辛国军医生的科普号

（以下仅代表我行医实践的个人观点，所发表的言论仅供参考，不作为诊断和治疗的直接依据）在本期我们会聊到：1.回顾胆囊的作用。2.胆囊切除术后3月内可能遇到的问题有哪些？3.没有胆囊以后，其他一些疾病会高发吗？（结肠癌？胆管结石？）4.文章内推荐药物：多酶片、健胃消食片、胰酶肠溶胶囊、铝镁加混悬液、奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮。 参考了许多关于胆囊切除术后相关注意事项及文章，很多感触，太死板，换做我是患者，很多原则也难以遵循，但随着现代医疗的进步、人们对生活品质的追求以及对医疗知识的需求，都应需要有更加深刻和贴合实际的注意事项。我们首先得知道胆囊在人体是个什么东西？干什么用的？所谓‘肝胆相照’，胆囊是紧贴肝脏且躲在肝脏下的一个小袋子，约50-80ml，在不吃东西的时候，它把肝脏细胞分泌出来的胆汁收集起来，进行存储，以便于在吃东西的时候排到肠道内和食物混合、进行分解以便于肠道的营养吸收，但是肝脏每天分泌的胆汁总量约800-1200ml，胆囊根本装不下，但胆汁中97%是水，所以它就不断的把胆汁进行储存浓缩处理，把胆汁内的水分吸收，留下有用的胆盐、胆固醇、磷脂、胆红素等，进食后，食物在胃肠内的刺激下，胆囊收缩，把准备好的浓缩胆汁排到十二指肠内与食物混合。肝脏与十二指肠之间运送胆汁的通道我们称之为胆管，而胆囊就在这条通道之间，起到一个胆汁停车场的作用（如图）。（图片来源：med.e-u.ac.jpkob）胆囊切除以后，没有了胆汁的停靠站，那会怎么样呢？我们会说到一个词汇“代偿”，什么是“代偿”，也就是代替偿还，老爸欠了债，儿子来偿还，那胆囊没有了谁来偿还呢？胆管来偿还，怎么偿还？胆管会扩张，原来胆管直径约0.6cm，扩张以后可以可达到0.8cm-1.2cm，甚至更粗。所以当我们三个月复查腹部B后，可能会有：“胆囊已切除，胆总管轻度扩张。”的报告，那时候不用紧张，不是胆管也出了问题，其实是胆管已经担负起了胆囊的部分作用。聊到了这里，有的朋友就又问，我三个月的B超没有提示胆管扩张，是不是胆管的代偿功能不好？怎么办呢？其实胆管的代偿性扩张是一个缓慢的过程，3个月-2年，有的人快些，有的人慢些，也有的人几乎没有扩张，只要饮食正常，也就不必纠结这个问题。前面所说，胆管就算是扩张，也只能多存储一点胆汁，部分偿还胆囊的功能，那么没有了胆囊，我们的身体确实会有一些改变。肝脏产生出的胆汁没有了浓缩储存的地方，就会缓慢的通过胆管排向十二指肠，不管你是吃没吃东西。以下我们逐一来解释和应对：(二）胆囊切除术后3月内可能遇到的问题有哪些？在胆囊切除术后三个月内的问题：1.疼痛：虽然只是微创的小孔，但是毕竟穿过了你整个腹壁（皮肤、皮下组织、脂肪、肌肉、腹膜），到达了腹腔，做完手术后一般两天便出院了，仍然有疼痛是正常的，一般持续3-5天，还会伴随着痒的感觉，不要去抓它，那是因为组织在生长愈合。偶有患者（特别是皮下脂肪比较厚；手术时间长的；胆囊炎症比较严重的患者等），术后3-7天，脐周的切口会出现伤口红肿疼痛的感觉，甚至已经往外流出液体（脓血样的液体），这时候不用急，回到医院找我，因为可能您出现了切口的液化，慢慢换药就可以愈合（隔天换一次药，一般在2周左右痊愈）。2. 腹胀、腹泻、便秘：不吃东西的时候，肝脏细胞分泌的胆汁依然进入了肠道流走了，在正常饮食以后胆汁就会相对不足以参与食物的消化吸收，造成了消化不良引起了腹胀，没有消化的食物多了，肠道更加不适应，引起了反复的腹泻（每天大于3次）或者是便秘（少见，3天少于1次）。遇到这种情况该怎么办呢？这段时间可以根据胆汁排泄的特点，改变一些饮食习惯，少吃多餐（建议：5-7分饱，每天8点、10点、12点、16点、18点、22点进食），一看前面的数字，可能头有点晕，怎么都在吃！还叫我怎么工作生活，那让我慢慢解释一下具体怎么执行：三顿正餐一般是8点、12点、18点，正常的吃，但是比平常的少吃一些，在10点、16点和22点的时候做一个小加餐，可以吃点饼干、面包、火腿肠等（甚至一块巧克力也行）的便携性食物。一些朋友是胆囊炎、胆绞痛以后才来住院手术的，很长时间都没好好吃东西，在术后呢会感觉涅盘重生、胃口大开，但切记一定不能暴饮暴食。