田立霞医生的科普号

多囊卵巢综合症：相信很多就诊的患者听到过这个病名，在门诊中近10-20%的患者就诊的原因就是多囊卵巢综合症，这是个不小的比例，因此有必要像向大家科普一下多囊卵巢综合这个疾病。1、什么是多囊卵巢综合征（PCOS）：多囊卵巢综合征是一种以雄激素过高的临床或生化表现、稀发排卵或无排卵、卵巢多囊改变为特征的病变。这个解释是不是很绕口呢，通俗点讲，就是抽血查雄激素高于标准值，或者血雄激素不高，但是身体表现为高雄激素特征，月经不规则，B超提示卵巢内见多个小卵泡，一般每个切面上超过12个。多囊卵巢综合症是一个慢性病，不同时期表现不同，需要治疗的方案也不同。2、发病的原因有哪些1）遗传因素部分患者有家族遗传性，但是至今未发现诱发PCOS的特异基因，而且同卵双生的双胞胎姐妹，一个患病，另外一个不一定患病，所以PCOS的发病可能与多基因异常和必要的环境因素共同作用有关。2）环境因素:孕期是长期暴露在高雄激素的环境中。肥胖的因素，肥胖的病人的胰岛素抵抗及高胰岛素值促进PCOS的进展。3、多囊卵巢综合症的具体表现有哪些呢？1、月经失调：月经失调最常见的表现，初潮年龄多为正常，但常在初潮后即出现月经失调，月经稀发、经量少或闭经。少数人表现为月经过多或不规则出血。2、不孕：生育期的女性常有不孕症，或容易怀孕后流出。3、多毛、痤疮高雄激素的影响下，患者多呈现毛发增多，面部痤疮明显。4、肥胖PCOS患者中有40-60%表现为肥胖，肥胖人群中有35-60%的人伴有无排卵和多囊卵巢。以腹部肥胖为主，内脏器官也可能出现脂肪堆积，导致代谢异常，心血管等远期危害。5、黑棘皮症：颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱褶处或大或小的天鹅绒样、角化过度、灰棕色病变。6、其他健康风险1）妊娠期风险：流产率高妊娠期糖尿病和高血压疾病风险。2）生活质量问题：容易发生心理障碍，如焦虑、抑郁等情感障碍。7.远期并发症1）糖尿病：胰岛素抵抗、高胰岛素血症、肥胖易发展为糖耐量异常或糖尿病。2）心血管疾病：亦引起动脉粥样硬化症、冠心病、高血压。3）肿瘤：子宫内膜癌的发病率会增高。4、如何治疗PCOS呢1）调整生活方式：这是最重要的治疗方法，主要指控制体重和增加体育锻炼。如果体重减轻5%-10%，可明显改善排卵状况。2）调整月经周期：如果月经后期，需要保证每二个月来一次月经，可以用黄体酮撤退出血。如果像每个月有月经，可以口服避孕药。3）多毛痤疮的治疗可以口服避孕药。4）胰岛素抵抗，可以采用二甲双胍治疗。最常见的副作用是胃肠道反应，如恶心呕吐。5）有生育要求的可以考虑促排卵治疗，如克罗米芬、来曲唑等。小结一下：多囊卵巢综合征是一种以高雄激素血症、排卵障碍以及卵巢多囊样改变为特征的病变。可能与遗传和环境有关。诊断标准为稀发排卵或无排卵、高雄激素的临床表现和高雄激素血症以及卵巢多囊样改变。多囊卵巢综合征的治疗以调整月经周期、治疗高雄激素与胰岛素抵抗以及有生育要求的促排卵治疗为主，兼以生活方式调整。同时，要预防PCOS的远期并发症：2型糖尿病、心血管疾病以及子宫内膜癌。

明确HPV感染的几个问题：1、HPV感染在普通人群中非常普遍！75%的女性在一生中某个时间都会感染HPV病毒；HPV有110余种，大约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤有关；多种型别可以重复感染，混合感染。2、大部分HPV感染都是一过性的感染！在一定时间内会自然清除！2年内的清除率可以高达80%以上。3.HPV感染通过性传播、密切接触！4.hr-HPV持续性感染：导致HPV-DNA与人体DNA整合；随着HPV感染时间延长、持续，DNA整合比例增加，癌变风险提高。