北京市大兴区中西医结合医院妇产科科普号

一．何时应做Ｂ超检查：Ｂ超检查可清楚地看到胎儿较大器官的形态，胎儿在宫内的活动状况，羊水量的多少，胎盘的形态及位置，胎盘后有无出血等情况，是产科十分重要的诊断手段之一。（1）妊娠早期有阴道出血时一定要做Ｂ超检查，以判断是否为正常的宫内妊娠；（2）孕期情况正常，在妊娠7周时必须做一次Ｂ超检查，以了解胎儿妊娠位置；在妊娠18～20周必须做一次Ｂ超检查，以了解胎儿有无畸形，并了解胎儿的大小，核对预产期，观察羊水及胎盘是否正常；（3）至妊娠后期，疑有胎儿生长异常时（胎儿过小或过大），或有产前阴道出血时；或疑羊水过多、过少时，仍需再做Ｂ超检查以进一步肯定。有异常时，还需定期做Ｂ超检查，以了解病情的变化；（4）临产前如疑有胎儿过大，或骨盆处于边界状态（即虽在正常范围，但在正常低限时），需借助Ｂ超计算胎儿大小，决定分娩方式；（5）妊娠超过40周，羊水迅速减少，羊水少时胎儿过熟，超过妊娠４０周后需重复Ｂ超检查，了解羊水量及胎儿活动情况，对于决定终止妊娠是十分重要的。 二．Ｂ超可以监测胎儿生长发育：对于正常胎儿在宫内的生长发育情况，许多人使用Ｂ超进行大量的观察研究，目前已有了许多数据和情况用表格、图形来描绘在不同的孕期正常胎儿的各个部分的生长情况，如测定胎头→胎臀的长度，常用于在早期妊娠来测定胎儿的孕周，又如测定胎头的双顶径、头围、腹围及胎儿股骨的长度，又可了解中、晚期妊娠胎儿生长发育的情况。在胎儿各部分径线测量的表格中，我们通常以第５０百分位的数字来代表这一时期胎儿正常生长情况下的测量数值，通过实际测量某一胎儿的各个部分数值，与第５０百分位数值相比，就可以看出这个胎儿的生长发育是否正常了。一般与表格相比，实际测量的某一胎儿数值，若低于第10百分位，或高于第９０百分位，就是明显地不正常了。此外，落后于正常生长发育的胎儿，有时还需测量身体各部分的比例，如头围与腹围的比例，更能很好地了解胎儿的生长情况了。三．Ｂ超检查可以看到胎儿的哪些生理活动：产科医生只能从腹壁外通过触诊的方法，来感觉胎儿的大小及胎位，凭借听诊器来听到胎儿的心跳，利用胎心监护仪记录胎心率的变化，而Ｂ超却能通过它的神奇的穿透力，使我们得以看到胎儿在宫内的活动状况，如，我们可以看到胎儿在宫内是有呼吸的，胎儿在呼吸时，可看到有她的膈肌及腹腔的内容物的上下的运动，也可以看到胎儿的肋骨的起伏运动。看到胎儿有良好的呼吸运动，表明胎儿在宫内是良好的。通过Ｂ超我们也可看到胎儿的运动，包括她的整个身体的大的运动，或四肢的运动，胎儿的吞咽动作等，胎儿若有大的胎动时，常常表明她是处于健康的状况。Ｂ超还可以看到胎儿的张力是否良好，如果胎儿有肢体的伸直及屈曲，或手的握紧及张开的运动，也说明胎儿是很好的。当胎儿在宫内缺氧受到损害时，她的这些活动就会明显地减少或消失，尤其是有胎儿的张力已经消失的情况，表明胎儿的状况已很危急。目前这些胎儿生理活动的观察已广泛地用于临床，来预报胎儿的安危四．Ｂ超可以测量羊水量及了解胎盘：Ｂ超可以较准确地测量羊水量及了解胎盘情况。羊水量对于胎儿生长发育十分重要，羊水过多、过少，都容易合并胎儿畸形，在胎儿生长发育异常及过期妊娠，羊水过少了胎儿的预后不好，因此准确地测量羊水量对妊娠是十分重要的，在每一张超声报告单中，医生都会记录羊水量的数值，此羊水深度数值在２～８厘米之间，羊水指数数值8—25之间是在正常范围内。胎盘的位置，胎盘的结构，胎盘的成熟情况，胎盘与子宫壁之间有无分离、出血，都是十分重要的情况。Ｂ超可以清楚地了解胎盘的位置是否正常，胎盘有无血管瘤的存在，胎盘是否成熟与孕龄关系是否一致，胎盘与宫壁之间有无出血的存在，可以明确地诊断出前置胎盘，胎盘早期剥离等危险情况的存在，对于临床医生做出正确的诊断是十分重要的，因此孕妇应在产科医生指导下，进行必要的Ｂ超检查。五．Ｂ超检查可以发现胎儿畸形：Ｂ超检查是发现胎儿畸形的一个重要的手段，有的孕妇早孕期做过Ｂ超检查，认为中孕期不必再重复，担心Ｂ超做多了对胎儿有不好的影响。实际上早孕期必要时做了Ｂ超是看胎儿是否存活，胎儿的大小与停经月经是否一致，能准确地诊断孕期，但看不清楚胎儿畸形，而一般在妊娠18～20周做Ｂ超最主要的目的是筛查胎儿有无畸形，因为此时胎儿的各个器官已发育成形，Ｂ超下容易看出是正常或是异常。此外，在这期间发现胎儿有畸形，也相对较以后容易终止妊娠，所以这段时间内做Ｂ超检查十分重要，一些畸形，如胎儿有胃肠道畸形，常伴有羊水多，看不见胎儿的胃泡，又如有开放性神经管畸形，如无脑儿、脊柱裂等都可以诊断出来。使用分辨清晰的Ｂ超仪，甚至连胎儿的小的肢体畸形，唇腭裂均能看出。因此每一位孕妇在孕18～20周期间都应该做一次Ｂ超检查，来筛查胎儿有无畸形，当然同时能了解胎儿生长发育情况及准确的胎儿孕龄是多少。六．孕期Ｂ超检查做多少次为宜：孕期到底做多少次Ｂ超检查合适？这是许多的孕妇经常提出的问题。对于正常的妊娠来说，一般孕期做１～２次Ｂ超检查就可以了。除非孕早期有阴道出血，否则此期不需做Ｂ超检查。多数情况第一次超声检查应在１８～２０周进行，此时，主要的目的是筛查畸形。