谢国庆医生的科普号

一、术后第一阶段（术后第0-2周）（一）目标：1.无辅助下转移2.无辅助下利用适当器具在平地行走或上下台阶3.能够独立进行居家功能训练4.主动或助动屈膝≥90°（坐位）；主动伸膝受限≤5°（仰卧位）（二）注意事项：1.避免长时间坐、站立、行走2.避免在明显疼痛下进行治疗性训练和功能性活动（三）居家康复方案1.抬高患肢(脚高于膝盖高于心脏）：2.冰敷：冰水混合物1:1比例，冰敷15-20分钟/次，两次间至少间隔2小时3.踝泵训练：20次/组，10组/日4.肌力训练：（1）股四头肌等长收缩，膝关节向下压床，坚持10秒/次，休息5秒，10次/组，2组/日（2）腘绳肌等长收缩，足跟向下压床，坚持10秒/次，休息5秒，10次/组，2组/日（3）前向直抬腿训练，坚持10秒/次，休息10秒，10次/组，2组/日（4）侧向直抬腿训练，坚持5秒/次，休息10秒，10次/组，2组/日（5）后向直抬腿训练，坚持5秒/次，休息10秒，10次/组，2组/日5.关节活动范围训练：（1）被动屈膝训练，坐位垂腿训练，坚持10分钟/次，1次/日（2）被动伸膝训练，沙袋压腿训练，坚持15分钟/次，1次/日；更多被动伸膝训练的详细内容请戳以下链接：膝关节伸直训练（3）主动/助动关节活动范围训练，足跟滑动训练（无痛范围），10次/组，4组/日4.平衡训练：重心转移训练，每次转移后坚持5秒/次，10次/组，4组/日5.日常生活动作训练：坐—站转移训练，利用辅助器具步行训练，上楼梯训练等（四）晋级标准1.患者的功能状态达到第一阶段所有目标时即可出院2.当患者能够协调迈步、双腿负重时，可以将带滚轮的助行器换成手杖行走二、术后第二阶段（术后第3-6周）（一）目标：1.主动/助动屈膝≥110°，主动/助动伸膝＝0°2.尽量减轻术后水肿3.迈上10厘米高的台阶4.恢复正常步态（用或不用辅助器具均可）5.独立进行日常生活活动（二）注意事项：1.如果存在步态异常，不要急于脱离辅助器具步行2.避免长时间坐或行走3.避免在明显疼痛状态下进行功能训练和功能性活动4.在患肢肌力及运动控制恢复之前，不要使用双腿交替上下楼梯5.术后4-6周必须前往骨科/康复科门诊复诊，明确功能状态（三）居家康复方案1.采用冰冻疗法/抬高患肢/其他方式消肿2.肌力训练：（1）股四头肌闭链运动：（终末）伸膝训练，10次/组，4组/日（2）双侧提踵训练：20次/组，组间休息15秒，4组/日3.关节活动范围训练：（1）推髌骨训练，可沿髌骨活动方向进行上—下和内—外推动，5分钟/次，1次/日（2）被动屈膝训练，坐位抱膝训练，坚持10分钟/次，1次/日（3）被动伸膝训练，沙袋压腿训练，坚持15分钟/次，1次/日（4）主动/助动关节活动范围训练，足跟滑动训练（无痛范围），10次/组，4组/日（5）尝试固定自行车训练（根据疼痛程度调整车座高低），5-10分钟/次，2次/日4.平衡/本体感觉训练：（1）单腿静态站立，5秒/次开始，逐渐增加持续时间，2分钟/组，2组/日5.日常生活动作训练：（1）步态训练：可应用辅助器具，强调主动屈伸膝、足跟蹬地、双腿交替行走和对称负重（2）向前上台阶训练：台阶高度逐渐增加（5-10厘米），10次/组，组间休息15秒，4组/日（3）进出卫生间、浴室训练：必须有人在旁保护（4）上下车转移训练：必须有人在旁保护（四）晋级标准（1）主动/助动屈膝≥110°，主动/助动伸膝＝0°（2）无股四头肌迟滞（3）有/无辅助工具下步态正常（4）可迈上10厘米台阶三、术后第三阶段（术后第7-12周）（一）目标：1.主动/助动屈膝≥120°2.股四头肌/腘绳肌力量、柔韧性和运动控制均达到最佳状态3.独立进行较高水平日常生活活动（二）注意事项：1.如果存在步态异常或疼痛，则延缓上下楼梯训练2.在手术医师同意之前不能进行跑、跳或多轴向运动（三）居家康复方案1.软组织牵伸训练（1）股四头肌和腘绳肌牵伸训练，持续1分钟/次，1次/日2.