不孕的女性在行“试管”治疗,胚胎移植到子宫腔后,最担心的应该就是“移植后阴道出血,会不会影响胚胎着床,会不会流产”等问题,这时候恐惧、焦虑,各种不适涌上心头。而这样的情况不在少数,那么,我们该怎么正确面对“移植后出血”并妥善处理呢? 妊娠后为什么不会来月经——“妊娠出血即异常” 自然状态下育龄期女性的子宫内膜是随着卵巢周期的变化而变化的,随着卵泡发育长大成熟并排卵,子宫内膜在雌激素的作用下逐渐增殖变厚,卵泡排出后孕激素的分泌使内膜转化为分泌期,成为疏松的“温床”,利于受精卵着床。此时排出的卵子如果与到达体内的精子成功相遇并受精,受精卵种植在子宫内膜,妊娠状态下体内的雌孕水平保持稳定,内膜就不会发生脱落出血。反之,如果卵子未受精或受精卵未种植在子宫内膜,雌孕激素撤退,内膜脱落出血,月经来潮。 “胚胎移植”妊娠的女性激素水平的不同——“那么关注孕酮干什么” 大多不孕的女性在行“胚胎移植”妊娠后过度关注孕激素的水平,常常有患者问医生:“我这个孕酮值才十几,别人的为什么几十,我这么低是不是不好啊,医生再给我用点药吧”。首先妊娠后孕酮大致都在10ng/ml以上;其次每个人的胚胎移植方案不同,新鲜移植周期妊娠后雌孕激素相对比自然妊娠时高,而解冻移植妊娠后雌孕激素接近自然妊娠,人工周期解冻移植由于是全药物调整,不同的药物效价不同,可能略低于自然妊娠;孕激素半衰期短,呈波动性分泌,而每个行胚胎移植的女性移植前均开始行黄体支持治疗,因此孕激素不是评估妊娠是否正常的主要指标。 胚胎移植后出血可能的原因——“不用怕,好孕还在路上” 移植后1-2天出血多为少量褐色分泌物或白带带血丝,这种情况多与“宫颈糜烂”、宫颈口过紧,移植操作时宫颈粘膜受轻微刺激有关。不影响胚胎种植,继续当前用药,无需特殊处理。 移植后7-10天出血多为粉红色或褐色分泌物,多被描述为“一擦就有”,原因不明,是否与雌孕激素波动有关?另有人认为可能与着床有关?尚不可知。由于无特殊处理,因此需要继续当前用药,观察出血有无增多,等待验孕。 移植后10-14天点滴出血增多,血hcg阴性,考虑胚胎着床失败,停药。 移植后14-28天,血hcg阳性,此时出血考虑为妊娠早期出血,应门诊就诊,根据出血类型决定检查及处理方式。 妊娠早期出血类型及处理——“关注异常妊娠状态,不盲目保胎” 为了很好的让患者明确自己的出血情况,我将妊娠早期出血描述为以下三型:I型:偶有褐色分泌物或少量点滴出血;II型:出血鲜红色,但少于月经量;III型:出血多超过月经量,同时有血块排出;伴或不伴下腹痛。 “宫外孕” 首先妊娠早期出血时不管哪一型,首先都要先排除“宫外孕”,由于宫外孕的阴道出血不明显,多表现为I型,容易被误以为是月经,延误诊断,因此要求行胚胎移植后的女性移植12-14天后必须行血hcg的检查,3-7天复查血hcg翻倍欠佳,血hcg大于1500-2000miu/ml时阴道超声未检查到宫内孕囊,高度可疑“宫外孕”,此时要关注腹痛及阴道出血情况,每3-7天复查血hcg及阴道超声,确诊“宫外孕”后转生殖外科或妇科治疗。 生化妊娠 I型或II型出血,血hcg水平低且3-7天复查后下降,超声未见宫内外孕囊,考虑生化妊娠,停止黄体支持并观察至hcg降至正常。