如果你都这样做了还是不舒服，那就需要一些药物的帮助了，多酶片、及一些健胃消食片都可以，如果还不行就吃胰酶肠溶胶囊吧，外面药店都能够正常购买。3.胆汁反流性胃炎：继续胆汁不断流入十二指肠的问题，那在我们没有吃东西的时候，比如晚上休息时，很多胆汁积聚在十二指肠，而我们又在平卧睡觉休息时，而恰巧您的胃与十二指肠连通的大门（我们称为幽门）关闭并不是很好，那胆汁就会逆向流入胃里，但胃是酸性的，胆汁是碱性的，逆流后酸碱综合，破坏了胃内的环境，甚至损伤了胃内的粘膜，这个时候如果您胃和食管相连的大门也有问题（我们称为贲门），也有问题，就会继续向上反流入食管，让您出现烧心样的疼痛。待到第二天正常进食后，胃内的酸性不够（胃是利用胃酸来杀菌消毒食物和搅拌分解食物的）而引起胃部的不适，以及发生及加重腹胀、腹泻的情况。而要多解释的一句是，反流性胃炎其实不是胆囊切除后所产生的疾病，幽门关闭不全甚至功能丧失是这个疾病的发病原因，而胆囊切除术后只是可能会加重这个因素。可以怎么处理呢？也不复杂，可以服用以下药物：1.安达（铝美加混悬液 15ml/包 3次/天）。它可以在胃及食管形成一个物理屏障，保护粘膜受到酸碱的侵蚀；2.马丁宁（多潘立酮 1片 3次/天 饭前腹痛）。它可以增强胃及肠道的蠕动，让食物、胆汁向肠道远端流走，减少反流的情况。3.奥美拉唑肠溶胶囊（20mg 1-2次/天）。它可以在腹部不适或疼痛的时候明显减少胃酸的分泌，减轻胃酸对胃肠受损粘膜的刺激。择期需要复查胃镜，观察疾病情况，预防长期炎症刺激下胃、食道的病变。三个月以后，绝大多数患者（98%）就已经和平常没有什么区别了，正常三餐没有什么问题，想多吃少吃也没有问题，喝酒吸烟同样没有问题（我不鼓励），这说明机体已经代偿并且适应了没有胆囊这一变化，说以很多患者朋友出院时会问:‘许医生，我出院后饮食方面要注意什么？’我的回答一般都是：“正常饮食，什么都可以吃，没有禁忌”。而极少部分人确实会有长期反复的腹部不适、腹痛、腹泻、甚至顽固性的腹泻，这一类情况我们统称为“胆囊术后综合症”，在这里不加以累述，我只能说。。。‘来找我吧’。3.没有胆囊以后，其他一些疾病会高发吗？很多患者朋友在网络上看到了胆囊切除术后，结肠癌发病率的升高，有的研究甚至说达到40倍。来说说原因，它的理论依据其实还是和前面提到的没有饮食情况下，胆汁排入肠道，时间一长，久而久之容易引发结肠癌。但毕竟还在研究多一些，实际情况没有那么夸张，最多发病率也就是比普通人增加了3-4倍。实在不相信我的话，我们可以到胃肠外科做一个小小的调查，看一看住院的结直肠癌的患者有几个是既往做过胆囊手术的。我们换个思路来说：胆囊结石（息肉）不做手术患胆囊癌的风险是普通人的40倍。而胆囊癌的5年生存率只有10-20%，而结直肠癌的5年生存率是48%，是目前治疗效果最好的肿瘤疾病。那么就当真有这么一回事，我们也可以根据发病的诱因来预防注意，就是尽量让肠道里或多或少有点食物，就回到了前面说的少吃多餐，还有可以通过观察自己身体情况，比如是否长期有腹部不适、腹痛、排便习惯有改变、大便形态有改变等等，如果有这些情况很重要的是做一个结肠镜检查（也别紧张现在已经有无痛的结肠镜了！）。胆囊切除手术后是否容易得胆管结石？其实这个问题应该这样来回答，首先，胆囊结石和胆管结石可以算是两个疾病，而胆管结石更为严重，而胆囊里的结石是会掉到胆管里可以引发胆管结石甚至胰腺炎的（具体参见胰腺炎的发病原因系列），但是单一的胆囊切除术后，胆管功能正常的人是不会得胆管结石的。除非胆管本身有问题，而我们目前做的检查只能看胆管的形态好不好，而不会去进一步检查胆管功能好不好，患有胆囊结石的患者合并有胆管问题的仅在1%左右，而今后又胆管出现问题的患者在0.3%左右，所以您并不需要太过担心，而在手术风险中都会谈到这个问题，是因为我们没有进一步的去做胆管方面的检查（费时费力）所以都要告知，胆囊切除术后会有可能再得胆管结石。确实会有，但毕竟是极少数。那该怎么预防呢?应该在生活上减少辛辣刺激的食物，不酗酒。保护胆管在十二指肠的开口（称为十二指肠乳头），这是胆管开口于十二指肠的大门，如果损坏了，肠子里面的东西（细菌、消化液、食物等）反流入胆管，就很容易造成胆管炎、胆管结石、甚至胰腺炎等。