肌力训练：（1）双足/单足提踵训练：20次/组，组间休息15秒，4组/日（2）静蹲/靠墙静蹲训练：坚持至力竭/次，次间休息15秒，2次/日3.关节活动范围训练：（1）推髌骨训练，可沿髌骨活动方向进行上—下和内—外推动，5分钟/次，1次/日（2）被动屈膝训练，坐位抱膝训练，坚持10分钟/次，1次/日（3）被动伸膝训练，沙袋压腿训练，坚持15分钟/次，1次/日（4）主动/助动关节活动范围训练，足跟滑动训练（无痛范围），10次/组，4组/日（5）固定自行车训练（根据疼痛程度调整车座高低），5-10分钟/次，2次/日4.平衡/本体感觉训练：（1）双腿动态活动，床上/固定自行车训练，5分钟/次，2次/日5.日常生活动作训练：（1）向前上台阶训练（15-20厘米），10次/组，组间休息15秒，4组/日（2）向前下台阶训练（10-15厘米），10次/组，组间休息15秒，4组/日（图19）（四）晋级标准1.无辅助工具下恢复正常步态2.起立时双腿负重对称3.可向前逐级迈上15-20厘米高台阶/向前逐级迈下10-15厘米高台阶4.独立进行日常生活活动，包括系鞋带和穿袜子5.康复评定结果显示功能状态达到同龄人正常水平备注：文章引自北医三院康复科

术后第一阶段（术后第0~2周）目标l无辅助下转移l独立使用辅助器具在平地行走或上下台阶l能够独立进行居家训练注意事项l避免髋关节屈曲超过90°、内收超过身体中线、翘“二郎腿”l避免手术侧卧位l避免长时间坐、站立、行走l避免在明显疼痛下进行治疗性训练和功能性活动居家康复治疗方案抬高患肢（脚高于膝盖、高于心脏）：冰敷：冰水混合物1:1比例，冰敷15-20分钟/次，两次之间至少间隔2小时（图片为示意图，冰袋应放在术侧髋关节上）踝泵训练：踝泵训练：20次/组，10组/日肌力训练仰卧位（1）股四头肌等长收缩，膝关节向下压床，坚持10秒/次，休息5秒，10次/组，4组/日（2）臀肌等长收缩，屁股用力收紧，坚持10秒/次，休息5秒，10次/组，4组/日（3）足跟在床面向上滑动使髋关节屈曲至45°，10次/组，4组/日（4）髋关节旋转至中立位（脚趾指向天花板），10次/组，4组/日坐位膝关节伸直练习，10次/组，4组/日站立位（1）髋关节屈曲练习，10次/组，4组/日（2）髋关节外展练习，10次/组，4组/日（3）髋关节后伸练习，10次/组，4组/日平衡训练重心转移训练，每次转移后坚持5秒/次，10次/组，4组/日注：大部分非复杂性全髋关节置换术后的患者可进行耐受负重训练，即患侧负重重量及时间以患者自身耐受为准并遵守循序渐进的原则ADL训练转移训练（1）从仰卧位到床边坐位的两种转移方法（2）从坐位到站立位，屈髋角度不能大于90度利用辅助器具步行训练（1）助行器（2）腋拐（3）肘拐上下楼梯（非双侧交替）训练穿衣/如厕等日常生活活动（1）座椅硬质垫子，将座椅垫高，避免髋关节屈曲大于90°（2）马桶增高坐垫，将马桶垫高，避免如厕时髋屈曲大于90°（3）穿袜器，避免穿袜子时过度屈髋（4）长柄鞋拔，避免穿鞋时过度屈髋（5）长柄夹，方便拾取物品晋级标准l患者的功能状态达到第一阶段所有目标l当患者能够协调迈步、双腿负重时，可以将带滚轮的助行器换成手杖行走术后第二阶段（术后第2~6周）目标l髋关节后伸0°-15°l尽量减轻术后水肿l无辅助器具下恢复正常步态l独立进行日常生活活动注意事项l避免髋关节屈曲超过90°、内收超过身体中线、翘“二郎腿”l如果存在步态异常，不要急于脱离辅助器具步行l避免长时间坐或行走l避免在明显疼痛状态下进行功能训练和功能性活动l在患肢肌力及运动控制恢复之前，不要使用双腿交替上下楼梯l术后4-6周须前往骨科/康复科门诊复诊，明确功能状态居家康复治疗方案采用冷疗/抬高患肢/其他方式消肿（详见上文）肌力训练卧位训练同前（术后第一阶段肌力训练），增加健侧卧位蚌式开合训练，坚持10秒/