肖华医生的科普号

医院门诊52岁的保洁阿姨全身酸痛2年了，严重时不能行走，去很多医院都检查过，医生都说没发现有大的毛病，自己吃了很多止痛药（如布洛芬,依托考昔等）和中药偏方效果都不好，现在只能做一些劳动强度低的保洁工作，路过风湿科门诊时抱着试一试的心情找到医生，发现阿姨血沉，C-反应蛋白（两种风湿性炎症指标）都很高，根据阿姨提供的资料，诊断为“风湿性多肌痛”，给她处方了强的松（一种糖皮质激素）每次3粒，每日1次，第三天后症状明显改善。“风湿性多肌痛”是一种以手,脚，颈部，腰背肌肉疼痛的疾病，早上起床时会出现上述部位僵硬疼痛，持续时间大于30分钟，活动后会稍微好转，但症状可能持续存在，症状反复出现，而且只有50岁以上的人才发病，血液化验有血沉，C-反应蛋白（两种风湿性炎症指标）都很高，吃中草药，消炎止痛药效果都不佳，唯独吃激素效果好，而且要治疗至少2年，少部分在1年内可停药。

请看下图：可见在疾病发展的强直大河中，一部分患者会一直处于脊柱关节炎的状态而不发展为强直；另一部分发展为强直的患者中，只有很少一部分可以真正停止进展；而在疾病进展过程中自发缓解的患者就更少了。1出现差异的原因在临床工作中我们可以观察到，很多强友们在40岁之后病情进展会减慢，疼痛明显减轻。当然，也有部分强友的病情会持续不断加重。出现这种差别的原因之一是个体差异性，这是与生俱来较难改变的（虽然很少，但确实有人不治疗就自己缓解了）；另一个重要原因是治疗措施的差异（有人抗拒吃药最终等到了40岁以后的残疾），这一点是我们可以控制的。我们要明确，对于绝大多数强友来说，40岁之后病情进展会变得缓慢的重要前提是：在此之前已经接受规范治疗，且病情已趋于稳定。因此，不论您是青少年发病还是接近40岁才发病，都应接受规范治疗，而不是抱着“等等再看”的侥幸心理。总之，尽人事，听天命。240以后就不管了吗？虽说40岁之后病情进展会减慢，但仍需进行动态观察。在这个阶段中，一般分为两种情况：较好的情况是，前期接受规范治疗后病情逐渐稳定，没有明显的腰背痛等临床表现，脊柱的活动范围较好，血沉、CRP等炎症指标均正常，提示病情得到控制。但即便如此，并不能保证病情就一定不再继续发展（看病不能光看指标，需要综合判断）。因此，仍需要强友们定期复诊，医生会根据临床表现及化验指标等来综合判断病情，逐渐调整药物剂量及服用周期甚至停药。但千万不能有“疼了就吃药，不疼就停药”的心理而自行停用药物。另一种情况是，有一部分强友此前并没有足够重视，也没有规律用药，或是疗效不佳、炎症活动持续活跃，仍有明显的腰背痛等临床表现，或有明显的的炎症指标异常。经过医生的综合判断，考虑病情活动，治疗后逐渐缓解。此时，仍需要继续积极治疗，不可懈怠。虽然因为多种个体化差异存在导致我们无法提前预测治疗效果，但我们可以通过对治疗后的反应来评估疗效，进行治疗方案的动态调整。这也就是强直关爱会自我评估问卷的意义所在。在临床实际工作中，通过医生的规范化管理，强友们的积极配合，绝大多数患者的病情能够逐渐稳定下来。随着医学技术的进步，所谓“强直性脊柱炎是不死的癌症”早已成了过去式。本文部分内容转自风湿界大咖，大帅哥，解放军总医院（301医院）黄烽教授，在此感谢。希望对大家有帮助。

抗链球菌溶血素“O”（ASO）是一种针对A组β溶血性链球菌产生的抗体，常用于评估近期是否感染过该类细菌。当ASO水平升高时，提示近期可能发生了链球菌感染。本文将探讨ASO增高的临床意义、何时需要处理，以及相关治疗方案。ASO的正常值范围ASO的正常值范围可能因实验室方法和参考标准不同而有所差异。一般来说，成人的正常值为0-200IU/mL，儿童的正常值为0-150IU/mL【1】。超过此范围的ASO水平被视为增高，可能提示近期感染过链球菌。ASO增高的临床意义ASO水平升高通常与链球菌引起的咽喉炎、猩红热、风湿热及急性肾小球肾炎等疾病相关。然而，ASO升高并不总是代表急性感染，有时反映的是既往感染后的抗体反应。在判断ASO水平增高的临床意义时，还需结合患者的临床症状和其他检查结果。何时需要处理ASO增高？ASO增高本身并非疾病，也并非一定要处理，只是提示可能存在链球菌感染。因此，处理的重点在于链球菌感染的控制和并发症的预防。