郑朝晖医生的科普号

临床上，我们经常会被问道这样的问题，RF阳性加上关节痛是不是类风湿？抗“O”阳性加上关节痛就是风湿？真的是这样吗？首先让我们了解一些什么是RF，它是以变性的IgG为抗原而产生的自身抗体，最早是在类风湿关节炎的血清中发现的，因此被叫做类风湿因子。尽管类风湿因子是诊断类风湿关节炎的重要血清学标准之一，但不是唯一的标准。5%的正常老年人RF可阳性，随年龄的增高，阳性率可增高，年龄超过75岁的老年人，RF假阳性率为2-25%不等。而且在许多其他疾病中出现，如自身免疫性疾病：干燥综合征、SLE、 PSS、PM/DM等；感染性疾病：细菌性心内膜炎、结核、麻风、传染性肝炎、血吸虫病等；非感染性疾病：弥漫性肺间质纤维化、肝硬化、慢活肝、结节病、巨球蛋白血症等都可以检测到类风湿因子。因此，关节疼痛的患者还应该了解是否有关节的肿胀，血沉升高，C-反应蛋白的升高，是否患有其他结蹄组织病及感染性疾病等。因此不能把关节痛加上类风湿阳性就是诊断为类风湿关节炎。其次我们谈一下抗O或ASO。正常值因试剂不同，年龄、季节、天气、链球菌感染情况，尤其地区不同而有所差别。溶血性链球菌发生的一种代谢产物能溶解红细胞，这种产物被取名为“O” 溶血素。人体感染了A组溶血性链球菌后，“O”溶血素在体内作为一种抗原物质存在，人体也会出现相应的抗体，即抗O，实验室手段可以检测到抗O的含量。正常值一般在200单位以下，若高于200单位，说明最近有过溶血性链球菌感染。链球菌感染可以导致风湿热，常见的是风湿性心脏病、风湿性关节炎等。抗O是风湿热的检查指标，在其引起的风湿性关节炎的确诊中，具有重要的参考价值。有些病人抗”O”升高，但是没有关节酸痛等症状，不能以为就是患了风湿关节炎，只能说明近期曾有过溶血性链球菌感染，患了扁桃体炎、咽炎、猩红热等一类疾病。但是，风湿性关节炎的发病原因切实与链球菌的感染有关，因此，风湿性关节炎活动期，抗“O”是会升高的。据研究，柯萨奇B病毒、高胆固醇血症、溶血、肝炎、肾病综合症等疾病，均可展现非特异性的抗“O”增高，但是滴度不是很高。不能因为单纯的抗“O”高就长期使用长效青霉素，要根据发病年龄，是否有链球菌感染，发热，心脏炎，关节炎，皮疹，皮下小结，舞蹈病等临床表现确定是否有风湿热。因此不能简单的把抗“O”阳性加上关节疼就诊断为风湿性关节炎。

很多风湿病患者最关心的一个问题是，由于风湿病为慢性病，需长期使用激素、免疫抑制剂和生物制剂等抗风湿药。在漫长的治疗过程中，难免出现发热、咽痛、咳嗽等感冒，此时，需服用抗感冒药，那么可使用哪些感冒药？以前的药物是否需要调整或停用？1.了解是何种感冒：监测体温变化，先化验血象，必要时化验C-反应蛋白、降钙素原、TORCH-IgM、分泌物涂片或培养、血培养和药敏试验等，拍胸片，了解是病毒感染（多由病毒引起）还是细菌感染，能了解到具体病源微生物和敏感抗生素更好，针对不同的感冒使用不同的药物。2.是否停用抗风湿药需根据其对免疫抑制强度的大小：生物制剂如类克、修美乐、恩利、益赛普、强克和雅美罗等，其抑制免疫较强，建议暂时停用，推迟注射，直到感冒完全恢复，以后注射间隔可适当延长。而对于口服的免疫抑制剂如羟氯喹和柳氮磺吡啶等免疫抑制作用较弱，可不停用或不减量，而对于免疫抑制较强的药物如环孢素、他克莫司、来氟米特、甲氨蝶呤和环磷酰胺等，建议剂量降低或拉长间隔，尤其是近期有反复感冒或有带状疱疹的患者(提示免疫力降低)。同时建议到医院就诊，检查自己的免疫功能。3.一般性处理：不管是何种感冒或感染，患者均需要多休息、多喝水和服用一些维生素C，反复感冒者可服核酪口服液或转移因子口服液或注射胸腺肽，有助于提高抵抗力。平时注意常洗手，使用纸巾，用完马上丢掉；避免摸口、鼻、眼；擦净水龙头，避免洗手时交叉感染；经常开窗通风，避免去人多不通风的地方等，每年注射某些流感死疫苗。4. 了解抗感冒药的成分和副作用：市场上销售的抗感冒药大多是对症治疗的复方制剂，分别用于缓解不同的感冒症状。⑴解热镇痛成分：如对乙酰氨基酚(扑热息痛，最多)、布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林、双氯芬酸钾，通过调节大脑的体温调节中枢，使人体出汗，增加肌体的散热功能而起到退热的作用，注意肝肾损害、胃肠道溃疡和下肢水肿等副作用。⑵镇咳成分：氢溴酸右美沙芬抑制大脑咳嗽中枢，用于干咳，无成瘾性，而孕妇﹑肝肾功不好及痰多者慎用。盐酸二氧异丙嗪有较强的镇咳及抗过敏作用,对肝肾功能及血常规无明显影响,有困倦和乏力等不良反应，驾驶人员或高空作业者慎用。⑶收缩鼻黏膜血管成分：盐酸伪麻黄碱收缩鼻粘膜血管，使鼻塞减轻，清鼻涕减少，还有治哮喘和中枢兴奋作用。用量过大或长期持续使用可引起震颤﹑焦虑﹑失眠和心跳等，甲亢﹑高血压﹑动脉硬化和心绞痛者忌用；长期反复使用，可能会引起成瘾。⑷抗过敏成分马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、盐酸苯海拉明。