因为在这一期间，胎儿的各个脏器已发育完全，仔细的Ｂ超检查，可看到每一个重要的脏器有无异常。若真的发现了畸形，立即行中止妊娠，也比以后要容易，对母亲身体的影响也较小。以后，如果母亲、胎儿在各个方面都正常，可以不再做，或在妊娠最后几周做一次Ｂ超检查，估计胎儿的大小，了解胎盘的位置及羊水量的多少。如果在妊娠期发现有异常的情况，如可疑胎儿的畸形，胎儿生长发育异常（过大或过小），羊水过多或过少，胎盘有异常，妊娠过期等都需要随时做Ｂ超检查，有时Ｂ超还要重复做数次，如疑有胎儿生长迟缓，通过给予治疗，到底治疗是有效还是无效？胎儿的生长迟缓的状态有无改善？需通过数次Ｂ超检查才可以很好地明确；又如妊娠过期了，常常有胎盘的老化，同时羊水迅速地减少，此时每周都需做1～2次Ｂ超检查来看羊水量，因为羊水量越少，胎儿发生缺氧，出生时发生窒息的可能性就越大。目前多数国家也主张正常的孕期Ｂ超检查做１～２次。七．Ｂ超检查是否安全：某些孕妇对Ｂ超检查有些担心，会不会造成对胎儿损伤？有没有致畸形的作用？Ｂ超应用于临床已有50多年，其检查的安全性已得到肯定，理论上高强度的超声波通过它的高温及对组织的腔化作用，可能会对组织有损伤作用，但事实上医学上使用的Ｂ超检查未能证实有过不良的生物效应，由于在医学上诊断用的Ｂ超是低强度的，低于９４毫瓦／厘米3，对胎儿是没有危险的，直至目前也从未有过Ｂ超检查引起胎儿畸形的报道。这并不意味妊娠期可以随意地做，多少次也无关。从检查的必要性角度，及经济的观点，正常妊娠检查不超过三次为宜，第一次检查在妊娠7周时必须做一次Ｂ超检查，以了解胎儿妊娠位置，第二次检查在妊娠１８～２０周，重点在于除外畸形，第三次检查，可以做，也可以是必要时才做，在妊娠后期了解胎儿生长发育情况，羊水状况及胎盘有无异常等。如果妊娠不正常，就需要根据病情，决定Ｂ超检查的次数了，例如羊水过多时，可能要在治疗前后，经常重复测量羊水量，又如妊娠超过４０周后，可能需要1～2次／每周Ｂ超检查，测量羊水量及评估胎儿在宫内的状况。专家们告诫，妇女怀孕早期少做B超，如果有明显适应症而需要应用超声诊断时，也应当坚持少剂量的原则，即尽可能采用最小的辐射强度和最短的辐射时间，一般以不超过60秒为宜，以保护胚胎不受伤害，正常发育，真正做到优生优育。早孕期超声检查的适应证：1.可疑流产或死胎。2.阴道出血。3.预产期不确定时估计孕周。4.配合特殊操作，如绒毛活检。5.可疑多胎妊娠。6.可疑葡萄胎。7.可疑异位妊娠。8。宫内避孕器定位。9.可疑子宫畸形。10.子宫大小与孕周不符。11.评估临床发现的孕妇盆腔肿物。

宫内节育器，是一种安全有效可逆的避孕方法。因为早期多是环状而俗称“避孕环”，现在的“避孕环”则有各种各样的形状，多是根据子宫腔形状设计成倒三角型，无支架的吉妮致美则是的线状。常见节育器：一、避孕环为什么能避孕呢？医生把避孕环放入子宫腔后，避孕环上有少量的铜，在宫腔液的溶蚀下，释放出的铜离子能够减弱精子的受精能力，并能干扰受精和着床。二、放环避孕有哪些好处？1.避孕效果好：每一百妇女使用一年仅有1%的避孕失败率。2.简便长效：一次放置后可以保障长期有效，这期间可以不再为避孕操心。3.可逆性好：取环后立即没有避孕作用，生育能力很快恢复。4.价格便宜：国家为落实计划生育政策，免费提供几种避孕环，放置只要付极少手术费就可以了。即便需要使用副反应更少的自费环，平均下来与其他避孕方法比较也便宜了许多。5.安全可靠：不含激素，长期使用对身体没有不良影响。三、哪些女性可以放环避孕？有一年以上时间没有生育需求的女性，包括已婚、未婚、已生育和未生育者，都可以放环避孕。当然，一定要由医生排除禁忌症。四、放环有哪些禁忌症？1.已经怀孕或可疑怀孕者；2.有阴道炎症没有治疗者；3.近三个月内有月经频发、月经过多者；4.有子宫畸形者；5.有各种较严重全身急慢性疾病患者；6.对铜过敏者。五、想放环避孕，什么时间来医院合适？1.月经干净3~7天为最佳时间。2.因意外怀孕到医院做人工流产的女性，可以在人流同时放置，流产同时立即得到避孕保护。3.正常分娩42天复查时，可以预约放环。剖宫产需要半年后来诊放环。4.无保护性生活5天内放环，能起到紧急避孕作用。六、人工流产后立即放环有哪些好处？人流术后如果不避孕，有可能短时间内再次意外怀孕，反复人流对子宫是严重的伤害。人流后立即放置避孕环，可以在人流同时得到避孕保护；两个手术一次完成，省时省事，省去了再次返诊、挂号、化验等麻烦事。此次人流术后一年内没有生育需求的女性，可以考虑人流术后立即放置吉妮致美避孕。七、放环后有哪些注意事项？1.月经异常：放环后适应期间，有可能出现月经量增多、经期延长或持续点滴阴道出血。不是所有人都会这样，症状也会随使用时间延长而改善，通常需要3~6个月时间。2.腹痛：很少一部分人，可能对放置的避孕环不适应，而出现下腹坠痛、腰酸。选择无支架柔软的避孕环，能够避免这种情况发生。3.带器怀孕：前面说过，放环有大约1%的避孕失败率，放环后如果停经，应该注意检查尿妊娠试验。4.环脱落或下移：如果放置了与子宫腔大小不适宜的避孕环，有可能环会脱落下移。放置固定式的避孕环可以避免这种情况发生。