迟不敢进入第二步第三步的实质性清创引流阶段，导致患者失去最佳的治疗时机而“屈死ICU”。我们团队，经过多年探索实践，结合自身技术特点及兄弟科室技术特长，形成了一整套胰周感染的“个体化”治疗策略，采取“腹腔镜辅助，小切口多路径胰周坏死组织清除引流术”。无论是纵向还是横向对比，无论是并发症发生率还是死亡率，都达到了国际先进水平，挽救了大量患者的生命。

总有患者甚至自己的亲友问我这个问题，我每次都不厌其烦的讲解，有的人理解了，有的人最终也没有理解。首先说答案，保胆取石看上去很美丽，实则是不行的，理由如下：1.胆囊结石成因复杂，包括体内胆汁成分问题，胆囊功能问题，饮食习惯问题及伴随疾病等多种问题，因此我们认为胆囊结石问题并不在结石本身，而是机体包括胆囊的一系列问题导致结石，单纯取结石就好像割草而不除根，结石最终还会复发。2.单纯从风险讲，保胆取石手术风险也很高，一旦发生胆汁瘘，危险性很高，治疗难度也很大。3.胆囊切开取石后，需要缝合胆囊，人为造成胆囊瘢痕，会进一步加重胆囊功能障碍，更加增加了结石复发的风险。4.反复手术形成粘连，且反复胆囊炎发作，导致胆囊及周围炎症加重，为后续胆囊切除造成很大困难，甚至有些患者在做胆囊切除手术时丧失了腹腔镜微创手术机会，甚至出现胆汁瘘，胆道损伤，腹腔出血等严重并发症。5.胆道结石不同于泌尿道结石，体外碎石、溶石、排石等治疗方案，在胆道结石是绝对禁忌的，因为会人为造成胆道损伤、胆管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症。6.经过多年的研究，目前胆囊结石唯一的治疗方案就是胆囊切除，这是国际通行的治疗原则，不只是在中国，全世界的医生都遵循着这一准则。7.胆囊并不是产生胆汁的器官，他就像水库一样是用来储存胆汁并调节胆汁流出参与消化的，人切除胆囊后胆管会代偿性膨大一些代替部分胆囊功能，胆囊切除后一般经过几个月的适应期以后，人是可以恢复正常的消化功能的。8.胆囊切除可以增加大肠癌风险这一说法，并没有在正规权威文献报道，所以也是没有科学根据的。因此，保胆取石只是迎合了患者一方朴素的保留器官的愿望，并没有科学性，这是经过科学研究和实践证明过的。我们也处理过不少经历溶石、排石，保胆取石等不科学治疗方法后最终难逃胆囊切除结局，甚至因此丧失最佳手术时机，甚至因此出现严重并发症的患者。因此，保胆取石真的不可以。

今年对我们大多数人来说又是特别的一年，新冠肺炎疫情此起彼伏，大家是不是开始怀念之前忙忙碌碌的日子了？整天宅在家里无所事事，小伙伴们有没有发现自己快要变成猪了，而且，没事可干，不免还要喝点小酒。不知不觉中，一个可怕的疾病正悄然向你袭来。那就是：急性胰腺炎急性胰腺炎有很多病因，比如说，在欧美国家，饮酒是第一位病因，在中国，胆石症是第一位病因，但是，我们最近发现，高脂血症逐渐成为急性胰腺炎一个主要病因，且逐渐增多，大有超过其他因素的趋势。而且，可怕的是，我们在临床遇到的胰腺炎中，胖子，尤其是高血脂的胖子，一般都非常重，死亡率很高。所以我觉得有必要就高血脂和胰腺炎的对大家科普一下。我搜集了一些有关高脂血症和胰腺炎的关系及高脂血症防治方面的知识，尽量以通俗易懂的方式介绍一下。关于胰腺炎和胰腺炎的严重程度，这里我就不多做介绍了，大家可以脑补一下，今天我们重点介绍高脂血症。我们一般看血脂的化验单，通常比较关注胆固醇，但是和胰腺炎关系最大的，确是我们平时不大关注的一个指标：甘油三酯。高甘油三酯血症有一个非常直观的表现，就是乳糜血，说直白一点，就是你发现给你抽血做化验的时候，发现抽出来的不是血，简直就是一管油。天啊，这哪是血，分明是一管荤油！再看看这个，是不是也挺吓人高甘油三酯血症和胰腺炎的关系甘油三酯升高，对人体最直接的危害就是患急性胰腺炎的风险增加。简单说，就是血清甘油三酯超过11mmol/L或者超过5.5mmol/L且血清呈乳状，就很危险了。而且高甘油三酯血症的患者，往往同时伴有胆固醇等其他血脂成分异常，从长期来看，心脑血管疾病的发生概率会增加，且同时合并糖尿病、痛风的患者也不在少数，对健康无论从长期还是短期来看，都是非常不利的。高甘油三酯的病因暴饮暴食：尤其是喜欢吃油腻食物，这个我们就不多解释了，你懂的。肥胖：每个胖子都有一段不堪回首的吃货经历，原谅我不厚道地笑了。基因缺陷：当然，不是所有甘油三酯升高的人都是自己作出来的，有的朋友就说，你看我，女的，不喝酒，平时不怎么爱吃油腻，体重也不超标，怎么血抽出来也是一管油呢。