认证: 慕永刚 医师 北医六院 精神科
我们先来说一下什么是抑郁? 抑郁就是人们在生活中体验到的一种不良的情绪。最近几年来,人们通常会把抑郁症叫做精神病学中的“感冒”,可想而知,抑郁症是精神心理学方面一个非常普遍的疾病。大约12%的人在一
从事临床工作以来,回答了病人提的不少问题,这些回答也在逐步调整完善,现在将自认为有一定代表性的问题整理如下,并根据情况逐步补充增加。也在这里感谢这些病人提出了这些很好的问题!一个好的问题是通往解决之道的重要一步。1 凭什么诊断我是抑郁症?我的抽血化验、心电图脑电图头部CT所有检查都是正常的?目前抑郁症等精神疾病的诊断还主要依据的是你自己的叙述,你的家人的观察,医师和你谈话及精神检查的综合结果来判断。抽血化验、心电图脑电图头部CT等检查是为了明确是否存在已知的可能导致精神症状为主要表现或早期表现的躯体疾病。目前精神疾病还没有像血糖、尿糖一样直接支持诊断的所谓客观的生物学指标,但是这不等于精神疾病的诊断就纯粹是主观的。你的行为表现、你的社会功能的损害都是家人和你自己能够看见的。想一想,在17世纪温度计被发明之前,在19世纪皮下注射器被发明之前,在1843年现代意义的听诊器被发明之前,在1945年第二次世界大战之后血压计被系统用于临床之前,在50年前血糖还没有被系统测定之前,医师凭什么来诊断疾病?临床观察、体格检查等得到的医学知识,结合经验做出判断。从上个世纪初开始,精神疾病逐渐有了统一的诊断标准,目前应用最广泛的就是ICD-10(国际疾病分类系统)。2 我的诊断是抑郁症,可以不吃药吗?当然可以。服药只是抑郁症治疗方法之一,你有权利不吃药。我只是从专业角度给你提供一个建议。不过在你做最终决定之前,你是否需要考虑一下,你打算怎么办?你对抑郁症的表现,自然好转的时间,可能存在的危险了解了吗?你确认自己的决定是慎重的吗?你觉得这个过程太麻烦,想要一个简单快速的,可以,拿个硬币出来吧。3 我不想吃药,有其它治疗抑郁症的方法吗?心理治疗有效吗?当然有。物理治疗,心理治疗都有效果,跑步、运动、阅读、放松、瑜伽等方式也可以调整情绪。心理治疗的效果取决于三个方面:一个是和治疗师建立良好的治疗关系;一个是有双方都相信的一套治疗理论和方法;一个是治疗要持续一段时间,例如3个月,每周一次。这三个方面缺一不可。4 药物都有不良反应吗?是的。可以说所有的药物都有不良反应,安慰剂也有。在盲法研究中,一个是药物,一个安慰剂,但是是形状、颜色等外观特征和活性药物完全一样,服药时间完全一样的。患者不知道自己服用的是哪一种(事前有详细告知,并签署了知情同意书),直接与患者接触沟通,评估不良反应和治疗效果的研究者也不知道患者服用的是哪一个。结果是安慰剂也存在不良反应,甚至某些不良反应出现比例比药物组还高。在一些药物说明书,比较详细地列出了小于0.1%, 0.1%-1%, 1%-10%, 大于10%的各种不良反应。大于10%的已经算是很常见的不良反应了,即平均而言100个服用该药的人会有10个人或更多出现该种不良反应。5 一旦开始服药,就需要终生服用抗抑郁药物吗?当然不是。抗抑郁药物的治疗可以分为急性期,巩固期,维持期。急性期治疗目标主要是消除抑郁症状;巩固期治疗目标是保持疗效,继续消除残留症状,促进社会功能恢复;维持期治疗的目标主要是预防复发,保持良好的社会功能及精神心理状态。对于首次发作抑郁症,有明确诱因,没有共存其它疾病,康复完全的病人在完成上述几个阶段治疗后可以逐渐停药。维持期治疗也可以选择认知行为治疗等心理治疗方法。(参考资料:(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1911177/)6 如果坚持治疗,如药物或者心理治疗,抑郁症就不会复发吗?已有的研究显示,在急性期治疗好转后,通过巩固及维持治疗,可以有效预防复发。药物治疗,心理治疗,如果完成了规定的疗程,在停止治疗后的一段时间仍然有效。一项分析纳入了31项随机对照试验结果,包括了4410人的数据,在研究期间(1-3年),持续服用抗抑郁药物患者的复发率为15%,而服用安慰剂(没有活性成分,在外观味道等方面与药物一样,服用者本人不能分辨是药物还是安慰剂)的对照组患者复发率达到41%(Lancet. 2003 Feb 22;361(9358):653-61.)。可以看出,坚持治疗可以明显降低复发风险。也可能有人会问:看来坚持治疗也有可能复发,15%的比例也不低了啊!确实如此,在医学领域,那一种治疗方法可以达到100%的把握呢?不确定性,是我们生活的一部分吧?7 我的诊断是抑郁症,哪一种治疗方法,哪一种药物有效呢?有可能找到一种药物对我有效,又没有不良反应吗?抑郁症的个体化治疗是治疗的目标,一个理想的治疗方案应该是根据患者个体量身定做,能够保证有效,而又不会发生不良反应。例如根据全基因组扫描结果,选择针对性的药物。