在心脑血管病的治疗、预防和急救中,有三种药,我们最为熟悉: 阿司匹林 硝酸甘油 速效救心丸 到底急救时该用哪个?什么情况下用哪种?很多人说都不清楚!今天,一篇文章全部都解释清楚了! 1.阿司匹林 首先,我们平时听得最多的就是“阿司匹林”,它与青霉素、安定同列为世界三大经典药物,贡献在于大大降低了心脑血管疾病的发病率与死亡率。 1.1.阿司匹林主要做什么用? 阿司匹林的临床运用,主要是预防和治疗,就是已经发生过心脑血管疾病和极可能会发生心脑血管疾病的人群最适合用。 1.2.什么时候用:空腹最好 一般是晚上空腹时服用效果最好,有明显胃肠道反应的可早饭后服用。 1.3.阿司匹林几小时才起效,不能救急 对于急性心梗,阿司匹林起效比较慢,至少几个小时。如果身边没有其他急救药,只有阿司匹林,服用的剂量应是300毫克,而不是随便服下“两片”。另外,为了加快吸收效果,嚼碎服用比“喝水吞下”更有用。 2.速效救心丸 大家都知道,速效救心丸是治疗冠心病、心绞痛的急救药,在临床上的应用已经有20多年了,具有预防、治疗和急救三重功效。主要是应急时使用,冠心病高危人群必备。 速效救心丸能抗心肌缺血、保护心脏、降低血黏度、解痉镇痛,也可在医生指导下服用,用于防治心脑血管疾病。 2.1.什么时候用:胸闷时服用 出现胸闷、心前区不适、左肩酸沉等先兆症状时,应迅速含服速效救心丸,切不可等典型的心绞痛发作后再含服。因为每一次心绞痛的发作,都会对心脑功能造成严重损害,在有先兆症状时及时服药,能够取得更佳效果。 一般服用后几分钟就能生效,可有效防止猝死。但速效救心丸只是应急用药,不能从根本上治疗疾病,症状缓解后应尽快就诊。 2.2.要用舌下含服,吸收快 速效救心丸适合用舌下含服法,药物有效成分通过舌下黏膜吸收,可迅速进入血液循环。为更快地发挥药效,还可先将药丸咬碎后再置于舌的下方。 2.3.连服两次后无效应就诊 若连服两次症状不缓解,要及时将患者送往医院。 3.硝酸甘油 硝酸甘油片是冠心病人常备的一种药,它能迅速缓解心绞痛,能急救,关键时候能救命,是冠心病必备救命药! 3.1.什么时候用:突然感到胸痛时 冠心病典型心绞痛为阵发性胸闷、憋气、胸痛,出现在胸骨后,可放射到心前区和左臂。心绞痛的部位有时会发生“偏离”,出现在上腹部或放射到颈、下颌、左肩或右前胸。发作时可能感觉压榨痛或闷胀,甚至感到窒息伴有濒死的恐惧感,此时可用硝酸甘油。 3.2.含服硝酸甘油时,坐着效果最好 坐位含服比躺着、站着都好,体位性低血压会引发脑供血不足出现头晕、低血压,甚至晕厥症状;若含服时采取平卧位,可因回心血量增加导致加重心脏负担,从而影响到药物疗效。 3.3.连服三片无效,一定要打120 若含服3次后病情不能缓解,不可继续含服硝酸甘油片,需及时呼叫120,而且不能随意搬动病人。 总结起来就是3句话: 阿司匹林:主要是预防和治疗使用,大大降低心血管疾病的发病率。 速效救心丸:主要是应急时使用,冠心病高危人群随身必备。 硝酸甘油:主要是急救时使用,关键时候能救命! 来源:健康时报
冠心病心绞痛是指冠状动脉粥样硬化狭窄,或在此基础上血栓形成、痉挛导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。“冠心病心绞痛”古代无此病名,可将其归属于传统中医“胸痹”、“心痛”的范畴。关于胸痹、心痛,古今论述颇多,“心痛”一词最早出现在《山海经》,以后马王堆医书及《黄帝内经》多有论述。以胸痛症状为主要表现的西医疾病很多,除了冠心病外,还包括肺系疾病、胸膜疾病、消化系统疾病等。中医相应的疾病还有“虫、注、冷、热、食、饮、风、悸、气、血”等九种心痛。冠心病有稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛,在古代文献中皆有相似的描述,如《诸病源侯论》云“久心痛者,是心之别络为风邪冷热所乘痛也,故成疾不死,发作有时”,此记载与稳定型心绞痛的症状描述相似。在《灵枢》记载了厥心痛,描述为“痛如锥刺心,…去真心痛一间耳,手足逆而通身冷汗出,…亦主旦发夕死”。似与不稳定型心绞痛相类。传统中医在长期的临床实践中,对冠心病心绞痛的治疗积累了丰富的经验:宋朝《太平圣惠方》广泛应用芳香温通和活血化瘀药物治疗胸痛;明代王肯堂提出“治诸般心痛,以开郁行气为主,此其要法也”,主张行气开郁治疗心痛;张景岳提出“肾虚羸弱之人,多有胸胁间隐隐作痛”,主张补肾治疗心痛;喻嘉言倡导“大气论”,反对用木香、三棱等行气破气之品,认为胸痹当以温复胸中大气为主;叶天士认为久病入络,倡用虫类搜剔、辛香入络通血;王清任创血府逐瘀汤治疗“忽然胸痛”,其描述与冠心病心绞痛相近;清代林佩琴擅用辛滑温通法治疗胸痹,意使其“旋转上焦清阳,疏利膈间痰气,不与胸痞结胸等症混合,则得之矣”。对于冠心病心绞痛病机,张仲景认为“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。至今对临床仍有中药的指导意义。“阳微”为胸阳不足,“阴弦”指阴邪凝滞胸中。此处之阴邪,不能简单地认为是阴寒之邪,还可包括痰饮、瘀血、寒凝,甚或火邪,但总以郁滞为主。因此,冠心病心绞痛的治疗或活血、或化痰、或涤饮、或温通、或宣清郁火,总以宣达为主,此即为通阳。仲景虽认为阳微责其极虚,但在胸痹心痛篇中除人参汤外,大都用通阳宣痹之法,尤以瓜蒌薤白类方为主,说明仲景认为“阴弦”是矛盾的主要方面,凝滞之邪得以宣散则胸阳可复,邪去则正安。“阳微阴弦”,可以看做是对冠心病心绞痛病因病机的概括。随着疾病的演变,心阳久伤,病机的主要方面可转变为以正虚为主,故仲景又有人参汤,运化中焦气血以补心之极虚。后之唐宋承仲景之意,多以芳香温通宣散凝滞之邪,通阳开痹为法,但孙思邈亦不忘重用黄芪、人参、当归等益气养血为方以治疗心痛。1.蠲化痰浊、宣痹通阳现代医学认为,冠心病心绞痛的主要病理变化为冠状动脉粥样斑块的破裂、出血,导致急性血栓形成,血管闭塞,其中斑块的稳定是防止急性血栓形成导致心肌缺血的关键因素。动脉粥样斑块主要由于动脉内膜类脂质沉积所致,稳定的斑块除了纤维帽的坚固,主要是脂质成分也少。现代中医认为不正常脂质的堆积属于痰浊的范畴,仲景之瓜蒌薤白白酒汤、瓜篓薤白半夏汤不但通阳宣痹,更能豁痰祛浊,是治疗冠心病的一个主要方剂,方中瓜蒌可以重用至30克。黄元御《长沙药解》云:“瓜蒌,清心润肺,洗垢除烦,开胸膈之痞结,涤涎沫之胶粘,最洗瘀浊”;薤白,辛滑通利,善开壅滞。《临证指南医案》云“其气辛则通,其体滑而降,仲景用以主胸痹不舒之痛”。临床应用瓜蒌薤白剂治疗冠心病心绞痛时,辨证应具有如下几点:(1)患者为痰湿体型,肥胖;(2)舌苔垢腻或滑腻,舌体胖大;(3)脉弦滑或沉弦;(4)胸闷窒息而痛。临床遣方配伍用药应注意以下几点:(1)伍用砂仁、陈皮、白术、茯苓等等醒脾运脾化湿之品,使脾运而痰湿无由所生;(2)伍用偏于辛温的活血化瘀药,如川芎、当归、红花、桂枝等,使血脉调和,阳气易于宣通;(3)伍用理气药,如枳壳、柴胡、苏梗等,使气行血行、痰浊易于蠲化。此外,临床应用瓜蒌薤白剂时还应注意脉虚弱或细弱、舌苔少、舌质瘦小而红者,不宜使用此类方药。此类方药多辛香温散,无痰湿内滞、胸阳痹阻者,易于伤气耗阴。2.动脉粥样硬化炎症反应和解毒治法动脉粥样斑块的形成,现代医学认为是一系列炎症反应的结果。现代中医认为炎症反应与中医的“毒”邪致病的特点较为类似,因此中医临床往往采取解毒治疗,但验之临床却不能仅仅把炎症当成热毒,只考虑清热解毒之法。毒邪不但有热毒,还有寒毒、湿毒。解毒当分清毒邪的性质,如热毒表现为舌质红,舌苔黄浊垢腻,心烦,可伴有心下痞满,可以选用用黄连、黄芩清热解毒,《友渔斋医话》云“黄连清心火,同瓜蒌、枳实泄胸痞如神”,如用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌实),佐以理气活血之品,如郁金、枳实、赤芍等等;寒毒当表现为胸痛,受寒则甚,舌质淡,苔白,脉弦紧,可用荜拨、细辛等散寒解毒,如用宽胸丸;湿毒表现为胸闷痛、舌苔厚腻、四肢沉重,可以在瓜蒌薤白半夏汤的基础上,佐以藿香、佩兰等芳香解毒,《名医别录》记载藿香主治“心痛”、“去恶气”。3.冠心病心绞痛发作期和缓解期治疗侧重不同心绞痛发作期:心绞痛发作时,病机以气滞、寒凝、痰浊、瘀血阻滞血脉为主。此时治疗应以芳香温通、急开其痹为大法,以使通则不痛。开痹之法,唯气味芳香、性温善通之药方可达到速效止痛的目的。