次，休息5秒，10次/组，4组/日抗阻屈膝训练，10次/组，4组/日站立位训练（1）靠墙蹲起练习（避免屈髋大于90°），10次/组，组间休息15s，4组/日（2）双侧提踵训练，20次/组，组间休息15s，4组/日平衡/本体感觉训练单腿静态站立，5秒/次开始，逐渐增加持续时间，2分钟/组，2组/日双腿动态活动，床上/固定自行车训练，15分钟/次，2次/日ADL训练步态训练：可从应用辅助器具逐渐过渡至无辅助器具下步行、足跟蹬地、双腿交替行走和对称负重向前上台阶（非双侧交替）训练：台阶高度逐渐增加（5-10厘米），10次/组，组间休息15秒，4组/日进出卫生间、浴室训练：必须有人在旁保护，避免屈髋大于90°上下车转移训练：必须有人在旁保护，避免屈髋大于90°晋级标准l髋关节后伸0°-15°l水肿疼痛均已得到控制l无辅助工具下步态正常l可迈上10CM台阶l独立地进行日常生活活动术后第三阶段（术后第6周及以上）目标l交替上下台阶l能够独立完成下身穿戴，包括穿脱鞋袜l独立进行较高水平日常生活活动注意事项l避免在疼痛情况下进行日常生活活动及治疗性训练l在手术医师同意之前不能进行跑、跳等剧烈运动居家康复治疗方案软组织牵伸训练下肢牵伸训练，持续1分钟/次，1次/日肌力训练抗阻前向抬腿训练，10次/组，2-4组/日抗阻侧向抬腿训练，10次/组，2-4组/日抗阻后向抬腿训练，10次/组，2-4组/日抗阻蚌式开合运动，10次/组，2-4组/日固定自行车训练（根据疼痛程度调整车座高低）平衡/本体感觉训练：双腿动态活动，床上/固定自行车训练，15分钟/次，2次/日单足平衡站立，＞15秒/次，2次/日ADL训练向前上台阶训练（15-20厘米），10次/组，组间休息15秒，4组/日向前下台阶训练（10-15厘米），10次/组，组间休息15秒，4组/日晋级标准l单足站立时间＞15秒/次l双腿交替性上下楼梯l独立进行日常生活活动，包括独立穿脱鞋袜l康复评定结果显示功能状态达到同龄人正常水平备注：文章引自北医三院康复科

冰敷超市、药店购得的冰袋冰箱冷冻后，以干毛巾包裹后放在患侧膝盖上。或者将超市购买的玉米粒、青豆等置于塑料袋中，放冰箱冷藏室后拿出使用。每次冰敷不超过15分钟，同一部位两次冰敷之间需相隔2小时。冰敷没有时限，只要关节仍然有肿胀，即可适当冰敷；术后康复锻炼后有关节胀痛感，均应该进行冰敷，以减轻可以预防的肿胀和疼痛踝泵练习踝泵的目的是通过踝关节的上下活动，使小腿的肌肉收缩，从而将下肢静脉的血液“泵”回心脏，减少下肢静脉血液滞留，缓解下肢肿胀。没有次数限制，尽量多做。踝泵不局限于术后早期，尤其是伏案工作人群或学生，恢复工作学习的早期，在座位上应有意识地进行踝泵练习，以避免下肢肿胀。直腿抬高练习术后1周内每天直腿抬高50次，第2周100次，以后每天200次。直腿抬高的动作要领是：先尽量向上勾足趾及脚踝，然后尽量保持膝关节伸直的情况下，通过膝盖前上方大腿肌肉（股四头肌）的收缩将整个下肢抬起；在抬到和床面呈45度时停止，并保持3-5秒钟；然后在保持勾足、伸膝的情况下把腿放下，足跟接触床面后放松下肢肌肉包括足踝。膝关节伸直，特别重要术后早期为了使患膝得到休息，常常在膝关节下垫枕，使膝关节屈曲10-15度。但是如果长时间处于这种体位，将有可能导致膝关节伸直困难。每天需将膝关节置于完全伸直位次，每次30分钟。方法是用垫枕将足跟垫高，使膝关节通过自身重力逐步伸直。如膝关节没有明显肿胀的情况下一直伸直困难，必要时可以在膝盖上方的大腿下段前方加3-5斤的砂袋（米袋）下压。床边垂腿加大屈膝活动度术后第5周开始床边垂腿，在术后5-8周，逐步达到90-120度。可以将健侧的踝关节压于患侧踝关节前方，健侧小腿向后用力，以增加患膝屈曲角度。每次达到最大屈膝角度时停5-10秒，每组重复10-20次，每天3组足跟滑动术后2周内进行足跟滑动，屈膝不得超过45度。术后4周内进行足跟滑动，屈膝不得超过90度。