困难在于目前对于能够引起抑郁的基因还没有明确一致的发现,对于影响抑郁治疗效果的因素也远远没有研究清楚。1个药物可能对70%的患者有效(这个比例已经算高了),但是目前还没有肯定的检查手段可以提前明确哪一些患者会属于起效的70%,还是另外不会有治疗效果的30%。哪怕是心理治疗,影响疗效的因素也并不比药物少。虽然有这么多不确定因素,医师在选择治疗方案时并不是完全盲目的,在明确了诊断,了解了抑郁症状的特点(例如睡眠过多或者过少,是否伴随强迫,急性或者慢性发病,个性特征如何,是否有遗传史)等因素后,选择建议针对性的治疗手段。因此可以说抑郁症的治疗手段没有最佳,没有百分百,只有是否适合。8 抑郁症和性格有关吗?我又开朗又外向,为什么也会患抑郁症?在国际疾病分类标准(ICD-10)中,抑郁症对应的诊断包括:抑郁发作,复发性抑郁障碍,恶劣心境,双相障碍抑郁发作。其中恶劣心境即以前的神经症性抑郁(林妹妹型抑郁),与性格有明显关系,而另外3种情况,与性格的关系不密切。曾经有“内源性抑郁”的称呼代表了抑郁的一种类型,从名称来看是要强调原因在内部。当然,心理治疗是抑郁症的治疗的一种重要方法,心理治疗中目前疗效最肯定的认知行为治疗,该疗法认为抑郁患者存在明显的歪曲认知,老百姓俗话叫“钻牛角尖”。但是不能解释为何同一个人在患抑郁之前适应良好,而患病后就钻进去出不来了。目前一般认为抑郁症的是多因素作用的结果,外因和内因;生理因素和心理因素;近期因素和远期因素。遗传易感性,神经内分泌的失调,心理社会环境因素的负性作用共同起作用。就某个人而言,医师需要根据实际情况建议选择治疗方法。抑郁症目前的诊断主要依据临床表现、严重程度、持续时间、排除相关因素,因此几乎没有涉及性格。9 抑郁症能彻底治好吗?抑郁症是一个容易复发的疾病,复发风险随发作次数增加而升高。1次发作的复发比例是50%,2次发作者复发比例为70%,3次发作者复发比例为90%(复发时间距离末次发作可能数月到数年)。目前认为降低复发风险的有效方法是维持治疗。如果在急性期后继续药物治疗,可以把复发风险降低70%或更多。如果治疗达到痊愈后继续心理治疗,接受个体认知治疗(CT)的患者2年内复发比例是25%,对照治疗组复发比例是80%。随访6年,在这个时间内,接受个体认知治疗的复发率是40%,而对照组复发达到90%。从这个结果来看,有一部分患者在6年的时间内都没有复发(Ian Gotlib et al, Handbook of depression, The Guilford Press, New York, 2009 P533-548)。有些患者认为抑郁症彻底治好的标准是终生不再复发。按照这个标准,有谁,即使是一个目前身体健康的人,能保证一辈子都不会抑郁?10 像我这样的病要治疗多长时间才会好?回答:因药因病因人而异。从药物来看,抗抑郁药物起效一般2--4周,8--12周效果明显。如果使用一个药物最大剂量并且持续4周还没有明显效果,需要考虑换药。一个大规模的多中心抗抑郁药物研究STARD研究显示在经过2个药物,将近4个月的治疗后,70%的病人获得了明显效果。抗精神病药物起效相对更快一些,按血液药物浓度来看,持续使用该药物4--6个半衰期就可以达到稳态血药浓度。从精神疾病区分,双相障碍、抑郁症、精神分裂症的急性期通常为3个月,然而有不少病人在治疗3个月后达不到康复的标准,还需要优化治疗方案,进一步恢复。另外,如果存在共病,例如抑郁障碍合并焦虑症,双相情感障碍合并酒精成瘾,精神分裂症合并物质滥用,达到康复就需要更长时间。从患者来看,如果存在人格障碍(例如偏执型人格、冲动型人格、分裂型人格、依赖型人格、边缘型人格),家庭关系沟通不良(例如高情感表达和低情感表达),患病前社会功能比较差等,要恢复就会更加漫长。在摸着石头过河的治疗过程中,有治疗指南,有明确的治疗手段,有多种监测方法可以依靠,但有很多因素难以控制,河水的流速、河水的温度、河水的深浅、河水的浑浊度等要受到季节、气温、上游等多因素影响。可以预先估计,难以预先测量。我们对于一个 “人” 的了解程度恐怕永远无法做到像对一架飞机,一颗卫星,一艘航空母舰的了解程度一样。没有两个完全相同的病人,没有两片完全相同的树叶。医师的水平就体现在把普遍的原则、知识和特殊的个体相结合。待续本文系谭忠林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
*很多人熟悉抑郁症的表现:超过2周持续并且显著的情绪低落、兴趣下降,同时具有失眠、食欲下降、疲乏、精力下降、无价值感、记忆下降、注意分散、自杀观念这些症状。但可能不为人知的是,医生诊断抑郁症还需要满足