八、放环会很疼吗？担心这个问题的人很多，其实不必为此担心。放环手术是医生用特制的放置器通过阴道把环放到子宫腔里，子宫是中间有空腔的器官，放环时如果没有遇到阻力，疼痛的感觉比打针要轻。放环通常最多需要5分钟时间，出血也很少，大约5~10毫升。如果无痛人流同时放环，就更不必担心疼痛问题了。九、放环后长时间不取出来会长在肉里吗？避孕环通常不会长到肌肉里，偶尔当子宫腔和避孕环不相适应时，才有这种可能发生，医学上叫做“节育器嵌顿”。节育器嵌顿多发生在绝经后没有把环取出来女性的身上。因为绝经后，体内雌孕激素水平下降，进而子宫萎缩变小。但是，子宫里面的避孕环是不会变小，就有可能嵌进宫壁。放置了无支架柔软的避孕环可以避免这种情况。但是，无论如何，女性在绝经前月经开始不规律时，以及绝经后一年内应该取出避孕环，避免以后因为患病需要核磁检查和特殊治疗时，子宫萎缩而不好取出。另外要说一下，不同的避孕环根据所用材料和含铜量不同，“服役”时间是不同的，有5年、10年、29年等等。超期服役有可能影响避孕效果，应该考虑更换。十、放环后需要怎样复查？放环后应该在第一次来月经过后复查，以后3个月、6个月再次复查，之后每年查一次。复查以B超检查最为准确。复查的目的是看看避孕环位置是不是正常？因为避孕环如果脱落或者下移了，会影响避孕效果。

许多女性腰痛久治不愈很少想到与妇科疾病有关。女性生殖器官位于盆腔，与腰椎及腰肌相邻，月经病、妊娠病、妇科炎症及流产后等，均可引起炎症波及盆腔而出现腰痛。这些疾病如果按普通腰痛或风湿病治疗往往难以奏效；还有的女性确有腰部骨质增生、关节炎、腰肌劳损、腰椎间盘脱出症等疾病，但同时伴有妇科疾病，若不彻底治愈妇科疾病，腰痛也会长年反复发作。那么，引起腰痛的妇科原因有哪些呢？ 一、子宫位置异常 因子宫位置后倾、后屈、脱垂可牵拉韧带，导致腰痛。此种腰痛经矫正子宫位置，改变体位可得到缓解。 二、盆腔炎 如患有慢性附件炎、盆腔炎、盆腔结缔组织炎症的病人，可因炎症刺激而引起腰痛。盆腔炎患者的腰骶痛常在过度劳累、性交后及月经前后加重，病人常有腰酸、背痛、下腹不适或胀痛、低热、易疲劳、食欲缺乏等全身症状。随着原发疾病的好转或治愈，腰痛症状可逐渐转轻甚至消失。 三、节育器异常 节育器异常包括其型号与宫腔不符，弹性过大或节育器位置异常等。由于上述原因，节育器嵌顿在子宫腔内，会刺激子宫壁，反射性地引起腰骶部疼痛。对此，可取出节育器，更换型号，重新放置。 四、盆腔肿瘤 如患有子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿的病人，会由于肿瘤压迫神经或癌细胞浸润盆腔结缔组织而发生腰痛。该类患者在腰痛时，常伴有全腹广泛性疼痛，按腰痛做常规治疗常无效果。 五、骶棘韧带松弛 妊娠后可因胎儿的增大，腰部支撑力增加，导致骶棘韧带松弛，从而压迫盆腔神经、血管而引起腰痛。此种腰痛一般随着产后腰部肌力的恢复可逐渐消失。 六、内伤因素 生育过多、流产频繁及房事不节制，均可引起肾气亏虚而导致腰痛，这类腰痛有隐隐作痛、缠绵不愈的特点，中医治疗以滋补肝肾、强筋壮骨为主。

十月怀胎，一朝分娩。在长达 280 天左右的妊娠期间，不少孕妇都可能和感冒发生遭遇。我们要不要治疗？如何治疗？有哪些安全的药物可用？ 妊娠期感冒要不要治疗？ 研究显示，母体的体核温度可以影响胎儿的细胞分裂，并导致神经管畸形、胎儿发育异常和先天性心脏病等。母亲体温较基础值升高 1.5℃ ～ 2.5℃ 即有致畸作用。也就是说在体温达到 38.5℃ ～ 39.5℃ 时，就存在相关风险。而无论是直接使用退烧药，还是通过抗病毒药物治疗间接减少流感患者症状的持续时间和严重程度，都可能降低这种风险。 也有研究显示，妊娠或产后 2 周内的女性患者是发生重症流感和流感并发症的高危人群，其 ICU 入住率和病死率都明显增加。中晚期妊娠女性患流感后，易并发肺炎并迅速出现呼吸困难、低氧血症、甚至 ARDS，进而导致流产、早产、胎儿窘迫及死胎。 此外，有对照研究表明，妊娠期女性发生流感 2 天内未行抗病毒治疗者的 ICU 入住率和病死率，均较早期接受抗病毒治疗的对照组明显增加。 而接受奥司他韦或扎那米韦治疗，并没有导致此类患者出现不良妊娠结局（如先天性畸形、早产和低出生体重）的证据。此外，一项对奥司他韦上市后的资料分析显示，2128 例使用奥司他韦抗病毒治疗妊娠女性的流产和早产发生率均低于同期孕妇，胎儿的出生缺陷也与药物无关。 因此，相关指南建议对妊娠或产后 2 周内女性的确诊或疑似流感，应尽早开始抗病毒治疗及相应治疗。 妊娠期感冒该如何治疗？ 相关共识认为，对于妊娠期普通感冒或流感患者，可采取以下处理方案： （1）注意休息，适当补充水分，保持室内空气流通，避免继发细菌感染。 （2）由于目前还没有针对普通感冒的特效抗病毒药物，该类患者一般不使用抗病毒治疗。 （3）如体温不超过 38℃，一般不需使用退热药。可通过温水擦浴、冷毛巾湿敷、使用冰枕、在腋窝、额部和腹股沟部放置冰袋等物理方法降温。 （4）如体温超过 38.5℃ 且物理降温效果不明显，或发热导致患者有明显不适，应选用适当的退热药物进行治疗。 （5）如上所述，对于确诊或疑似的妊娠期流感，应尽早开始抗病毒治疗。 （6）对于病情较重的，应及时住院治疗。 妊娠期感冒该如何选用退热药和抗病毒药？ 目前认为：妊娠期患者退热时，以对乙酰氨基酚的副作用最小，可用于妊娠各期患者，宜作为首选。而对于该药之外的其他药物，则缺乏令人信服的指南或共识。 在美国食品药品管理局（FDA）妊娠药物安全性分级系统中，对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸等大多数解热镇痛药均属 B 级（后几种药物在连续应用 48 小时以上或在妊娠后 3 个月应用时，属 D 级），在理论上似乎都可以用于选择性地用于妊娠期患者。但目前的资料，对其应用却说法不一，甚至不同厂家生产的同一种药物，在说明书中的标注也各不相同。 例如，同为布洛芬或双氯芬酸钠，厂家说明书标注孕妇禁用、慎用或未列入禁忌症者皆有。我国国家基本药物处方集将双氯芬酸钠、消炎痛、布洛芬均列为了妊娠期和哺乳期患者的禁忌症。中国特殊人群普通感冒规范用药专家组，将布洛芬列为了妊娠期禁忌，双氯芬酸钠列为不推荐使用，对消炎痛则无明确说明。 阿司匹林和地塞米松均属于 FDA 妊娠期用药分类中的 C、D 级，国内通常认为其属于孕妇禁忌的药品。此外，退热药一般应采用按需给药法，仅在体温过高时用药，而避免长期重复用药。 然而，《妊娠和哺乳期药物治疗方法的选择及风险评估》一书，除了认为对乙酰氨基酚宜作为孕妇首选，可用于妊娠各期患者以外，对于其它退热药则给出了如下的建议： 当具有抗炎治疗指证时，布洛芬或双氯芬酸可作为非甾体类抗炎药（NSAID）的第一线选择。作为一种镇痛或抗炎药使用时，乙酰水杨酸（ASA，阿司匹林）不是妊娠期患者的首选药物。 在妊娠的后 3 个月，不应常规使用抗炎镇痛剂量的 ASA 或 NSAID。因其可能导致胎儿动脉导管过早关闭、导管流量和羊水量减少等。在邻近分娩时，单次应用 500 毫克的阿司匹林，也可能增加母亲、胎儿和新生儿在母亲分娩时的出血倾向。但只要有适应症，低剂量的阿司匹林可以没有限制地在孕妇中安全使用。 相关指南一致推荐将奥司他韦为妊娠期流感患者的首选抗病毒药，推荐剂量与其它成人的剂量相同，即 75 mg，每日 2 次，连用 5 天。扎那米韦吸入可作为次选。但这 2 种药品在 FDA 妊娠药物安全性分级系统中，都属 C 级。 由于妊娠期女性处于特殊的生理时期，在用药时，不仅要考虑母体状况，还要兼顾胎儿的健康。所以，迄今为止，人们很难找到针对妊娠期女性用药的权威性指南或共识。鉴于这些情况，建议临床医生在处方时，除了参考现有的指南，更要详阅相关药物说明书，以避免不要的麻烦。 妊娠期感冒能否使用其他常用的感冒相关药物？ 相关指南 和药物说明书一般不推荐妊娠期患者使用止咳化痰药。并将阿司匹林、苯海拉明和扑尔敏、羧甲司坦、可待因，以及各类复方感冒制剂、复方止咳化痰药等均列为了禁忌症。 此外，妊娠首 3 个月内禁用愈创木酚甘油醚、氨溴索和右美沙芬。 但那可丁、乙酰半胱氨酸、厄多司坦和伪麻黄碱等，则缺乏明示。 应如何看待 FDA 的妊娠期用药分级系统？ 为了方便医师和妊娠期患者用药，FDA 根据药物对胎儿危害性的动物试验和临床研究数据，于 1979 年建立了妊娠期用药分级制度，并将相关药物分为 A、B、C、D、X 等 5 个级别。其分类标准如下： A 类：在设对照组的药物研究中，在妊娠首 3 个月的妇女中未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后的 6 个月内具有危害性的证据）。该类药物对胎儿的影响甚微，妊娠期患者可安全使用。 B 类：在动物繁殖研究中（未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照组的、妊娠首 3 个月的妇女中得到证实（也没有在其后的 6 个月内具有危害性的证据）。该类药物在有明确指征时可慎用。 C 类：动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊娠妇女及动物进行研究。其只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。 D 类：已有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（如该类药物可挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。这类药物一般应避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时，可在严密观察下慎用。 X 类：对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠期和可能怀孕的患者。 该分级系统因为简便、实用而得到世界各国的认可，也为我国医生所熟知。