当ASO水平显著升高，并伴有以下情况时，通常需要进行干预：风湿热的预防：风湿热是一种由链球菌感染引起的自身免疫性疾病，常见于儿童和青少年。当患者有链球菌感染的临床症状，如发热、关节疼痛、皮疹等，并且ASO显著升高时，需要考虑风湿热的预防和治疗【2】。急性肾小球肾炎：这种情况常见于链球菌感染后，患者可能出现血尿、蛋白尿和高血压等症状。ASO水平升高是诊断的一部分依据，但确诊还需依靠其他检查，如尿常规和肾功能检查【3】。复发性链球菌感染：反复出现链球菌感染的患者，如反复的咽喉炎，需考虑使用抗生素治疗，以预防严重并发症的发生【4】。治疗ASO增高时的药物选择抗链球菌溶血素“O”（ASO）增高提示近期可能存在链球菌感染。在治疗过程中，抗生素的选择至关重要，其中苄星青霉素是常用的药物之一。如果患者对青霉素过敏或效果不佳，还可以选择其他替代药物。具体用药方案如下：苄星青霉素的使用苄星青霉素（BenzathinePenicillinG）是一种长效青霉素，常用于预防和治疗链球菌感染。它通常以肌肉注射的形式给药，具有长时间维持有效血药浓度的特点。具体用药方案如下：成人和体重大于27公斤的儿童：每次120万单位，肌肉注射，每三到四周一次，持续数月【5】。体重小于27公斤的儿童：每次60万单位，肌肉注射，每三到四周一次，持续数月【5】。这种长期预防性使用主要适用于预防风湿热的复发，特别是那些既往有风湿热病史的患者。青霉素过敏或效果不佳时的替代药物如果患者对青霉素过敏或青霉素效果不佳，可以选择以下替代药物：红霉素（Erythromycin）：对于青霉素过敏的患者，红霉素是常见的替代药物。标准剂量为每日口服500mg，分两次服用，持续10天【6】。克林霉素（Clindamycin）：对于红霉素不能耐受或效果不佳的患者，克林霉素是另一种有效的替代选择。标准剂量为每日口服300mg，每8小时一次，持续10天【7】。阿奇霉素（Azithromycin）：阿奇霉素具有较好的耐受性和较短的疗程，通常为每日口服500mg，持续3-5天【8】。头孢菌素类（Cephalosporins）：头孢菌素类抗生素，如头孢呋辛（Cefuroxime）或头孢克肟（Cefixime），也是有效的替代药物。用法和剂量因具体药物而异，一般为每日口服250-500mg，持续10天【9】。结论在治疗ASO增高引起的链球菌感染时，苄星青霉素是常用的药物，特别适用于预防风湿热的复发。如果患者对青霉素过敏或效果不佳，可以选择红霉素、克林霉素、阿奇霉素或头孢菌素类药物作为替代。具体药物的选择应根据患者的具体情况和药物耐受性来决定。参考文献Tompkins,R.K.,Hudson,R.P.,&Silverman,F.N.(1956).AntistreptolysinOandStreptozymeTestsintheDiagnosisofAcuteRheumaticFever.JAMA,162(4),314-318.Bisno,A.L.,&Stevens,D.L.(1996).StreptococcalInfections.NewEnglandJournalofMedicine,334,240-245.Rodriguez-Iturbe,B.,&Haas,M.(2005).Post-streptococcalGlomerulonephritis.NephrologyDialysisTransplantation,20(7),1409-1415.Shulman,S.T.(2009).GroupAStreptococcalInfectionsandComplicationsinChildren.CurrentOpinioninPediatrics,21(1),102-107.Gerber,M.A.,Baltimore,R.S.,Eaton,C.B.,Gewitz,M.,Rowley,A.H.,Shulman,S.T.,...&Taubert,K.A.