近一年抑郁症专科门诊的就诊量与日俱增,特别是自从我院荣升浙江大学医学院附属精神卫生中心以后更是增加明显,本人好大夫网站抑郁症患者的报道量也不断增加。本人就将抑郁症患者最常见、最关注、提问最多的问题做出统一解答,以解除广大抑郁症患者的顾虑。不对之处,敬请谅解。1.关于药物副反应问题俗话说,是药三分毒,这话的确有一定的道理。毫不避讳的说,治疗抑郁症的药物也毫不例外,同样有诸多不良反应,特别是刚开始服药的几天,多为头晕,乏力,食欲不振等,一般持续三五天便会自然缓解。所以,医生开抗抑郁药物都要求小剂量开始,逐步加至治疗量,这样,让身体有个适应过程,减少不舒服的感觉。也有些人担心对身体本身的损伤,是的,部分抗抑郁药物可以引起肝肾功能损害或白细胞下降,也有些引起心电图异常或内分泌紊乱。所以服用抗抑郁药物的患者必须要求每月化验一次血,查心电图。虽然异常的概率不足百分之十,但可以做到如果发现问题,可早期及时处理,防止引起严重的后果。稳定期至少两个月一次,如果超过三个月不复查,说明你对自己的身体极度不负责任。万一身体这些指标有异常,持续时间长的话肯定损伤更大。如果你对自己负责,不要简单的认为医生开这些检查是为了赚钱。有部分英明的患者或者家属会主动提出要做检查。2.为什么要做许多检查因为影响情绪的原因很多,很多躯体疾病可导致情绪抑郁。最常见的有躯体感染性疾病,颅内感染如脑炎,神经梅毒,甲状腺功能减退症,内分泌紊乱的疾病等。所以必须排除上述疾病。另外,抗抑郁的药物有许多不良反应,对身体的一些指标有影响,最常见的肝肾功能的影响及白细胞的影响,部分饮食差,血钾低者可能影响到心脏。上述指标异常者用药更需要谨慎。用药期间也需要酌情定期复查上述指标。医生做检查是为了更好的评估病情,更好的评估病人身体状况,对治疗和预后都是有利的。3.抗抑郁药物需要服用多久才能停药如果确诊是抑郁症,需要较长时间药物治疗。目前按抑郁症的国际指南,首次发作需要服药治疗一年以上;有一次复发,建议服药两年到三年;有两次以上复发者,三到五年;复发三次以上者,可能需要终身服药。抑郁症治疗分为急性期治疗,巩固期治疗,维持期治疗。抑郁症是慢性高复发疾病,足够长的维持期治疗是减少复发、减轻疾病痛苦的关键。4.关于抗抑郁药物起效问题抗抑郁药物起效比较慢,通常是两到四周,个别病人需要八周。所以需要坚持服药,耐心等待。有些人会问,那为什么我吃了三五天就感到好转了呢,其实疾病初期,起效的往往是一些辅助用药,如助眠药或者抗焦虑药物。睡眠改善焦虑情绪改善,你会感到轻松很多。5.抗抑郁药物如何停药的问题抑郁症是高复发疾病,而抑郁症患者往往好起来之后想着马上停药,说“我好了,干吗还要吃药”,有点“好了伤疤忘了痛”的味道。结果,往往在停药后某个时间便会复发,甚至抑郁症在很短的时间内便死灰复燃,这样导致疾病反复发作,迁延难治。抑郁症一定要按疗程服药。减药或者停药问题需要在医生的指导下进行,切记自行突然减药或者停药,有些抗抑郁药物有很强的撤药反应,过快的减药或者停药后有严重的不适,如剧烈头痛,头晕,恶心、胸闷等症状。甚至有患者因反应过重而去综合医院就诊,做好多检查都搞不清原因。我一般推荐的减药方法是逐步缓慢减药,越慢越好,一般每隔两周以上减一片或者半片药物,甚至只减四分之一的药物。这样让身体有个适应过程,在剂量非常小的时候自然而然停药。6.吃抗抑郁药会不会上瘾的问题抗抑郁药物会不会成瘾,这也是患者最关注的问题,目前为止,我们不认为抗抑郁药物会成瘾,需要较长时间维持治疗和有撤药反应这bin不等于成瘾。但精神科的助眠药物,特别是苯二氮卓类助眠抗焦虑药物是有成瘾情况的,临床使用需要注意。抗抑郁治疗早期为了快速起效,减轻患者痛苦,可能会联用这类助眠药物。通常,在焦虑失眠症状缓解或者抗抑郁药物起效后,需要及时减药,停药也需要一个缓慢的平稳过渡的过程。7.抑郁症,为什么医生开了抗癫痫药物和治疗精神分裂症的药物这也是困扰患者比较严重的问题,有些人一看说明书就不敢吃药了,有些人一查百度就吓怕了。这里需要科普一下,部分传统的抗癫痫药物被证明有良好的稳定情绪作用,被精神科广泛用于情绪不稳的患者,特别是双相抑郁的患者,避免情绪上下急剧波动,可以看我的文章《双相障碍为什么必须使用情感稳定剂》,个别难治性抑郁使用这类药物作为增效剂。有些抑郁症原因复杂,伴随症状多,小剂量的非典型抗精神病药物被推荐作为增效药物,可改善抑郁症患者的负性的、消极悲观的思维及情绪,也更适合于伴有精神病性症状的抑郁症的治疗。本帖将持续更新,将患者最关注的问题尽可能做详细的解答。也欢迎读完后点评,不当之处,敬请指正。