然而，其也因为信息过于简单、分级比较笼统、缺乏足够的证据支持、以及更新缓慢等缺点，而不断受到质疑。 例如，一些新药可能因为观察时间不足，不良反应未充分表现，或仅仅因为缺乏对照研究而轻易地进入 B 类或 C 类；一些药物尽管已在妊娠期女性中应用数十年，且无明显不良反应，仍可能因为缺乏在人类和动物研究中的数据而归为 C 类；所以，B 类药未必比 C、D 类药更安全。 总之，考虑到目前的综合状况，建议在为妊娠患者处方药物时，应以《中华人民共和国药典临床用药须知》和药物说明书等法定文书作为主要依据，尽量多地参考相关指南和权威资料，并仔细权衡用药后的风险与获益，必要时，还需获得患者及其家属的书面知情同意。 附表：部分常用药物的 FDA 妊娠期用药分级 表注：*妊娠早期使用时为 D 类；?妊娠高血压患者使用时为 D 类。

卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，不管是良性还是恶性肿瘤除了妊娠滋养细胞肿瘤以外，绝大多数都是需要手术治疗的。随着妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势，治疗过程中生育功能的保留和生理功能的维持是面临的问题之一。因此，术中及术后的卵巢保护就显得尤为重要。 妇科肿瘤治疗的理想目标首先是生存，在生存的基础上，力求有良好的生活质量，而对渴望生育的女性，完成生育将给家庭带来幸福。 妇科恶性肿瘤治疗中利与弊的权衡 治好病与保留器官及功能的权衡；生存下来的病人能否保证其生活质量；渴望生育者，保留生育功能利与弊的权衡等。 良性肿瘤最常见，绝大多数可以保留卵巢。恶性肿瘤保留卵巢是有条件的，这个条件就是疗效为前提，兼顾器官保留，并使保留下来的器官具有功能。 保留卵巢的必要性及意义 一. 必要性 1. 疾病本身的因素：妇科恶性肿瘤发病的年轻化趋势； 2. 治疗水平的提高：使治疗后的生存期延长； 3. 病人的需求：保留生育和生理功能； 4. 理念的转变：延长生存期，改善生存质量，恢复社会功能。 二. 意义 1，完成生育、维持生理功能，提高生活质量； 2，符合生物—心理—社会医学模式； 3， 符合妇科肿瘤治疗的现代化理念—微创化、个体化和人性化。 现代妇瘤医生的任务又有哪些呢？ 1，决策---卵巢保留与否； 2，保护卵巢功能，包括：①术中操作细节；②是否后续治疗的决定；③实施治疗时的保护性措施； 一. 决策——适应症的选择 （一）宫颈癌 1，保留生育功能术式： （1） 冷刀锥切，适合于ⅠA1 期无LVSI，或1A1期有LVSI及ⅠA2病人，（后者需加行盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样） （2） 宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结取样或切除，适合于1A、1B1和2A1，后两者的条件：鳞癌；未发现有区域淋巴结转移；无宫旁侵润；无子宫体侵犯；无血管或淋巴管侵润；肿瘤≤2cm者。 2，保留卵巢适应症：45岁以下，甚至是绝经早期，小于IIa期、宫颈鳞癌（宫颈鳞癌转移率4cm；②间质浸润>1/3；③盆腔淋巴结或腹主动脉淋巴结阳性；④切缝阳性；⑤宫旁组织阳性。 2，子宫内膜癌术后放（化）疗指征：具有高危因素者：①浆乳癌或透明细胞癌或腺鳞癌，细胞分化差；②子宫肌层浸润≥50%；③淋巴血管间质浸润；④淋巴转移及肿瘤直径大于2cm；⑤腹水或腹腔冲洗液癌细胞阳性。 　　 【化疗】卵巢恶性肿瘤术后辅助治疗多为化疗， 1，可以不化疗的卵巢恶性肿瘤： 卵巢上皮癌：经全面分期手术的IA期和IB期，且为高分化；I期无性细胞癌和I期G1的卵巢未成熟畸胎瘤；卵巢恶性性索间质肿瘤：I期低危患者；卵巢交界性肿瘤：无浸润种植，术后无肿瘤残留者。2，化疗对卵巢的影响：卵巢储备功能下降和卵巢早衰。 化疗对卵巢损伤的影响因素包括：年龄，化疗方案，化疗药物，化疗剂量，化疗疗程，个体因素。有研究显示：年龄不同，卵巢对化疗的敏感性不同；年龄越大，卵巢功能的损伤就越大。 化疗药物性腺毒性：烷化剂、铂类、植物碱类、代谢类、抗生素类，这些药物的毒性是依次降低的。其中烷化剂是最具有明显性腺毒性的；铂类和植物碱类是具有一般性腺毒性；代谢类、抗生素类是具有较小的性腺毒性。 3，化疗过程中的卵巢保护措施 （1）针对影响因素： ① 化疗药物种类的选择：卡铂较顺铂副反应小 ② 疗程：卵巢癌初始化疗早期病例：推荐3-6个疗程；初始化疗晚期病例：推荐6-8个疗程。国际PCT证实：若未能取得客观疗效，上皮性卵巢癌化疗疗程大于6-8个周期并不增加疗效，但其毒性作用却在极度增加；若6个疗程有客观疗效，继续巩固/维持化疗的益处尚未确定；巩固/维持化疗未显著改善无病生存率和总生存率。 ③ 剂量：铂类化疗存在量效关系，增加化疗药物剂量可显著提高对肿瘤细胞的杀伤作用，但对正常组织的损伤也增大。 ④ 方案：尽量选择简单方案，如能选用双药联合方案，而不用三药联合方案。 （2）化疗期间卵巢功能保护方法 包括：促性腺激素释放激素类似物；卵巢细胞保护剂；中药。 ① 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 化疗药物主要作用于增殖活跃的细胞，卵母细胞因其具有很强的分裂增殖潜力，因此它是化疗药物最易侵害的对象，化疗药物可导致大批发育中的卵泡破坏，使后继的原始卵泡大量耗尽。GnRHa的作用机制是：通过降调节垂体促性腺激素，阻止原始卵泡发育为成熟卵泡，避开化疗敏感期，防止过多的成熟卵泡受到化疗药物的破坏；使卵巢处于相对静止状态，减少卵巢局部的血供，从而减少化疗药物在卵巢局部积累。使用方法：化疗前2周使用LHRH-a，每4周一次，直至最后一个化疗周期。 ② 细胞保护剂： 细胞凋亡抑制剂--磷酸-神经鞘氨醇（S1P）：可引起细胞增殖，抑制细胞凋亡，放化疗使卵细胞内的神经酰胺生成增加，诱导细胞凋亡，S1P可阻断神经酰胺的诱导作用。 自由基清除剂--氨磷汀：可明显减轻化疗药物对多脏器产生的毒性；选择性地保护正常细胞免受化疗的毒害而不降低其疗效；通过稳定正常组织中的DNA分子，消除化疗产生的自由基等发挥保护作用。 ③ 中药 中医药有多系统、多环节的整体调节作用，它本身不是激素，但具有明显的调节内分泌能力。从大脑、垂体、卵巢各个环节作用，恢复正常生理功能。 总结： 卵巢的保留是妇科肿瘤治疗中一种个体化、人性化的体现，但要符合规范，决策是关键。术中操作细节，术后是否进行后续治疗的选择及术后治疗中相应的保护性措施是卵巢功能保护的重要环节。卵巢保护的最终目标是让保留下来的卵巢维持正常的生理功能功能。

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤，其死亡率仅次于乳腺癌。近年来，宫颈癌的发展趋势逐渐偏向年轻化且呈逐年上升现象。宫颈癌虽然是恶性肿瘤，但其历程漫长，从宫颈内瘤样病变发展到恶性的浸润性宫颈癌，起码有5-10年的潜伏时间。所以，只要规范的体检，90%以上的宫颈癌可被预防，扼杀在“癌前病变”的萌芽状态。 一、什么是TCT和HPV检查 TCT：新柏氏液基细胞学技术的英文缩写，即液基薄层细胞检测，是目前国际上较先进的一种宫颈脱落细胞学检查技术，与传统的宫颈刮片巴氏涂片检查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率，目前该方法已普遍应用于临床。TCT宫颈防癌筛查对宫颈癌细胞的检出率能达到90%以上，同时还能发现癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、衣原体等。 HPV-DNA：即人乳头瘤病毒检测。能引起人体皮肤黏膜的鳞状上皮增殖。表现为寻常疣、生殖器疣（尖锐湿疣）等症状。随着性病中尖锐湿疣的发病率急速上升和宫颈癌、肛门癌等的增多，人乳头瘤病毒（hpv）感染越来越引起人们的关注。临床上发现人乳头状瘤病毒（HPV）是导致宫颈病变和宫颈癌的“元凶“。目前上已发现120余种HPV，大约有超过35种类型与生殖道感染息息相关。 二、预防宫颈癌,到底哪一种检查更靠谱？ HPV-DNA是检测有无可能导致宫颈病变和宫颈癌的高危病毒感染，TCT是检查在致病因素的作用下，宫颈细胞是否发生了异常变化。 1. TCT是对结果的检查 宫颈病变筛查的三部曲：TCT、阴道镜和病理学诊断。TCT作为第一道关卡显示出了明显的优势。 TCT采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，它是目前国际上较先进的一种宫颈癌细胞学检查技术，同时还能发现部分癌前病变，微生物感染如霉菌、滴虫、病毒、衣原体等。所以TCT技术是应用于妇女宫颈癌筛查的一项先进的技术。 但是单一的细胞学检查还不足以评估女性罹患宫颈癌的风险。根据现行的筛查方案，宫颈细胞学筛查结果异常的女性需要进行阴道镜检查和宫颈组织学评价。而宫颈上皮内瘤变达到3级(CIN3)才是立即处理的标准。HPV-DNA作为宫颈癌筛查中细胞学检查的补充手段，可提高筛查的敏感性和总体有效性。 2. HPV是对病因的检查 临床上发现人乳头状瘤病毒（HPV）是导致宫颈病变和宫颈癌的“元凶“。目前上已发现120余种HPV，大约有35种类型与生殖道感染息息相关。每5个女性当中就有4个在一生中的某个阶段会感染HPV，目前已知有一百多种不同类型的HPV，其中大部分HPV类型被视为“低危型”，并不会引起宫颈癌。 HPV致癌模式 HPV感染高峰在18-28岁和40-44岁两个年龄段。HPV感染后没有任何症状，绝大部分能够被人体的自身免疫系统自我清除，只有不到10%的女性，无法完全清除体内HPV而持续感染，这样HPV便与DNA整合，改变宫颈表面鳞状细胞的性质，慢慢侵蚀正常的宫颈，直到最终进展到癌前病变或者癌症。鉴于HPV在体内可以潜伏10年甚至更长时间，因此，把HPV检测作为常规筛查的一部分很重要，这样可以提高早期检出率，最终预防宫颈癌的发生。 有13种基因型的HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)持续感染可以导致宫颈癌变，被称为“高危型”HPV。