这种情况对母体没有影响,不影响下次胚胎移植。 先兆流产 表现为I型或II型出血,或绒毛下出血,超声见宫内妊娠囊及胎芽胎心。此时的出血可能是多种因素引起的子宫壁滋养细胞部分脱离所致,需保胎治疗,同时观察出血及胚胎发育情况,当出现难免流产或稽留流产时,要适时停止保胎,终止妊娠。 流产 多表现为III型,但多为I型、II型进展而来,当出血超过月经量,同时有血块及妊娠物排出时,为了母体安全,一定要就近医院处理。若超声提示宫内无正常发育的胚胎时,考虑流产,无保胎必要。流产后避免感染,最少恢复三次月经后再行胚胎移植。 保胎治疗——“要弄清楚你保的是啥” 保胎治疗是指采取医疗措施,保护胎儿,使之健康发育,避免流产。从优胜劣汰的角度来说“流产”是自然界常见的情况,但“保胎”几乎是所有流产者的迫切要求。先兆流产、不孕不育史,辅助生殖治疗,反复流产史,早产史,黄体功能不全,高龄人群是需要保胎的。 西医保胎 实际从西医角度没有保胎一说,治疗主要包括黄体支持,抑制宫缩以及一些对因治疗。黄体支持药物包括孕酮,雌激素,hcg等,辅助生殖治疗的患者移植前已经开始使用黄体支持的药物。抑制宫缩的药物有阿托西班、间苯三酚、屈他维林、利托君等。其他如有凝血异常或免疫异常的患者或者有反复流产的患者可以行相应治疗,如低分子肝素、免疫抑制剂、丙种球蛋白、脂肪乳等。 中医保胎 先兆流产在中医学中称为胎漏或胎动不安,中医讲肾主生殖,因此治疗以补肾安胎为主,保胎的中药大多有调和脾胃、补气养血、益肾养胎的作用。目前有些保胎的中成药服用方便,可以服用至症状消失后巩固一周停药,既往反复流产的患者可以服用至超过上次流产或胎停时间。 妊娠期保健 从古至今,我国人尤其重视妊娠期保健,及古人所谓的胎养学说。其中除保胎治疗外,妊娠期要注意生理、心理及生活方面的保健,在这里可以引申为胚胎移植后保健。1.规律作息:避免卧床不起或熬夜失眠。2.合理膳食:补充叶酸,合理膳食,营养均衡,不需要过度进补,避免进食生冷辛辣的食物,忌浓茶咖啡。3.注意卫生:注意个人卫生,由于孕期阴道分泌物增多,注意保持外阴及内衣裤清洁干燥,避免细菌滋生,但也要注意不要过度清洁,破坏阴道菌群后也容易发生阴道炎。4禁止同房:孕3个月内。5.保持心情舒畅:避免过度紧张焦虑,过度焦虑时易引起交感神经兴奋,导致儿茶酚胺分泌增加,引起子宫平滑肌收缩。不利于妊娠。6.戒烟酒:包括二手烟三手烟,烟雾中尼古丁及一氧化碳对孕妇产生影响,增加流产发生率。 总结——“敲敲小黑板,上边没看懂的话,下边记下来” 移植后出血不可怕,重要的是遵医嘱用药,避免焦躁,重视“移植后保健”。妊娠后出血要及时检查排除异常的妊娠状态,不盲目保胎,关注母体健康。医患都要明白的是我们保的是“胎”,不是孕酮,不是hcg。如妊娠早期突然出血但少于月经量时紧急口服地屈孕酮4片,卧床休息观察出血量,若血止或减少,之后每8小时口服1-2片,病情稳定后主诊医生处就诊并进一步诊治。若出血多伴腹痛或超过月经量,附近医院就诊,保证母体安全。