芳香温通法治疗胸痛在唐宋时期即普遍应用,如《外台秘要》载南朝的深师治疗胸痹方用麝香、牛黄;《太平圣惠方》治疗卒心痛,高良姜、桂心与麝香、木香同用,如麝香散、当归散等;《圣济总录》治疗久心痛用沉香汤、丁香汤及《太平惠民和剂局方》用苏合香丸等。元代的《御药院方》,治疗心胸疼痛选用沉香丸、通气汤;清代叶天士治疗“脾厥心痛”,常用良姜、姜黄、苍术、丁香等药,“为之辛香以开通也”。近年来研制的许多中成药,如冠心苏合丸、麝香保心丸、速效救心丹、苏冰滴丸、宽胸气雾剂等,其中冰片、苏合香、良姜等,皆有芳香开窍、宣通胸阳的作用,荜拨、细辛、檀香、苏合香、麝香等不但可以散寒通痹、还可宣通阳气、扩张冠状动脉、改善心肌供血。心绞痛缓解期:冠心病缓解期的中医治疗,以减少或防止心绞痛、心血管病事件发生发作为目的,目前多采用活血化瘀之法治之。临床可根据病情不同,采取安神活血、益气活血、熄风活血、祛痰活血等。活血化瘀自古以来就是治疗胸痹心痛的一个主要方法,《肘后备急方》即记载桃仁治疗卒心痛;宋代《太平惠民和剂局方》代表方失笑散一直沿用至今,此外还广泛应用血竭、乳香、没药等活血化瘀药;清代王清任擅用行气活血、益气活血两法;叶天士则以虫类通络、辛润通络治疗胸痹心痛,对后世皆颇有影响。活血化瘀治疗冠心病心绞痛,现代药理研究证明具有扩张冠状动脉、抗血小板粘附聚集、防止血栓形成等作用。冠心病心绞痛常是在斑块破裂的基础上诱发血小板聚集,并激活一系列凝血机制导致血栓形成,因此活血化瘀成为现代治疗冠心病心绞痛的一个主要方法。病情轻者,可选用丹参、郁金、赤芍、红花等行血活血的药物;病情重如疼痛剧烈、舌质紫暗,脉紧而涩者者可选用三棱、莪术等活血破血的药物,三棱、莪术虽为破血药,但其性峻而不猛,故张锡纯曰“三棱、莪术性近和平,…虽坚如铁石亦能徐徐消除,而猛烈开破之品转不能建此奇功”。还可以用虫类药活血通络,如水蛭、地龙、全蝎等等,尤以水蛭为佳,张锡纯认为“凡破血之药,多伤气分,惟水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损”。4.劳累性心绞痛的中医治疗劳累性心绞痛有一个明显特征,即心绞痛每因劳累诱发。动则耗气,无论舌脉如何,气虚大多是其病机的一个主要方面。严重的劳累性冠心病心绞痛患者常有冠状动脉三支病变,病变复杂、严重,狭窄多在90%以上,部分患者甚至由于病变复杂不能采用经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥术治疗。临床治疗此类冠心病心绞痛患者,如何促进心肌组织毛细血管新生和侧枝循环开放、增加心肌血液灌注是其关键,西医对此尚缺乏有效的方法。传统中医在外科疮疡治疗方面有化腐生肌一法,在促进新生肌肉生长的同时,也伴随着血管的再生。临床治疗冠心病心绞痛也可参照此法,促进冠状动脉的侧枝循环。临床可重用黄芪30克以上,黄芪“益气、生血、生肌(本草备要)”,“主痈疽久败疮(神农本草经)”,益气托毒、化腐生肌,为疮家圣药,可加人参或西洋参10克,同时配伍养血活血药如当归、丹参、赤芍等。益气药和养血活血药配伍,不仅有利于活血通脉,以促血行;还有助于引益气药入血分,达到气主血脉、气摄血脉,促进血管再生、改善心肌血液循环的目的。采用补气法治疗气虚型的劳累性心绞痛,不仅要补心气、肺气、宗气,还要补中气、元气,惟此才能使贯血脉、主血行的宗气生发有源。难经云:“损其心者,调其营卫”,营出中焦,中焦脾胃气旺,则营血得以化生;卫气出下焦,下焦肾气充足,则卫气得养。临床常用治疗冠心病的补气药有黄芪、黄精、党参等,此类药尤其是黄芪,可大补心肺之气,但却不能补肾气、元气。而人参或西洋参,上可补心肺之气,下可补肾元,和黄芪相伍,可大大增强补气活血之力。有条件者,宜用人参、西洋参,其补气之力远非党参、黄芪类所能及。如《理虚元鉴》云,“人参大补元气,冲和粹美,不偏不倚,故在阴补阴,在阳补阳,能温能清,可升可降,三焦并治,五脏咸调”。冠心痛心绞痛多发生于中老年人,经曰“四十而阴气自半”,故临床冠心病心绞痛病人有无肾虚症状,皆可存在一定程度的肾虚。因血脉遇寒则凝,遇热则散。故补肾时应偏于温补,温不生火化燥,用药可选择仙灵脾、菟丝子、巴戟天、枸杞等。朱良春认为仙灵脾补肾阳,但温润而不燥,不特补肾阳,而且可以燮理阴阳。巴戟天,陈士铎称其“温而不热,健脾开胃,既益元阳,复填肾水…有速效而又有近功。”仙灵脾、巴戟天等和黄芪、党参相伍,可达到宗气、元气并补得目的。临床治疗劳累性心绞痛,还要注意养心安神,并非要等到失眠、多梦等心神不安症状出现时才可使用。即使无以上症状出现,应用酸枣仁、柏子仁、夜交藤、远志等,宁心安神,对调节交感神经功能平衡,增加心肌耐缺血缺氧的能力亦有裨益。劳累性心绞痛,动则胸闷、胸痛者,我们常用方如下:黄芪30克、红参5克(单煎兑服,有内热征象者,用西洋参10克)、丹参30克、焦山楂30克、菟丝子30克、葛根30克、仙灵脾20克。胸闷者,加降香10克、苏梗20克以宽胸行气;疼痛为主者,加三七粉3~5克、元胡10克以化瘀止痛。方中黄芪、人参或西洋参宗气、元气并补,仙灵脾、菟丝子补肾气补元气,辅以丹参、山楂活血化瘀。胸闷者则以条畅气机为主,加降香、苏梗,使气行则血行;胸痛以活血通脉止痛为主,配以三七、元胡,使血行而气畅,佐以葛根升清,助清阳上升,使宗气得复,贯通血脉,血脉得行,通则不痛。可供参考。此外冠心病稳定性心绞痛,亦有痰浊、湿浊内滞,痹阻阳气(胸阳)为主者,患者多舌苔厚腻或垢腻,舌体胖大,形体多肥胖。动则阳气升发,化清蠲浊,而浊邪遏其升发之势,气血为之不畅或痹阻,致发胸痛。此类胸痛当参用瓜蒌薤白法,佐以理气醒脾化浊法治疗,不可一味补气活血。5、不稳定心绞痛的治疗冠心病不稳定性心绞痛包括自发性心绞痛、初发劳累性心绞痛、恶化劳累性心绞痛。自发性心绞痛多为冠状动脉粥样硬化基础上发生痉挛所致,其中也有部分患者可没有明显的冠状动脉病变。血管痉挛,传统中医认为病机多为风证、寒证。验之临床,风证常见两种情况:一为肝肾亏虚、虚风内扰、横逆血脉,此类患者多伴有高血压,遣方治疗可在天麻钩藤饮、杞菊地黄丸的基础上,加白芍、僵蚕、全蝎、秦艽等柔肝熄风解痉,结合丹参、红花、川芎等活血化瘀、调和血脉治疗;二为寒凝血脉,此类患者临床多表现为恶寒怕冷,尤其是胸前膻中、背部心腧穴周围,还可见手足不温、指甲紫暗等。心绞痛每于夜间或睡眠时发生。此类患者在疼痛缓解时治疗应以益气温运心阳为主,佐以活血化瘀治疗。临床应用此法应注意如下几点:(1)辛甘温相合,仿张仲景桂枝甘草汤意,药用桂枝、薤白、甘草相伍,桂枝、薤白皆可用至30克左右,以取辛甘通阳、温而不散之效;(2)除甘草外,结合其他甘温补气药,如黄芪、党参、人参等,以奏益气温阳主脉之效;(3)在疼痛缓解期,不用荜拨、良姜、细辛、冰片及此类药物组成的中成药,以免耗气伤阴、化火生燥,致病情缠绵。即使在疼痛发作期,亦应中病即止;(4)配伍平肝安神药,潜肝阳、熄肝风、敛心气,如珍珠母、龙骨、五味子等,一有助平息内风,二有助于敛心气于血脉之中。和稳定性心绞痛相比,不稳定心绞痛除血管痉挛因素外,还有血小板活化、易于粘附聚集,血栓形成,炎症反应等病理改变。中医认为这是血脉瘀滞较重及血瘀、痰浊蕴而化热酿毒的征象。针对这一病理环节,结合临床舌质紫暗、有瘀斑、瘀点,舌苔黄腻、厚腻或黄燥等体征,临床治疗应注意一下几点:(1)重用活血化瘀药,如川芎、当归、赤芍、元胡等,甚至在扶正的基础上,加用破血散瘀药,如土元、地龙、桃仁、水蛭等;(2)注意、宣痹化痰。气行则血行,辛开苦降,气机条达,方可使瘀散而痰消,痹开而脉通。舌质暗红、舌苔厚腻或黄者,应用瓜蒌薤白类,加黄连、虎杖、枳壳、大黄等清热解毒、条畅气机;舌苔黄厚而燥,舌质紫红或红降者,用小陷胸汤加黄芩、丹参、虎杖、赤芍、大黄等清化热毒药;(3)即使有热像,用药亦不能一味苦寒,应于方中佐薤白、姜黄、桂枝等温通之品,以防寒凝血脉,妨碍血液运行,共成相反相成之效。此外,临床上经常可见到一种严重的劳累性心绞痛,每于平卧后1~3小时内发生,坐位和站立几分钟可以缓解。此类心绞痛临床可分三型:(1)心绞痛发作前肺动脉压(PADP)正常,且发作过程中无明显变化。心绞痛发作,主要是由于心肌氧耗量增加超过了固定狭窄的冠状动脉储备能力所致,患者心功能尚属正常;(2)心绞痛发作前虽有PADP升高,但无心功能不全表现;(3)心绞痛发作前即有PADP已有升高,先出现心功能不全,反射性地引起心率加快、血压升高,加重了心肌耗氧量,这是一种更严重的劳累性心绞痛。中医治疗此类心绞痛,前两者与劳累性心绞痛基本相同,后者则应重用益气活血,佐以活血利水。不可过用活血化瘀、通痹宣痹通阳之品,以免破气耗气、加重病情。临床可在重用人参、黄芪等补气药基础上,加用丹参、焦山楂、葛根、益母草、泽兰、车前子等以活血利水,减轻心脏负担,可望受到满意效果。