最后要提醒的一点是，胆囊结石形成多数原因在于人体内脂质代谢紊乱，而这种代谢紊乱与饮食成分有关，胆结石虽然通过手术切除，但并没有改变产生结石的脂质代谢紊乱。此外，这种代谢紊乱还容易引起其它一系列疾病，如高血压、动脉硬化、心脏病等。千万不要以为胆囊切除了就万事大吉。还是应该在生活饮食方面多加重视。（感谢您的阅读，希望在住院期间我们能更好的配合，也希望能给您一个满意的服务。还有问题及建议可以在好大夫平台给我留言，我会尽快的回复。以上内容未经作者许可，请勿转载。）2017.8.12修 许大夫文系许宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我们一般的误区，往往认为手术或者药物能一劳永逸的治疗疾病，其实是错误的，很多时候使我们不健康生活和饮食方式形成，一定要注意饮食调理，即使手术后服药后，也要改变自己饮食习惯，不然很多疾病还是会复发的，如胆结石手术后可以维持一段时间,如果不注意很容易复发胆管结石。 1、忌烟酒及辛辣食物。 2、忌食油炸食物、动物脂肪及内脏，慎食蛋黄、鱼、甲壳类动物。 3、要注意饮食卫生，避免寄生虫感染。 4、限制草酸含量高的食物：少吃扁豆、巧克力、菠菜、无花果、核桃等食物。 5、改变料理方法：烹调食物少用油煎、油炸，尽可能采取煮、炖、清蒸的方式，油品的选择以植物油为主;至于调味料方向，一些重口味的调味品如辣椒、咖哩，能不用就不用。 6、不要喝酒、牛奶只限于饮用脱脂牛奶、避免食用加工食品和高糖分的食物等。 7、适当的水份摄取，一般来说，一天至少要喝三千西西左右的白开水。 8、预防胆结石的发生，必须少食糖。 9、避免食用易胀气食物：不要摄取如蕃薯、马铃薯、芹菜、洋葱、萝卜、韭菜、黄豆、竹笋及大蒜、汽水饮料以及酸性的果汁、咖啡、可可等，易引起胀气之食物。 10、宜进食低脂肪饮食，多食新鲜蔬菜、水果、可食猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、蛋清。 11、多多摄取纤维类食物：多多食用可溶性纤维食物如蔬菜、水果、燕麦、大麦、红豆及绿豆等。 12、治疗胆结石首重饮食的控制，养成定时定量、少量多餐、忌暴饮暴食良好的饮食习惯。平时应减少脂肪的摄取。

胆囊结石是一种常见病，随着大家生活水平的不断提高、健康意识的增强，体检中意外发现胆囊结石的情况越来越多。大家知道有症状的胆囊结石就有手术治疗的指征，也就是说胆囊结石只要引起不适的症状就建议行手术切除治

胆囊切除后腹泻（Post-cholecystectomy diarrhea, PCD）是怎么回事？腹泻是胆囊切除术后的常见并发症，有统计资料显示术后1月,3月,6月发生腹泻的概率分别为65%、40%、25%，PCD发生与年龄分布呈负相关性，即手术年龄越低, 腹泻发生率越高，PCD发生率随时间推移呈下降趋势，部分患者可在短期内自愈,部分可能迁延不愈，大多数病人的腹泻会在术后半年至一年消失。要确诊PCD首先得做大便常规检查，以排除肠道感染等因素，PCD的大便往往会检测出较多的脂肪滴，提示肠道的脂肪消化吸收功能不佳。为什么会出现这种状况呢？我们知道胆囊的主要功能是储存、浓缩和排泄胆汁，正常人体肝脏每天要分泌500-1000ml肝胆汁，它们不是完全排入肠道参加消化，而是进入胆囊储存起来。胆囊只有50ml左右的容积，不能容纳500ml的胆汁，这时候胆囊就把肝胆汁的水分吸走发挥浓缩功能，浓缩能力最大可达原肝胆汁的30倍。人体在不进食高脂肪高蛋白饮食时，胆囊并不排泄胆汁，但当进食高脂肪高蛋白时，需要大量胆汁参与消化，浓缩的胆汁便从胆囊排泄出来参加消化。如果胆囊切除了，肝脏每天产出的500ml胆汁便直接进入肠道不管有不有进食，由于稀薄的胆汁远远不能满足消化需要，结果导致腹胀不适，腹泻，甚而脂肪泻等。要如何缓解腹泻这种症状呢？第一、饮食应该以清淡少油为主，少食多餐，吃容易消化的食品，随着时间的推移，由半流质再逐步到普食；第二、可以用消化酶如达吉胶囊、复方阿嗪米特肠溶片，益生菌，思密达等缓解症状。