胆囊结石是指发生在胆囊内的结石所引起的疾病,是一种常见病,多发病。一、首先说一下, 人为什么长胆囊结石?胆囊结石是怎么发生的?胆囊结石的成因非常复杂,按照结石的化学成分不同可以把胆囊结石分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石三大类。目前我国大多数胆囊结石患者都是以胆固醇结石为主的混合型结石。胆囊结石的具体形成原因与脂类代谢、胆固醇过饱和、胆囊功能异常、细菌感染等多种因素密切相关。有些因素是先天或不可更改的。例如:1)年龄,胆囊结石的发病率在一个年龄段发病率最高,这个年龄段就是40-50 岁,(各年龄段所占比例分别为 20~30 岁占 12.1%,30~40 岁占 18.0%,40~50 岁占 30.7%,50~60 岁占 20.4%,60~70 岁占 12.2%。)。这个根年龄变化引起的人的热量消耗、代谢、饮食、运动等变化有关,如代谢速度变慢,胆囊功能减弱。儿童期发病,多与溶血或先天性胆道疾病有关。2)性别:胆囊结石男女发病之比约为1∶2。育龄妇女与同龄男性的患病比率超过3:1,这个可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性,以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。有些是后天或可以改变的因素。例如:1)饮食因素,饮食习惯是影响胆囊石形成的重要因素,进食低纤维、高热卡食物者,胆囊结石的发病率明显增高。因为这类食物增加胆汁胆固醇饱和度。胆汁中胆固醇成分增多,胆固醇很容易析出结晶形成结石,就像海水析出盐一样。 2)肥胖的关系。临床和流行病学研究显示,肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素,肥胖人胆囊结石发病率为正常体重人群的3倍。3)妊娠,妊娠期孕激素及腹内压增加影响胆囊排空,导致胆汁淤积; 雌激素增加使胆汁成分发生变化,可增加胆汁中胆固醇的饱和度;孕期体重变化及饮食结构也影响胆汁成分,促进了胆固醇结晶的形成。有利于形成胆结石。二、那么长了胆囊结石会怎么样呢?不少胆结石可以毫无症状或无明显表现的,我们称之为静止型胆囊结石。多数胆囊结石可以引起急、慢性炎症,导致反复上腹痛,部位最常位于右上腹部或上腹,可放射至背部。一般是进食油腻食物后诱发或加重。据统计,90%以上胆绞痛为突然发作,部分病人会在夜间突然发剧烈疼痛,并有坐卧不安,甚至辗转反侧、心烦意乱、大汗淋漓、面色苍白等表现。每次发作可持续10分钟至数小时。可以伴有腹胀、恶心不适,甚或呕吐,严重者出现胆道感染表现,如畏寒发热,甚或黄疸、胆道休克表现,严重者危及生命。个别病例因胆石的长期刺激导致胆囊癌、胆管癌可能。研究表明,胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍,胆囊结石3cm的是1cm的10备,时间越久,发生癌变几率越高。三、那怎么知道自己有无胆囊结石呢?很简单,常见的B超及CT检查就可以,特别是B超检查,价格便宜,是诊段胆囊结石最常用、最有价值的检查。四、得了胆囊结石又怎么办呢?胆囊结石目前大部分需手术治疗,特别是有症状的病人。简单讲,有症状的胆囊结石需要手术治疗,也就是说引起腹痛的,影响你饮食生活工作的,建议手术治疗。无症状的胆囊结石,可以观察随诊,但是,有这些情况的胆囊结石病人,即使没有症状,还是需要手术治疗,比如:①结石直径>3cm;;③伴有胆囊息肉>1cm;④胆囊壁增厚;⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊(porcelain gallbladder);⑥儿童胆囊结石;⑦合并糖尿病;⑧有心肺功能障碍;⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员;⑩发现胆囊结石10 年以上。胆囊结石需要什么样手术呢?现在是微创外科时代,胆囊手术也是这样,治疗胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的“金标准”术式。腹腔镜技术与传统的开腹手术相比同样效果确切,但是创伤大为减小,病人术后恢复快,痛苦少,住院时间短;腹部的戳孔切口小,最小的切口约3mm,最大不超过10mm,最大的切口藏在脐部深处,愈合后瘢痕小,甚至不宜找到。