使呼吸道的分泌物干燥和黏稠,减少打喷嚏和分泌鼻液,同时有轻微镇静作用。其中，马来酸氯苯那敏作用强,不良反应也少；盐酸苯海拉明有头晕﹑嗜睡等副作用,驾驶员﹑机械操作者﹑高空作业者均应慎用或禁用。⑸抗病毒成分：金刚烷胺就是常用的抗病毒药，它有抗亚洲2型流感病毒作用,预防该型流感有效；感冒清中的吗啉胍对多种病毒亦有抑制作用；人工牛黄有解毒作用。中草药成分对流感病毒也有抑制作用。（6）中枢兴奋成分：咖啡因强镇痛,还促使精神兴奋,解除疲劳,抵消马来酸氯苯那敏、盐酸苯海拉明引起的嗜睡作用。咖啡因可通过胎盘进入胎儿,也可出现在母乳中,建议哺乳期妇女、妊娠期妇女慎服。5.选择合适的抗感冒药及注意事项：⑴根据症状和感冒药成分，选择用药，避免重复用药：有些品种所含的成分相似或相同，如日夜百服咛的日片与白加黑的日片；日夜百服咛的夜片与泰诺片。有些抗感冒药的成分有部分相同，如感冒清和三九感冒灵中同时含对-乙酰基酚。如以上呼吸道症状如打喷嚏、鼻塞、流鼻涕等为主而无发热，则可选用新康泰克（含扑尔敏和盐酸伪麻黄碱）。如果肌肉酸痛、头疼症状明显，而且有干咳症状，则可选用含解热镇痛药和有镇咳作用的泰诺、百服宁、白加黑等。要避免滥用，如果只有打喷嚏、鼻塞、流鼻涕而无发热、肌肉痛和头痛等，原则上不用含解热镇痛药的抗感冒药。⑵服用含有解热镇痛药的抗感冒药时禁止饮酒。例如：日夜百服宁、白加黑、泰诺、速效伤风胶囊等肝肾不良的患者慎用的抗感冒药。⑶凡驾驶机动车、船或其他机械操作、高空作业者，在工作时间内均应禁服含马来酸氯苯那敏（扑尔敏）或苯海拉明的抗感冒药，前列腺肥大者也应慎用。⑷妊娠3个月内的妇女禁用含有氢溴酸右美沙芬的抗感冒药。哺乳期和妊娠期妇女慎服含咖啡因的感冒药。6.了解以前服用的抗风湿药与感冒药之间有无相互作用：如长期服用环孢素的狼疮患者，服用含解热镇痛药的感冒药时，可增加环孢素的肾毒性，而因细菌感染加大环内酯类抗生素（尤其是红霉素）时，可致急性肾损害，应监测肾功能。长期服用硫唑嘌呤的白塞病或狼疮患者，加用抗病毒药更昔洛韦时，可发生骨髓抑制，应密切监测全血细胞计数。因预防结核服用异烟肼的使用生物制剂者，加用含对乙酰氨基酚的感冒药，应监测肝功能，因两者合用后肝毒性发生率增加。

风湿病及天气、气候的关系，一直是我们关注的问题。首先风湿性疾病是自身免疫性疾病，绝大多数发病机制不清，什么天气、什么季节都可以发病。但似乎有一种现象：关节与气候、环境有着有着非常密切的关系，许多风湿的病人对气候变化敏感，在阴雨天或刚转阴雨天时，以及寒冷、潮湿、受冻时，其关节肿胀、疼痛症状加重，因此有“气象台”之称。然而，气候的变化是如何引起关节的疼痛目前尚不明确，有多种不同的解释。有专家认为：风湿病病人的关节周围的血管神经功能不全，血管舒缩缓慢且不充分，皮肤温度升降迟缓，当环境潮湿时，其关节神经的敏感性增加；寒冷时血流缓慢，血液和滑液中纤维蛋白原增多，血内肾上腺素含量增高，甚至形成血栓，且温度降低时血内球蛋白凝聚及滑液内透明质酸含量增多，致使关节滑液的黏度增高，从而加大了关节活动的阻力，使关节疼痛加重，僵硬明显。但有的专家有不同的看法，天气变化导致的关节疼痛的加重是一种心理暗示，与气候变化关系不大。首先不要受凉感冒，并且注意增强体质，不能太疲劳。另外，居住环境不能太潮湿，尽量避免在这样的环境下长时间工作。在饮食上，则要少吃太油腻的食物首先不要受凉感冒，并且注意增强体质，不能太疲劳。另外，居住环境不能太潮湿，尽量避免在这样的环境下长时间工作。在饮食上，则要少吃太油腻的食物首先不要受凉感冒，并且注意增强体质，不能太疲劳。另外，居住环境不能太潮湿，尽量避免在这样的环境下长时间工作。在饮食上，则要少吃太油腻的食物首先不要受凉感冒，并且注意增强体质，不能太疲劳。另外，居住环境不能太潮湿，尽量避免在这样的环境下长时间工作。在饮食上，则要少吃太油腻的食物总之，风湿病是一种需要长期治疗的疾病，虽然不能根治，但可以达到临床缓解。因此我们需要警惕当气候变暖关节症状减轻，就停用药物，最终导致疾病复发，同时也要放松心情、防寒保暖减缓关节疼痛。

在古代没有抗生素，被狼咬伤后多会在数月内死亡。当时，红斑狼疮也是凶险的疾病，患病后数月内几乎死亡，因此古希腊用“狼疮”来命名此病。直到上世纪50年代，激素的治疗可以缓解急性期病变，存活期由几个月延长到几年，但仍然属于不治之症。如今，红斑狼疮可以获得很好的疗效，多数病情能得到缓解，患者在药物控制下可以像正常人一样生活、工作，甚至结婚生子。中山大学附属第一医院内科副主任杨岫岩教授表示，近两年红斑狼疮的治疗模式发生了巨大转变，个体化治疗思路使许多患者可缓解到“无病状态”，部分患者可以进入“零激素”阶段，甚至达到“零用药”状态。但是，零用药≠停止治疗，患者仍要定期随访！红斑狼疮治疗不再一刀切杨岫岩教授介绍，1986年美国国立卫生研究院提出狼疮肾炎的环磷酰胺冲击治疗方案，具有里程碑的意义，结束了系统性红斑狼疮治疗无章可循的无序阶段。