患有不孕症的女性在经历了10多天促排卵药物注射、取卵手术、胚胎培养等阶段后,终于等到了胚胎移植的时刻,当看到宫腔中那个亮亮的小点儿时想必也是激动万分。但是当验孕出现阴性结果时,患者大多会有同样的疑惑:胚胎明明移植到了子宫内,为什么没有怀上呢?今天我们讲一讲“胚胎着床失败”。 胚胎明明放在了子宫内,为什么没怀上? 首先要说明的是移植时b超下显示的宫腔内的亮点并不是胚胎,那是为了标记胚胎位置的一个小气泡,真正的胚胎是一个细胞,肉眼无法看到。而我们将胚胎放到宫腔内,它必须经过着床这个过程才能继续发育,也就是要完全包埋在子宫内膜,因此胚胎着床是成功妊娠的关键。而胚胎着床不是随随便便就可以完成,就像种地一样,要有好的种子、土壤、环境温度气体水分适宜,种子才能生根发芽进一步生长。因此胚胎着床需要有好的胚胎,好的子宫腔及内膜,好的母体环境,还需要内膜对胚胎开放并同步发育。所以能够成功妊娠的胚胎不一定是最好的,却一定是每一步都刚刚好的。 胚胎着床失败原因及治疗对策 胚胎发育潜能差 首先胚胎发育潜能差是一个主要的原因。当夫妻染色体异常时出现胚胎染色体异常的概率会增加,影响着床。即使是年轻女性其试管反复失败的概率也会增加。当然,如果子宫内膜出现超容受状态也会表现为妊娠早期反复流产,这类人群建议行三代试管。夫妻双方染色体正常的情况下,胚胎染色体仍有异常的概率,虽然在分级上可能属于优质胚胎。反复试管失败的案例中胚胎染色体异常的比例高达60%,所以很多胚胎着床失败是由于胚胎本身异常所致。当女性卵巢功能减退时其卵子少质量差,那么胚胎差的发生率就会增加。男性精子少活力差时,其精子染色体数目异常比例增加,胚胎异常的概率也会增加。医生会想办法提高卵子及精子质量,从而改善胚胎质量。但高龄女性尤其是超过40岁之后,异常胚胎的概率增加,妊娠率低流产率高是生理现象,只能积极治疗,微笑面对。 子宫异常 子宫先天性发育异常时如单角子宫、双角子宫、纵隔子宫等,如果宫腔形态异常,容积小会导致胚胎着床失败概率增加,当子宫纵隔引起反复流产或反复胚胎着床失败时可以通过手术切除纵隔。子宫后天的病变如子宫肌瘤,宫腔粘连,子宫腺肌病,剖宫产切口憩室等也会导致宫腔形态异常,影响胚胎着床。并不是所有的子宫肌瘤都对胚胎着床有影响,但粘膜下肌瘤或肌瘤压迫宫腔时需要剔除肌瘤后再进行胚胎移植。宫腔粘连是由于反复人工流产、刮宫或内膜结核引起了内膜损伤导致的,需要行宫腔粘连分解术,轻度粘连行分解术后建议尽快移植。中重度粘连或因粘连复发反复手术的患者,预后差。子宫腺肌病是由于子宫内膜异位到了子宫肌层导致的一种疾病,导致子宫体积增大,严重痛经,异常子宫出血,并导致胚胎着床率低,流产率高。无法治愈,可以通过药物改善症状,缩小子宫病变范围,从而提高胚胎着床率。病情严重时可以选择海扶刀治疗,腺肌瘤手术剥除难度大,子宫创伤大,不推荐。由于国家开放二胎三胎,剖宫产带来的再生育问题凸显,其中最常见的是剖宫产瘢痕憩室,大多通过超声可以识别并诊断,少部分在胚胎移植术中可以发现。如果导致宫腔反复积液,影响移植手术并且通过积液抽吸、药物治疗均无效时可以考虑行剖宫产瘢痕修复术。 内膜异常 内膜的病理状态如慢性子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫内膜增生,内膜功能异常如薄型子宫内膜、内膜蠕动波异常,内膜形态及血流差都会导致内膜接受胚胎的能力下降,影响胚胎着床。阴道超声、宫腔镜及内膜病理、免疫组化可以对内膜的状态进行评估,根据病变类型对症治疗。 