这种情况是家族性高甘油三酯血症的可能性非常高。说好多深奥的道理大家可能也不懂，简单说就是先天性基因缺陷导致体内缺乏代谢甘油三酯的酶，导致体内的甘油三酯没处消化，这和我们常见的一型糖尿病（胰岛素绝对缺乏）是一个道理。这种情况往往是家族聚集性的，有必要在家庭内部对患者直系亲属进行筛查，如父母，兄弟姐妹、子女等。高甘油三酯的治疗管住嘴：饮食调节。低脂饮食，低胆固醇饮食（胆固醇低于200mg），少吃反式脂肪酸（廉价的奶油）低碳水化合物（少吃含糖高的食物）那么问题来了：有人就问了，低脂、低糖，得了胰腺炎还要低蛋白，那么我吃什么？其实，我们所说的低，不是不吃，而是要注意饮食结构的调整，适当减少这些食物的摄入量，合理搭配膳食结构，养成良好的饮食和作息规律，这样不光对调节血脂有用，对健康的好处是全方位的。迈开腿：运动、降体重（减肥）。这个也无需我多说，只是提醒大家要注意坚持，劳逸结合，避免三分钟热血。药物1.Ω-3脂肪酸：常见的是深海鱼油，这种东西一般是被当做保健品销售的，药店和网上都有销售，相对安全。建议大家尽量买那些信誉较高的大品牌，当然也要理智，兼顾性价比。2.降脂药物：贝特类药物（如非诺贝特）：是降甘油三酯的一线药物，这类药物最主要的副作用是肝功能损伤，故用药期间应严格监测肝功能，有肝功能障碍的患者禁用或慎用。他汀类药物（如阿托伐他汀）：这类药物主要的作用是降胆固醇，但是对甘油三酯也有一定的作用，可以作为备选用药。其他：阿昔莫司（烟酸衍生物）、依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）、奥利司他（一种减肥药，主要作用是阻碍甘油三酯的吸收），洛美他哌（其他药物治疗效果不佳的家族性高脂血症可能有效）。这些药物由于不常用且必须在医生指导下应用，所以就不详细介绍了。3.基因检测：若上述治疗仍无法很好的使甘油三酯降至理想水平，则可以考虑做高甘油三酯相关的基因检测，试用相关基因修饰药物。4.血浆置换：当严重的致命性高甘油三酯血症才考虑使用，当然这种情况肯定是在医院由医生决定是否实施和具体方案了。注意！！！以上只是把现有的治疗方案给大家做个介绍，我建议大家以如下顺序治疗：饮食调节→运动→深海鱼油最多在确认自己无肝功异常情况下加服非诺贝特，控制不佳就应去医院看内分泌科，在医生指导下治疗，切忌自行服药，发生危险。总结起来，简单点说就是，管住嘴、迈开腿，实在不行找大夫。血脂控制目标控制高甘油三酯血症，需要大家注意以下几点：1.甘油三酯尽量控制在正常水平，如果实在困难，一般认为5.5mmol/L以下被认为是安全的。2.高脂血症和高血压还有高血糖一样，是不可能通过药物治好的，所以在运动、控制饮食、减肥等措施仍然控制不理想后，就需要长期服药了。3.血脂指标需要定期复查：和胆固醇等其他血脂指标不同，血清甘油三酯水平受饮食影响特别大，我们好多医生说，甘油三酯就是几顿饭的事，我们在临床上也观察到，胰腺炎患者发病后，要禁食治疗，血清甘油三酯水平就会呈直线下降，一般会在一周内下降至安全水平。但一旦恢复进食，又会迅速上升，所以恢复正常饮食后测得的血脂水平才反应真实水平。可是，有的小伙伴不淡定了：你说的甘油三酯5.5以上是危险的，可是，我今天拿到化验单，我的竟然是200，吓死宝宝了，我不会要死了吧!请你不要担心，这种情况的产生是因为我们目前医院里做的血脂分析，由于设定的单位不同，导致结果在数值上有很大的差别，我们现在有两种单位，一种是mg/dl，另一个是mmol/L，前一个数值显得特别大，告诉你一个换算关系：mg/dl×0.011=mmol/L，mmol/L×88.55=mg/dl。所以小伙伴们拿到结果一定要先看单位，要是一时不知道如何换算，可以看看化验结果后边，都有正常值范围，一般我们认为你的结果在正常值上限2-3倍以内就不是很危险。当然，不管高多少，要是可能，我们还是建议尽量把甘油三酯降到正常值范围之内，这样是最理想的。再者，需要注意的是，高脂血症患者往往合并有糖尿病甚至痛风，所以也应严格控制血糖及血尿酸这些代谢障碍。插播一条广告！中国医科大学附属第一医院胰胆外科对急性重症胰腺炎合并胰周坏死感染，采取微创治疗为主的个体化综合治疗体系，在保证患者治疗效果的前提下，尽量采取创伤小的小切口、微创手术，为每名患者制定适合病情的个体化治疗方案，提高了疗效，缩短了病程，最重要的是，最大限度地降低了死亡率。下课！