该治疗方案强调每月1次环磷酰胺冲击治疗，连续6个月作为诱导治疗，然后转入每3个月1次，连续3年的维持治疗。但是这种“以治疗方案为中心”的模式在临床实践中渐渐显示出一定的局限性。按照这种方案，意味着所有的红斑狼疮患者治疗方法是一刀切，而实际上，不同患者间的个体差异是非常大的。比如说，那些对药物很敏感或病情较轻的患者，同样的用药就会用力过猛；而病情较重的患者，同样的用药就可能导致治疗不到位。正因此，就在这两年，医学领域对于红斑狼疮的治疗提出“以缓解疾病为中心”的目标治疗模式，这意味着每个红斑狼疮患者都可以得到个体化的治疗。最低的费用&最小的副作用个体化的治疗是怎样的？杨岫岩教授结合他的临床实践解释说，当一个红斑狼疮患者来就诊时，医生不但需要根据当时的病情，采用缓解症状的治疗，更需要迅速判断疾病的预后，制定一个缓解疾病、改善远期预后的治疗方案，并在日后的随访治疗中，根据疾病的转归和副作用的迹象及时调整治疗，以最小的副作用和最低的费用，达到最佳的疗效。“由此可以看出，个体化治疗需要患者与医生一直保持‘亲密关系’，患者按时到医院复诊，医生根据患者的身体变化及时作出治疗的调整”，杨岫岩说，这种动态调整在治疗初期尤为重要，医生必须密切关注患者的治疗反应，包括疗效和耐受程度，以调整到最适合该患者的药物组合和剂量。出院初期和门诊初始治疗的病人，第一个月通常需要每一两周复诊一次，以后每个月复诊一次。在门诊，杨教授经常会遇到从东北、西北等地远道而来的患者或家属，他们希望能获得一个治疗方案，拿回去用，但杨教授没办法满足。“为什么我不肯给病人一个治疗方案？并不是我保守，也不是我有祖传秘方秘不外宣。而是因为每一个红斑狼疮病人都有其特殊性，无法用一个方案涵盖。”杨岫岩教授说。激素有用，但不能过分依赖激素是治疗红斑狼疮的基础药物，但激素的作用主要是抗炎，缓解急性期的炎症。因此，激素的剂量要根据炎症反应的激烈程度而定。炎症反应激烈者，立足于激素为主。增殖性病变、纤维化性病变为主者，立足于免疫抑制剂。根据这个思路，个体化确定具体病人的激素剂量。在红斑狼疮治疗中，激素只是抗炎药，免疫抑制剂才是缓解病情药。因此，红斑狼疮的治疗不能过分依靠激素，而应该立足于免疫抑制剂。即使是很重的红斑狼疮，用了激素，也有一部分病人会获得疗效，甚至有部分病人能够达到完全缓解。如果加了免疫抑制剂，完全缓解的概率会更高。没有用免疫抑制剂的病人，减药过程中复发率较高。用了免疫抑制剂后，病情会较为稳定，不大容易波动。所以，治疗红斑狼疮不能只满足于“有效”，而应该在用药安全的前提下，追求“更佳”的疗效——让疾病缓解后不容易复发，不容易波动。“零用药”≠停止治疗杨岫岩介绍，治疗红斑狼疮自始至终，治疗强度是随着病情的好转而逐渐缓慢递减（降阶疗法）。通俗地讲就是“见好就减药，不好就僵持，变差就加药”。如果病情一直保持在缓解状态，就可以一直减药，最后减到“零用药”。“零用药”是否意味着停药？杨岫岩解释说，零用药与停药客观上相同，但本质上完全不同。停药意味着疗程结束了，不需要随访了；零用药则意味着患者即使没有服用药物，仍要按照医嘱定期到医院随访，医生会评估其身体变化，判断是否需要加药，因为红斑狼疮患者在感冒、阳光暴晒、熬夜、过于疲劳等因素的影响下，可能会导致病情加重、反复。在临床中，医生也会遇到停药一段时间后出现严重复发的患者。杨岫岩解释，原因不在于“零用药”，而是因为“治疗中断”或停止随访！红斑狼疮需要终身看医生，疾病缓解后，也通常需要每3~6个月看一次医生。

☆1.红斑狼疮为什么会损害肾脏？系统性红斑狼疮是典型的自身免疫性疾病，体内产生多种致病性抗体，累及多个系统，常常表现为发热，关节痛、面部红斑、口腔溃疡，肾脏是最常累及的器官，表现为血尿、蛋白尿、水肿，高血压、肾功能异常。☆2.狼疮患者是否都会患肾炎？狼疮最常受累的器官是肾脏，但并不是所有的狼疮都会出现肾炎的表现，根据中国红斑狼疮调查报告，发生狼疮肾炎的比例约30-40%，一般在发病的前5年肾炎的发生较高。☆3.需做哪些检查用于确诊肾炎，出现尿蛋白就可以诊断么？确定狼疮肾炎，需要查尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能的检查，同时查自身抗体，如抗核抗体，dsDNA，ENA抗体谱，补体C3、C4等。☆4.患者一定要做肾活检吗？通常情况下，狼疮肾炎需要做肾活检，除非有禁忌症，因为肾脏病理可以了解肾脏的损伤程度，进行病理分型，指导治疗，评估预后。