孕产妇这一特定人群的心理健康,已被越来越多的人所关注。母亲的健康直接影响到孩子的身心健康及家庭的和睦。产后抑郁主要是指产后一年内发作的抑郁。发生的高峰期是在产后6周至产后3个月之内,此后发生率越来越低。国内外报导的产后抑郁发病率差异很大,高者达54%,主要与各国的文化背景、经济状况、社会地位及诊断标准不同有关。在发展中国家产后抑郁的发生率更高。那么产后出现情绪不好,忧伤,哭泣、烦躁,是不是就一定是产后抑郁呢,肯定不能这样一概而论。那让我们先来了解一下产后心境不良。产后心境不良比产后抑郁更多见,程度轻,持续 时间短。发病率为40-80%。一般出现在产后第3天,症状持续1周左右渐渐平复。产后体内雌激素、孕激素、肾上腺皮质激素水平的急剧下降就发生在这一时期,激素水平的变化对人的情绪是会产生影响的。此时新妈妈们经历分娩的紧张、痛苦、恐惧后常会感到身心疲惫,不自觉地会出现抑郁、焦虑、易激惹、流泪、食欲减退、头痛、失眠等现象,其中还有40%的产妇没有能在感情上及时进入妈妈的角色,对新生儿没有产生自己认为理所当然的爱的感情而感到困惑、苦恼;还有的产妇会为新生儿有缺陷、性别不合家人和自己的心愿而自责。这种不愉快情绪往往容易被家人忽略。如果新妈妈的上述不良情绪持续2周以上,情绪低落,消沉沮丧,精力、体力不支,疲惫而无力照顾婴儿,哭泣,忧伤,极度焦虑,后悔自责,强的无助感、孤独感,甚至觉生活毫无意义。这种情况下我们就要考虑妈妈是否得了产后抑郁。现在大多数新妈妈都是80后甚至90后,都是独生女一代,比起上一代人可能确实多了些娇气,出现产后情绪不好,很有可能会被误认为是太娇气了,心理不成熟,别人都能行 为什么就你不行而受到责怪。家人会开导说“要坚强,要有毅力克服困难,你就是思想病等等!”这里要说明一点,产后抑郁跟抑郁症一样,不是思想病,靠自己克服是行不通的。患抑郁症的妈妈往往表现为对孩子的健康过分关注,或者自认为对孩子照顾不周或母乳不足而责怪自己,甚至个别产妇产生消极的念头。有些患产后抑郁症的妈妈, 虽然能强迫自己克尽职守地照顾宝宝的生活,如喂奶、换尿布,但始终感觉自己对孩子爱不起来,似乎丧失了爱的能力,麻木,没有热情,似乎只剩下身体这一空壳支撑着自己,内心空洞。 有的对孩子有负面感受。此时,妈妈会产生很强的挫败感、负罪感。产后抑郁的原因。其实具体病因并不十分清楚。生物学因素主要与产后体内激素水平急剧下降有关。那么 什么样的人更易患产后抑郁呢?这里要特别 强调的是,既往有抑郁史(特别是当伴有产科并发症时,如流产、早产,胎儿异常发育的,有出生缺陷的,母亲有妊娠并发症的)的,最近会诊的两个产后抑郁患者都是伴有产科并发症。产妇的母亲有产后抑郁史的, 产妇在怀孕期间出现抑郁者50%会将抑郁带到产后。心理社会因素对发病也有很大影响。1、意外怀孕,孕前没有做好充分的心理准备,有了宝宝后生活发生很大变化,担心自己的发展计划、理想等都将受限,心理落差很大。2、被迫怀孕。耐不住自身年龄及双方老人的催促等原因而怀孕生子。3、分娩过程本身也是对新妈妈身心的考验。心理素质脆弱的母亲对分娩的恐惧。4、育儿经验不足。新妈妈角色的突然转变,没有育儿经验,身体虚弱,又要对新生儿进行呵护和照顾,繁琐的喂奶、换尿布等的辛苦,再加上孩子的哭闹影响睡眠,困倦,疲劳等加重了新妈妈的紧张、焦虑、烦躁;5、对孩子性别及身体缺陷的不满意。来自家庭的压力,想要男孩结果生了女孩,孩子的出生缺陷等,导致夫妻关系不和,家庭关系不融洽,缺少家人的关爱和支持,使本来就已脆弱的妈妈更加雪上加霜,导致抑郁的出现甚至家庭悲剧的发生。6、育儿观念及生活习惯的冲突。小宝宝出生了,我们中国人的习惯是婆婆或妈妈帮忙照顾产妇及宝宝的生活,不可避免发生育儿观念的冲突,特别是在老人强势的情况下,产妇更多的是压抑自己,如果还得不到丈夫的支持,产妇很容易出现不良情绪,以致发展为抑郁。治疗早发现早治疗。产后抑郁症是一定要治疗的。绝大多数情况下治疗效果都很好。治疗方法是药物治疗,同时心理治疗及家庭支持。药物治疗是以SSRIs类抗抑郁药为主,服药期间建议停乳。治疗期间,必要时母婴分开,特别是晚上,家人多多给予支持、理解、帮助。
一、双相情感障碍的概念一般是指临床上既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类心境障碍。西方发达国家90年代流行病学调查显示双向障碍终生患病率为5.5%-7.8%,双相障碍是一类临床常见且危害严重的重性精神疾病,多起病于成年早期,该病有明显的家族聚集性,其遗传倾向较精神分裂症、抑郁症等更为突出,遗传度高达85%,父母若一方患有双相障碍I型,其子女患双相障碍的几率约为25%,若父母双方均患有双向障碍I型,则子女患双向障碍的概率达50%-75%。。双相情感障碍的发病机制尚不清楚,目前认为是遗传、神经生化、神经内分泌、神经免疫、社会心理因素等共同作用的结果。二、临床表现典型躁狂发作表现:心情愉悦或容易发脾气,言语增多、高谈阔论,自我感觉良好、自信心膨胀,活动增多、精力充沛、爱管闲事,计划多但虎头蛇尾,行为挥霍或鲁莽,睡眠需要减少,性欲亢进。典型抑郁发作表现:情绪低落、对前途感到悲观,愉快感缺失即无法从生活中体验到乐趣,兴趣减退或缺失,即对什么都不感兴趣或既往感兴趣的事也变得索然无味,自我评价下降,觉得自己事事不如人,一无是处,自责甚至自罪,认为自己成了别人的包袱,注意力难以集中,自感记忆力下降,睡眠障碍,食欲下降,精力减退总觉得乏力,自感脑子反应迟钝,自杀观念或行为。