然而，进展为宫颈癌和癌前病变的风险依据不同个体的致癌基因型而异。HPV16和18型是与宫颈癌相关的最常见的两个基因型，高达70%。相比于没有感染HPV的女性，携带这两种病毒株的女性即使她们的细胞学检查结果正常，但发展为宫颈癌前病变的概率也要高出35倍。 三、TCT联合HPV-DNA检测才能提高检出率 液基细胞学检查(TCT)以及HPV病毒检测都是在宫颈管提取分泌物进行的。世界范围内以细胞学筛查为主，反馈性HPV检测是过去十多年宫颈癌筛查的主流。美国2012年宫颈癌筛查指南推荐30-65岁女性采用细胞学联合HPV检测方法。 1. 女性该什么时候进行HPV和TCT检查？ 如果经济条件允许，25岁以后(或有性生活后），妇科检查可同时做HPV和TCT检查。前者能查出是否有致病原因，后者能说明细胞是否有变化，即癌前病变。 如果家庭条件一般，也可以至少每隔三年做一次HPV，检出阳性后，再做TCT检查； 如果既做TCT又做HPV，且两项指标都正常，则可以每隔5年检查一次，直到70岁。 2. 女性该如何预防宫颈癌呢？ 做好定期HPV和TCT的体检，提前发生病患及时处理； 加强卫生宣教与卫生咨询，普及防癌知识，凡已婚妇女，特别是围绝经期妇女有月经异常或性交后出血者，应警惕生殖道癌的可能，及时就医； 加强性卫生教育及婚前健康检查与指导，提倡夫妻双方性交前用清水洗涤外生殖器，清除龟头沟内积存的包皮垢。对患有包茎或包皮过长男子，需进行医学处理。 加强社会主义精神文明建设，建立和睦友爱的幸福家庭，排除性生活紊乱因素。 提倡妊娠监护，防止流产、早产、妊娠高血压综合征、妊娠并发症以及难产的发生，严防由于宫颈裂伤、阴道或会阴裂伤等不及时不确切地进行缝合所造成的宫颈陈旧裂伤，防止会阴陈旧裂伤所形成的慢性宫颈炎、宫颈糜烂的危害。 防治宫颈糜烂、息肉、湿性疣和白斑等宫颈炎性疾病。 宫颈癌与单纯疱疹病毒2型和HPV等病毒感染存在密切关系。 避免营养缺乏。一些抗氧化微量营养元素如β胡萝卜素、维生素A、维生素C、维生素E等可预防宫颈癌的发生。 综上所述，宫颈癌并非那么可怕，从癌前病变到癌变这中间至少历时十几年，我们要定时进行防癌筛查，积极治疗宫颈炎、宫颈糜烂等妇科疾病，积极锻炼身体，提高机体免疫力。

概述 药物流产又称药流，是指用米非司酮片加米索前列醇药物口服终止早期妊娠。近年来已广泛应用于临床。在怀孕早期不须手术、而用打针或服药的方法达到人工流产。应用药物使妊娠终止，是近20年来的新发展。目前常用的药物是米非司酮片和米索前列醇联合应用，前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化，后者使子宫兴奋、子宫收缩，促使胚胎排出。 适应症 1.停经在49日以内，确定为宫内妊娠的，年龄在40岁以下而自愿要求结束妊娠的健康妇女。 2.没有慢性疾病或过敏性哮喘病史。 3.经过B超检查和尿妊娠试验确诊为阳性者。 4.在近3个月内没有接受过糖皮质激素治疗的女性。 禁忌症 1.有心血管疾病、血液病和内分泌系统疾病，尤其有肾上腺皮质功能不全、高血压者。 2.青光眼、哮喘及过敏性疾病患者。 3.近3个月内哺乳或口服甾体类避孕药者。 4.带宫内节育器妊娠者。 5.子宫肌瘤、子宫畸形者。 注意事项 1、服药24h后偶有乏力、恶心、呕吐和腹泻，一般不需特殊处理，个别症状重者可对症治疗。 2、将阴道排出物送医生检查，以判定是否流产完全，切勿随意丢弃。 3、如流产物不全，需要进一步处理，如可用钳夹取或用负压吸引器将其吸出。 4、如阴道流血>月经量或阴道流血超过2周，须做B超检查宫腔内有否妊娠物残留，必要时行清宫术。 5、流血时间过长者应用止血剂、抗生素。 6、月经恢复情况。

生育期女性每个月都有那么几天不方便，这时大家通常会注意调整饮食和作息，但是对用药安全往往有所忽略。很多朋友不了解女性在经期不能使用哪些药物。据媒体报道，一女士在经期不慎手臂挫伤，自行涂用红花油几天后，伤痛缓解但月经量却比以往明显增多，经期也延长了。医生诊断月经过多引起了缺铁性贫血，与她经期使用红花油有关。 母亲守护者提示：女性在月经期间用药时，一定要考虑月经时期特殊的生理特点，要注意有些药物是不能应用或慎用的。某些抗凝血药，如阿司匹林、华法林、肝素等，可引起月经过多甚至大出血；活血化瘀类中药，可扩张血管，加速血液流动，会造成月经量过多；泻下药，如硫酸镁、硫酸钠(芒硝)，下泻作用剧烈，可引起反射性盆腔充血，使月经量增多；性激素类药，如雄激素能导致月经减少或停经，孕激素可导致阴道不规则出血；直接用于阴道的局部用药，如治疗阴道炎的洗液，栓剂、泡腾片剂，应暂停应用。因在月经期间子宫粘膜充血，宫颈口松弛，阴道有积血，非常适于细菌繁殖，此时阴道局部用药，会导致细菌逆行侵犯子宫腔及子宫内膜。 母亲守护者提示：月经期是女性的特殊时期，女性在这一时期内免疫力低下，身体极易受到各种因素的影响，尤其在服药方面，更应谨慎，以免对身体带来更大的危害。但经期用药也不能一概而论，全部停止。必要时还需咨询医生及药师，做到权衡利弊，科学度过特殊生理期。