近年来由于科学技术的进步，发现胆囊不光储存、浓缩和排泄胆汁，还具有复杂而重要的免疫功能，并且在维护肝外胆管流体力学方面也具有重要作用。因此胆囊切除术也应该慎重考虑，当然萎缩胆囊、胆囊癌、胆囊息肉、胆囊颈部结石嵌顿、反复发作胆囊炎等疾病还是应该行胆囊切除，这些情况切除胆囊利大于弊。本文系李嘉鑫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脾脏脓肿CT表现：脾内圆形或卵圆形低密度区，密度不均匀，边缘不规则，原则上如能切除，设法切除，术中要注意脾脏周围有过多的致密粘连，尤其是膈肌周围的粘连，钝性分离后分离面容易渗血，而且脾脏梗死后导致脾脏内张力高，脾脏表面会有大小不等的裂口，裂口周围布满血凝块，合并感染后导致裂口周围的大小不等的脓腔。患者典型的表现为开始左侧上腹部胀痛难忍，继而出现脾脏张力增大导致脾脏裂口，合并有腹腔积血（液），伴有高

首选腹腔镜下胆囊切除术，创伤较小，恢复较快。 术后注意事项包括： 1.术后第一天应禁食； 2.手术1-2天后逐渐开始流质饮食，保持2-3天，逐渐过渡到半流质饮食，再过渡到正常饮食。一般情况术后半个月左右可恢复到正常饮食。饮食以清淡、易消化为主，定时定量，忌食生冷、辛辣刺激性食物，饮食应该多样化。要多吃富含纤维的新鲜蔬果，少吃辣椒、大蒜等刺激性食物； 3.限制高脂肪饮食。 术后病患无过多饮食禁忌，主要需要病患调整饮食结构，适当控制饮食量，避免暴饮暴食，以免造成消化不良。

患者以黄疸入院，手术前出现发热，考虑合并急性胆管炎，行ERCP减黄，引流胆汁，ERCP术后因患者不小心拖拽，致鼻胆引流管脱落。

肝门部胆管癌是指发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的癌。Klaskin于1965年详细地描述了此类肿瘤的临床特征，故常称为Klaskin瘤。据报道，Klaskin瘤约占肝外胆管癌的58％-75％。由于以往对该病认识不足，加之肿瘤生长部位隐蔽，早期诊断较困难。患者到外科就诊时已为晚期。自20世纪80年代以来，随着现代影像技术的发展，临床上对肝门部胆管癌的诊断与治疗也取得了长足的进展。 　　肝门部胆管癌的临床分型，目前广为引用的是法国Bismuth-Corette分型方法： 1、型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通； 2、型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道； 3、型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型； 4、型肿瘤双侧肝管均受累。临床上根据癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯，可将胆管癌的病程分为4期。Ⅰ期：肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯；Ⅱ期：肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；Ⅲａ期：肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；Ⅲｂ期：肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；Ⅳ期：肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部。 　　肝门部胆管癌的经典诊断模式为：黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变，诊断并不困难，但多已属中晚期，若能在黄疸出现之前得以确诊，对提高切除治愈率具有积极意义。 　　Ｂ超是诊断肝门部胆管癌的首选方法，可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚，并可发现肝门低回声的团块影及门静脉有无癌栓，虽然Ｂ超有明显的优点，但是它易受检查者经验、胃肠气等因素的影响，而CT可以弥补Ｂ超的不足，可在术中阅片，结合术中所见判断能否切除。