谢峰医生的科普号

目前由于生活水平的提供，体检经常会发现胆囊息肉，那该怎么办呢？学术界对于影像学检查发现的胆囊息肉的处理，是存在争议的。对偶尔影像学发现的胆囊息肉，放射科医生和建议病人做影像学检查的临床医师而言，都是个令人困惑的难题。为了阐明这个问题，欧洲胃肠和腹部放射学会（ESGAR）、欧洲内镜外科协会和其他介入技术（EAES）、国际消化外科学会 - 欧盟（EFISDS）和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）通过了这个联合指南。 胆囊息肉样病变 ≥ 10 mm，如果适合并接受手术，推荐胆囊切除术（中等质量证据，89% 认同度）。胆囊息肉病人症状与胆囊相关，找不到其他原因，且病人适合并接受手术，建议行胆囊切除术（低质量证据，89% 认同度）。如因上述原因缺乏胆囊切除指征，应评估病人胆囊恶性肿瘤的危险因素，这些病人应遵循更精细的管理计划。 这些风险因素是：年龄 >50 岁；原发性硬化性胆管炎（PSC）病史；印第安族群；无蒂息肉（包括局限性胆囊壁增厚，厚度 >4 mm）（低- 中等质量证据，78% 认同度）。如果病人存在胆囊恶性肿瘤风险因素且息肉大小 6～9 mm，病人适合且接受手术，推荐胆囊切除术（低中等质量证据，78% 认同度）。如果病人有下列之一者：没有恶变危险因素且胆囊息肉 6～9 mm；或有恶变风险因素，胆囊息肉 ≤ 5 mm；建议在 6 个月、1 年，然后每年直至 5 年做随访超声检查；无恶变危险因素，且胆囊息肉 ≤ 5 mm，建议在第 1 年、3 年和 5 年做随访。（低质量证据，78% 认同度）。随访期间胆囊息肉增加 ≥2 mm，建议行胆囊切除术（中等质量证据，78% 认同度）。随访期间胆囊息肉达到 10 mm，建议胆囊切除术（中等质量证据，100% 认同度）。随访期间胆囊息肉消失则停止随访（中等质量证据，100% 认同度）。基本检查是用腹部超声。不建议常规使用其他影像学检查。在某些具备合适的专门技术和资源的医学中心，替代性影像学检查手段（如内镜超声）有助于对困难病例做出决策（低质量证据，100% 认同度）。对于需要做手术的胆囊息肉，就要彻底去除胆囊，“没胆”对人体健康影响不大，所谓“保胆”手术只会留下多种后患，日后还可能要折腾多开一次刀。东方肝胆外科医院不推荐“保胆”手术。