三、临床现状它具有高发病率、高复发率、高致残率、高死亡率、高共病率的特点,该病对患者的婚姻、子女、职业等诸多方面均有严重影响, 15~44岁人群中,在全球范围双相障碍为致残原因的第六位。该病临床上误诊率高、识别率低、自杀风险高,完全治愈率低,很多患者面临着抑郁的慢性迁延、转相的频繁、转相的突发等。四、提高识别率,还需要家庭成员的参与双相障碍从发病到准确诊断的平均延迟时间是5-10年,超过1/3的患者至少10年或以上才被确诊为双相障碍,其中60%的患者曾被误诊为抑郁症,近几十年来,大量的国内外研究均证明了双相抑郁与单项抑郁有诸多不同的临床特征,多数研究显示,与单相抑郁相比相比,双相抑郁患者发病年龄偏早(小于25岁),抑郁发作次数多或频繁发作,伴有非典型症状概率高,比如食欲旺盛、体重增加、睡眠增加,伴有精神病性症状概率高,共病多见,双相障碍的阳性家族史也是风险因素之一。造成误诊率高、识别率低的最主要原因是轻躁狂的难以识别,对于轻躁狂状态常被患者感受到抑郁缓解或作为一种快乐的情感体验,持续时间相对短暂和具有自我协调的心境状态,故轻躁狂患者极少自发报告这种情况,那么这时家庭成员的细致观察就显得非常重要,因此要减少误诊率,提高识别率,除了需要临床大夫需要不断提高临床诊疗能力,同时还需要家庭成员的共同参与。那么作为家庭成员对此能做些什么呢?首先:患者有过首发抑郁之后,要多关注患者情绪的波动、行为的变化、语量的多少、与人的沟通、内心的体验、言语的内容等的变化,尽可能地回忆患者是否有过持续几天的觉得心情愉悦,或发现脾气的变化,或变得勤快了,或一反过去的羞涩而表现健谈,爱吹牛,感觉不到困倦,工作能力提高,睡眠需求减少,创造性提高,有很多想法等,并向大夫详细表述。另外:密切接触的家庭成员也可以了解一些简单易操作的测查量表,并借助这些工具来筛查,有助于早期识别及提高警惕性。比如:32项轻躁狂症状清单。五、症状缓解后是否需要维持治疗?维持治疗的时间是多长?精神疾病的治疗要以患者为中心,既要考虑患者短期的症状控制,还要考虑到患者的终极目的就是回归社会,因此维持期的主要任务是防止复发,加强心理、社会及职业的康复,维持治疗可以降低复发的频率,延长间歇期,维持治疗时间越长,复发的几率越低,那就究竟维持多长时间?对此目前尚无定论,一般根据患者疾病发作的频率、治疗的敏感性、病程的长短研究报道,双相障碍首次复发的平均时间为2.9年,一次躁狂发作后有90%复发,躁狂在第一年中的复发率为51%,2年后为33%,四年后28%,即使维持治疗,在发病后的一年内仍有37%的双相障碍患者复发,5年复发率达73%。对于抑郁来讲,如果在第一次治疗后即获得痊愈,一年内复发率为33%,如果经两次治疗获得痊愈,一年内复发率为50%,如果经过三次治疗才获得缓解,高达50%的患者会在半年内复发。选择何时试停药要根据上述情况并结合服药后的不良反应去权衡风险获益比,因此如果患者服药后不良反应不明显,在保证定期检测各项监测指标如心电图、血常规生化内分泌各项、血药浓度等基础上,尽可能久地维持服药,国外有文献提倡应尽量无限期地持续维持,那是否能长期维持治疗,良好的家庭、社会支持不容忽视。本文系张喜梅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
什么是不宁腿综合症? 不宁腿综合症(restless legs syndrome,RLS),又称Willis-Ekbom病,是一种睡眠相关的运动障碍性疾病。假如你患有RLS,你通常有踢腿或活动双腿的强烈愿望。这会让你从睡梦中惊醒或者入睡困难,从而影响白天的工作、学习和生活。大部分RLS是特发性的,大部分有家族遗传性。少数情况下,RLS与其他健康问题相关。如,缺铁性贫血、肾功能衰竭(尿毒症)、糖尿病、多发性硬化等。另外,孕妇也是RLS的高发人群。RLS的典型症状有哪些? RLS患者在他们休息的时候腿部有一种异常不舒服的感觉。他们描述这种感觉为虫爬样,蠕动,牵拉,瘙痒。这种感觉发生在下肢深部,而不是在皮肤表面,通常在膝关节以下。这些症状在早上时最轻,随着时间过去,症状逐渐加重,到夜间最明显最严重。踢腿、行走等双腿活动后,症状可部分或完全缓解。部分病人被发现当他们睡着的时候腿部会不由自主的抖动(周期性肢动症)。 总结起来,RLS症状的特点是:在休息或安静的时候出现或加重活动双腿后症状减轻或消失晚上症状加重部分患者在睡眠中腿部不自主抖动(周期性肢动症) RLS可能会严重影响睡眠质量。在白天,它会让你感到非常疲惫和劳累。RLS的诊断要做什么检查? RLS的诊断,医生根据典型的症状特点、多巴胺类药物治疗有效、有家族史等,就可以诊断,一般不需要特殊的检查。