1. 尿HCG阴性不能排除宫外孕，血HCG阴性可以除外宫外孕的诊断。2. Β-HCG敏感性及特异性较HCG高。3. 滋养细胞疾病>正常妊娠>宫外孕>流产。85%的宫外孕患者血HCG水平低于同孕龄的宫内孕患者。2.5%正常宫内孕者血HCG水平低于正常95%限。在各期自然流产者中血HCG水平亦可较低。三者血HCG水平交叉重叠。4. 血HCG单次测定能肯定是否妊娠。对疑有宫外孕的患者应做血HCG的连续测定，如间隔48小时血HCG升高＜50%，应考虑异常妊娠。5. 正常早期宫内孕时血HCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异常妊娠（宫外孕、流产）时血HCG倍增时间为3-8天。6. 一般说来，用HCG正常上 升排除宫外孕的阳性预测值为约95%。比较超声结果和HCG浓度也能估计宫外孕，HCG达1000U/L时，阴道超声应可识别出宫内孕囊，H CG必须达6500U/L时，腹部超声才能识别出宫内孕囊，如果不是这样，则应怀疑异位妊娠。7. 人绒毛膜促性腺激素（hCG）正常范围：血清：男性、女性（非怀孕）小于5U／L。怀孕妇女：1) 孕1周内5～50U／L ;2) 孕2周50～500U／L;3) 孕3周100～10 00U／L;4) 孕4周3500～115000U／L;5) 孕6～8周12000～270000U／L;6) 孕12周15000～220000U／L。7) 8-10w达到高峰，之后逐渐下降8. 排卵后，若卵子受精，黄体继续分泌孕酮。自妊娠第7周开始，胎盘分泌孕酮在数量上超过卵巢黄体。妊娠期胎盘功能减退时，血中孕酮水平下降。异位妊娠，孕酮水平较低，如孕酮水平≥78.0nmol/L（20），基本可排除异位妊娠。若单次血清孕酮水平≤15.6nmol/L（4），提示为死胎。先兆流产时，孕酮值若有下降趋势，有发生流产的可能。9. 孕酮在正常早孕及宫外孕患者的可比性：1) 正常早孕孕酮的分泌可分作三个阶段：第一阶段来自卵巢，不超过5～6周；第二阶段6～8周，卵巢和滋养层各半；第三阶段为8周以后直到分娩基本上均来自滋养层。10. 孕12周后胎盘完成形成，合成能力上升，血孕酮水平迅速上升，但在12周前维持一定水平，即“非孕龄依赖”。血清孕酮值在孕早期相对稳定，可比性强，正由于这一特点，使测定血孕酮值在诊断及判断宫外孕保守治疗效果上有重要意义。临床上早孕期孕酮起码要求在25以上，一般30以上比较安全1) 宫外孕患者孕酮降低的原因： 临床上发现宫外孕患者血清孕酮值降低，说明黄体功能不良。可能和宫外孕患者存在某种代谢阻碍，使黄体合成功能减退有关，Hubinnont等(1987年)研究发现宫外孕组卵巢激素浓度仅为宫内孕组的1／3。也就说明了可能在宫外孕早期，黄体不再分泌孕酮，而由滋养层细胞分泌，而滋养层组织活力明显下降以致于孕酮水平下降，血孕酮水平下降又导致输卵管生理活性下降，致使孕卵滞留在输卵管内而发生宫外孕。正由于血孕酮在宫外孕患者中的改变，才为临床诊断宫外孕提供了一个值得参考的依据。2) 血孕酮在宫外孕患者中测定的临界值及意义 有文献报道以血清孕酮值50 nmol／L（13）作为区别宫外孕和正常宫内早孕，其敏感度为96％ ，特异性为92.4％。Hubinont等 认为血HCG浓度可测出时，血清孕酮＜47．7nmol／I（12.5） ，不论孕龄大小，均提示宫外孕。但因血孕酮亦受到患者卵巢功能、监测方法、孕周等多种因素的影响，故它只能是一种辅助诊断中的参考指标之一。各个医院的检验室必须建立自己的判断界限，切不可将其作为宫外孕诊断及判断治疗效果惟一方法。3) 宫内孕时血清HCG/后穹隆液HCG比值>1.3,而异位妊娠时＜0.7.11. 若出现腹痛、阴道流血等先兆流产得迹象，查彩超和血HCG/P,12. 黄体酮应用指征：2 Bus证实活胎2 激素水平低不足以维持妊娠用法：黄体酮注射20mg/天，知道症状缓解，或停药后复查激素水平应用黄体酮3-5天或更长不会发生副作用可用口服琪宁，但效果不明确。其它孕激素制剂代谢产物不是孕酮无法监测

一：抗生素类1：青霉素类最安全，毒性小，但抗菌谱窄2：头孢菌素类较为安全，可通过胎盘，但孕期清除率高。抗菌谱广，对G+及G-菌作用均强。3：氨基糖甙类有一定危害，肾毒和耳毒性，G-菌。4：大环内酯类慎用5：四环素类致畸，禁用。6：酰胺醇类抑制骨髓，“灰婴综合症”，禁用7：喹诺酮类影响胎儿软骨发育 ，禁用8：磺胺类新生儿PLT下降，溶血性贫血与胎儿血清内胆红素争夺血清蛋白，使胆红素游离，核黄疸。二：甾体激素1：雌激素乙烯雌酚2：孕激素未发现致癌倾向，黄体酮慎用3：糖皮质激素短期：未见明显不良后果长期：免役抑制三：镇静安定药1：反应停60年代致畸2：巴比妥类先天畸形率高3：非巴比妥类安定--孕早期，唇裂，腭裂四：吗啡类药可待因--孕早期，唇裂，腭裂吗啡，度冷丁--新生儿娩出呼吸抑制五：治疗糖尿病药胰岛素--最安全磺脲类，双胍类--死胎，畸胎六：利尿药速尿--较安全噻嗪类--新生儿血小板减少症。七：抗癌类--禁用八：烟酒--禁用