愈合后不影响美观。术后肠功能恢复很快,今天手术,第二天即可早进食,也可以下床活动,术后住院时间3-5天即可出院。五、胆囊切除以后对消化功能有影响么?胆囊切除后,没有了胆囊对胆汁的浓缩及储存功能,人的消化功能短时间内会差些。但是很多胆囊结石的病人术前胆囊功能本身就不好,所以切除后消化功能变化不大。人体是可以慢慢代偿适应没有胆囊的状态的,术后病人需要拿出一段时间慢慢适应没有胆囊的状态,绝大多数患者的饮食状况在三个月后,都可以恢复到正常状态。当然也有极个别的患者,切除胆囊后,消化功能受影响较大,甚至会持续长达数月。六、怎么预防胆囊结石?哪些人是胆囊结石的的高发人群呢?一是40-50 岁这个年龄段的人,由于工作的压力、生活方式的改变,往往有不同程度的神经调节和代谢障碍,影响胆囊的正常收缩和舒张,使胆汁的排泄不通畅。尤其是发胖的中年人,由于脂肪代谢紊乱,更容易形成胆囊结石。二是绝经期前的中年妇女,因为内分泌改变的关系,常常影响胆汁的分泌和调节,得胆囊结石的机会也要比同年龄的男性更多一些。防治胆囊结石,给大家几个建议。(一)是注意饮食,饮食调控是防止胆囊结石发生的最理想预防方法。一日三餐有规律,养成定时进餐的良好习惯。尤其是早餐一定要吃,因为早餐可以促进胆囊胆汁排空,不吃早餐使人空腹时间过长,胆囊中的胆汁不能正常排出,胆汁中的胆固醇容易析出结晶,沉积在胆囊中,久而久之便形成胆结石。平时也要注意控制减少脂肪的摄取。少吃一些高胆固醇的东西,比如:蛋黄,肥肉,动物内脏等。(二)是生活要有规律,经常参加体育活动、避免发胖也是非常重要的预防措施。(三)是养成定期体检的习惯,有结石,早发现,早处置。本文系程玉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
门诊患者有两个经常疑惑的问题。问题一:切除胆囊后胆汁没有怎么办?回答:胆汁的“亲人”是肝脏,胆囊不是胆汁的“亲爹妈”。问题二:听说切胆以后容易得大肠癌?回答:陈旧观点已否定,教科书已更正,循证医学无证据。随着人们生活节奏加快和饮食习惯的改变,胆石症的发病率愈来愈高,胆囊切除患者的年龄从十几岁到80岁不等,胆囊切除术已成为常见的腹部手术。许多人要问,切除胆囊后,人的健康会不会受到影响?胆囊的功能是贮存胆汁和浓缩胆汁,当胆囊有炎症及结石时,由于胆囊壁炎症水肿,长期结石刺激使胆囊壁纤维化,浓缩功能减弱或消失,由于感染和结石的存在造成贮存和浓缩胆汁的能力下降,甚至形成脓性胆汁,造成对身体的损害,正常的胆囊收缩功能和储存功能也已经消失, 胆囊已经犹如“堰塞湖”,而且常常有右上腹部的疼痛不适,且较大结石和长期慢性炎症也有造成癌变的风险,这种情况没有必要再保留一个有结石、有炎症的胆囊,切除胆囊能消除由此引起的不适症状和癌变风险。此外,达到1厘米的胆囊息肉和胆囊腺肌症也需要胆囊切除。临床上经常看到因为大结石没有症状长期被病人忽视,就诊已经胆囊癌晚期的悲剧。当然,有胆结石也不是一定要切除胆囊,要结合病人的症状、病史、结石大小、慢性炎症程度等方面判断。有些人切除胆囊后短期内有轻度腹泻,可逐渐通过肝脏的分泌和胆总管扩张来代偿胆囊缺失的功能,多数腹泻可在手术后几个月减弱或消失。目前循证医学还没有明确证据证明胆囊切除后可引起人体其他疾病,有关胆囊切除后结肠癌高发的说法无询证医学根据,这在目前七年制外科教材中已作出说明,目前医学水平认为切除胆囊并不会对人体造成大的影响。
肝管结石手术一定要放置T管引流胆管吗?原则上需要放置T管引流胆管。T管可以减压胆道防止胆漏,引流胆管促进胆管愈合,支撑狭窄部位以扩张胆管,观察肝脏泌胆情况了解肝脏功能,创建胆道镜通道以便取除残余结石。 什么情况下可以不放置T管?T管给患者及家人带来不便,增加了患者及家人的心理压力,降低了患者的生活质量,延长了回归工作单位的假期。然而,不放置T管的后果远超以上不良感受。肝管结石手术不放置T管的条件极苛刻:有经验的胆道外科专家+术中熟练的胆道镜技术+优良的ERCP技术储备。三者缺一不可,相辅相成。 T管可以早点拔除吗?能否早期拔管要看放置T管的目的。 (1)减压目的:术后2周以上酌情考虑。 (2)取石目的:术后6周以上酌情考虑。 (3)支撑目的:术后3月以上酌情考虑。 (4)减黄目的:恶性胆道梗阻时终身置管,定期换管。 肝内胆管结石术后残余结石一定要取除吗?取尽结石是治疗肝管结石的第一目标。