高血压病几乎人尽皆知,它已成为我们生活中最为常见的一种慢性疾病。很多人通过体检或因病就医测血压时发现自己患上了高血压,但因为无症状或症状不明显,所以就算被告知有高血压病,也有很多患者对它没有引起足够重视,甚至认为自己没有什么不舒服,为什么要去吃药治疗呢?有人把高血压比喻成“无声杀手”,因为它不像有些病,先让人感到痛苦,使人警觉。大部分高血压患者早期无症状或症状不明显,这就很容易给患者一种“还没有到需要就医吃药治疗”的错觉,直到病情发展到一定程度,引起一系列的脏器损害时,例如:视网膜病变、肾脏病变、心脑血管病等,才想到去医院就诊治疗,很可能已经错失最佳治疗时间,疾病已经到了中重度期,器官病变已经不可逆转。治疗的长期性要长期服药治疗,那么长期服用会产生耐药性吗?专家们在研发降压药时早就考虑到降压药需要长期服用的问题,从目前各大类降压药的作用机理来看,降压药长期服用是不会产生耐药性的。那么为什么有些患者开始服用一种降压药,血压很正常,但是过了一两年后,血压又开始升高了呢?这其中的因素有很多,人的血压是会随着年龄、气候、时间、情绪、休息以及运动状况的变化而变化;同时,血管病变的发展,其他伴发疾病和心脑肾靶器官的损害都会对降压药的使用产生影响,因此,血压的控制需要医患之间的配合,是一个终身治疗的疾病。我们建议高血压患者每月进行随访,由医生根据血压水平,进行降压药品种和剂量的调整,勿自行加大或减少降压药的品种和用量,对于自我监测血压稳定的患者也可以2~3个月随访复诊。健康的生活方式更重除了长期规范的进行药物治疗,高血压患者平日的生活方式也是非常重要的。1.少盐成年人每人每天盐的摄入量应少于5克,在炒菜时要少放盐,少吃腌制加工类食品、咸菜、香肠、火腿、薯片等食物,多吃新鲜水果和蔬菜。2.减重控制热量摄入,少吃高脂肪、油炸食物,节制饮食,控制体重。3.有氧运动建议每周至少运动3~5次,每次50分钟左右,以有氧运动为宜。但需注意量力而行,避免闭气无氧运动如举重等,运动要循序渐进,有规律性,不宜剧烈。4.及时监测监测血压情况对评估治疗效果非常重要,常用方法有家庭自我监测、24小时动态血压监测和诊室血压测量,三种方法有机结合会更好地掌握血压控制情况。
一、活血化瘀法在临床上的应用 (一)审因论治,灵活变通血瘀的成因虽多,但概括而言,不外邪实与正虚两个方面:实者为寒、热(火)、风、痰凝滞血脉;虚者为阳气与阴血不足,失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞而为瘀、血脉运行不畅。单从瘀血而言,虽应属于实证的范畴,然其成因却常为因虚致实,虚实夹杂。因此临证当知常达变,灵活变通。 1.散寒活血法:适用于寒凝与血瘀并见的“寒凝血瘀证”。患者临床上除有血瘀见症外,尚有喜暖畏寒、得热痛减、口淡不渴、小便清长、舌质青紫、脉沉迟或细涩等寒凝表现。《素问调经论》云:“血受寒则凝泣,凝则脉不通”、“气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不流,温则消而去之。”王清任亦云:“血受寒则凝结成块。”说明血得寒则凝,遇热则行。若寒邪侵袭,或阴寒内生,抑遏阳气,气血运行滞涩,或寒客脉中,造成经脉拘急挛缩,脉道不利,血行不畅,皆可致瘀。陈老师临床治疗寒凝血瘀为患,善用偏于辛温的祛瘀类药物或活血化瘀药与温经散寒药合用,以加强温经活血、散寒通脉之功。常用当归四逆汤、温经汤等。药如桂枝、细辛、当归、薤白、小茴香、川芎等,而不主张用川乌、附子等辛热燥烈之品,以防其辛燥耗散之性耗气伤阴。临床以此法治疗变异型心绞痛、雷诺氏综合征、血栓闭塞性脉管炎、类风湿性关节炎、痛经等病有寒凝见证者,每获改善。 2.清热活血法:适用于血瘀证并见热象者。血液受寒则凝,但火热煎熬津液,津液枯竭,血脉亦凝滞难行。肝气郁而化火,或五志过极化火入血,或邪热入血,炽热煎烁为瘀;或血热搏结,灼伤血络,迫血妄行,离经之血留滞体内为瘀。陈老师治疗血热与血瘀并见者,主张顺从血脉调和之性,清热解毒和活血化瘀并举。特别注重寒而不遏、通而不破、辛散而不伤气耗阴。故临证运用此法,陈老师多采用如下配伍方法:①大黄、黄芩、银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、水牛角等清热解毒药与归尾、赤芍、丹皮、生地、红花、丹参等活血化瘀药配伍,清热解毒、活血散血。如陈老师用通窍活血汤加紫花地丁、蒲公英、银花煎汤送服紫金锭治疗酒渣鼻,巧用活血散血、清透热毒之法即是例证;②清热解毒、活血化瘀方药中伍用清热养阴药,其中尤喜用生地、白芍,以复其阴液,使血脉易行。 3.理气活血法:适用于气滞血瘀证,亦为治疗一切血瘀证的主要治法之一。气为血帅,血随气行,气郁则血脉凝滞;血为气母,气附于血,血脉瘀滞亦可影响气机的调畅。陈老师治疗气滞血瘀,多宗“治血必先调气,气行则血行”的原则,根据病情的轻重,分别予以调气、行气、破气方药;根据脏腑病变部位的不同,分别予以疏肝气、降肺气、理脾气。在注重调畅气机的基础上,加用活血化瘀药,常用血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号方、复元活血汤、丹参饮等。陈老师特别推崇血府逐瘀汤,誉之为活血化瘀第一方。临床常用其治疗各种因病致瘀或因瘀致病的难治杂证,如冠心病心绞痛、心肌梗死及脑血管病等,屡有效果。临床上,活血化瘀药常用元胡、川芎、郁金、姜黄、牛膝、生蒲黄、苏木、丹参等,尤喜用活血兼有理气的药物:如川芎,为血中气药,性善走散,能活血化瘀,行气祛风;元胡走而不守,活血行气,善止一身疼痛。理气药陈老师常用柴胡、枳壳、桔梗、香附、青陈皮、木香、乌药、厚朴、玫瑰花、沉香等,其中香附为气中之血药,用之调气又有活血之用;木香为三焦气分之药,最为常用。气滞血瘀明显者陈老师多伍用三棱、莪术、路路通等,亦取其行气活血的双重作用。 4.祛风活血法:适用于素有瘀血之疾,外感风寒,或素体肝肾阴虚,血虚生风,或阴不潜阳,肝风内动等证。治疗宗“治风先治血,血行风自灭”之法,予以行血以祛风。根据瘀血并内风、外风之不同而审因论治,灵活变通。瘀血兼外感风寒者,陈老师立方遣药多以祛风发散表邪为主,活血化瘀为辅。祛风多选用荆芥穗、防风、苏叶、秦艽、白芷等;活血药味一般较少,多以当归、红花、白芍、川芎为常用;瘀血兼有内风者,多以养血活血为主,佐以育阴熄风之品。养血活血多以生地、当归、丹参、益母草、鸡血藤等,育阴潜阳则以白芍、龟板、鳖甲、秦艽等为常用。 5.益气活血法:适用于气虚血瘀证。气为血帅,气旺则血自循经。气虚无力推动血脉运行则血滞为瘀,同时瘀血日久,血不生气,亦可导致气虚,二者互为因果。陈老师治疗气虚血瘀之证,多宗补阳还五汤之意。总的原则是补通兼施、补中寓通、补不壅滞。常用补阳还五汤加减,药用人参(西洋参)、党参、黄芪、黄精、炙甘草、当归、丹参、桃仁、地龙、川芎等。其中补气药用量需重,使气足而血行。但单纯使用补气活血,又易致气壅。陈老师临床为防此弊,常在补气活血中稍加理气之品,使其补而不滞,如黄芪伍陈皮等。临床用于治疗脑血管病后遗症、心肌梗死、动脉硬化、心肌炎后遗症等,常获良效。 6.温阳活血法:适用于阳虚与血瘀并见的阳虚血瘀证。由于阳气亏虚未能温煦,气化失运,血不得畅;或阳虚生内寒,血遇寒则凝而致。治疗阳虚血瘀证,陈老师常用急救回阳汤加减以温阳化气活血,药如制附子、肉桂、干姜、人参、白术、桃仁、红花、川芎、炙甘草等。由于阳虚为气虚之渐,治疗阳虚血瘀在补阳调阴的同时,陈老师临床多伍用益气通脉之品,并根据阳虚的病变部位,分别遣用温通心阳、温运脾阳、温补肾阳等法。一般临床上心肺阳虚的患者多病情危重,如急性心力衰竭、休克等,宜急救回阳;脾肾阳虚的患者,多见于慢性病,如溃疡病、慢性肾脏疾患等。 7.育阴活血法:适用于阴虚与血瘀并存的阴虚血瘀证。由于阴液不足,经络涸涩,血行不畅,滞而为瘀;或阴虚生内热,灼血成块为瘀。治疗当滋补阴液,濡润脉道,增水行血。陈老师常用一贯煎或桃红四物汤加养阴药治疗。活血药常用丹参、丹皮、赤芍、当归、桃仁、红花;养阴药常用生地、麦冬、白芍、玄参、何首乌等滋而能通、滋而不腻之品,以取活血化瘀而不伤阴,养阴祛瘀而不碍邪之效。临床上常用于治疗更年期综合征、关节炎、血栓闭塞性脉管炎、脑血管病后遗症、动脉硬化等。此外,即使没有阴虚见症,陈老师在使用活血化瘀药物时亦常稍佐养阴药,以防活血药辛散耗阴伤正。 8.养血活血法:用于血虚与血瘀并见的血虚血瘀证。