HPV感染后的后续处理的问题：持续的HPV感染的HPV感染时导致宫颈恶性肿瘤的主要因素。主要的因对措施就是：1、宫颈的筛查，目前主要的筛查手段是HPV和TCT或LCT。2、癌前病变的处理以及定期随访。3、传统中医药对于提高机体的免疫系统，抵抗病毒的能力有明显的提升作用。HPV感染的预防：1、性传播是主要的传播途径，然后禁止性生活并不是现实的做法，避孕套并不能避免HPV的感染。2、HPV疫苗是一个不错的选择专家推荐适合接种的人群主要包括：处女几乎不感染HPV，是接种疫苗效果最佳时间。英国推荐11-13，补种13-26加拿大推荐9-14，补种14-26美国推荐女性9-26岁，男性9-15岁已感染HPV疫苗的患者疫苗仍可有效预防HPV其他亚型病毒的感染。（交叉保护作用）疫苗对年龄大的妇女效果差别不显著。男人打不打？能有效地预防HPV6、11、16、18型所引起的：生殖器疣、阴茎癌、口腔咽喉癌附件:美国FDA于2014年12月发布 九合一HPV疫苗（MSD）适合年龄：女性9-26岁，男性9-15岁预防疾病：子宫颈癌、外阴癌前病变，阴道癌前病变，生殖器湿疣。效能：主要预防约90%子宫颈癌。

HPV感染在人群中非常常见。 在临床中，发现人们对HPV感染的认识和处理有许多误区， 今日这篇文章主要谈三个方面的误区：1.怎样正确地认识HPV量的变化；2. TCT与HPV联合测定的重要意义； 3.感染了HPV要定期监测的意义。误区１：过于频繁地检查HPV-HC2数值的变化，上升就害怕，下降就以为在好转病例： 杨女士54岁，从外地赶来就诊，只为一个问题： 她5个月前HPV高危型感染， 定量值为3218.3。这么高的值令杨女士惶恐不安，每天阴道冲洗上药，天天换洗内裤，不敢性生活，甚至不敢抱孩子。她每个月复查一次HC2，每个月的变化：3218.3---1545.2----347.5 ----６４５.２－1431.2， 随着HPV值的上下波动， 杨女士的心随之忽上忽下，寝食不安。她问医生，她的ＨＰＶ感染什么时候会消失？她需要怎样做才能清除病毒？ 医生的回答：HPV是一个慢性的病毒，通常一个人感染了高危型HPV病毒，需要6-14个月的时间，平均1年的时间，将有80%的人自动消失，主要靠自身的免疫能力，药物的作用很小。 杨女士应该：a. 注重于提高自身的免疫能力包括锻炼身体、改变生活方式，规律生活，特别是不熬夜、加压减负、调整心情。b.注意阻隔：包括同房自始至终戴套、双方不去不洁的地方，包括游泳池游泳，温泉，宾馆泡澡马桶等。虽说科学研究并没有证明这些是明确的传播途径，但是适当注意有益无害。c. 每月监测HPV是不可取的，徒然增加心理负担， 应该每6-12个月复查一次HPV，同时测定TCT（共测定）。 d. 杨女士应该于近期检查HPV分型和细胞学检查，如果有16型, 或者18型感染，或者细胞学有异常，需要去就医进一步阴道镜检查。重要的事情需要强调： HPV的量不是重要的，量高可能代表着新近感染，或者是机体免疫力的一度降低。慢性持续感染者HPV的量往往较低。即使是宫颈癌患者，她们的HPV量也常常不高。HPV的感染时间长短才是最重要的。感染时间长，病毒有足够的机会导致宫颈细胞慢慢向癌的方向转化，宫颈癌前病变的发生往往是HPV的持续感染所致。因此应该定期测定HPV和TCT，必要的时候阴道镜进一步检查。 发现癌前病变及时干预，才是预防宫颈癌的不二法门。 误区２：TCT结果异常，过几天复查又正常了，就以为没事了，不去查HPV病例：李女士42岁，街道体检显示TCT为ASCUS， 体检医生给她解释是“不典型细胞，不明确意义”，让她复查TCT。 一周后李女士来到医院又查了一次TCT，结果是正常的。李女士如释重负，以为没事了。 