输卵管积水 输卵管积水也是临床常见的影响胚胎着床的原因,输卵管积水回流到宫腔对胚胎造成机械性冲刷,积水中含有的炎性因子对胚胎有杀伤作用。因此胚胎移植前需先处理输卵管积水,处理方法包括结扎、切除、抽吸、栓堵。选择哪种方式处理输卵管积水要综合患者病情及积水的程度来选择。当反复胚胎着床失败但又无明显的病因时不能排除有隐匿型的输卵管积水,可以考虑行腹腔镜下双侧输卵管结扎。 子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是由于某些原因内膜异位到子宫以外的地方,是导致不孕的一个确定因素。而其助孕成功率与其分型及严重程度有关。胚胎着床率低的原因可能与卵子与胚胎质量受损,炎性因子影响内膜容受能力及孕激素抵抗有关。对于子宫内膜异位症的处理,生殖科倾向以药物治疗改善妊娠结局为主。 母体其他不良因素 母体其他影响胚胎着床的因素常常被患者忽略,如肥胖、吸烟、酗酒熬夜、不当饮食等不良生活习惯、内分泌代谢异常,压力过大、失眠等,而通过减重、运动、调整饮食结构、改善生活方式、改善睡眠、纠正内分泌代谢异常、舒缓压力等方式改善母体机能,也会增加胚胎着床的概率。 免疫因素 免疫因素与复发性流产相关,是否与胚胎反复着床失败有关尚无定论。如果有明确诊断的免疫疾病,做试管前不应自行停药,需生殖科及免疫科医生共同会诊,调整用药后行试管助孕治疗。抗磷脂综合征或有易栓症的患者移植后需要行抗凝治疗。 种植窗改变 排除以上原因后,我们要考虑种植窗改变引起的胚胎着床失败,胚胎相对于母体来说相当于异物,每个月经周期仅在极短的窗口期允许其植入并建立妊娠所需的血供,即种植窗。大约25%反复胚胎着床失败的患者存在种植窗的改变,内膜与胚胎发育不同步,导致着床失败。通过调整种植窗或序贯移植的方法可以提高此类患者的胚胎着床率。另外可行子宫内膜容受性检测+个性化移植,但益处不明显,临床未广泛应用。另外,无明确原因时可以采取经验性治疗,综合治疗提高胚胎着床率。 小结 尽管辅助生殖技术已越来越成熟并广泛应用,但着床率却达不到100%,因此要明确的是,不是每个胚胎都能着床,也不是每次移植都能获得妊娠。胚胎着床失败往往不是单一因素导致,不孕症人群是一个生育力低下的群体,任何一个小小的不利因素叠加都可能会导致不良的结局。因此,不孕症人群更应该关注自身的身体状况,避免过胖过瘦,戒烟酒,养成良好的生活习惯,纠正内分泌代谢紊乱,避免过度的紧张焦虑,避免接受负面信息,同时提供给医生详细的病史,配合治疗。而医生要做的就是查找不利因素,尽可能提高胚胎的着床率。希望通过我们的共同努力能够攻克助孕路上的一道道难关,天堑变通途。
说到巧囊,可能很多不孕的朋友听说过,其实它的医学术语叫卵巢子宫内膜异位囊肿,俗称巧克力囊肿,简称巧囊。那巧囊是怎么来的,会对我们的身体有什么影响,为什么说它是我们怀孕路上的绊脚石? 卵巢巧克力样囊肿,实际上是子宫内膜异位症的一种。当具有生长活性的子宫内膜组织因为某些原因出现在子宫腔以外的部位并种植时,称为子宫内膜异位症。长在腹膜叫做腹膜型子宫内膜异位症,长在子宫肌壁间叫做子宫腺肌症,长在卵巢上就形成我们常见的巧囊了。