由于血液亏虚,脉道失充,营血虚滞而为瘀;亦可因瘀血内停,新血不生而致血虚。治疗上陈老师多用养血和血之法,方选桃红四物汤,佐以丹参、鸡血藤等,尤喜用养血和血兼顾药,如鸡血藤甘苦微温,行血补血,舒筋活络;当归补血活血,补而不滞,行而不峻。强调治疗血虚血瘀重在养血和血,要慎用破血逐瘀之品,以达到血旺瘀祛,祛瘀生新的目的。 9.化痰活血法:适用于血瘀兼有痰阻之证。痰瘀均为津血不归正化的病理产物,二者同源异物,在病理状态下互相联系,互为因果,形成恶性循环。由于痰浊阻滞脉道,阻碍气机运行,滞而为瘀,瘀血阻滞,脉络不通,影响津液的正常输布,亦可停聚成痰。正如《血证论》所言:“痰亦可化为瘀”、“血积日久,亦能化为痰水。”可见痰阻则血难行,血凝则痰易生;痰停体内,久必致瘀,瘀血内阻,久必生痰。临床上痰瘀互阻十分常见,陈老师治疗此证常用贝母栝蒌散(贝母、栝蒌、天花粉、橘红、桔梗)合冠心Ⅱ号加减,豁痰化瘀,痰瘀并治,从而达到痰化瘀消,瘀祛痰散的目的。同时,陈老师治疗此证还强调:一要治病求本,通过调整脏腑功能,扶正补虚,以消生痰之源及使气血畅行;二要疏利气机,所谓“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身津液亦随之而顺矣(《丹溪心法痰》),及“凡治血者必先调气”( 《血证论》);三要分清痰浊之寒热虚实,分别施以温化或清化之法。常用于血瘀夹痰之肺心病、高脂血症、动脉硬化及肥胖证等。临证时尤喜用菖蒲,用量多在10~15克。石菖蒲辛温入肾,宣气化痰,开通心窍,活血祛风。《重庆堂随笔》载:“石菖蒲舒心气,畅心神,怡心情,意心志,妙药也”。 10.除湿活血法:适用于瘀血兼有湿浊者。由于脾胃虚弱,健运失司,水湿内蕴,阻滞脉络,以致血脉不通,涩而为瘀;瘀血不畅,运行不利亦可为湿为水。治疗多以除湿法与活血法并用。陈老师临床常用胃苓汤合桃红四物汤加减,除湿药常用藿香、佩兰、茯苓、苡仁、泽泻、通草等;活血常用四物、丹参、益母草、泽兰、生蒲黄等。临床上常用于治疗冠心病心绞痛、高脂血症、肥胖症及妇科疾患等。陈老师创立的治疗心肌梗死的愈梗通瘀汤方中即有藿香、佩兰,治疗心肌梗死疗效明显。实验研究亦证明藿香、佩兰可扩张冠状动脉、改善心肌供血。 11.活血利水法:适用于瘀血证兼有水肿者。由于瘀血内停,阻滞气化,三焦气化失调,肾关开合失常,血化为水;或瘀血阻塞窍道,膀胱决渎失职,小便不利而水湿内停。《金匮要略》云:“血不利则为水。”治疗当活血利水。陈老师常在辨证的基础上加用王不留行、泽兰、益母草、生蒲黄等活血利水之品,治疗心衰、慢性肾炎、更年期综合征等。 (二)审症论治,药随症转 血的运行无处不到,故人体各处皆可发生血行瘀滞的病理变化,瘀滞的部位不同,临床症状也不相同,因此,治疗血瘀证除应审因论治,辨别寒热虚实外,还应结合病变部位及主症特点进行辨证施治。 1.通窍活血法:适用于邪气入内,蒙闭清窍之瘀阻清窍证。如头痛、痴呆、脑血管意外、脑肿瘤有瘀血症状时,常用通窍活血汤加减,药用赤芍、川芎、桃仁、红花、郁金、丹参、琥珀、菖蒲等。并结合寒热虚实及是否挟痰、挟风等的不同,分别采用温开、凉开、化痰、祛风等法进行治疗。 2.通下活血法:适用于腑实兼有瘀血者,亦可用于瘀血停滞下焦,或滞血积留日久,或月经闭而不行,其体质尚强者。通下活血,应中病即止,防破血药服用日久伤正。方选桃仁承气汤祛瘀行血、通里攻下。其攻下药大黄本身即有活血化瘀作用,用之有荡涤热结、祛瘀生新之效。陈老师临床常采用此法治疗高血压病、脑血管意外兼有便结者。 3.活血通络法:适用于病久入络者,或瘀在经络关节等症。叶天士云:“经几年宿病,病必在络”, 并认为虫类药迅速飞走,升降搜剔,使血无凝着,气可流通。陈老师常遵叶天士之法,在辨证的基础上加用地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等虫类药,搜邪剔络,逐邪外出。因风寒湿而致经络闭阻、周身关节疼痛者,常用身痛逐瘀汤化裁。 (三)遣方用药、法度井然 在临床应用活血化瘀方药治病时,除遵照中医辨证施治的一般性原则外,陈老师还根据气血的生理、病理及病因学特点遣方用药。 1.调气与活血 《寿世保元》云:“盖气者血之帅也,气行则血行,气止则血滞,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行。”由此可知“气”在血脉运行中的作用。陈老师临床遣方用药特别强调治气血病应先阳后阴、先气后血。正如《温病条辨治血论》所言:“血虚者,补其气而血自生;血滞者,调其气而血自通;血外溢者,降其气而血自下;血内溢者,固其气而血自止。”即“调气为上,调血次之。”调气之法,陈老师常用的有顺气、开郁、降气、补气等。此外,他在临证时还根据邪正之盛衰,或补而通之,或行而通之,使通在理血之先,补在养血之上,以更好地发挥祛瘀作用。 2.扶正与祛邪 临床上单独的血瘀证一般属于实证的范畴,多由寒邪凝滞,或热邪熏蒸,或肝气郁结所致。但瘀血日久也可致虚,如寒证血瘀日久不愈,常导致阳气虚衰而成为阳虚血瘀;热为阳邪,易伤津液,故热证血瘀亦可兼有阴液不足。因此,治疗寒证血瘀,宜温阳散寒与活血合用;而热证血瘀宜清热滋阴与活血合用。对于虚实夹杂之血瘀证,当注意扶正祛邪,使邪去正安。在使用活血化瘀药时,一要注意气血阴阳亏虚可致血瘀,此当注意扶正,以补其不足,益其所损,补寓于通;二要注意血瘀日久亦可致虚,因瘀血而致血虚者,要大胆使用祛瘀之品,瘀血一去,新血自生;三要注意人身之气血宜和而不宜伐,血宜养而不宜破,使用行气破气之峻猛药,只宜用于气滞初期,且只宜暂用,不能一破到底。要在气滞已通之时,即停用破气行气之品,后以调气、补气收功;使用活血逐瘀之峻剂,亦不可一投再投,应中病即止,或以养血和血之剂收功。 3.有是证用是药 活血化瘀疗法被广泛应用于临床各科,陈老师强调要掌握好活血化瘀法的临床适应症。临床上不论何种疾病,凡有固定性疼痛,或肿块,体表血管异常及肌肤甲错,精神异常,肢体麻木或偏瘫,月经紊乱,舌质紫黯、有瘀斑或瘀点,脉涩或结代,或实验室检查有血液流变性异常及微循环障碍者均可以施以活血化瘀治法。诸症不必悉具,只要抓住少数几个重点症状即可,有是证必用是药,但切忌滥用活血化瘀药。一般来说,无瘀象者均应慎用;体弱无瘀者,则尤当倍加谨慎,以免耗伤正气,或变生它证。 一、冠心病心绞痛 (一)首辨寒热虚实 《临证指南医案》胸痹一节,曾归纳叶天士的经验认为“胸痹无热证”,陈老师认为这些见解似欠全面。冠心病乃本虚标实证,其心绞痛的发作有偏热痛、偏寒痛、偏虚痛、偏实痛之不同。胸痹中的热证并不少见,由于冠心病多见于中、老年人,吸烟及合并高血压者很多,除有胸闷症状外,患者常感心前区烧灼样疼痛,面红赤,口干口苦,舌燥,大便干,舌质黯红,苔黄腻,脉弦滑或涩等,证属“痰热内阻,夹有瘀血”。是由于胸阳痹阻,气血瘀滞,痰浊内阻,瘀久化热;或痰浊血瘀耗气伤阴,阴虚内热所致。治疗心绞痛热象偏重者,陈老师常用小陷胸汤和凉血活血药,或用四妙勇安汤加减;偏寒痛者,痛时肢冷汗出,面色苍白,脉迟,以温通类方药如苏合香丸较宜;偏虚痛者,形气较虚,动则心痛诱发或加剧,心悸气短,疲倦乏力,舌胖有瘀斑,苔白,脉细弱无力,常用生脉散、保元汤合活血药调治,或用补阳还五汤化裁;偏实痛者,形体俱实,易激动,苔黄或燥,脉弦有力,常用血府逐瘀汤理气活血。 (二)注重脏腑间的相互联系冠心病心绞痛发作的直接原因是心脉瘀阻、心肌缺血缺氧,但引起心脉瘀阻的原因却是多方面的,气滞、痰浊、寒凝、热结、心脉挛急,或心脏气血阴阳亏虚等均可引起,临床以多种因素相互影响、交杂为患者较多。本病病位在心,但却往往和其他脏腑功能低下或失调相关。《难经六十难》云:“其五脏气相干,名厥心痛”,较好地说明了心痛与其他脏腑的关系。因此,陈老师在治疗冠心病时常不独治心,而是依据脏腑相关理论,通过调整其他脏腑阴阳气血的偏盛偏衰达到治疗心痛的目的。 1.注重心胃同治 临床上不少冠心病心绞痛患者,心绞痛每于餐后发作,或餐后规律性地发生各种心律失常。现代医学认为,饱餐后发生心肌缺血,反映病人的冠状动脉储备能力极差。患者往往在餐后20~30分出现心前区疼痛,伴胸脘痞闷、恶心、纳呆等症。中医临床从调理脾胃入手,不仅可以改善临床症状,部分病例心电图心肌缺血的改变亦可随之好转。 脾胃与心有经络相连。足太阴脾之经脉,属脾络胃,“其支者,复从胃,别上膈,注心中。”《素问平人气象论》云:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,常于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”虚里即心尖搏动处,可见心与脾胃关系密切。