选自《中华风湿病杂志》，2008年5月第12卷第5期 专论 作者马丽 杨岫岩强直性脊柱炎（anlylosing spondylitis，AS）是脊柱关节病的原型，现有的流行病学资料显示，我国AS的患病率为0.26%，髋关节受累是AS致残最为关键的病变[1]。因此在AS的随访诊治中，呼吁不论是医生还是患者一定要重视髋关节的病变。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源1．髋关节病变是预后不良的因素AS是一组慢性、进行性、致残性的疾病，25%的AS患者累及髋关节[1]。临床研究显示，年龄、性别和髋关节受累是AS预后不良的重要因素[2]。然而，Brophy等的研究进一步证实了真正影响AS预后的因素是髋关节的损害[3]。他们运用分层分析的统计学方法，校正各因素之间的相互混杂。结果发现，髋关节的损害是影响AS预后的因素，而不是发病年龄。因为在没有髋关节损害的AS，少年起病者与成人起病者的严重程度并无显著的差别。但是少年起病的AS，髋关节受累率显著高于成年起病者，这是少年起病型AS预后较差的原因。2．强直性脊柱炎髋关节病变的特征髋关节病变常为隐匿起病，早期症状不典型，可为单侧或双侧髋关节间断疼痛，不引起人们的关注，但腱端炎和滑膜炎正在不断的发展。当出现明显的髋关节疼痛甚至活动受限时，髋关节软骨已有破坏、关节间隙已狭窄。AS的病理改变包括肌腱骨附着点炎（腱端炎）和滑膜炎。在AS的中轴关节，导致关节损害和强直的病理改变主要是腱端炎。虽然AS也常常累及外周滑膜关节（如膝关节、踝关节等），但却很少出现类风湿关节炎样的骨侵蚀，这一现象目前尚未有确切的科学解释。有学者认为，在RA的病理改变中，破骨细胞起了重要的作用，因破骨大于成骨，故出现明显的骨吸收；在AS，则成骨大于破骨，所以更易形成骨赘[4]。髋关节病变与真正的外周关节还不完全一样，有些学者认为髋关节既不属于中轴关节，也不是外周关节，而被称为根关节。根关节还包括胸锁关节、肩锁、肩等。实际上，髋关节既是滑膜关节，也有肌腱骨附着点（园韧带等）。因此，AS的髋关节损害，可能包含着2个类型的病理改变，即滑膜炎和腱端炎。3．髋关节病变是致残的关键除了疼痛症状困扰AS患者的日常生活之外，AS最主要的损害是脊柱的强直。然而在多数情况下，单纯脊柱的强直主要是影响患者的体型，以及导致活动的不便利，很少丧失生活自理能力。但是，严重髋关节损害的后期，往往导致患者的严重致残。不但行走困难，下蹲和坐位更困难，可使患者部分或完全丧失生活自理能力。因此，在AS的诊治中，需要注意了解患者是否有髋关节疼痛，以及出现髋关节疼痛频度、严重程度和持续的时间，以判断髋关节损害的程度。由于国内风湿病学科还不够普及，许多AS得不到合理的治疗。临床上见到不少AS患者由于长期不合理使用激素控制症状，导致股骨头坏死，也是表现为髋关节的问题，在AS髋关节损害的基础上雪上加霜。AS的髋关节病变与股骨头坏死在影像学上有明显的区别，在临床症状方面也不难鉴别。AS的髋关节病变夜间疼痛明显、髋关节的活动度下降。而股骨头坏死没有夜间疼痛，只是负重的活动时疼痛明显，关节的被动活动度一般没有障碍。4．对髋关节病变需要加强治疗力度综上所述，髋关节损害对AS的预后和致残均有着重要的影响。对于出现髋关节病变的AS，在治疗上需要更加积极，并且要寻求缓解或控制病情进展的治疗模式。笔者有限的经验认为，早期有效地控制炎症反应十分重要，对于足量非甾体抗炎药，同时加用病情缓解抗风湿药，疗效仍不理想的患者，应尽早推荐使用抗TNF生物制剂。需要强调早期治疗AS的髋关节病变，其原因在于，早期病变轻，相对容易控制，而病变发展为慢性滑膜炎后，常常对药物敏感度降低，成为顽固性病变。再说，软骨一旦破坏，往往难以修复。所以，只有早期有效地控制滑膜炎症，才能防止和减缓软骨和骨的破坏。对AS的髋关节病变，只强调早期治疗是不够的，更要强调有效治疗，即应用疗效确切的药物。笔者的经验认为，抗TNF生物制剂应是脊柱关节病髋关节病变的有效药物。另外，RA的早期治疗已明确地指出要早期加用病情缓解抗风湿药（DMARDs），AS髋关节病变治疗上是否也可以借见RA的治疗模式呢？然而，在AS治疗的问题上，病情缓解抗风湿药的疗效一直存在争议。一种观点认为，DMARDs不能阻止AS病变的进展，对AS的治疗强调以抗炎镇痛为主，少用或不用DMARDs类药物；另一种观点认为，DMARDs不能阻止AS脊柱病变的进展，而对于AS患者周围关节的滑膜炎和关节外损害（炎症性眼病）有效。2005年，国际AS评价工作组(ASAS)和欧洲抗风湿联盟(EULAR)组织了来自14个国家的22位专家，根据各人的经验，并通过文献检索对有关问题进行分析和总结，最后提出AS治疗的10条建议，其中第8条建议是关于DMARDs。认为没有证据表明DMARDs，包括柳氮磺胺吡啶(SASP)和甲氨蝶呤(MTX)对中轴关节受累的AS有效。外周关节炎可考虑SASP治疗，没有提出对髋关节的治疗意见[4]。赵福涛等报道应用MTX治疗强直性脊柱炎髋关节病变，以SASP做对照组，随诊3年，结果髋关节的功能评分和髋关节病变CT分期治疗组都比对照组明显改善[5]。笔者有限的经验认为，甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等对周围关节滑膜炎的疗效是肯定的。而在减轻中轴关节的症状方面，则只有少数患者有效。以甲氨蝶呤为主的DMARDs联合用药，对于AS髋关节的疼痛和滑膜炎症疗效也是肯定的。生物制剂肿瘤坏死因子-a（TNF-a）拮抗剂已经在国际范围内被广大的风湿科医生所接受。