女性子宫内膜种植到卵巢上,仍然具有内膜的活性,会随着月经周期剥脱出血,但由于血液不能排出体外,包裹形成囊肿,逐渐增大,其内的巧克力样液体实际上就是陈旧性的血液。目前医学上没有明确的病因,只提出可能致病的学说,其中最被临床认可的是子宫内膜种植学说。简单些来说就是月经期间经血经输卵管逆流进入腹腔,经血中的活性内膜组织种植在其他部分所致。 疼痛典型的症状为继发性进行性加重的痛经,多位于下腹部、腰骶部,有时会放射至会阴、肛门及大腿。少数患者可有持续的下腹痛。但并不是所有的巧囊都会引起疼痛,约有1/3的患者无痛经。疼痛的程度与病灶的大小也不一定呈正比。巧囊破裂与周围组织形成粘连包裹或合并有子宫直肠陷凹的内膜异位病灶时,可出现深部性交痛。随着巧囊的逐渐增大,囊内压力过大时若局部破裂囊内容物流入盆腹腔会导致急腹症,表现为突发性剧烈腹痛,伴恶心、呕吐及肛门坠胀感,多发生于经期前后、性交后。 不孕子宫内膜异位症的患者中约40%合并不孕。子宫内膜异位症虽然为良性病变,但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力,因此可能导致盆腔轻度或者广泛粘连,使输卵管及卵巢解剖结构变异,影响了输卵管的蠕动性及伞端的拾卵功能;粘连的组织会覆盖一部分卵巢皮质,干扰正常的排卵;盆腔及子宫内膜微环境改变导致子宫内膜容受性降低,影响胚胎着床。而子宫内膜异位症中的巧囊对生育力的影响是更为严重的,除以上影响外,本身巧囊的形成就影响了卵巢的正常组织结构,影响了卵巢的正常储备功能及排卵功能,手术剥除巧囊会进一步导致卵巢受损,卵巢的储备功能进一步减退,尤其是双侧卵巢巧囊剥除术后,卵巢功能大大下降,有报道称与单侧剥除相比,术后血清AMH下降分别为63%及25%。这对于育龄期女性来说无疑是雪上加霜。 月经异常部分患者会出现经量增多、经期延长,或月经淋漓不尽、经前期点滴出血,可能与巧囊影响正常排卵,黄体功能不足有关。也可能与合并子宫腺肌症、子宫肌瘤有关。 得了巧囊怎么办为什么说巧囊是怀孕路上的绊脚石而不是拦路石,是因为它的存在不会导致绝对不孕,而是在怀孕这条路上可能比别人更艰辛,付出更多。患子宫内膜异位症的患者生育能力较正常人群是减退的,因此建议未婚女性或暂时无生育要求的女性在发现自己有巧囊后就要抓紧时间完成生育。如果有正常规律的性生活半年以上仍未孕或者期间巧囊生长迅速,应尽快就诊。如果已经出现不孕或者因为不孕检查出了巧囊,那么就要寻求生殖医生的帮助了。首先评估卵巢储备功能,若储备功能良好,输卵管通畅,男方性功能及精液检查正常,可行门诊监卵指导同房或IUI,以提高妊娠率,3到6个月仍未孕可转IVF;若年龄大于35岁,卵巢储备功能低下,不孕年限长,或者合并有输卵管/男方因素,或者内异症/巧囊手术后1年未孕者建议直接行IVF-ET。 巧囊能不能药物治疗药物治疗的目的是抑制疼痛,抑制雌激素合成使异位病灶萎缩,通过造成假孕和假绝经的方式发挥疗效。目前常用的有口服避孕药、GnRH-a等。但对于已经形成巧囊的患者效果欠佳。目前尚无根治性药物。 有巧囊该不该手术卵巢上长了东西往往会让人如临大敌,必欲除之而后快,但贸然手术可能后患无穷。卵巢是女性最主要的生殖内分泌器官,掌管女性的生育大权,因此保护卵巢极为重要。