The progression of intervention treatment for cholangiocarcinoma谢峰 [关键词] 胆管癌；介入治疗胆管癌仅有少数患者可以通过手术而获治愈，近年来我国胆管癌的发病率明显上升。胆管癌的主要临床表现为梗阻性黄疸，未经过治疗的胆管癌自出现临床症状起，平均存活时间约为6个月。Klatskin[1]早就指出：胆管癌大多数患者并非死于肿瘤的广泛转移，主要死因是由于长期胆道梗阻导致的肝肾功能进行性损害或胆道感染、肝脓肿等并发症。故控制肿瘤的生长、维持胆道通畅就成为了胆管癌姑息性治疗的关键。以保持胆管物理性通畅为目的的胆道介入治疗在胆管癌的治疗中起着重要作用。1.术前胆道介入治疗许多胆管癌患者就诊时多已出现明显的黄疸，部分患者因胆道梗阻时间较长、全身状况较差而难以耐受根治性切除等手术治疗。因此建议先胆管引流，减轻黄疸对肝、肾功能的损害，改善全身状况，防止根治切除术后发生急性肝肾功能衰竭。术前胆道介入治疗主要有经内窥镜胆道置管引流和PTCD等方式，除治疗作用外，还可以进一步明确胆道肿瘤的部位、范围，为确定恰当的手术方案提供依据。经内窥镜胆道置管主要有鼻胆管引流（ENBD）、胆道内置入塑料支架或金属支架（ERBD或EMBD）。ENBD具有以下优点①便于观察胆汁引流情况和胆管造影，②如有阻塞可及时冲洗，如发生胆道感染可以行胆汁培养，还可经此导管注入抗感染药物，③如拔除鼻胆管不需要再次行内镜检查。但可能胆汁大量流失，影响患者的水电解质平衡，且多有咽喉部不适，活动受限，影响休息等，对于肝硬化门静脉高压的患者因为鼻胆管有可能引起食管曲张静脉破裂出血。ERBD可保持胆汁引流的生理状况，无胆汁丢失的缺点，有利于患者迅速恢复，无咽喉不适、活动受限等，此外如在术前准备期间发现患者不宜手术，则无需再次行胆道置管引流，从而减少患者的痛苦及经济负担，然而ERBD无法直接观察到胆汁引流情况，易发生阻塞而需再次换管。如病变范围较广，需置入多根支架引流管，难度较高。EMBD多为不能手术的患者作姑息性引流，其置入后难以取出，价格比较昂贵。在行经内窥镜胆道置管引流的同时可以用气囊或者探条扩张狭窄段。胆道用扩张气囊较短，适合狭窄段较短的患者，探条扩张器适应于近端狭窄和狭窄程度较重者。往往可同时行乳头括约肌切开（EST），以加强退黄效果及减少内镜检查术后胰腺炎等并发症。术前经内窥镜胆道置管引流虽安全有效，但可引起不同程度的胆管及周围炎症、水肿，从而增加手术的难度。对于无法成功实施内窥镜胆道置管的患者可以行PTCD。目前有单位还开展了在MR或者CT引导下的三维PTCD。笔者主张在普通B超探头引导下行PTCD，对于3mm以上的胆管，操作成功率可达95％以上。对于能将导丝通过狭窄段的患者，也可将PTCD管沿导丝置入到十二指肠内。如果单根PTCD管只能引流局部肝脏的胆汁，也可以行多根PTCD管引流。但是对于有较多腹水或凝血机能不良的患者应慎行PTCD。对于不能区分良性、恶性狭窄的患者，可以行经皮肝穿刺胆道镜（PTCS）行活组织检查[2]。PTCS可在术前明确特殊类型的胆道肿瘤：分泌粘液的肝内胆管癌。对于肝门部胆管癌患者行经皮肝穿刺门静脉造影（PTP）可以在术前精确评估门静脉分叉部受侵犯的程度和范围[3]。行联合肝胆及门静脉切除术可以使部分门静脉受侵的晚期肝门部胆管癌患者生存时间明显延长。2.术中置管经引流管的胆道介入治疗2.1如术中发现肿瘤无法实施根治性切除时，可考虑行胆道置管，以起支撑引流作用，并可作为术后治疗的通道。2.1.1 术后放疗 Fletcher曾报道用Ir192（铱192）丝插入进行腔内放疗。Ir192丝能提供以Ir192丝为中心，半径为0.5cm的放射区域。在此以外放射线迅速衰减，对周围器官损伤很小，推荐剂量为28～36Gy，每5-7天一次，共4次，每次剂量7～9 Gy。据报道能使局部癌性狭窄得到较长期的改善，明显延长生存时间，并且患者能较好地耐受。此外Co60（钴60）作为照射源进行放疗，也取得了较好的疗效。2.1.2高频电切或微波治疗 对于以乳头型为主的胆管癌，可以用胆道镜经过引流管实施肿瘤高频电切或者微波凝固。2.1.3局部注射治疗 用胆道镜经引流管实施无水酒精或者顺铂等化疗药物局部注射，能起到硬化与化疗的双重作用，但在注射时应注意避免胆漏的发生，此法对乳头型和结节型较适用。2.1.4经引流管化疗 可以用生理盐水20ml＋丝裂霉素10mg引流管注入，每周1-2次，夹管2小时。据报道近期疗效与外科姑息治疗效果相仿，远期疗效优于单纯引流组。2.2术中可以用镍－钛记忆合金支架行胆管内支撑引流术，此支架也可以对外照射起到靶向作用。也可应用包被卡铂的支架，直接对肿瘤组织发挥化疗作用，可以使支架处的肿瘤明显缩小，由于化疗效应是局部的全身副作用较小。

治疗过程赵爷爷在术后不到一天，便出现高热、低血压、快速呼吸、心率增快、尿量减少等情况，这是典型的脓毒症休克症状。面对紧急情况，胆道三科谢峰主任与重症医学科迅速启动联合救治机制，组织专家团队进行会诊，制定详细的治疗方案。针对感染使用强效高级抗生素，并采用升压药维持血压高热、低血压、快速呼吸、心率增快、尿量减少等情况，这是典型的脓毒症休克症状。当天下午五点半，赵爷爷的血氧饱和度突然下降至88%，医务人员在床边为他进行紧急气管插管，连呼吸机辅助通气。在救治过程中，医护团队严密观察患者生命体征，不断及时调整治疗方案。经过紧张抢救，赵爷爷症状得到缓解。在胆道三科与重症医学科医护团队精心照料下，终于度过危险期，病情逐渐稳定。2月3日康复出院。