目前国内已经上市的TNF-a拮抗剂包括益赛普（etanercept）和英夫利昔（infliximab），前者是TNF-a受体－抗体融合蛋白，后者是TNF-a单克隆抗体。欧洲一项涉及89名风湿病专科医生和2141例AS的流行病学随访研究显示，约40%的AS被建议使用TNF-a拮抗剂的治疗，用药的依据是疾病的活动度和严重程度[6]。一项包含10个国家风湿科医生参与的调查显示，约半数的AS患者被认为应该使用TNF-a拮抗剂治疗，其中加拿大的医生认为37.2%的AS病人需要使用TNF-a拮抗剂，而澳大利亚的医生则主张78.3% 的AS病人使用TNF-a拮抗剂[7]。英国的一组随访研究显示，etanercept和infliximab治疗AS均具有快速和持续的疗效，并且超过半数的治疗者可以停止激素的治疗[8]。德国一项infliximab治疗AS的4年随访研究初步显示，这种TNF-a拮抗剂治疗可以延缓和改变骨质的损害[9]。虽然TNF-a拮抗剂对AS治疗的临床前景尚有待更长时间的随访研究才能确定，但甲氨蝶呤与TNF-a拮抗剂联合治疗，可以在较短时间内缓解AS的炎症，尤其是髋关节的滑膜炎和腱端炎，对于阻止髋关节的进一步损害，确有使用价值。强直性脊柱关节炎的髋关节病变发生率高、致残性强，应该得到进一步的重视。只有大家都认识到了该病变的严重性，积极采取有效的治疗措施，才能降低AS的致残率。参考文献：1. Brophy S, Mackay K, Al-Saidi A, et al. The natural history of ankylosing spondylitis as defined by radiological progression. J Rheumatol,2002,29: 1236-12432.Robertson LP, Davis MJ. A longitudinal study of disease activity and functional status in a hospital cohort of patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology(Oxford),2004,43:1565-15683. Brophy S, Calin A. Ankylosing spondylitis: interaction between genes, joints, age at onset, and disease expression. J Rheumatol,2001,28:2283-22884. Georg Schett. Joint remodeling in inflammatory disease. Ann Rheum Dis,2007,66:42-445. Zochling J,VanHD,BurgosVR,etal.ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis .Ann Rheum Dis, 2006,65:442-4526.赵福涛，管剑龙，韩星海. 甲氨蝶呤治疗强直性脊柱炎髋关节病变的临床研究.中华风湿病学杂志，2007，11：213－2167. Vander Cruyssen B, Ribbens C, Boonen A, et al. The epidemiology of ankylosing spondylitis and the commencement of anti-TNF therapy in daily rheumatology practice. Ann Rheum Dis,2007,66:1072-10778.Pham T, Landewé R, van der Linden S, et al. An international study on starting tumour necrosis factor-blocking agents in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2006,65:1620-1625.9. Gadsby K, Deighton C. Characteristics and treatment responses of patients satisfying the BSR guidelines for anti-TNF in ankylosing spondylitis. Rheumatology(Oxford),2007,46:439-44110. Baraliakos X, Listing J, Brandt J, et al. Radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis after 4 yrs of treatment with the anti-TNF-alpha antibody infliximab. Rheumatology(Oxford),2007, 46:1450-1453