对于这种疾病,不同的医生考量不同,对于生殖科的医生来说,治疗和促进生育是最重要的,所以应将卵巢功能,生育功能放在首位,个体化治疗。暂时没有不孕症的患者建议积极试孕,适当保胎,完成生育后再决定是否手术。已合并有不孕症的患者应在生殖医生的指导下完成不孕症的治疗。需要行IVF-ET的患者进周期前巧囊大于2CM小于4CM,可暂行巧囊穿刺抽吸术,以免增加取卵手术的难度及增加感染的风险。若患者卵巢功能良好,可行长/超长方案,即达菲林3.75mg肌注1-3次后再行超促排卵。但同时要提醒的是出现以下情况时必须首先考虑手术:怀疑恶性倾向,怀疑破裂导致的急腹症,巨大的巧囊(5CM及以上),合并输卵管积水考虑取卵手术风险高,应先行腹腔镜手术剥除卵巢巧囊,明确病理诊断后再决定助孕方案。但同时提醒患者卵巢储备功能会相应减退,术后若无其他不孕因素的情况下半年未孕尽快行IVF助孕,缩短备孕的时间。 怎样预防巧囊形成虽然巧囊的形成病因复杂,不明确,但是生活中我们应该注意以下几点预防及减少其发病。 第一,防止经血逆流:避免经期性生活及剧烈运动;及时发现并治疗生殖道畸形、闭锁、粘连等疾病。 第二,无生育要求时应避孕,避免或减少意外妊娠导致的人工流产术。 小结子宫内膜异位症导致生育功能 低下甚至不孕,巧囊会进一步导致卵巢功能受损,生育力减退。因此,尽早完成生育是治疗的重点,选择正确的助孕治疗方式会大大改善妊娠结局。 作者简介秦琰,女,武警特色医学中心生殖中心,本文系原创,已发表在公众号《生殖医学空间》,转载请注明出处。
我们常说的“试管婴儿”并不是试管里长出的婴儿,它是治疗不孕的一项技术。学名为体外受精-胚胎移植,主要过程是先用药物使女方多个卵子发育成熟后,提取卵子,男方取出精子,在实验室里使卵子和精子在体外结合培养成胚胎,最后将胚胎移植到子宫腔以达到妊娠的目的。世界上第一例试管婴儿诞生于1978年,而我国第一例试管婴儿诞生于1988年。试管婴儿技术的诞生为千千万万的不孕家庭带来了福音。1.盆腔输卵管因素:如双侧输卵管梗阻,积水,缺如,严重盆腔输卵管粘连等。2.排卵障碍:如多囊卵巢综合征,经门诊促排卵治疗或人工受精未能妊娠者。3.子宫内膜异位症,经常规治疗或人工受精未能妊娠者。4.男性因素:无精症,中重度少弱畸形精子症等。5.免疫性不孕与不明原因不孕。值得一提的是,不是所有不孕夫妻都需要试管婴儿治疗,但是对于年龄在35岁以上、不孕时间较长(三年以上)、卵巢功能减退、既往有盆腔及卵巢手术史的人群,建议尽早到生殖中心检查治疗,必要时性试管婴儿治疗,尽快达到妊娠的目的。
为了预防胎儿神经管畸形,2009年起国家对有生育计划的妇女免费发放叶酸,孕期补充叶酸成为全民共知的事情。那么,补叶酸有这么重要吗,你确定你补对了吗? 补充叶酸的意义人类胚胎神经管在受孕后第21天开始闭合,至28天完成闭合,相当于月经周期的第35天至42天(按月经周期28天算)。这一阶段母体缺乏叶酸,会导致胎儿神经管闭合障碍,导致无脑、脊柱裂、脑膨出,即胎儿神经管畸形。其中脊柱裂和轻度的脑膨出是可以存活的,但导致终身残疾,是严重的出生缺陷。叶酸在体内不能合成,只能外源性摄入,像柑橘、绿色蔬菜、豆类、坚果、动物肝脏等食物中富含天然叶酸,但生物利用率低,因此,孕期需要通过补充人工合成的叶酸来增加体内叶酸含量。 