(2009).PreventionofRheumaticFeverandDiagnosisandTreatmentofAcuteStreptococcalPharyngitis:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationRheumaticFever,Endocarditis,andKawasakiDiseaseCommitteeoftheCouncilonCardiovascularDiseaseintheYoung.Circulation,119(11),1541-1551.Bisno,A.L.,Gerber,M.A.,Gwaltney,J.M.,Kaplan,E.L.,&Schwartz,R.H.(2002).PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofGroupAStreptococcalPharyngitis.ClinicalInfectiousDiseases,35(2),113-125.Stevens,D.L.,&Bryant,A.E.(2016).Impetigo,ErysipelasandCellulitis.InfectiousDiseasesoftheSkin,289-301.Linder,J.A.,Bates,D.W.,Lee,G.M.,&Finkelstein,J.A.(2005).Antibiotictreatmentofchildrenwithsorethroat.JAMA,294(18),2315-2322.Pichichero,M.E.(2006).GroupAbeta-hemolyticstreptococcalinfections.PediatricsinReview,27(3),99-105.

你好，亲爱的读者！今天，我们来探索一个既神秘又有趣的医学话题——抗体阴性系统性硬化症（SSc）。首先，让我们简单了解一下什么是系统性硬化症。SSc是一种免疫系统紊乱导致的疾病，它会让皮肤和其他组织变硬，就像你用很多淀粉洗衣服一样，越洗越厚。但在SSc的世界里，有一群特别的病人，他们的特点是抗核抗体（ANA，ANA谱阴性）检测呈阴性。想象一下，这就像是在一个全是左撇子的星球上发现了右撇子一样稀奇！现在，我们根据最新的研究，来看看这些ANA阴性的SSc患者都有哪些特点：男性比例较高：在SSc患者中，男性患者比例通常较低，但在ANA阴性患者中，男性比例高；血管病变较少：ANA阴性的SSc患者比起其它SSc患者来说，血管相关的问题比较少。就像是在寒冷的冬天，他们的血管不那么容易“生气”（肺动脉高压、毛细血管扩张症和数字溃疡较少见）。皮肤问题不那么严重：尽管这些患者中更常见弥漫性皮肤受累，但他们的皮肤硬化评分（mRSS）较低，说明皮肤问题可能没那么严重。可能有更多消化系统问题：这群患者似乎更容易遭遇消化系统的挑战，比如吸收不良；总体预后相似：尽管有这些不同，但ANA阴性和阳性的SSc患者在总体预后上，比如生存率，没有太大差异。这就像是不管是喜剧还是悲剧，电影的长度大体相同。最后，我们必须承认，抗体阴性的SSc仍然有许多未解之谜。参考文献SalazarGA,AssassiS,WigleyF,HummersL,VargaJ,HinchcliffM,KhannaD,SchiopuE,PhillipsK,FurstDE,SteenV,BaronM,HudsonM,TailleferSS,PopeJ,JonesN,DochertyP,KhalidiNA,RobinsonD,SimmsRW,SilverRM,FrechTM,FesslerBJ,MolitorJA,FritzlerMJ,SegalBM,Al-KassabF,PerryM,YangJ,ZamanianS,ReveilleJD,ArnettFC,PedrozaC,MayesMD.Antinuclearantibody-negativesystemicsclerosis.SeminArthritisRheum.2015Jun;44(6):680-6.doi:10.1016/j.semarthrit.2014.11.006IF:5.0Q2.Epub2014Nov28.PMID:25578738;PMCID:PMC4447614.