第二年体检，李女士的TCT竟然是低度病变LSIL， 而且HPV高危型也阳性，她带着疑惑来到我的诊室：她的问题：TCT不是正常了吗？怎么又出现了问题？医生的回答：李女士第一次TCT出现了不典型细胞（就是ASCUS），应该去做HPV检测，如果HPV高危型也阳性，应该进一步阴道镜检查。如果HPV检测阴性，应该3个月后阴道消炎后复查TCT，如果TCT还是有问题，建议阴道镜检查。李女士一周后第二次TCT的结果是假阴性（假阴性的意思就是，明明有问题，TCT没有发现）。医生的分析：一次TCT（宫颈细胞学检测）发现“不典型细胞”， 应该至少间隔一个月以上再复查。宫颈刷细胞好比用笤帚扫地，第一次扫出了垃圾，很快又扫没有垃圾，那不代表没有垃圾。两次细胞学检查太近可能造成第二次阴性的结果，这叫假阴性。还有即便是第一次做细胞学检查，也有假阴性的机会。假阴性的常见原因：可能所取的标本量少、取标本没有取到位、或者制片不合格、或者漏诊等等。TCT轻微异常，就是所谓的不典型细胞（ASCUS），有很多情况是因为炎症所致。特别是绝经后阴道缺乏雌激素，易发生阴道炎。受炎性物质的干扰，细胞会发生轻微的形态改变，不易跟癌前病变的细胞鉴别，就是“非典型细胞不明确意义，或者叫ASCUS”。 这种情况下，需要阴道应用一周药物治疗炎症，绝经后女性可阴道用一周雌激素，停药后3-4天不同房，再去复查ＴＣＴ。２次ＴＣＴ检查最好间隔一个月以上。 重要的事情需要强调：一次TCT检测异常，我们如何鉴别它是因为炎症干扰所致，还是真的是癌前病变的表现呢？ 这就需要ＨＰＶ检测去分流。如果ＨＰＶ高危型也是阳性的，那么“不典型细胞”通常指示有癌前病变的可能。这个时候就要高度警惕，及时去医院就医，当医生建议做阴道镜，应该及时去做才对。误区３ 体检发现ＨＰＶ16型高危型感染，听说一年以后就会自然消失，所以就不必去复查了病例：小张在２年前体检中发现了ＨＰＶ１６型感染，她咨询了当地的医生，医生说，只要免疫力提高了，注意性卫生，ＨＰＶ感染一年后就会自然消失了。但是要及时复查。小张听了这个话很是宽慰。由于工作忙，她几乎忘了这件事情，她记住了医生的前边那句话，但是没有记住后面那句话，没有去复查。今年单位再次体检：ＴＣＴ结果是高度病变，ＨＰＶ１６型仍然阳性。 这个结果令她很是慌张，这次不敢耽搁了，她听从医生安排做了阴道镜和宫颈多点活检，病理结果是ＣＩＮ２/３。小张只好接受了宫颈锥切治疗。宫颈锥切标本的病理结果：CIN 2/3，累腺，切缘干净。医生说小张没事了。但是小张失去了一部分宫颈。虽然医生说不影响今后怀孕，但是心里总是后怕和遗憾。医生的分析：HPV感染，一般要经过8-14个月，有80% 的人会自动消除，主要靠机体免疫力。没有消除者，有一部分人会慢慢发生宫颈癌前病变（就是CIN），意思是宫颈表层的细胞变成了癌细胞。根据癌细胞的多少，癌前病变分为3级，即CIN 1（低度病变）, CIN 2（高度病变）, CIN3（高度病变）。一般每上一个台阶需要2-5年的时间。过了CIN 3这个阶段, 癌细胞会突破表皮层进入宫颈实质里面，就是临床的癌了。 从HPV感染到癌共需要7-10年的时间，HPV16型和18型会发展的更快一些。但是只要没有到癌的地步，都是可以治愈的。小张感染HPV16型，已知的时间是2年，可能比2年的时间要长，因为她此前并没有检测过HPV。显然她是持续HPV持续感染状态。 这这个过程中，HPV病毒并没有消失，而是潜移默化地从低级癌前病变发展到高级别病变。幸亏她今年去检查和治疗了，把病变阻止在高级别癌前阶段， 使她能够保留宫颈保留生殖功能。 如果她再不检查，明后年小张很可能就得了宫颈癌了。重要的事情需要强调：根据国际上专家的一致观点， HPV16型和18型是最高危的类型。 单纯HPV16型或者单纯18型感染，应该做阴道镜检查，必要的时候予以宫颈多点活检，以及时发现可能存在的宫颈癌前病变。孙晓光原创 2017年10月6日 于北京 2018-2-7修改