痛风患者用药，切勿“闯红灯” 2016-11-03 风湿界 来源：风湿专家贾园（北大人民医院） 近年来，由于生活水平的提高，高嘌呤、高蛋白饮食大量摄入，患痛风的人数日益增多。得了痛风，除了饮食控制外，还需要服用一些药物来控制病情。随着痛风患者的增加，各种治疗痛风的药物也随之出现，由于人们对痛风的认识不够，所以很容易在用药的时候“闯红灯”。 一号“红灯”——一旦尿酸增高就用降尿酸药 很多人在体检中一发现血尿酸增高，就开始长期服用降尿酸药。其实，高尿酸血症只是痛风的发病基础，没有高尿酸血症就没有痛风，但是，大多数高尿酸血症并不会引起痛风发作，只有5%-12%的高尿酸血症会发展为痛风。 因此，对无症状的高尿酸血症不一定需要长期降尿酸药物，因为降尿酸药物都有副作用，别嘌醇所致的剥脱性皮炎甚至可引起死亡。一般认为，每年有两次以上的痛风发作，或有痛风石、肾结石、肾损害表现，或经饮食控制、运动等生活方式干预3-6个月，血尿酸仍显著升高的患者，才需要药物来控制。 二号“红灯”——急性发作立即使用降尿酸药 痛风急性发作时用降尿酸药，血尿酸水平会迅速降低，以致关节内外尿酸水平悬殊，关节炎反而加重。正确的做法是急性期给予一般性处理，如卧床休息、抬高患肢、局部冷敷、大量饮水等，痛风的间歇期再系统地应用降尿酸药。 三号“红灯”——急性发作时用大量抗生素 痛风急性发作时，受累关节(多见于脚大拇指、足背)常常出现红、肿、热、痛和功能障碍。除此之外，病情严重的患者还可出现发热、白细胞升高等现象。这时候，如果不了解病史，也没有血尿酸等检查，很容易误诊为局部感染或发炎，随即给予青霉素等抗生素治疗，这是痛风治疗中最为常见的误诊误治。 由于痛风急性发作本身有一定的自限性，一般患者即使无任何治疗，也可于疾病发作3-10日内逐渐自然缓解，这种自然缓解常常被患者误认为是抗生素的疗效。事实上，青霉素等抗生素对痛风急性发作不但无效，而且还可加剧病情、延迟缓解。 应该按照医嘱规范用药 对于痛风患者来说，应该及早开展饮食和生活干预，可以延缓该病进展，减轻危害。患者一旦确认患了高尿酸血症，首先要搞清楚是否需要用药治疗。如果是单纯高尿酸血症，血液尿酸值在535微摩尔/升以下的患者不需要药物治疗，但应控制饮食，避免诱因，定期复查。反之应使用降尿酸药物。如果尿酸长期居高不下就有可能发展为痛风，应该按照医嘱规范用药，同时在饮食上要注意，避免进食高嘌呤食物。

抗核抗体（ANA）检查大概是风湿免疫科最常见的一个专科检查项目了，大部分被怀疑风湿病的患者，风湿科医生都会给他们开这个检查项目，甚至在一部分健康体检中都会有这个检查项目。目的就是为风湿病的诊断提供客观依据。然而，很多人拿到检查报告，看到ANA阳性（1:100、1:320等），都会不由的开始紧张起来，以为自己一定就是风湿病了。然而，这并不绝对，还有很多情况可以出现ANA阳性。首先，让我们来了解一下什么是ANA。我们都知道，人体的细胞里面有很多成分，包括细胞核、细胞质、细胞器（如高尔基体）等等。如下图：人体有防御外来敌人（如细菌、病毒）的免疫系统，当敌人来临，人体会产生抗体，去对付敌人，这些抗体是对人有益处的，我们称为保护性抗体。然而，但人体的免疫系统有时候会不小心产生一些针对人体自身组织细胞的抗体，我们称之为自身抗体。如产生针对细胞核的抗体，我们就称之为抗核抗体（ANA）。这些抗体会对人产生伤害，我们称之为有害抗体，这些抗体往往是自身免疫病（如风湿病）的罪魁祸首。随着研究的不断深入，我们发现，人体不单会产生针对细胞核的抗体，也会产生细胞质或细胞器成分的抗体，所以，现在我们已经把ANA的概念由原来的细胞核，扩展到了整个细胞，一共分为五大类：抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白、抗核仁抗体及抗其他细胞成分抗体。抗核抗体强弱以滴度表示，低到高依次为1：100（有的更小）、1:320...1:1600、1:3200等。滴度越高，风湿病的可能性越大。抗核抗体对于风湿病的诊断是非常重要的，它可以帮助风湿科医生更好的诊断疾病。然而，抗核抗体阳性，就一定是风湿病了吗？未必。一、ANA阳性可以有以下几种可能：1）风湿免疫性疾病ANA阳性我们确实应该首先考虑风湿免疫性疾病。ANA阳性最常见于系统性红斑狼疮和混合性结缔组织病。在其它结缔组织病如类风湿关节炎、硬皮病、干燥综合症、血管炎、重叠综合征等风湿病也可出现阳性。而且ANA滴度越高，与自身免疫性疾病的相关性越大。这时候往往需要进一步检查其它自身抗体项目，如类风湿关节炎可以查抗CCP抗体，系统性红斑狼疮要查抗Sm抗体、抗dsDNA抗体，干燥综合征要查抗SSA抗体、抗SSB抗体进一步去帮助诊断。风湿免疫科的医生会根据你的病情，临床表现和相关检查去判断你到底是不是风湿病。