叶酸的剂量对红细胞叶酸浓度的影响当用于预防神经管畸形时,红细胞叶酸浓度小于400ng/ml为叶酸缺乏。有研究表明,每日口服0.1mg叶酸,连续6个月时,红细胞叶酸浓度仍未达到400ng/ml;每日口服0.4mg叶酸,连续3个月时,平均红细胞叶酸可以达到400ng/ml;每日口服4mg叶酸,连续一个月时,平均红细胞叶酸浓度接近400ng/ml。因此,0.4mg叶酸至少需要服用三个月,4mg叶酸至少需要服用一个月以上,才能达到预防神经管畸形的有效剂量。 补充叶酸的最佳时间由于胚胎神经管闭合时间很早,一般当我们验出怀孕后已经错过了预防神经管畸形的最佳时间,因此建议有怀孕意向的女性在孕前3个月即开始补充叶酸,直至孕后3个月。意外怀孕的女性在得知怀孕后应该尽快服用叶酸,孕期正规产检。 补充叶酸的剂量1. 常规剂量:叶酸0.4-0.8mg,每日一次,口服。推荐人群:正常备孕女性。 2. 增加剂量:叶酸0.8-1.0mg,每日一次,口服。推荐人群:患糖尿病、肥胖、癫痫的女性;胃肠道吸收不良的女性;患先心病,唇腭裂、先天性脑积水、肢体缺陷、泌尿系统缺陷或有家族史的女性;直系亲属中有神经管畸形生育史的女性;备孕时间短;血清叶酸水平低;新鲜蔬菜水果食用少的女性。 3. 治疗剂量:叶酸5mg,每日一次,口服。推荐人群:有神经管畸形生育史的女性;夫妻一方有神经管畸形;患高同型半胱氨酸血症的女性;叶酸MTHFR-TT基因型。 小结每个女性都有生育神经管畸形患儿的风险,而孕前及孕早期补充叶酸这种简单的方式就可以最大化的减少这种风险。尤其有高危因素的女性,更要知道补充合理剂量的叶酸的重要性。另外,孕期补充叶酸的同时要多摄入富含叶酸的食物,健康生活,正规产检,为孕育一个健康的宝宝做出努力。
子宫肌瘤是女性常见的生殖系统良性肿瘤之一,常见于育龄期女性,有报道称30岁以上的女性约20%有子宫肌瘤,但大多无或少有症状,可能实际发病率远高于此。虽然发病率很高,但大多对生活没有影响。那子宫肌瘤对生育有什么影响,有生育要求的女性发现患有子宫肌瘤时应该怎么正确处理呢?下面我们开始本节内容。 子宫肌瘤简述子宫肌瘤的发生目前无明确的病因,根据肌瘤的好发年龄,青春期少见,绝经后肌瘤萎缩,提示其可能与雌孕激素相关,也与细胞遗传有关。子宫肌瘤根据生长的部位可分为宫体肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤。根据肌瘤与肌壁的关系可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。常见的变性有玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化,其中红色样变多见于妊娠期及产褥期,肉瘤样变为恶性,多见于绝经后女性,较少见。子宫肌瘤多无明显症状,其临床表现与肌瘤大小、部位、有无变性有关。最常见的症状为月经异常,其次有下腹包块,白带增多,压迫症状、腹痛、不孕或流产等。B超即可诊断。需不需要治疗要根据肌瘤大小、症状、患者意愿决定。目前有药物治疗,如GnRH-a,米非司酮等,通过降低体内雌孕激素水平来控制肌瘤生长,治标不治本。