如果需要检查,医生的目的可能是:多导睡眠监测,需要整个晚上呆在睡眠实验室,身体接上多个导联。用于评估是否存在周期性肢动及其严重程度、客观的睡眠质量指标(如睡眠效率、睡眠结构、觉醒次数、觉醒持续时间等)。其他检查,如铁蛋白水平、肾功能、血糖、神经传导速度等,用于评估是否存在RLS的危险因素或可干预的加重因素。儿童RLS的特殊表现有哪些? 儿童由于语言表达能力差异,往往不能正确的把RLS的症状描述出来。有部分儿童RLS被误诊为“生长痛”。儿童会用自己的语言描述自己的症状。如图1和图2分别是两位RLS儿童用画画的方式表达自己的RLS症状。图1 一位10岁的女孩用图画的方式告诉父母:当我睡觉时,我身体的上半部分是好的,下半部分却非常糟糕,让我一直想跑、跑、跑……(Run,Run,Run……)(图片来自uptodate网站)图2 一位17岁的女孩用图画的方式告诉父母:当我睡觉时,我身体的上半部分是好的,但下肢的深部,像有一把榔头在不断敲打骨头,让我难以入睡(图片来自uptodate网站)RLS常见吗? RLS其实很常见。据统计,7.9%的人曾有过或轻或重的RLS症状,其中2%需要临床医生的干预处理。但在我国,RLS尚未引起人们足够的重视,甚至很多医务人员对RLS的认知度和重视度亟待提高。笔者曾诊断一例典型的RLS,60余岁男性,睡眠时下肢不适30多年。每天需要妻子为其按摩腿部3小时以上。多处就医,尝试了多种“土法秘方”,但从未被诊断过RLS,治疗效果不佳别说,腿上还因“土法秘方”治疗,留下了累累伤痕(图3)。图3 一例不安腿综合征患者患者,60多岁男性,因“土法秘方”治疗留下的腿部伤痕有什么方法能让我感觉会舒服一些吗?(非药物治疗方法) 当然有。你尝试以下方法:做些活动,可以让你白天保持头脑灵敏,比如纵横拼字迷游戏中等强度的规律锻炼按摩你的腿部(或让别人帮你按摩)可以使用电热毯加热双腿,或者洗个热水澡不要摄入咖啡因,尼古丁,和酒精;因为这些会加重RLS症状上床前可尝试伸展腿部(如图4)图4 上床前尝试伸展腿部的活动我应该看医生或护士吗? 如果你的状况已经困扰到你,或者让你变得睡不安稳,那你就应该看医生或者护士。RLS如何治疗? 部分RLS患者不需要药物治疗,他们的症状很轻,还不足以影响他们的生活。如果RLS症状已经造成非常大的痛苦,影响了白天的学习、工作、社交,治疗是必须的,这下面有很多的药物可供医生们选择。 推荐药物如下:补铁制剂多巴胺受体激动剂:盐酸普拉克索(商品名:森福罗);盐酸罗匹尼罗;罗替戈汀,但后两者在我国很难买到。多巴制剂:卡比多巴-左旋多巴(商品名:息宁),多巴丝肼(商品名:美多芭)钙离子拮抗剂:加巴喷丁、普瑞巴林(商品名:乐瑞卡) 合并尿毒症的RLS患者,每天小剂量血液透析治疗有助于改善RLS症状。孕妇得了RLS怎么办? 前面我已经讲到,孕妇是RLS的好发人群。假如你已怀孕,可以服用补铁制剂,或者尝试非药物治疗措施(如前所述)。很多常规治疗RLS的药物对于孕妇来说都不是很安全。如果你的症状很糟糕,难以忍受,有一些药物还是可以服用的(这一点要咨询医生)。要时刻提醒自己:随着妊娠期终止,这些症状很可能会消失。广告:浙江大学医学院附属邵逸夫医院,睡眠门诊时间:周二下午;地点:1号楼3楼南区308诊室本文系张力三医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
妄想是在病理基础上,通过异常的判断和推理,得出歪曲的信念。有四个特征:⑴错误信念:妄想既然是歪曲的信念,当然是错误的信念;⑵与文化背景不相称:妄想不能为他那个群体文化所接受,群体文化接受的信念,即使错误,也不是妄想,例如,在宗教文化背景下,大家都相信有神灵。⑶坚信不疑:即使有相反证据放在面前,也不能纠正妄想观念。例如,24岁男性,认为自己4~5岁大的小弟弟要打他,并找到小弟弟,要打小弟弟;⑷涉及自我(ego)调节:这个自我不是自己(self),是用于调节本我与超我冲突的那个自我。例如,病人有爱某异性的本我愿望,但不能被超我所接受,于是自我将这个愿望投射在对方身上,认为是对方爱自己,成为钟情妄想。精神分裂症的妄想有三个特点:⑴荒谬离奇:精神分裂症的判断和推理异常,故得出的结论荒谬离奇;⑵不断泛化;精神分裂症病人认识事物的界限相对缺乏,故妄想内容会不断泛化;⑶不肯暴露:1/3~2/3的精神分裂症病人病前为分裂性人格,而分裂性人格病人不愿暴露思维内容,包括妄想内容。一.原发性妄想⒈概念:原发性妄想是病人对潜意识冒出的原始信念,免去甄别过程,就立即接受。免去甄别过程,就是这个思维产品不经判断、推理检验程序,就贴上合格标签,出厂了。由于没经过判断、推理这道工序,你问他当时是怎么想的,他也说不清楚。例如,妈妈正在下饺子,病人突然打妈妈,说妈妈叫人来打他,事后自己也记不清当时是怎么想的。