这时候又可以分为两种情况，第一种情况是，已经是风湿病，并且出现了相关的损害，比如系统性红斑狼疮，已经有血液系统损害或肾脏的损害或其他脏器的损害。另外一种情况是，还不是风湿病，仍处于风湿病的潜伏阶段，以后有可能发展为风湿病。比如dsDNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体的出现都可以在系统性红斑狼疮发病的前几年出现，而目前仅仅是ANA阳性、dsDNA阳性，没有任何器官组织的损害。虽然没有临床症状，但仍然要格外的小心了，多关注自己身体的动态变化，定期去风湿免疫科检查、寻求医生的帮助是必不可少的。尤其是对于那些高滴度的病人。2）健康人健康人可以出现ANA阳性，阳性率约3%-19%，抗核抗体在健康人群中表达会受年龄和性别因素影响，有研究认为老年人、青春期女性以及更年期女性比例更高。健康人ANA阳性大多以低滴度为主，如1:100或1:320，高滴度的较少。钱培新等研究1167例健康受试者发现ANA阳性者157例，阳性率为13.45%。随着年龄增长，ANA阳性率在健康人群中有明显增大的趋势；而在同一年龄区间，女性的阳性率明显大于男性(P<0.05)。健康人出现ana阳性，不必太担心，可定期风湿免疫科随访。3）肿瘤在很多肿瘤病人体内都可以检测到自身抗体，如乳腺癌、肺癌、鼻咽癌、肝癌、食管癌等。自身抗体可能出现在肿瘤的早期，免疫应答对于自身抗体的产生起到了重要的作用，自身抗体的出现可能是机体的一张免疫监视，可能参与杀伤和清楚突变的细胞，抑制恶性肿瘤的生长。自身抗体一般不用于肿瘤的诊断，但肿瘤病人检测出自身抗体，首先要考虑是不是肿瘤本身产生，而不是风湿病导致。4）病毒性肝炎ANA阳性的肝炎包括病毒性肝炎和自身免疫性肝炎。我国是乙肝大国，慢性病毒性肝炎患者存在自身免疫现象，血清中可以检测出自身抗体。有文献报道HBV感染患者血清总ANA的阳性率约为30%，但大多以低滴度（1:100）为主，高滴度的很少见。一般认为，乙型肝炎伴自身免疫现象，低滴度自身抗体仅反映抗体出现自身免疫反应或疾病状态，不直接影响免疫功能。此外，丙肝也是继乙肝之后我国第二高发的慢性病毒性肝炎，丙肝感染也可以导致ANA的出现。自身免疫性肝炎也可以出现ANA阳性，除了ANA阳性以外，SMA为自免肝较为特征性的抗体。因此，ANA阳性，需要排除病毒性肝炎和自身免疫性肝炎导致的情况。5）其他疾病ANA阳性还可以出现在肺结核、重症肌无力、甲状腺疾病、其它感染等疾病上，但大多都是低滴度的。综上，ANA阳性并不都是风湿病，要注意排除其他疾病，也要密切追踪随访，定期检查。二、斑点型、颗粒性、均质型等核心的解读我们也会发现，ANA报告后面，常常可以见到斑点型、着丝点型等的描述，实质上这是通过显微镜观察到的抗核抗体的荧光信号在细胞内的分布和形态，比如斑点型（颗粒）的抗核抗体，可以见到细胞核内颗粒状的荧光荧光信号，通常是ENA抗体谱的多种抗体都可以出现，与MCTD、SLE、PSS、SS、PM等疾病相关。现各种核型的特点与相关疾病总结如下：三、ANA阳性，如何早期识别风湿病？正如前面提到，单纯的ANA阳性，是不能说是一定得了风湿病的。下面罗列了风湿病常见的临床表现，朋友们可以自我筛查一下：1）关节痛关节痛是风湿免疫科最常见的症状，门诊80%以上的病人都可能会因为关节痛就诊于风湿免疫科。几乎所有的风湿免疫性疾病都可以出现关节疼痛的症状，或是伴随有炎症、红肿的关节炎，或是单纯的、不伴有炎症、红肿的关节痛。如果你得了关节痛症状，那么，你可能是骨关节炎、痛风，也可能是系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎，也可能是风湿热、反应性关节炎，也可能是银屑病关节炎、干燥综合征，还可以是血管炎、硬皮病。2）腰背痛强直性脊柱炎早期最典型的表现是炎症性腰背痛。这种类型的腰背痛与劳累所致的腰背痛不一样，劳累所致的腰背痛通常出现在劳作、重体力活以后，休息常常可以缓解，然而，炎症性腰背痛主要发生在年轻人，一般不到40岁，腰背痛出现在夜间睡眠或休息时，疼痛出现并加重，有些人甚至伴有晨僵，早上起来的时候动都动不了，得活动一下才觉得好一点。因此，但你有长期炎症性腰背痛的特点时，要警惕强直性脊柱炎的可能。3）皮疹皮疹其实主要是皮肤科的疾病，因为大多数的皮疹都是单纯的皮疹。然而，它可能是风湿免疫性疾病这类系统性疾病的一个皮肤表现。系统性红斑狼疮、干燥综合征、银屑病关节炎、皮肌炎、多发性肌炎、干燥综合征、成人Still病、白塞病等许多风湿病都可以出现皮疹。例如，系统性红斑狼疮的皮疹典型表现是蝶形红斑，表现为双脸颊的红斑，像蝴蝶形状一样。而肌炎、皮肌炎的皮疹表现有上眼睑、眼眶的水肿性皮疹，也可以分布在两颊部、鼻梁、颈部、前胸部或肩背部，也可以是手指背面指关节附近的皮疹。而干燥综合征的皮疹主要分布在下肢，为米粒大小、边界清晰的红丘疹，压下去不会褪色。成人Still病的皮疹一般在高热以后出现，常常与发热有关，即发热以后开始出现，次日热退以后皮疹随着消失。