手术治疗分为开腹手术及腹腔镜手术,可以通过切除肌瘤达到根治的目的,但可能遗留1cm以下的肌瘤,手术后有复发的可能。另外目前还有海扶刀治疗,即超声聚焦刀,这是一种不需要切开及穿刺就可以杀灭体内肿瘤的新技术,被称为无创手术。任何一种治疗方式都有其优势和局限性,需要医生来把握。 肌瘤的分类及对妊娠的影响浆膜下肌瘤:一般对妊娠无影响,但当浆膜下肌瘤过大或其生长位置压迫输卵管时,可能影响输卵管的蠕动及拾卵功能,导致异位妊娠或不孕。 肌壁间肌瘤:肌壁间肌瘤向内生长压迫内膜时,可导致宫腔变形,影响内膜及内膜下局部血流,不利于胚胎着床或增加流产风险。向外生长未压迫宫腔时若肌瘤过大也可能影响内膜及内膜下局部血流。 粘膜下肌瘤:导致宫腔形态改变,阻挡输卵管开口,不利于配子输送或胚胎着床;易引起子宫平滑肌异常收缩,导致不孕或流产。 不孕女性子宫肌瘤的处理时机荟萃分析表明存在粘膜下肌瘤的不孕女性,其种植率和临床妊娠率明显降低,原发不孕患者切除粘膜下肌瘤后累计妊娠率提高1倍。因此,粘膜下肌瘤不论大小均应切除;引起宫腔变形的肌壁间肌瘤建议处理;未引起宫腔变形的肌壁间肌瘤建议先完成生育,定期观察;但有文献建议超过4cm的肌瘤应手术处理,如位于前壁下段可能引起分娩困难时建议积极处理。浆膜下肌瘤无需处理,建议观察。孕前是否需要切除子宫肌瘤应该结合年龄、有无不良孕产史、不孕年限、卵巢储备功能等综合评估,并要考虑患者意愿。行IVF的子宫肌瘤患者,如果判断肌瘤影响胚胎着床,建议先行促排取卵冻存胚胎,处理肌瘤后再行解冻移植;子宫肌瘤合并异常子宫出血、腹痛或有压迫症状以及恶变倾向时,均应积极处理后再考虑生育问题。 子宫肌瘤剔除术后多久可以备孕子宫肌瘤剔除术后需要恢复三个月到两年再开始备孕,这与肌瘤的位置及手术方式有关。宫腔镜下切除粘膜下肌瘤后恢复3个月即可备孕;小的肌壁间肌瘤,没有贯通整个肌层,恢复半年到一年即可备孕;巨大肌瘤或多发肌瘤因剔除肌瘤后子宫创面较大,需要两年后再备孕。腹腔镜下子宫肌瘤剔除后切口缝合的紧密程度不如开腹手术,因此可以相应延长时间再备孕。海扶刀治疗后3-6个月可以备孕。术后子宫属于瘢痕子宫,因此妊娠时属于高危妊娠,孕期要正规产检,警惕子宫破裂的发生。如果需要行IVF助孕,建议单胚胎移植,出现双胎及多胎妊娠时,建议行减胎术,保留单胎妊娠,减少子宫破裂风险。 妊娠合并子宫肌瘤浆膜下肌瘤对妊娠影响不大。孕期肌壁间肌瘤增大可能导致宫腔变形,子宫内膜供血不足引起流产。肌瘤位置低或宫颈肌瘤可阻碍胎先露下降,使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻,分娩后易影响子宫收缩导致产后出血。妊娠期及产褥期肌瘤可能发生红色样变,但多采取保守治疗可缓解。若肌瘤影响自然分娩应行剖宫产,术中是否切除肌瘤应根据肌瘤大小、部位及患者情况定,一般为避免宫缩乏力大出血,同时增加感染风险,不建议剖宫产的同时切除肌瘤。 小结子宫肌瘤并不可怕,但是对于未生育的女性,这是横在她们生育路上的一块石头,妥善的处理会减少她们生育路上的风险。 (文中图片来源网络) 参考文献 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013.