脾病,气血生化乏源,不能上奉于心,心失荣养;或营卫、宗气生成不足,胸中阳气式微,不能贯注心脉,血脉凝泣不通;或脾失健运,不能运化水谷精微以营养四肢百骸、五脏六腑,酿生湿浊,循经上逆胸中,痹阻胸阳、阻滞心脉而致胸闷心痛。正如《素问太阴阳明篇》云:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利。”至于胃发生病变时,因“脉以胃气为本”,“胃为水谷之海”,故心胃相互依赖,相互影响。因此,胃病则不能受纳腐熟水谷,宗气不利,胃之大络阻滞,虚里痹阻,心脉受阻以致心痛发作。冠心病心胃同治法首载于《金匮要略胸痹心痛短气病脉证治》,“胸痹,心中痞,气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”此处之人参汤,即是温补脾胃的方药。其次象橘枳姜汤,亦是从脾胃论治胸痹的方药,只是后者是通过和胃降逆,达到调理气机,振奋中阳,驱除胸中寒邪之目的。临床上陈老师遵仲景之法,从调理脾胃,斡旋中州入手,治疗冠心病心绞痛每获良效。脾胃虚弱,气虚不运,证见心前区隐痛,时作时止,心悸气短,动则尤甚,倦怠乏力,食少纳呆,舌淡胖有齿痕,苔薄白,脉细弱或结代者,治以健脾胃、补中气,中气盛则宗气旺,心脉自通,方选保元汤加瓜蒌、薤白、丹参;若有清阳不升、中气下陷之证,则予补中益气汤加味。本证虽有心痛、气短等证,但此乃气虚无力运行血脉所致,宜慎用行气破气之品。正如《罗氏会约医镜》所云:“凡常人之于气滞者,唯知破之散之,而言补以行气,必不然也,不知实则气滞,虚则力不足运动其气,亦觉气滞,再用消散,重虚其虚矣。”若气血两虚,脉道不充,血行滞涩,心失所养,证见胸痛隐隐、心悸、怔忡、气短、胸闷、眩晕健忘、失眠多梦、面色无华、唇甲色淡、舌淡暗苔薄白、脉细弱涩滞者。治以健脾益气、养心安神,陈老师常用归脾汤加减。此型注意不可过用活血祛瘀消滞之品,当知养血以行血,使气旺血足,脉道自可充盈调畅。若气虚中寒,或中阳虚衰,阴寒内盛,上逆心胸,或素体脾胃阳虚,复感寒邪而致胸阳痹阻,心脉挛急,心血瘀阻,证见猝然心痛如绞,冷汗出,每因寒冷诱发或平素胃脘冷痛,喜温喜按,大便溏薄,舌淡苔白,脉沉迟者。治用温中散寒,健脾益胃,通络止痛法,常选附子理中汤加味。若脾胃虚弱,湿浊内生,阻碍气机,痹阻胸阳,血行不畅,症以胸部闷痛为主,伴见胸脘痞闷、纳呆呕恶、头晕头沉、便软不爽、苔腻脉滑者。临床应辨证属湿浊、湿热亦或痰浊、痰热之不同。湿浊内盛、脾失健运者,予芳香化湿、行气和胃,方选平胃散加味;湿热中阻者,予宣畅气机、清化湿热,方以三仁汤加减;痰浊痹阻者,以瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤进退;偏于痰热者,则予黄连温胆汤加减治疗。 2.补肾固元 肾为先天之本,水火之宅,内藏元阴,五脏之阴非此不能滋,心血靠肾精化生而补充。又内寄元阳,为一身阳气之根本,五脏之阳非此不能发。若肾阳亏虚,不能温煦五脏,心脾之阳气亦为之不足。心阳亏虚,血不得运;脾气失温,气血生化乏源,营亏血少,脉道不充,血行艰涩,均可发为心痛。冠心病心绞痛多见于45岁以上的中老年人,“人年四十,阴气自半”,“八八肾气衰”,故冠心病患者心肾气虚或阳虚证候常较突出。因此,陈老师在治疗中非常重视补肾固元这一环节:偏于肾阳虚者,常用保元汤加仙灵脾、菟丝子冲服细辛、沉香各0.5克,温补心肾;偏于肾阴虚者,常用左归丸、首乌延寿丹加减治疗。临证即使没有肾虚症状,亦常于方中加仙灵脾、菟丝子、枸杞等温润之品,以补先天、化气血、运血脉。 3.注意调畅肝气 肝主藏血、疏泄,以血为体,以气为用,与人体气血息息相关。明代《薛氏医案求脏篇》云:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”强调肝气失调可致心病。肝的疏泄功能失常,气机失畅,气结则血脉运行不畅;若肝气郁结,日久化火,郁热伤阴,心失所养,脉道不充,血行艰涩;或肝气横逆犯脾,脾失健运,湿浊内生,痰火扰心,烁血为瘀,皆可致发心痛。此外,肝主筋脉,肝气郁结,亦可致心脉挛急而发心痛。临床患者多因情绪变化而诱发或加重心前区疼痛,伴胸闷、气短、善太息、胁痛等。对痛随情绪变化而加重或变频,伴两胁不适者,陈老师常予以疏肝调气、活血化瘀治疗,以“疏其血气,令其调达。”临床陈老师常用疏肝解郁汤加减(柴胡、郁金、香附、金铃子、元胡、青皮、红花、丹参、泽兰)治疗。瘀血明显者则予血府逐瘀汤或通窍活血汤以理气解郁、活血止痛;夹痰湿者常合用通阳宣痹之瓜蒌薤白半夏汤或温胆汤;兼有肝阴不足者,常与柔肝安神的酸枣仁汤或杞菊地黄汤合用;肝肾阴虚者,予一贯煎加减。 (三)分期分型病证结合辨治 冠心病心绞痛病机多属本虚标实,治则可以“扶正祛邪、标本兼顾、通补兼施”概括之。但在本病的不同时期,本虚标实的轻重缓急常有不同,临床症状变化难测,表现极其复杂。如何根据冠心病心绞痛发生发展过程中的虚实变化遣方用药,成为中医临床能否取得疗效的关键。陈老师临床治疗此病,强调按疾病的不同发展阶段,根据疾病的病因、病性、病势病证结合论治。 1.心绞痛发作期:心绞痛发作时,病机以气滞、血瘀、寒凝、热结为主,此时治疗应以芳香温通、急开其痹为***,以使通而不痛。开痹之法,首推芳香温通类药物,其气味芳香,性善走窜,既有通脉宣痹之力,又有较快解痛之功。中成药如苏和香丸、苏冰滴丸、冠心苏合丸、速效救心丸、宽胸丸、宽胸气雾剂等皆可在心痛发作时含服、喷雾或吞服。但芳香温通药不宜过用久服,以免耗伤心气、心阴,必要时常以保元汤加圆肉、柏子仁、酸枣仁、远志等药温阳散寒,安神通脉。心痛频繁发作间期,陈老师则常选用活血化瘀或豁痰宣痹类药物治疗,使血脉流通,从而达到缓解疼痛之目的。这类方药缺乏较速解痛之功,宜在心痛标急得缓后使用,活血通络,豁痰宣痹,标本同治。活血化瘀常用冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤、失笑散(生蒲黄、五灵脂)、乳没片、元胡沉香末、沉香郁金粉、三七粉等。兼见寒凝或阳虚者,加用通阳或温阳之品,如桂枝、薤白、细辛、仙茅、仙灵脾等;寒重者可用附子、肉桂等大辛大热之品,以急散其寒,温通经脉;痰瘀痹阻者,则豁痰与宣痹并用,以开豁胸中痰浊,宣达胸中阳气,使血脉畅通,通则不痛,常加用瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤、瓜蒌片以及进食葱蒜薤等定痛,陈老师临床体会薤蒜确有“走上焦,通心阳,泄浊阴,开胸痹,散结气”等作用,平素胃寒者更合适。若痰浊化热而见痰热证候者多仿黄连温胆汤意。中国基层医疗网 整理 1. 心绞痛缓解期:多为慢性冠状动脉供血不足,中医治疗应以减少或防止心绞痛复发为目的,治宜标本兼顾,补通兼施。补为治本之法,旨在调脏腑气血阴阳之偏盛偏衰,如益气温阳、滋阴养血等。通为治标之法,旨在宣通脉络之痹阻,其活血化瘀法尤为常用。但临证时应根据临床症状之不同,分别采用理气活血、化痰活血、温阳活血、祛湿活血等不同,并根据心绞痛的不同类型病证结合辨治。 (1) 自发型心绞痛(包括变异型心绞痛)自发型心绞痛是由于冠状动脉痉挛、局部血流供应减少所致的心绞痛。与劳力型心绞痛相比,这种疼痛一般持续时间较长、程度较重、不易为硝酸甘油缓解,胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系。变异型心绞痛患者冠状动脉造影显示,正常冠状动脉者占10%~20%,冠状动脉严重狭窄者占50%~70%,冠状动脉痉挛发生率随粥样硬化程度的加重而增加。现代医学治疗此病主要应用硝酸酯类药物及钙拮抗剂扩张冠状动脉、改善心肌血供,药物无效者则考虑行介入性冠状动脉手术治疗。自发型心绞痛和中医的“厥心痛”、“卒心痛”等病临床表现较为相似,临床治疗通常采用温阳、活血、舒肝、通脉等方法,但疗效多不满意。陈老师治疗自发型心绞痛遣方用药独具匠心,每见良效。 ①温通心阳、重在培元 自发性心绞痛患者临床多表现为阳虚寒凝症状,如胸痛剧烈、常在夜间或感受寒邪时发作,平素畏寒肢冷、体乏无力、胸闷气短,舌质紫暗、脉沉弦或弦紧等。陈老师认为此病阳虚虽多以心阳虚、血脉凝滞为主,但其本则多源于元阳亏虚。肾阳亏虚、命门火弱,不能温煦心阳,寒邪侵其虚处、客其心脉,则引发心痛。陈老师治疗此类患者,多主张以温阳益气散寒、活血通脉止痛立法,尤其注重温补心肾之阳。临证处方,即使无肾阳虚症状,亦多加温补肾阳之品。