⒉机制:原发性妄想出现的那一会,病人意识里的判断、推理能力是瘫痪的,这个瘫痪的原因是什么?不知道,因为不知道,所以叫原发性妄想。⒊诱因:病人从潜意识冒出的原始信念,少数无任何诱因,多数是由知觉诱发的,对诱发原始信念(妄想信念)的知觉,称妄想知觉。例如,病人看到别人玩电脑(知觉),便认为那人是在告诉她,家里没人买菜,要她帮着买菜(关系妄想)。⒋充分发作:原发性妄想分为充分发作和不充分发作两种,当充分发作时,病人对潜意识冒出的信念是持续相信,即这个妄想就固定下来,见于精神分裂症的充分发展期;而不充分发作是病人对潜意识冒出的观念,只是瞬间缺乏甄别力,甄别力很快恢复例如,病人一次做足疗时,店里足疗师端上开水,病人担心水里有毒,仅几秒就缓解,见于精神分裂症的发作早期或不完全缓解期。⒌横向扩张:在原发性妄想充分发作后,有的病人对这个妄想进行横向扩张,即把周围无关的事情也包罗进去,这就是妄想泛化。例如,病人被女友抛弃后,从父母的一举一动看出,父母被女友收买了,在监视他,继之出门,看到街上的皮匠、修自行车的人、来来往往的人,都认为是被女友收买来监视他的。⒍纵向扩张:在原发性妄想充分发作后,有的病人对这个妄想进行纵向扩张,即把过去真实发生的事情(回忆)也赋予妄想性解释,叫妄想的逆行性扩张,或称妄想性回忆,例如,病人认为自己的妈不是亲妈,后来回忆道,我8岁时,曾有人带着被子想来要我,我妈没给,说我只有这一个儿子,当时我躲在厕所里,现在回忆起来,那来的人就是我亲妈。二.继发性妄想继发性妄想是由其他精神症状引起的妄想,其他精神症状消退后,妄想也随之消退。引起继发性妄想的精神症状有知觉障碍、假性记忆和情感障碍。⒈知觉障碍:⑴错觉:错觉可引起妄想,例如,男病人认为一位著名女主持人喜欢他(钟情妄想),因为看到那女主持人在跟踪他,病好后承认是看错了。⑵幻听:幻听可引起妄想,例如,女病人听到声音讲:“同性恋者在你睡着的时候进你屋了。”故怀疑自己被强奸了。⑶幻触:幻触可引起妄想,例如病人说,我倒开水瓶的水洗脸,感到脸上有一种面粉样的东西,故认为有人在水里放了精神药物。⑷反射性幻觉:反射性幻觉可引起妄想,例如,男病人睡在集体宿舍,夜里无故醒来,他就在等,发现对面的人一咳嗽(现实听觉刺激),自己的上铺就晃了一下,晃幅很大,与正常的下铺翻身不一样(运动性幻觉),那人是故意让我睡不成(被害妄想)。⒉假性记忆:假性记忆可引起妄想。例如,监狱犯人说,监狱领导帮我写申诉(按照监狱规矩,这是不可能发生的),让我签了字,等申诉批下来,就应该能出狱(援助妄想)。⒊情感障碍:⑴情感高涨:情感高涨可引起夸大妄想。例如,躁狂状态病人话多,好笑,自称被清华大学录取,有许多报社记者要来采访,北京有个研究所要研究她。⑵情感低落:情感低落可引起罪恶妄想。例如,抑郁状态病人说她能散发出一种恶臭,造成其他人生病,住院第二天,她散发恶臭的毒素导致病房的病人快死了。⑶妄想心境:妄想心境是一种游离性焦虑,病人发作性感到莫名害怕,怕什么自己也说不清,常因此而诱发妄想,故称妄想心境。以前认为,妄想心境诱发的妄想是原发性妄想。现认为,妄想心境既然是一种焦虑,焦虑诱发的妄想,应还是继发性妄想。妄想心境可反复发作,引发的妄想也跟着反复发作,而且对同一病人来说,发作的过程是类似的。例如,病人每10天发作一次害怕,跟着是害怕多疑,说话小声,持续2小时缓解。欲钻研精神病症状学,请见精神病症状学基础版视频http://i.youku.com/zy1967,第一节课免费试看http://v.youku.com/v_show/id_XMzUzMjE3Mzg0OA==.html?spm=a2hzp.8253876.0.0&f=5165464本文系喻东山医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1~“为何吃那么长时间药?” 首先精神心理科的疾病多半是‘慢性病’,不是头疼脑热,你不治疗一周也会自愈的病,虽然不像高血压糖尿病那种慢性病一样需要终身用药,但你仍然要做好长期奋战的准备!其次,你想想冰冻三尺非一日之寒,你的病与你的性格基础和既往经历有关,而且很多患者由于各种原因并没有出现问题就第一时间来就诊,很多开始不是没意识到需要治疗,就是看错了科室,以至于来到这里就已经是很长的病程了,需要逐渐缓解。最后,治疗这类疾病,特别是焦虑抑郁的药物起效比较慢,这是药物的特点,疗程四到六个月也是一般用药的规律,所以千万别自欺欺人,糊弄治疗只是对自己的不负责任,受害的也只有自己! 2~“这类药副作用那么多,会不会把我吃坏了?” 首先,药物说明书上的副作用写的越详细说明这个药物的临床试验越严谨,经过大量的实验和汇总,是负责任的表现(当然也是免责的需求),这一点不仅局限在本科药物,心内内分泌等任何科室的常用药也都是这个规律,公认的最安全最常用的阿司匹林肠溶片副作用也写了洋洋洒洒一整张紙,越是进口的越是如此,说句良心话药是人家外国人研究的,国产的东西仿制人家的还能比人家副作用小吗?