妇科就诊指南 对于女性朋友来说，都有妇科就诊的经历，那么妇科诊需要准备些什么呢，需要什么时候就诊更合适呢，今天我们就来聊聊妇科就诊哪些事。一、妇科检查定期的妇科检查是自我保健的一大法宝，育龄期女性需要每年定期妇科检查，主要检查内容是：妇科检查，化验检查，如白带常规检查、宫颈的防癌检查、目前国际上推荐的筛查方法是TCT+HPV筛查的方法，子宫附件的B超检查。这些检查都建议在月经干净后检查。检查前排空膀胱，最好穿宽大宜脱的衣服。宫颈的检查后可能会有血性分泌物，如果有出血不用太紧张，会自行停止的。具体的妇科检查方法：外阴检查：一般让被检查者解好小便后，脱掉两只鞋，脱掉一边的裤子，按照膀胱截石位躺好。外阴是医生可以不借助任何工具肉眼直接观察。主要看看外阴毛发生长分布情况、皮肤色泽、是否有红肿、破溃等情况，从而判断发育情况，是否有炎症、肿物等。 阴道检查： 这个也是肉眼可以观察的，不过，你自己在家里可是很难看到全貌，医生是需要借助窥器（鸭嘴）的。用窥器撑开阴道，并转动，从而上下左右全貌观察阴道壁粘膜的情况，看看有无溃疡、红肿、肿物等；分泌物多少、性状、色泽、气味等。如果分泌物多，或者怀疑有问题，这个时候要取分泌物去做病原体的检查，常规查的是滴虫、霉菌和细菌，也可以做阴道微生态的评估。如果要做分泌物的检查，最好有问题的时候就来医院，或者提前三天不要阴道用药，不然会影响医生的判断。 宫颈检查：同样需要借助窥器，可以肉眼直接观察，看看有无炎症、息肉、病变等。一般情况下，医生会同时做宫颈癌的筛查：TCT或LCT，有时候会同时查HPV；当然，如果近期刚筛查过，可以省去。如果医生怀疑宫颈存在更严重的病变，会建议加做阴道镜检查和活检。子宫和卵巢：这两样眼睛是看不到的，需要医生用双合诊或者三合诊，就是用手来检查。双合诊是医生结合阴道和腹部做检查，如果同时增加肝门直肠的指检，就是三合诊。B超检查：上面说的妇科检查项目，有很多局限性。比如说，如果子宫腔有息肉、内膜增厚，是看不到摸不出的；子宫小肌瘤，也很难摸出；卵巢囊肿要到一定大小才可以摸到；卵巢是否多囊性改变；输卵管有无积水等。所以，这个时候就离B超检查。有性生活者多数通过阴道进行，可以提高准确性，又叫做阴超。除了检测上一段说的这些情况，对于大的肿物，判断大小、边界、位置、性质，也很有帮助，可以帮忙决策治疗方案。二、抽血检查抽血主要有两部分，一是肿瘤指标，二是性激素。肿瘤指标是为了协助判断是否恶性肿瘤，因为早期卵巢癌，有时候B超也很难查出来，这个可以随时抽血，不受月经周期影响，其结果解读也需要专业医生来。性激素为了评估卵巢功能、判断内分泌疾病的时候需要检查，常规的性激素六项需要根据不同的需要，选择不同的月经周期来抽血。只有抗苗勒氏管激素不受月经周期影响，可以随时检查。排卵相关的激素与月经周期有着密切的联系，不同时期的检测不同的激素，一般性激素的检查选择在月经期的2-5天，这个时期的激素水平为基线水平，最能反映卵巢的功能情况。孕激素的检测最好时黄体期，也就是排卵后的一周左右，这个时候是孕激素的最高峰，可以反映黄体的功能。而泌乳素的检查，受月经周期的影响比较小，每天不同时段的波动很大，泌乳素在9-11点时为最低水平，而晚上睡眠时最高，同时还受情绪，性生活等因素的影响，故查泌乳素我们选择在上午10点左右抽血，抽血前安静1小时，抽血前的晚上不能有性生活。很多PCOS的患者查胰岛素和血糖需要空腹。三、就诊前的准备就医前，最好把之前的妇科检查相关的资料以及体检报告带来医院，有助于医师的判断，减少就诊的次数。回顾一下末次月经的时间，并记录下来。如果有基础体温检查的，提供一张体温单。以上的就诊指南希望能帮到大家。