善用甘温辛润药如淫羊藿、补骨脂、山萸肉、菟丝子、巴戟天等,配伍黄芪、桂枝、薤白等益气温阳。不主张用姜、附等辛热之品,以防辛燥耗散伤阴。常用保元汤加减,方为:人参6~10克(先煎兑入)、生黄芪30克、桂枝8~10克、白芍30克、川芎10克、生甘草5克、淫羊藿15克、菟丝子15克。若症见畏寒肢冷、腰酸腿软、小便清长、舌淡胖、脉沉迟者,属肾阳亏虚为主,可加熟地、附子等以阴中求阳,附子用量为熟地的1/3~1/4;若兼脘腹胀满、便溏、纳呆,属脾阳不足为主者,可加干姜、砂仁、香附以温运中州、理气化滞。运中州加香附,意在理肝气、调气血,使气血调畅,湿浊易化。若以胸闷为主、感寒诱发者,多为心阳不宣、气血凝滞,加瓜蒌、重用薤白、桂枝以通阳宣痹。瓜蒌、薤白在方中均可用至30克左右。薤白辛而不燥,善通阳气、散结气,与桂枝合用易取温心阳、散寒邪之效;心绞痛发作频繁、舌质紫暗或有瘀斑者,则用上方冲服复方血竭散(血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、元胡)治疗,以补虚理气、活血定痛。胃不和者,去血竭、琥珀;若为寒凝血脉、疼痛剧烈、唇甲灰暗或青紫、脉弦紧者,则加重附子、桂枝用量,同时配伍芳香温散之品。待凝寒散、结滞祛,再用甘温补益之法,缓图治本。 ②解郁升阳,善用风药 冠心病自发性心绞痛常和情志抑郁不畅有关,心绞痛症状有时并不典型,但发作却较频繁。常伴见胸闷、善太息、两胁不舒等症,疼痛多在清晨5~7点或情绪波动时发作。陈老师认为肝藏血,主筋、主疏泄,而卯时为肝所主,肝木当旺,阳气升发之时,若肝气郁结,疏泄、条达、宣散功能失常,阳气升发无力,不能温养筋脉,可致心脉挛急作痛;此外,情志抑郁,失其疏泄,气机郁滞,脉络阻滞亦能作痛。治当疏肝解郁、升阳解痉。陈老师常用疏肝解郁汤加减治疗,方用:柴胡12克、郁金12克、香附10克、金铃子6克、陈皮12克、元胡10克、荷叶10克、丹参12~15克、红花10克、白芍15克。本方疏肝解郁以解心脉挛急,舒脉活血以行血中瘀滞,使气血调达、胸痛自止。陈老师临床治疗肝气郁证,多取李东垣风药升阳之法,于疏肝之中伍用风药如荷叶、柴胡、葛根、防风、升麻等。此处治疗自发型心绞痛加用风药,亦为风药升阳,助肝胆升发少阳春生之气,以利气血布达,使心脉挛急得舒,心痛自可向愈。陈老师还认为,在天为风,在脏为肝,用散风之药亦可发挥行气之用,从而使气行血行。若有脘腹胀满、食欲不振、乏力便溏者,为肝郁脾虚,可在上方基础上加香砂六君子汤补气运脾;兼有湿阻者,可加藿香、佩兰芳香化浊。 ③滋肾柔肝、解痉舒脉 寒凝、气滞、瘀血阻滞血脉,不通则痛;血脉失荣、筋脉挛缩,亦可发生疼痛。临床冠心病自发性心绞痛反复发作,有阴虚见症者并不少见。其阴虚失荣责之于脏腑,多在肾、肝、心三脏。阴血亏虚,一则心失濡养而心痛;二则阴虚生内热、消烁津液、血脉艰涩而发心痛;三则筋脉失荣而挛缩,发生心痛。临床常表现为心烦不眠、五心烦热、潮热自汗或盗汗、舌红少苔或无苔、或舌有裂纹。心绞痛多在上午发作,或起床穿衣、洗漱时发作,常伴耳鸣目涩、头晕健忘、腰酸腿软等症状。治疗当滋肾养肝、柔肝解痉、活血舒脉。陈老师临床治疗此类患者,常用一贯煎加减治疗。方用:生地15克、沙参20克、女贞子12克、旱莲草12克、麦冬12克、当归15克、白芍30克、炒川楝6克、丹参20克、桂枝6克、生甘草6克。方中生地、沙参、麦冬养阴荣脉;女贞子、旱莲草滋补肾阴;当归、白芍、丹参养血柔肝、活血舒脉,少佐川楝疏肝解郁;桂枝温阳通脉、燮化阴阳。若症见心悸、怔忡、心烦少寐属心阴虚为主者,易用天王补心丹加减治疗;因情绪激动而诱发,兼见肝气郁结症状者,加柴胡、郁金、防风疏肝解郁、活血定痛;冠状动脉痉挛反复发作者,加龟板、炙鳖甲、地龙、秦艽滋阴熄风解痉;兼有肝阳上亢者,加天麻、钩藤、桑叶、菊花、生石决明平肝潜阳;瘀血症状明显者,加赤芍、桃仁、红花活血通脉止痛。 ④巧用活血、意在和脉 自发型心绞痛,多为冠状动脉严重狭窄的基础上冠状动脉痉挛所致,其机理与斑块破裂、血小板聚集和释放缩血管活性物质及不全堵塞性血栓形成有关。中医认为这一病理改变属于血瘀证范畴。因此,活血化瘀、通利血脉在自发型心绞痛的治疗中占有重要地位。陈老师临床应用活血化瘀药治疗自发性心绞痛,多有效验:(1)活血祛瘀、稍佐滋阴:活血化瘀药多辛香走窜,易伤阴耗血。邪实阻滞如寒凝、痰阻、气滞等可致血脉不利,阴血亏虚,血脉失荣亦可致血行瘀滞。故临床应用活血药治疗心痛时,常佐生地、当归、白芍等,以防辛香走窜伤阴;(2)益气或温阳活血,活血药量宜小;理气活血,活血药量宜大:理气活血与益气活血有所不同,益气活血时,益气药量应大,活血药量应小,以取气行血行之效;理气活血时,活血药量常应大于理气药剂量,以调理气机于轻灵之中;(3)瘀血、顽血,常应佐以破散:疼痛反复发作,瘀血征象明显,多有瘀血、顽血阻滞血脉,陈老师临床常投以水蛭粉、桃仁泥、红花、鬼箭羽、土鳖虫等逐瘀散血药味,以使血脉畅通。但多不用三棱、莪术等破血耗气之品;(4)久病不愈、冠状动脉痉挛为主者,陈老师善伍用通络熄风药味如全蝎、地龙、白芍等,以活血通络解痉,缓解冠状动脉痉挛。 (2)劳力型心绞痛(初发型、稳定型或恶化型)劳力型心绞痛是在冠状动脉粥样硬化导致管腔固定性狭窄的基础上,由于心肌耗氧量的增加而引起的心绞痛。它有一个明显的特征,即心绞痛每因劳累、情绪激动、饱餐等增加心肌耗氧量的因素而诱发。一般而言,劳力型心绞痛的本虚标实以本虚更明显,治疗当补虚祛邪,且偏重补虚,临床才能取得较好效果。 ① 扶正为主,顾护阴阳 由于劳力型心绞痛每因劳累诱发或加重,中医认为劳则气耗,因此,气虚多是病机的一个主要方面。宗气内虚,不足以贯心脉,行呼吸而致心痛、胸闷、气短;气虚津液不布,易致心肺阴虚、津液亏乏,出现阴虚见症。由于阴阳互根,故治疗上宜采取“补阴顾阳,补阳护阴”的方法,才能使阴阳逐渐趋于平和,达到“阴平阳秘,精神乃治”。陈老师临床常益气养阴并举。补气,陈老师常参芪并用,尤喜用黄芪,认为黄芪善补胸中宗气。宗气旺,则虚滞者行,血瘀者通,痰浊者化,即“大气一转,其结乃散”。临床上常陈老师应用黄芪,每佐以与陈皮配伍,使其补而不滞。党参一味,有条件者或病重者常换用人参,偏阴虚者,则以西洋参或太子参代替。他认为人参、西洋参,其补气之力远非党参、黄芪、黄精之类所能及,其能上补心肺,下补肾元,和黄芪相伍可宗气、元气并补,显著增强补气活血之力。若无人参、西洋参,可用黄芪、党参等与温补肾阳药如仙灵脾、菟丝子等合用,达到宗气、元气并补之目的。处方常选生脉保元汤加味(党参15~30克、黄芪15~30克、麦冬10~15克、五味子10克、丹参12~30克、瓜蒌15~30克、薤白15~30克、半夏12克、菟丝子15~30克),以益气养阴、通阳宣痹、活血止痛。 ② 活血调脉、化瘀止痛劳力型心绞痛活血化瘀为治标之法,用法常参照王清任补阳还五汤意,重用补气药,轻用活血化瘀药,补而寓通,使气旺血行。活血化瘀药常选用丹参、川芎、红花、当归、焦山楂等养血活血或活血而不破血耗气之品;亦喜用前辈岳美中老师所创制的人参三七琥珀末方,三药之比2∶2∶1,共为细末调匀,每日3次,每次1克。若入汤剂,则以元胡易琥珀。治疗冠心病劳力型心绞痛每获佳效。此外,冠心Ⅱ号方中丹参、川芎、赤芍、红花、降香之配伍,也有活血而不破血,行气而不破气等优点,陈老师临证亦常选用。而初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛属不稳定性心绞痛范畴,多有冠状动脉进行性狭窄、斑块破裂、内膜下出血、血小板易于粘附聚集、冠状动脉微血栓形成等病理改变,较之稳定性劳力型心绞痛相比,其血脉瘀滞较重,且常有血管痉挛因素存在,其气虚更加明显。治疗应在大补宗气、元气的基础上加重活血化瘀药的用量,甚至适当加用破血逐瘀药,如水蛭粉、桃仁泥、生乳香、没药、土元等化瘀止痛药,临床上常有较好的效果。 ③ 宣痹通阳、豁痰宽胸 张仲景《金匮要略》将胸痹病机归纳为“阳微阴弦”,“责其极虚也”,可见本病以虚居多。陈老师认为此处阳微阴弦乃指上焦阳气不足,下焦阴寒内盛,上乘于清阳之位。胸阳不足,阴邪搏结为其主要病理。由于心为阳中之太阳,位于胸中,上焦阳虚,不能温运血脉,心脉痹阻,发为心痛;胸为清阳之府,阳气生发之处,心阳充沛则气机流畅,若外邪侵袭,痰浊痹阻,抑遏胸阳,亦可心痛胸闷。陈老师临床常用瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌宣痹豁痰通络,薤白通阳宣痹,半夏和胃降浊,间接扶助心阳,鼓动阳气,祛散阴霾。