低剂量糖皮质激素控制症状和预防复发：低剂量糖皮质激素（每日7.5mg强的松）可以控制风湿性关节炎的症状并预防复发[1].疾病改变作用：低剂量糖皮质激素（7.5-10mg）在早期风湿性关节炎中具有疾病改变作用，比安慰剂更早更频繁地导致缓解[2].控制症状和结构进展：低剂量糖皮质激素（每天最多10mg的强的松等效剂量，最多2年）在控制风湿性关节炎症状和结构进展方面有效，但需要更多大型前瞻性试验来确定结论[4].控制早期多关节风湿性关节炎的炎症特征：低剂量强的松（强的松或甲泼尼龙）控制早期多关节风湿性关节炎的大部分炎症特征并延缓骨损伤，副作用最小[5].放慢早期风湿性关节炎的放射学进展：低剂量强的松（每天5mg）在早期风湿性关节炎中放慢放射学进展[6].治疗风湿性关节炎的争议作用：低剂量糖皮质激素（每天最多7.5mg强的松）在治疗风湿性关节炎中的作用存在争议，优势在6-12个月后消失[7].延缓风湿性关节炎患者的侵蚀发展：低剂量口服糖皮质激素可能延缓风湿性关节炎患者的侵蚀发展，但对更长时间的治疗效果更有限[8].这些研究表明，低剂量糖皮质激素在风湿病的维持治疗中对控制疾病和预防复发具有一定的作用，但具体情况需要根据患者的具体情况和医生的建议来决定。参考文献：Kirwan,J.(2010).Revitalisingglucocorticoidsfor(rheumatoid)arthritis.Clinicalmedicine,10(2),159-60.DOI:10.7861/CLINMEDICINE.10-2-159.Bijlsma,J.,Jacobs,J.,＆Buttgereit,F.(2015).Glucocorticoidsinthetreatmentofrheumatoidarthritis.Clinicalandexperimentalrheumatology,33(4Suppl92),S34-6.Machold,K.,Landewé,R.,Smolen,J.,Stamm,T.,vanderHeijde,D.M.,Verpoort,K.N.,Brickmann,K.,Vázquez-Mellado,J.,Karateev,D.,Breedveld,F.,Emery,P.,＆Huizinga,T.(2010).TheStopArthritisVeryEarly(SAVE)trial,aninternationalmulticentre,randomised,double-blind,placebo-controlledtrialonglucocorticoidsinveryearlyarthritis.AnnalsoftheRheumaticDiseases,69,495-502.DOI:10.1136/ard.2009.122473.Santiago,T.,＆daSilva,J.D.(2014).SafetyofGlucocorticoidsinRheumatoidArthritis:EvidencefromRecentClinicalTrials.Neuroimmunomodulation,22,57-65.DOI:10.1159/000362726.Conn,D.(2001).Resolved:Low-doseprednisoneisindicatedasastandardtreatmentinpatientswithrheumatoidarthritis.Arthritisandrheumatism,45(5),462-7.DOI:10.1002/1529-0131(200110)45:5＜462::AID-ART366＞3.0.CO;2-V.Wassenberg,S.,Rau,R.,＆Zeidler,H.(2011).Adoseofonly5mgprednisolonedailyretardsradiographicprogressioninearlyrheumatoidarthritis-theLow-DosePrednisoloneTrial.Clinicalandexperimentalrheumatology,29(5Suppl68),S68-72.Rau,R.(2014).Glucocorticoidtreatmentinrheumatoidarthritis.ExpertOpiniononPharmacotherapy,15,1575-1583.DOI:10.1517/14656566.2014.922955.Laan,R.,Jansen,T.,＆vanRiel,P.V.(1999).Glucocorticosteroidsinthemanagementofrheumatoidarthritis.Rheumatology,38(1),6-12.DOI:10.1093/RHEUMATOLOGY/38.1.6.