其次,有的人执着的认为中药好,祖国医学没有副作用,可我要告诉你中药如果真能治疗这方面疾病,那外国人早就拿去用了,单纯的追求没有任何副作用,那吃米饭还没副作用呢,问题是对治疗没用啊!最后,有的人拿过说明书就研究副作用,一方面加重心理负担,降低治疗依从性,另一方面,总往自己身上对应,四个月的治疗疗程即使你没这方面问题没有用药,有个头疼脑热的也很正常不是吗?很多患者用了三个月药了啥副作用都没有,碰巧吃了不洁食物,腹泻了,就会固执的认为是药物的副作用,真有这类副作用大多是用药早期就会出现好不好,三个月才出现,那你的肚子反应也太迟钝了。 3~“这类疾病我不治能不能好?” 不能一概而论,程度上比较轻,或是主因是生活事件或外界因素导致的问题,那可以尝试先调整生活状态去除刺激因素,也可以试一试心理治疗或心理疏导,能不吃药就解决问题那自然最好。不然,你焦虑的都坐不住站不稳,心里无数的小鹿横冲直撞了,还挺着不治,全身不适或长期异常躯体不适反复到各个科室就诊都得不到缓解了,抑郁情绪重到生不如死了,那你还天真的以为能靠自我调节解决那你就又成功的将自己往火坑里推了。 3~“医生你能给我彻底治好吗?” 虽然说‘信者为医拜者为佛’,对医生的信任很关键!但你这个问题只有打一枪换一个地方的江湖郎中能给你打包票,包治百病,药到病除。正规医院的医生都会严谨的告诉你一般规律,同时不排除个体差异的存在。 4~“医生听说这方面药都有依赖性得吃一辈子?这类病去不了根!” 诚然,精神科有的药物的确有依赖和成瘾性,但并不是吃一口甚至舔一下就会成瘾,如果你遵医嘱在医生指导下用,该用就用,该换就换,该停就停,就不会出现成瘾和依赖。精神类疾病有的的确复发率很高,而且存在需要长期维持治疗的可能,但并不是所有精神心理科疾病都是如此,就好比,内分泌的糖尿病大部分人需要终身用药,同样是内分泌治疗的甲亢就不需要终生用药。不能以偏概全,一概而论。同样,不同疾病的预后,复发率,治愈率各有不同,网上的帖子和论断不足为据。一些是私立医院,出于某种目的,夸大疾病严重性,有的是自己未遵医嘱乱用药后出现疗效不佳的患者带着自己的失败经验在网上发泄抱怨,并不客观更不科学。真正占大多数的治愈患者却很少分享治疗体会。 而树立战胜疾病的勇气,对医生信任并配合是治愈疾病恢复正常生活的前提,所以不要在百度上道听途说,宁可信帖子,也不信医生,宁可信所谓的‘非本专业的明白人’‘亲戚朋友’甚至药店的‘坐堂神医’也不信天天研究这个的专业人士。 本文系田超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
抑郁症治疗有三个阶段。急性期治疗的目标是彻底消除抑郁症状;巩固期治疗的目标是保持已经获得的良好治疗效果;维持期治疗的目标是预防复发,恢复社会功能,成功应对生活中出现的刺激和压力。前一个阶段目标的达成是后一个阶段的基础。具体如下:1、急性期治疗(1-3个月)首先抑郁症的治疗首先是急性期的治疗,这种治疗要从刚开始服药到一周左右,药物在逐步发挥疗效。期间可能会出现一些药物的不良反应,随着用药时间的延长会减轻或消失,千万不要轻易放弃治疗。2、巩固期阶段(6-12个月)其次抑郁症的治疗在前一段的治疗之上,根据专家的建议继续服药。随着药物的起效,患者的感觉会越来越好,很多患者因此而误认为病已痊愈而停药,结果前功尽弃。3、维持治疗期(12-24个月)维持治疗就变得比较重要、此阶段的疗程,可根据患者轻重程度来掌握。这是非常重要的治疗阶段,同时也是最容易出差错的环节,因此,一定要配合医院的跟踪和专家给出的合理建议。从理论上讲,抑郁症是一个可以痊愈的疾病,不需要终身服药。但在临床实践中发现,部分抑郁症患者容易反复发作。在首次发作抑郁症,症状消除后还应该继续服药6个月—1年。如果已经发作了两次,最好能在治好后坚持服药1—2年。如果反复发作3次以上,建议长期服药。哪类患者可以停药,目前在临床中医生仍然难以预测,很多时候只有经过停药尝试后才能知道。如果过早停药,可能会导致抑郁症再次发作。此时用以前相同的治疗方法,达到的效果可能没有以前好。突然停药还可能出现停药反应,出现一系列心理生理表现,如头痛、失眠、恶心、焦虑等。因此在医生指导下停药可以降低复发风险、预防和减少停药反应。如果患者打算停药,选择合适的时机非常重要。如果患者近期有重大的事件,比如考试、结婚等,就不适合停药,此时容易复发,并对生活工作学习等产生重大影响。所以一般要选择内外环境比较好的时候再尝试停药。比如从学校毕业后或者结婚后而在生育之前,减少对生育的影响。此外,停药时应逐步减量,密切监测情绪与生理在变化,如有波动,可能还要将药物恢复原量。本文系郭志华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载