陈老师强调应用瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病应注意以下几个方面:一是要掌握适应症,患者要有明确的痰浊、湿浊壅阻、胸阳不展的症状,如形体肥胖、胸闷窒息而痛,舌苔厚腻,脉弦滑等。否则一遇冠心病就予瓜蒌薤白半夏汤等治疗,只能徒伤正气,加重病情;二要注意痰浊是否有郁而化热之象。痰浊闭阻,无热化者,瓜蒌薤白半夏汤即可,偏寒者,用瓜蒌薤白半夏汤加桂枝;痰浊化热者,则易用小陷胸汤(黄连、瓜蒌、半夏)。此外,劳力型心绞痛多有气虚痰浊这一病理改变,陈老师亦常加补气药,如黄芪、党参等。二者配伍,补气促其气化,痰浊易祛;宣痹通阳,气血易于运行。还常稍佐醒脾运脾化湿之品,如陈皮、茯苓、砂仁、藿香、佩兰等,使脾运而痰湿无由所生。胸痹气憋较甚者,常加疏肝调气之青陈皮、柴胡、枳壳等,使气顺而痰消,所谓:“善治痰者,不治痰而理气,气顺则一身之津液亦随之而顺。”自无停积成痰之患。 ④ 补肾顾本、安神定心 冠心病心绞痛多发生于中老年人,经曰:“人年四十,阴气自半”,故临床冠心病心绞痛病人不论有无肾虚症状,皆可存在一定程度的肾虚。因血脉遇寒则凝,遇温则行,故补肾时宜偏于温补,陈老师常用仙灵脾、巴戟天、菟丝子、枸杞等温而不燥之品。现代药理研究亦证实此类药物有抗心肌缺血、调节血小板功能等作用。但冠心病肾阳虚者,往往肾阴亦虚,而呈阴阳两虚之侯,治之应扶阳养阴并举,常用桂附地黄汤,或加女贞子、旱莲草、玄参等;阴虚阳亢者,常加天麻、钩藤、生石决明等平肝潜阳之品;肾阴亏虚不能上济于心,水火不济,心肾不交,出现心悸、失眠多梦,五心烦热等症状者,常用知柏地黄汤加酸枣仁、柏子仁、远志等以滋阴降火、安神定心。现代药理研究亦证实酸枣仁、柏子仁、夜交藤、远志等宁心安神之品,对调节交感神经功能平衡,增强心肌耐缺血缺氧的能力有一定作用。 恶化劳力型心绞痛病程较长,与中医的“久心痛”表现类似,临床特点为心痛发作频繁,甚至稍动即发,说明此型心绞痛除有瘀血阻滞、心脉不通外,还存在明显的气虚与肾虚,陈老师治疗此型心绞痛尤其重视益气补肾活血化瘀。劳力型心绞痛的恶化目前有三种机制:一为心肌供血下降;二为心肌耗氧量增加;三为心肌细胞耐缺血缺氧能力下降。活血化瘀可改善冠状动脉供血,增加冠状动脉血流量;益气药与补肾药则偏重用于后两种机制,通过调节激素分泌及细胞代谢等,降低心肌氧的消耗量,增强心肌细胞的耐缺血缺氧能力。 (3) 卧位性心绞痛: 以卧位时发生心绞痛,坐起或下地时缓解为特征。平卧后回心血量增多导致室壁张力增加、心肌耗氧量加重是卧位性心绞痛的发病原因,是一种严重的劳力型心绞痛。卧位性心绞痛临床一般分为三型:①心绞痛发作前肺动脉压正常,且发作过程中无明显变化。这种类型的心绞痛发作,主要是由于心肌耗氧量的增加超过了固定狭窄的冠状动脉的储备能力所致,患者的心功能尚属正常;②心绞痛发作前虽有肺动脉压升高,但无心功能不全表现;③心绞痛发作前即有肺动脉压的升高,先出现心功能不全,反射性地引起心率加快、血压升高,心肌耗氧量增加。陈老师治疗本病,前两型一般与恶化性劳力型心绞痛基本相同,后者则强调重用益气温阳扶正,改善心功能,佐以肃肺活血利水。常用生脉散、真武汤合葶苈大枣泻肺汤等加减,药用人参、麦冬、五味子、附子、玉竹、葶苈子、茯苓、丹参、益母草、酸枣仁、大枣等,常受到良好效果。 二、心肌梗死 急性心肌梗死(AMI)是指持久而严重的心肌急性缺血所致的心肌部分坏死,其中90%左右是在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉供血的急剧减少或血流中断,10%左右是冠状动脉痉挛或其它原因所致。由于供应心脏的冠状动脉发生粥样硬化,在此基础上加上血小板的粘附、聚集、血栓形成、纤维蛋白原的参与及斑块破裂、出血等使冠状动脉急性闭塞及/或冠状动脉痉挛造成管腔的闭塞,使心肌细胞出现缺血性损伤。当缺血持续并进一步加重时,心肌就会出现不可逆的损害,即心肌梗死。发生心肌梗死的患者临床常有剧烈胸痛,持续时间长,休息或含服硝酸甘油片不能使之缓解,伴有恐惧感、濒死感、窒息感及大汗淋漓、烦躁不安等表现,可有休克、心律失常和心力衰竭甚至猝死。是危害人类健康和致死的主要疾病之一。本病属于中医“真心痛”、“厥心痛”等病的范畴。由于心肌梗死与心绞痛同属于冠心病的不同临床类型,二者有相同的病理生理基础,故心绞痛的理法方药多适用于急性心肌梗死。但心肌梗死之血脉闭阻比心绞痛之血脉瘀阻更重,本虚和标实较心绞痛更为突出,病情更加凶险。陈老师强调宜中西医结合积极救治,治之不当或抢救不及时,均易发展成“厥脱”之证。并观察到痰浊内阻为急性心肌梗死各种证型和不同阶段的常见病机之一,临床多表现为痰瘀交阻、痹阻心脉。另外阴虚热灼肺阴成痰而为阴虚血瘀挟痰浊,或阳虚水气不化,聚而上泛而为阳虚血瘀夹痰浊亦为本病常见病机。痰浊虽为标证,但标证不除,本证难愈,对病情转归及预后亦有一定影响。此外痰浊壅阻,腑气不通,也为本病另一个不容忽视的病机,若处理不当,用力排便可导致猝死。因此,陈老师特别强调治疗急性心肌梗死除注意益气活血化瘀外,尤应注意通腑化浊降逆。益气多选用人参、党参、黄芪、黄精等;活血化瘀药则选用桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参、当归;豁痰理气多选用瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤、温胆汤等,并于方中伍用和胃降逆,通腑泄浊之品,如大黄、藿香、佩兰、半夏等,多可促进急性心肌梗死临床症状如呕恶、胸痛、胸闷、腹胀、便秘等症状的缓解,对本病康复有积极作用。陈老师临床常用自制愈梗通瘀汤(生晒人参10~15克、生黄芪15克、紫丹参15克、全当归10克、延胡索10克、川芎10克、广藿香12克、佩兰10克、陈皮10克、半夏10克、生大黄6~10克)治疗心肌梗死急性期和恢复期,临床表现为气虚气滞、血瘀浊阻,或气阴两虚、气滞血瘀浊阻者。方中人参以生晒参或红参为好,津液亏损者常用西洋参。薛立斋云人参为“气中血药”,帅气之力极强,血之运行当可改善;党参虽也用,但陈老师认为党参平补和缓,似不能与生晒参等温补益气之效同日而语。张洁古称黄芪乃“疮家圣药”,《名医别录》亦云本药可“逐五脏间恶血”,黄芪性补而不守,补宗气而帅血行。方中参芪并用,宗气、心气、元气并补,以促血行。其当归、丹参并用,调气养血活血,使气血各有所归。当归的主要有效成分阿魏酸有扩张冠状动脉、改善红细胞变形能力及清除超氧自由基的功用。延胡索、川芎并用,可增强理气定痛、化瘀抗栓通脉之功。《雷公炮炙论》有“心痛欲死,速觅玄胡”之论。藿香、佩兰、半夏、陈皮合用芳香化湿、醒脾和胃,健脾燥湿、降逆止呕,治疗浊阻呕吐尤好。方中大黄既可通腑化浊,又能祛瘀生新。全方诸药相伍,共奏益气活血、祛瘀生新、化痰泄浊之功效。 加减运用:低血压状态甚至休克阳脱者,同时服生脉四逆汤加肉桂;舌红口干五心烦热者,加石斛30克、玄参15克、麦冬12克、生地10克;汗出较多者常加山萸肉12克、五味子10克,黄芪加至30克;七情不畅,胸闷胁胀者,合用四逆散或柴胡疏肝散;心痛剧烈者,噙服苏合香丸,或于方中加细辛3~6克、三七粉3克冲服;大便不畅或秘结者,加桃仁泥10克、大麻仁10克;舌紫暗、瘀血重者,加莪术10克、水蛭12克、赤芍12克;脉结代者,可与复脉汤或保元汤加减治疗。 现代研究表明本方确有增加冠状动脉血流量、改善心肌供血、修复损伤心肌、缩小梗死面积及改善心肌细胞活力等作用。在跟师学习期间,曾尊师法加减治疗急性心肌梗死患者50例,结合西药溶栓、扩张冠状动脉、抗凝、抑制血小板聚集等,证实该方具有降低急性心肌梗死患者的住院病死率(死亡率4.5%),减少早期并发症,改善心功能等功效,值得进一步临床推广应用。