系统性硬化症（systemicsclerosis）是一种另患者难受，让医生头痛的疾病，因为目前整个地球上还没有很好的治疗办法，但是，根据最新的研究，托珠单抗（tocilizumab）在治疗系统性硬化症（systemicsclerosis）方面显示出了一些非常积极的临床证据：改善皮肤增厚和肺功能:托珠单抗在治疗难治性系统性硬化症相关的间质性肺病患者方面显示出了改善皮肤增厚和肺功能的有希望的结果[Narváezetal.,2018,AnnalsoftheRheumaticDiseases].关节和皮肤病变的有效治疗:托珠单抗对于难治性关节和皮肤病变的系统性硬化症患者是一种有效且安全的治疗方法，有可能长期使用[Panopoulosetal.,2021,AnnalsoftheRheumaticDiseases].减少皮肤纤维化和改善肺功能:与安慰剂相比，托珠单抗在减少系统性硬化症患者的皮肤纤维化和改善强制肺活量方面显示出了有希望的结果[Khannaetal.,2020,TheLancet.Respiratorymedicine].改善皮肤评分和稳定肺功能:托珠单抗在成人系统性硬化症患者中安全有效，改善皮肤评分并减缓强制肺活量下降，但对残疾、疲劳、瘙痒或全身疾病严重程度没有影响[Khannaetal.,2016,TheLancet].对血管病变的潜在疾病改变作用:托珠单抗在改善系统性硬化症患者的皮肤硬化和甲床微循环变化方面显示出潜在的疾病改变作用，暗示对血管病变可能有影响[Taniguchietal.,2017,TheJournalofDermatology].如果被这个疾病困扰，不妨试一试这个药。

传统治疗无效:当传统的疾病改变性抗风湿药物（DMARDs）治疗无效时，可能需要使用生物制剂。这包括肿瘤坏死因子抑制剂（如阿达木）等生物制剂。[1]疾病活动性高:对于疾病活动性高的RA患者，尤其是那些关节炎症活跃、疼痛持续或血液检测中炎症标志物水平高的患者，生物制剂可能是更好的治疗选择。[2]中度至重度RA:生物制剂通常用于中度至重度RA患者，特别是那些有关节损伤证据或高风险关节损伤的患者。[3]对DMARDs不耐受:一些患者由于副作用或禁忌症无法耐受DMARDs。在这种情况下，生物制剂可能被考虑作为替代治疗方案。[4]RA迅速进展:在RA迅速进展并导致显著关节损伤的情况下，可能会启动生物制剂治疗，以快速控制疾病活动。[5]关节外表现:RA有时会影响关节以外的器官（如肺、心脏或眼睛）。在这种情况下，由于生物制剂具有更广泛的免疫调节作用，可能会被优先考虑。[6]英文参考文献：Péntek,M.,Poór,G.,Wiland,P.,Olejárová,M.,Brzosko,M.,Codreanu,C.,...&Gulácsi,L.(2014).Biologicaltherapyininflammatoryrheumaticdiseases:issuesinCentralandEasternEuropeancountries.TheEuropeanJournalofHealthEconomics,15,35-43.DOI:10.1007/s10198-014-0592-6.Gibofsky,A.,&Yazici,Y.(2010).Treatmentofrheumatoidarthritis:strategiesforachievingoptimaloutcomes.AnnalsoftheRheumaticDiseases,69,941-942.DOI:10.1136/ard.2010.131730.Tobón,G.,Saraux,A.,&Devauchelle-Pensec,V.(2010).Effectofbiologicagentsonradiographicprogressionofrheumatoidarthritis.DOI:10.2147/RMI.S4665.Chikanza,I.,Jawed,S.,Naughton,D.,&Blake,D.