为此，应选择Ｂ超和CT联合检查，能准确地判断肿瘤的位置和侵犯的程度。由于可以完整显示肝内外胆道树图像，肝胆磁共振（MRI）和磁共振胰胆管成像（MRCP）是目前最佳的影像学诊断技术，可清楚的显示Ⅱ级胆管和胆总管是否受累，其已替代且优于PTC、ERCP和CT检查。 　　在无胆管炎的情况下，肝门部胆管癌患者血清CA19-9值高于正常者达86％，高于正常值的6倍者亦达71％，因此CA19-9值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。胆管癌相关抗原（CCRA）是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质，胆管癌时血清CCRA浓度明显升高。CCRA与碳水化合物抗原（尤其CA19-9）在胆管癌中阳性率相似，但CCRA在其他消化道肿瘤中阳性率却很低，这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。 　　细胞学检查通过PTC或ERCP技术获取胆汁行脱落细胞检查，诊断的特异性高，但敏感性低。行PTC或ERCP检查发现胆管狭窄怀疑有癌变时，可置入细胞刷反复刷取胆管狭窄处，获取标本后行细胞学检查，或通过胰十二指肠镜钳取病变组织活检。这两种方法诊断特异性高，几乎可达100％。 　　目前治疗肝门部胆管癌的方法众多，但外科切除是获长期生存的唯一治疗选择。随着影像学诊断技术的发展和手术技术的进步以及治疗态度的转变，该病的手术切除率有明显的提高。1985年以前该病的手术切除率仅占10％,而目前手术切除率可达64％。肝门部胆管癌只有彻底手术切除，才能给患者提供唯一可能治愈的机会，且其改善患者生活质量的作用远优于各种引流术。因此，对于肝门部胆管癌的治疗应采取积极的手术态度，力争切除肿瘤。 　　根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”、广泛切除肝十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴，必要时切除一侧肝叶，重建肝管空肠吻合。肝门部胆管癌多有尾状叶浸润，侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶。多数学者认为在正确估计侵犯程度的基础上积极行肝切除可改善预后。 　　姑息性治疗包括经皮、内窥镜或手术旁路置管引流术及胆道内支架置入术，其目的是减黄和防止或治疗并发症，如瘙痒、脓肿和肝功能衰竭等。放置胆道内支架管的方法有：经皮肝穿刺胆道（PTD）放置内支架、经十二指肠镜（ERCP）放置内支架、经剖腹探查术中放置内支架、经外引流管运用介入方法放置内支架。近年来，随着介入治疗技术的发展，经肝穿刺胆管内置放记忆合金支架引流，或剖腹经胆总管向肝内胆管置放记忆合金支架引流，取得了良好的疗效。合金支架经胆管穿过肿瘤上、下端，使梗阻的胆汁经支架流入肝管下段而进入十二指肠。但记忆合金支架价格昂贵，而且一般基层医院难以开展。单纯行外引流术的优点是操作简单，能在一定程度上引流胆汁，起到减压、减黄的作用；缺点是胆汁丢失量大，易发生水、电解质紊乱，营养状况每况愈下，达不到提高生活质量和延长患者生存期的效果。 化学治疗结合放射治疗能提高局部控制率，似乎在改善生活质量和延长生存期方面有一定的疗效，然而多数临床试验中病例较少，不能对这些辅助治疗方法的疗效作出明确的判断。 　　肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点，故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证。具体做法是选用原位肝移植，胆管重建，并行胆总管与受体空肠Roux-Y吻合，最大限度的切除患者的近端胆管，防止复发。国外报道，行全肝切除加原位肝移植术，术后生存率与根治性切除组无明显差异甚至优于根治性切除组。 转自：北京301医院（中国人民解放军总医院）肝胆外科卢实春主任处。

最后防置补片，缝合腹膜。