本文摘自徐浩主编《医学博士漫话:高血压》科学出版社,2005,第1版。 关于高血压的防治,我经常听到一些患者的错误理解,甚至有些医生认识上也存在误区,我将这些错误的理解整理出9条,希望能对各位朋友有所帮助。1、“没有症状,就不用治疗” 一般来说,大约有50%的早期高血压病人可以完全没有任何症状,这种高血压其实潜在的危险更大!因为,有症状的人,会促使他及时就诊,调整治疗方案,从而有助于病情的控制;而没症状的人,只是由于个体差异,对高血压不敏感,因而忽视了治疗,但血压高所造成的危害在持续着,结果很多人直到出现心衰、脑出血等严重并发症后才去治疗,悔之晚矣。所以只要诊断患有高血压病,都应该进行认真地治疗。2、“血压高了吃药,血压不高不吃药” 许多患者服药总是断断续续,以为血压高了才需要吃药,结果血压反复波动,心脑血管事件有增无减。造成用药中断的因素很多,其中关键的一个因素是对高血压病必须长期治疗认识不足,误以为血压一旦降了下来便可以停药了,担心用药时间长会引起不良反应。这种误区极为有害,应当消除。要知道,高血压病目前尚不能治愈,是由于药物的作用血压才降至正常,一旦停药,血压会很快恢复至原来的水平。因此,高血压病患者一般需要终身用药。但最近的医学信息认为,从某些选择性的病例里,小心地逐步戒断药物是可以做到的,这部分病人一般没有并发症、没有心血管病危险因素、高血压被长期控制在正常的水平、最好是那单服一种降血压药物者。但这最好在有经验的医师指导下进行,千万不能自行停药。3、“血压低于140/90mmHg就可以” 受传统高血压防治观念的影响,以为血压降至140/90mmHg就足够了。这种认识是个误区,据国外研究的最新资料显示,55岁时正常血压者在以后生命过程中90%发生高血压。血压和心血管疾病事件之间的关系是连续性的,独立于其他危险因素。年龄40-70岁的个体血压从115/75至185/115mmHg的整个范围,收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg,心血管疾病危险倍增。血压越高,未来发生心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和肾脏疾病的危险越大。美国高血压防治指南JNC7的新分类正是基于这一关系,修订了血压分类,列出了高血压前状态,将预防干预措施前移,干预力度加强。因此,目前主张血压在理想范围内越低越好,当然病人应可以耐受,没有其它任何不适表现,尽量控制在135/85mmHg以下,对合并糖尿病、肾脏疾病时,血压水平应低于130/80mmHg以下,这样有助于降低心脑血管事件的危险,延缓肾功能的恶化。4、“高血压病只需服药就足够了” 高血压的防治应是以非药物疗法作为防治基础,如调整生活方式、低盐、低脂、戒烟限酒及运动锻炼等,并在此基础上服用降压药物,控制血压在理想或目标水平。但现实中许多患者过多依赖于药物而对非药物疗法不够重视,如兜里揣者降压药,照样推杯换盏,大鱼大肉,既影响降压药疗效又使心脑血管事件的危险依然存在,所以,高血压患者必须重视非药物治疗。形成良好生活方式,克服不良习惯和增强运动锻炼。5、“血压降得越快越好” 许多高血压患者认为“高血压既然危害那么大,应该赶快把它降下来,因此血压降得越快才越好”。这些患者总想在一两天内就把血压降下来,如果用药几天后血压未能降至正常水平就更换药物。结果是药物频繁更换,一种药尚未起效前就已换用了另一种药物,总是“劳而无功”,血压形成波动和不稳定。另外,有些患者喜欢作用较快的短效降压药,而对长效降压药持怀疑态度,总觉得效果来得慢。其实,这些认识都是错误的。除了少数高血压急症,如高血压脑病、高血压危象等,患者血压极高,症状很重,如不迅速将血压降下来,有可能发生危险,这类患者应迅速把血压降下来。而一般高血压患者为慢性经过,治疗强调规律性和个体化,且不主张一下子将血压降得过快、过低,应该逐渐降至理想或目标水平,并能在全日24小时平稳降压,尽量减少血压的波动。对此,长效降压药可达此目的,因而老年高血压病人应尽量用每日一次的长效降压药。心痛定(过去常用)由于作用快,维持时间短,使血压骤降骤升,目前已不主张长期应用。当然,如果高血压患者血压突然升高时(如情绪激动、用力)而出现明显不适时,采用心痛定1片舌下含服仍不失为一种简单、实用的降压方法。6、“降压不用吃药” 这是近年来不少保健品及降压器械如降压表、降压帽、降压鞋垫等的广告中常用的一句话,许多患者因而趋之若骛,以为用了这些仪器后便不用吃降压药了,实际上这是不恰当的。客观地说,对于轻度高血压患者、高血压前期或血压偶尔升高的患者,某些保健品及降压器械通过调整阴阳,平衡经络,加上纠正不合理的生活方式,可能起到一定的稳定和降低血压作用,这部分病人可以在医生建议下酌情应用,但仍应该定期监测血压,一旦控制效果不佳,应即时在医生指导下加用降压药物治疗。对于绝大多数高血压病人来说,降压药治疗才是最有效的方法,很多药物都经过许多大规模研究所证实,降压效果确切,有些对心、脑、肾等器官还有保护作用,因此多数高血压患者都应该在医生指导下,长期服用降压药物,以保持血压平稳,减少心脑肾并发症,这才是明智的做法。7、“复方降压制剂早该淘汰了” 复方降压制剂常用的有降压零号、复方降压片、复方罗布麻等,其成分中一般含有利血平、盐酸异丙嗪、双氢克尿噻、利眠宁等,由于这类药物降压作用确切,价格便宜,开发较早,因此直到今天还是许多高血压患者的案头必备之品。然而,随着医学的进步,降压药的发展也日新月异,新药层出不穷。相信不少服用上述复方降压制剂的患者会经常听到,尤其是从许多医生那里听说,“复方降压制剂副作用大”、“可以造成抑郁”、“早就淘汰了”,弄得他们也摸不着头脑。实际上,任何问题都不是绝对的。这些复方制剂中含有的某些药物的确有副作用,如利血平具有镇静和安定的作用,引起嗜睡、乏力,长期可致精神抑郁症;双氧克尿噻易致血糖血脂升高,血尿酸增高等。但复方药物的优势在于多种作用机制的药物搭配,降压效果好,而每种药物的量却很小,因此副作用是很轻微的。如降压零号每日只需服用1次,甚至几天才服1次,就能起到很好的降压作用。关于药物的副作用与剂量的关系,这里有个很好的例子。利尿药双氧克尿噻属于降压药的一种,对血脂血糖有不良影响,曾经历过“受宠”——“打入冷宫”——“再次受宠”的过程:先是多数研究证实其确切的降压作用,因此被列为高血压阶梯治疗的一线用药;此后,发现其对血脂血糖代谢的不良作用,其在高血压病中的应用大为减少;然而最近,美国高血压病防治指南JNC-7中,再次把双氧克尿噻放到一个非常重要的地位,指出该药应该用于大多数无并发症的高血压患者,对初始治疗采用2种药物联合治疗的患者,其中一类药物应是双氧克尿噻。而且指出,该药小剂量应用基本没有明显的代谢副作用。可见,复方降压制剂的“是与非”应该客观地进行评价,不能一棍子打死。我个人认为,对于没有并发症、年龄不大、经济状况一般、没有抑郁症相关表现的患者,可以考虑应用本药。络活喜是好药,可是每天7元左右的价格,很难让普通工薪阶层患者所接受,如果同样一个高血压患者,我给他吃降压零号,病人依从性好,血压控制也好;另外一个医生给他吃络活喜,病人不能坚持,三天打鱼,两天晒网,血压控制不佳,这两种治疗方案那种效果更好呢?8、“新药、贵药就是好药” “一分钱一分货”,药品越贵就越好,进口的比国产好,新药比老药好,真的是这样吗?这实在是一种药品消费误区,药价与药效之间并不存在必然的正比关系,药品的价格是由很多因素(如税率、国家价格政策等)来决定的,尤其是进口药及新药。而且新药是否就是好药?回答是“不一定”。特别是一些进口药,在国内使用的病例与老药相比少得多,因此,药物潜在的副作用就不易被发现。而许多老药,因临床应用的时间较长,如一旦发现有副作用,国家有关方面就一定出台相应的对策。因此,在安全性上来说,使用老药更安全。目前新型降压药发展很快,品种很多,常常弄得患者眼花缭乱,有的患者更是“朝三暮四”,没等一种降压药起效,就认为效果不好,道听途说,随便换用其它新药。这种做法是非常错误的。高血压的治疗非常强调个体化用药,即根据患者的具体情况选择相应的药物,而不能一概而论。因此一定要在医生指导下用药,不要盲目追求新药、贵药,以为新药、贵药就一定意味着是“好药”。有些药名虽然比较新奇,但可能和过去常用药物是一类的,如雅施达、洛汀新、蒙诺、必利那、开搏通都是一类的。有些药对大部分人可能是好药,但对某些人可能却是禁忌的。如雅施达是很好的药,可以保护心脑肾,但严重肾衰的患者却绝对不能用!9、“依照别人的经验服用降压药” 有位高血压病人比较热心,自己用倍它乐克效果很好,马上就告诉他的朋友,朋友正为找不到合适的降压药而发愁,马上也服用这种药物,结果吃了一次,心跳慢到50多次,难受得不得了。这是怎么回事呢?高血压病因复杂,临床分型很多,每个人对药物的反应性、适应性和耐受能力又各不相同,各种降压药的性能也各异,因此,不能用同一个固定的模式服药,而应坚持“个体化”的用药原则,如倍它乐克适用于心率较快,无心力衰竭和传导阻滞的高血压病人,但对那些心率较慢,心功能不全或伴有传导阻滞者则应该禁用!美国在一项4000例轻至中度高血压患者的治疗研究中发现,服第一种降压药后,约有40%的人血压得不到控制,更换药物后,逐渐获得满意疗效。由此可见,高血压病人应在医生的指导下,正规治疗,不可单纯依靠别人的经验服药。