白塞病的皮疹多种多样，有结节样的皮疹。脓疱疹、丘疹、痤疮样皮疹。风湿病的皮疹与单纯皮疹最大的特点是风湿病的皮疹常常合并有其他系统症状，比如口腔溃疡、脱发、乏力、发热、肌肉疼痛、关节疼痛、口干、眼干等。4）发热发热是风湿病普遍存在的问题，和关节痛一样，很多风湿病都可以引起发热，有的可能是疾病本身引起的，而有的却是风湿病继发了感染引起的。比如成人Still病、系统性红斑狼疮、风湿热、痛风性关节炎急性期等都可以有发热症状。除了风湿病，事实上发热在感染性疾病最常见，比如结核、、肺炎、胆道感染、败血症、特殊病毒感染等，而一些肿瘤也可以表现为发热如淋巴瘤、白血病。还有一些代谢性疾病比如甲亢也可以引起发热。当排除了这些疾病，而又有风湿病的症状，需要考虑风湿病。5）血液异常风湿病是自身免疫性疾病，机体可以产生自身抗体破坏血细胞，慢性炎症也可以导致贫血，累及肾脏也可以出现红细胞生成障碍。最常见的是系统性红斑狼疮，可以出现血小板、白细胞、血红蛋白的减少。混合性结缔组织病主要出现贫血、白细胞减少，血小板减少相对少见。类风湿关节炎可以出现轻到中毒的贫血。干燥综合征也可以出现白细胞减少、血小板减少。6）肌无力、肌肉疼痛肌无力可以出现在神经系统损伤、遗传性肌病、电解质紊乱时，如重症肌无力、肌营养不良、低钾血症，而剧烈运动、感染、某些药物可以出现肌肉的损伤，导致肌肉疼痛。而风湿病肌炎皮肌炎也可以出现肌无力和肌肉疼痛，肌无力的特点是对称性四肢近端的肌无力，比如累及上肢可以出现抬手困难，导致无法梳头发和穿衣服；当下肢肌肉出现问题的时候，上楼梯、上台阶会很困难，甚至上厕所都会觉得很艰难，无法下蹲，更无法站起来。如果颈部肌肉受累，患者躺在床上可能连抬头都有困难。在病程中，半数患者同时会感觉到肌肉疼痛或压痛。7）反复流产有人会问为什么反复流产与风湿病有什么关系？这个疑问应该是很多人都有的。流产主要与胎儿染色体、孕妇内分泌、孕妇子宫解剖因素等有关。然而，现在越来越多的流产与一种风湿病有关，这种风湿病叫做抗磷脂综合征。抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成，病态妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体，上述症状可以单独或多个共同存在。因此，当出现两次以上的流产，尤其是12周以前的流产的时候，建议要做一个抗磷脂抗体的检查，排除抗磷脂综合征。8）口腔溃疡口腔溃疡是白塞病最常见的临床症状。几乎所有患者都会患上口腔溃疡，反反复复发作，而且有疼痛感。很多白塞病患者往往以口腔溃疡为首发症状。我们普通人也会患上口腔溃疡，但普通的口腔溃疡只要休息好、多吃些水果和蔬菜就能自愈。然而，白塞病导致的口腔溃疡如果发现口腔溃疡一直反复，有时候一个月内复发好几次。溃疡可以发生在口腔的任何部位，多位于舌缘、颊、唇、软腭、咽、扁桃体等处。口腔溃疡可以是一个，也可以多个，严重的病人可以出现非常大非常深的溃疡，而且很难愈合。如果反复发生口腔溃疡，就要小心白塞病了。如果同时还伴有生殖器溃疡、眼睛发炎、关节疼痛、皮疹等症状，就要高度警惕了。这个时候应该毫不犹豫地去医院风湿免疫科做做检查，看看是否患上白塞病，以免耽误治疗最佳时机，造成严重后果。9）口干、眼干口干表现为口腔干燥，需要频繁饮水，或进食食物尤其是干燥食物如饼干时需喝水才能吞咽，哟时候夜间口渴要起床饮水等。眼干表现为眼睛干涩不适，或异物感，或泪少，甚至“欲哭无泪”。有的患者因为口水减少出现舌头干燥、干裂，而牙齿失去口水清洁、滋润的作用，牙齿变黑、不断掉落。眼睛干涩的患者可常常发生发角膜炎、结膜炎，严重者出现角膜穿孔、甚至失明。而当你出现口干、眼干症状的时候，一定要小心干燥综合征。10）手指僵硬许多风湿病可以出现手指僵硬，比如类风湿关节炎、骨关节炎可以在早晨起来时感觉手指僵硬，得活动一下才觉得好一点，医学上叫“晨僵”；而硬皮病可以出现整个手的发麻、僵硬，遇到冷水手指还可以发白、变紫。因此，但出现手指僵硬，活动不利索的时候，要警惕风湿病的可能。四、ANA阳性，还需要做哪些检查ANA阳性，需要进行血常规、尿常规、血生化、自身抗体全套、补体、RF、血沉、C反应蛋白的检查。还需要进行一些感染、肿瘤、内分泌等疾病的检查，排除这些因素导致的ANA阳性。特别是抗核抗体（ANA）谱，ANA包括了很多种具体的自身抗体，就像一颗长满果实的大树，ANA阳性，可能是里面的一种或几种水果（见下图）。每一个自身抗体，可能又提示具体的某种风湿病。因此，ANA只是一个初筛，还需要进一步检查才能明确到底有无风湿病。五、还有不明白的本文是综合了目前国内外的文献对ANA的认识，您的好评是我继续做科普的动力。当然，篇幅有限，难以面面俱到，若朋友们仍有地方不明白的，可免费微信与黄医生咨询。步骤为：给本文一个好评后→黄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