(1998).WhyDoWeNeedNewTreatmentsforRheumatoidArthritis?JournalofPharmacyandPharmacology,50.DOI:10.1111/j.2042-7158.1998.tb06874.x.Camargo,I.A.,Barros,B.C.A.,Silveira,M.S.N.,Osorio-de-Castro,C.,Guyatt,G.,&Lopes,L.(2016).GapBetweenOfficialGuidelinesandClinicalPracticefortheTreatmentofRheumatoidArthritisinSãoPaulo,Brazil.Clinicaltherapeutics,38(5),1122-1133.DOI:10.1016/j.clinthera.2016.02.020.Piazza,T.,Tonin,F.,Wiens,A.,&Pontarolo,R.(2015).AB0483BiologicalTreatmentSwitchingandWithdrawal:AReviewofRheumatoidArthritisGuidelines.AnnalsoftheRheumaticDiseases,74,1059-1059.DOI:10.1136/annrheumdis-2015-eular.2078.请注意，这些参考文献提供了关于类风湿关节炎患者使用生物制剂治疗的情况的详细信息。

反复咳嗽有可能是风湿病！咳嗽是临床常见的症状之一，来自耳、鼻、喉咽、气管、支气管、胸膜等区域的病变刺激都会引起咳嗽反应，是一种人体反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物，长期反复咳嗽也可以使呼吸道出血（痰中带血）、诱发气胸（胸闷）等。很多种风湿病可累及呼吸系统引起咳嗽，如：系统性红斑狼疮、系统性硬化症、炎性肌病、干燥综合征、类风湿关节炎等引起肺间质病变（肺纤维化）而咳嗽，类风湿关节炎的肺内类风湿结节引起咳嗽，复发性多软骨炎所致气管、支气管软骨病变而引起咳嗽等，严重时甚至咳血，但更多的是因为风湿病免疫方面失衡又同时使用多种具有免疫抑制作用的药物，使患者容易出现呼吸道细菌、真菌、病毒等感染而引起咳嗽。

席卷全球的新冠病毒目前仍然未得到控制，期间有很多痛风患者感染新冠，令人惊奇的是有些痛风患者的新冠病毒感染引起的症状都很轻，恢复也很快，这是什么原因呢？发表在著名的老牌国际风湿病学杂志《RHEUMATOLOGYINTERNATIONAL》一篇文章介绍了两例痛风患者感染新冠后的临床症状，并分析了其中的可能原因。1例45岁吸烟男性患者自2017年起被诊断为高尿酸血症，2020年9月，他急性痛风发作，右脚第一跖趾关节红肿热痛，平常身体很好，血压为120/75mmHg，体重为98公斤，实验室检查显示红细胞沉降率（ESR）高：51mm/h，C反应蛋白（CRP）16mg/dl（正常值＜5），他接受了萘普生（一种消炎止痛药）和秋水仙碱症状缓解，医生建议他停用萘普生，继续使用秋水仙碱，同时添加了别嘌呤醇降尿酸治疗，从此以后，他没有任何新的痛风发作。3个月后，他出现肌痛、关节痛和低热（37.5°C），但没有关节肿痛，新冠核酸测试呈阳性，胸部X光检查正常，他被隔离但仍然接受秋水仙碱治疗，一周后，他感觉好多了，症状逐渐消退，相隔4周的核酸检测呈阴性，两个月后，他仍然无症状，没有任何新冠的并发症。还有1例病人与他类似，长期服用秋水仙碱期间同时感染新冠，症状也很轻。该文章分析到，新冠和痛风都是体内细胞因子失常引起的炎症反应，他们有着相似的炎性反应调控机制，比如新冠患者体内负责炎症的细胞（比如中性粒细胞和单核细胞）受到刺激后会活化，产生许多可以加重炎症的化合物，扩大炎症的范围，加重临床症状，而我们的秋水仙碱恰好可以抑制这种炎症细胞的活性；新冠病毒还可以激活一种炎症蛋白（NLRP3）损伤我们的肺，秋水仙恰好可以抑制这种炎症蛋白，进一步减轻新冠引起的咳嗽咳痰等症状。

风湿病一百余种，症状复杂多变，我归纳了部分典型症状并配了图