上海医疗团队探索微创治疗多囊肝减轻患者负担 2021年03月29日 08:09:01 来源： 新华网 新华网上海3月29日电（记者 何曦悦）多囊肝是一种罕见遗传性疾病，尽管大多数多囊肝患者不需要药物或手术治疗，但一些进展期的患者会出现各种症状，面临换肝需求。海军军医大学附属东方肝胆外科医院的诊疗团队发现，微创外科联合药物治疗多囊肝效果明显，还能节省换肝的高额费用，减轻家庭和社会负担。 两年前，湖南省45岁的张先生（化名）因为腹胀到多家医院求治，经诊断他患有多囊肝，腹部已经膨隆仿佛孕妇，严重影响了生活。多家医院均要求他换肝，但高额的费用令张先生犯难，便辗转前往上海求医。 海军军医大学附属东方肝胆外科医院胆道三科主任谢峰经诊疗对张先生进行了腹腔镜微创手术，切除了部分没有功能的肝脏，并针对多个肝囊肿进行开窗引流。相较于昂贵的肝移植手术而言，这一微创手术费用不到其五十分之一。术后配合口服药物治疗，两年多来张先生一直能够正常工作生活。 谢峰介绍，多囊肝是一种遗传性疾病，常伴有其他脏器的多囊病变，特别是肾脏。多数患者无症状，出现症状者多为30岁后，较大的肝囊肿可出现右上腹胀痛，压迫胆管引起梗阻性黄疸，压迫门静脉可致门静脉高压症，也可并发囊内感染、出血和囊肿破裂。 大多数多囊肝患者不需要药物或者手术治疗，但少部分进展期的多囊肝患者会出现各种症状，针对不同适应症有着不同的治疗方法。 谢峰介绍，随着外科技术日益成熟和新药的研制开发，针对像张先生这样肝功能还能代偿、但腹胀等症状突出的病例，微创外科联合药物治疗效果明显，还能节省肝移植手术的高额费用。相关科研成果已于近期发表在《中华肝脏外科手术学电子杂志》上。

胆管癌最常见的诱发因素就是胆管结石，其存在于人体内，反复刺激、感染引起胆管壁的炎性增生，长期以往容易导致胆管癌的发生。此外，一些地区的人喜欢吃生鱼片，容易导致华支睾吸虫感染，会存在于胆管内，长期刺激也容易导致胆管癌的发生。这类患者服用含亚硝酸盐的食物，比如酸菜、糟菜，更容易导致胆管癌的发生。另外胆管囊性扩张症、胆汁排出不畅容易出现感染的征象，原发性硬化性胆管炎都是胆管癌的病因。

胆管癌并没有特别好的特效药，相对来说氟尿嘧啶类的药物，或者吉西他滨，可能会对胆管癌有效。如果是基因检测发现基因有突变，可以选择靶向的药物或者免疫治疗等药物等等。一般胆管癌会导致患者出现黄疸以及右上腹疼痛，甚至有可能会出现大便发白、眼睛黄、小便黄，以及有可能会继发细菌感染而出现炎症，导致患者有发热。如果可以手术治疗的，应当以外科手术治疗为主，也就是行胆管癌根治性的手术，当然根据不同部位的胆管癌可以选择不同的手术方式，比如行胰十二指肠切除，或者肝门部胆管癌切除等等。

胆管癌的确容易误诊，胆管细胞癌是胆管发生的恶性肿瘤，也就是恶性肿瘤细胞起源于胆道的上皮或者胆道的系统，主要表现为腹痛、黄疸，有腹痛黄疸的时候往往容易误诊为胆囊炎、胆结石等等，或者在胆结石、胆囊炎的基础上发生。同时，胆管细胞癌往往难以取到病理，因而容易发生继发感染的情况。 胆管细胞癌主要的治疗手段是做根治性手术切除，如果出现梗阻性黄疸，可以做外引流或者胆道内支架植入，解除梗阻的情况。总之，胆管癌在初期主要表现为腹痛、纳差、黄疸等消化道症状，容易被忽略，而一旦出现明显的黄疸或者症状时，往往已进入晚期，所以胆管癌容易被误诊而延误治疗。

对于胆管癌的病人，在门诊就诊怀疑胆管癌时，会建议做血的检查，包括肝功能检查、CA的一系列检查。真正能够达到相对明确的诊断标准，还是通过影像学的诊断，一般首选增强CT，包括胆道系统的重建或者是核磁，也有的病人会需要MRCP，也就是核磁的胰胆管水成像。在这两个影像学检查的基础上，再配合血的检查结果，一般会给出胆管肿瘤的明确诊断。

胆管癌先兆具体体现在以下几个方面：第一、有的患者缺乏典型的症状或无症状，往往容易被忽略，有时在影像学检查中而被发现。第二、胆管癌患者有的会因黄疸而就诊，皮肤、甚至全身性的发黄。第三、有的患者会表现出发热、乏力、上腹部隐痛、恶心、腹泻以及消化道的症状。随着疾病的发展，患者会出现上腹部剧烈的疼痛，尤其夜间疼痛加剧而持续。

肝胆管癌是指发生在肝内胆管癌以及肝外胆管癌，具体分别阐述如下：第一、肝内胆管癌可发生于肝内任何一级胆管，约占原发性肝癌的20%，一般发生于60岁以上的老年人。其发病因素与肝寄生虫、肝胆管结石、炎症性肠病、原发性肝硬化性胆管炎、EB病毒感染等有一定的关系，临床上的表现为全身无力、腹痛、消瘦，如肿瘤侵及肝门部胆管则会出现梗阻性黄疸，甚至会出现胆汁性肝硬化。临床中以手术治疗为主，预后不良，平均存活时间不足两年。第二、肝外胆管癌，包括左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管，其发病率略少于胆囊癌。60岁以上人群多见，在溃疡性结肠炎、硬化性胆管炎、华支睾吸虫感染以及一些先天性胆管畸形，如先天性胆管扩张、胆管囊肿、多囊肝疾病中发病率增高。临床上是以梗阻性黄疸、体重下降、腹痛为主，也常因继发性胆管感染而出现发热。