残余结石如果不取尽,势必会增加近期再发胆管梗阻、胆管炎、胰腺炎的风险,影响肝管结石的最终治疗效果,因此,对残余结石需要除恶务尽。 肝管结石术后残余结石取除的有效手段是什么?是经T管通道胆道镜取石。术后一定时期后,经T管形成的窦道,胆道镜可以逆流而上进入肝内胆管,通过网蓝套取残石,在一些碎石设备的辅助下可以取尽肝管残余结石。 术后多久才能经胆道镜取出肝管残余结石?保证胆道镜下安全取石的最短时间是术后六周左右。对于肝管结石患者来说,术后保护好T管在胆管内存留六周以上至关重要,因为至少术后六周才能形成可供胆道镜取石的牢固通道,对于有糖尿病、年老体弱、经腹腔镜手术等影响通道形成的患者,留管准备行胆道镜取石的时间要适当延长。 你的T管位置还对不对?肝管结石手术留有T管的患者,保证T管留在胆管内是术后患者首要照护问题,只有T管留在胆管内才能保障近期经胆道镜取出残余结石。 我们发现有部分留有T管的患者到时来做胆道镜检查或取石时,T管虽留在腹部但已脱出胆管,T管周围窦道连接胆管段已闭合,无奈只能放弃经该通道胆道镜取石,肝管残余结石也就留待以后处理了,掉入胆总管的较大残余结石可以尽早行ERCP取除。 你如何知道T管还在不在胆管内?1.看位置:看T管在腹壁皮肤处固定缝线是否松动或脱落,若是这样小心T管脱出。 2.看长短:看T管露出在腹外的长度,如果明显变长了,T管可能脱出胆管。 3.看颜色:每周一次定时开放T管,观察管中是否有带黄色的胆汁流出,如果没有或管内仅有少量不带黄色的液体流出,表明T管可能脱出胆管。 4.看医生:如果有上面情况,请你尽早去看医生,医生可根据情况决定进一步检查。 5.看检查:腹部B超检查可以初步判断T管是否脱出胆管;T管造影可以明确T管是否留在胆管内;如果在术后六周以内,怀疑有残余结石者需重新置管;如果已超过六周,直接行胆道镜检查、取石。 如何保护T管不脱出胆管?1.遵从出院时医护人员的叮嘱。 2.采用弹性腹带或胸带包扎上腹部。 3.在不需开放引流时可以取除T管连接的引流袋,将T管打折用线扎紧。 4.避免剧烈运动、提取重物,在突然增加腹内压力的活动如弯腰、咳嗽、打喷嚏、用力大小便等情况下要用手护住上腹T管所在位置。 5.怀疑有T管脱出时临时开放T管一次,检查有无胆汁流出。 6.定期(至少每二周一次)看附近专科医生。 经T管通道胆道镜取石是再次手术吗?不是再次手术。 经T管通道胆道镜取石无需麻醉、无需再次开腹,只是在取除T管后短时间内利用T管建立的通道采用内窥镜进行的检查和治疗如取石、扩张狭窄等。 肝管结石术后胆道镜取石风险大吗?胆道镜取石的风险不同于胃镜、肠镜风险。其风险主要取决于T管通道的完整性、牢固程度、顺畅性和残余结石情况。可能的风险包括T管通道不完整或破裂致胆漏或胆汁性腹膜炎、胆道出血、胆管炎、胰腺炎、取石失败等。这些并发症多数可以通过非手术方法治愈,极少数需要再次手术处理。 术后胆道镜取石痛苦吗?术后胆道镜取石不会引起剧烈疼痛,部分人有上腹不适、胀痛、恶心等轻微反应。少数人感觉明显,不能忍受者可选择无痛胆道镜。 影响取尽残石的因素有哪些?影响术后胆道镜取除肝管残余结石的因素包括: 1.手术中肝管结石残留情况:如果手术中遗留主要胆管大块结石,将增加术后取石难度。 2.T管穿出腹壁位置是否适当:如果T管穿出位置不恰当,就不能形成保障术后胆道镜取石要求的“粗、短、直"通道,将影响术后取石的顺畅性,甚至取石失败。 3.取石者熟练的胆道镜技术。 4.患者的耐性:难取结石有时需要长时间、多次反复胆道镜取石,不能耐受者结石取尽不能实现。 肝管结石手术后近期、远期要重点关注什么?1.近期要关注有无复发性胆管炎,有发热或寒颤、肝区不适或疼痛、皮肤发黄等类似手术前表现者,应尽早就医处理。 2.远期要关注有无结石复发和肝胆管肿瘤发生:肝切除后并不意谓着结石不复发,块状结石多在取尽结石后一年以上形成;取尽结石后并不是就不会发生肝胆管肿瘤,超过10年以上的肝管结石发生肝胆管肿瘤的风险加大。 肝管结石如何安排随访?1.至少每半年复查一次肝胆超声检查。 2.至少每半年一次复查肝功能、血CEA、CA19-9。 3.每1-2年复查一次肝胆CT或MRI。 4.至少每年看一次专科医生门诊。
现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好,是最容易让病人接受的观念,因为既能“成功保胆”又能清除结石,似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或