动作要领是仰卧床上，患肢的足跟不离开床面，大腿带动小腿，使膝盖产生屈伸动作，从而使足跟在床上产生上下滑动。一天3-5组，每组10-20次膝关节屈曲大于90度后，进一步加大屈膝活动度，可以参照下面几种图示的方法。术后6个月内尽量不做完全下蹲的动作拐杖、支具及行走术后下地行走需要使用拐杖。术后扶拐6周。其中1-4周时下地扶拐行走时患侧足部不着地；5-6周，扶拐行走时患侧足部可着地，并逐步增加负重量，由双拐过度到单拐，直至弃拐。一般满6周即可弃拐，也可以根据自身情况适当延长扶拐时间。前交叉韧带重建术后患者需要使用支具6周。原则上三种情况下必须用支具固定：下地行走时、睡觉时、直腿抬高训练时。上述三种情况以外，角度训练、冰敷时可以解开支具。功能恢复期：＞6个月进入恢复期，维持渐进阻式力运动和柔软度运动，持续渐进灵活度训练（走8字练习），可全面恢复运动或者剧烈的活动，如跑步（全速奔跑、山路跑、短程冲刺）和跳跃。在返回运动或工作前确定保护性支架的需求。谢国庆，骨科副主任医师，擅长关节镜下微创治疗：肩袖损伤、肩袖撕裂、肩峰撞击综合征、肩锁关节脱位、粘连性肩关节囊炎、肩关节盂唇损伤、肩钙化性肌炎、肘关节骨关节炎、肘关节僵硬、肘关节游离体、膝关节半月板损伤、膝关节腘窝囊肿、膝关节前后交叉韧带断裂、膝关节内外侧副韧带损伤、踝关节游离体、踝关节韧带损伤等。门诊时间：周三下午、周四上午骨科（关节运动医学外科）专家门诊

肩袖定义：由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。冈上肌损伤最常见（约占70%）病因1.创伤是青少年肩袖损伤的主要原因；2.血供不足引起肩袖组织退行性变；3.肩部慢性撞击性损伤。Neer（1983）认为95%肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果，循环障碍和创伤不是主要原因；4.临床上50%的肩袖断裂患者没有外伤史。临床表现1.肩关节疼痛：疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过头动作）伴夜间痛2.肩关节活动受限：上举受限为主，主动受限被动不受限3.肌力下降常见体格检查Jobe试验：即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。吹号征阳性Hornbolwersign正常做吹号动作时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现。提示冈下肌、小圆肌的巨大损伤lift－off试验：患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。拿破仑试验（NapoleonTest）:患者将手置于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者手向前拉，嘱患者抗阻力做压腹部动作，可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱，或屈腕代偿。阳性提示肩胛下肌(肩关节内旋肌)损伤。治疗保守治疗：适应证：疼痛但无力弱者；病程小于1年方法：NSAIDS药物；肩峰下激素注射(1次/6个月)（玻璃酸钠）；物理治疗手术：手术主要为肩关节镜下肩袖修补术，手术为微创，其创伤小，功能恢复快，患者术后满意度较高，是较为理想的治疗方法。肩袖损伤是肩痛常见病、多发病，值得广大医患共同关注，爱肩护肩，任重道远！谢国庆，骨科副主任医师，擅长关节镜下微创治疗：肩袖损伤、肩袖撕裂、肩峰撞击综合征、肩锁关节脱位、粘连性肩关节囊炎、肩关节盂唇损伤、肩钙化性肌炎、肘关节骨关节炎、肘关节僵硬、肘关节游离体、膝关节半月板损伤、膝关节腘窝囊肿、膝关节前后交叉韧带断裂、膝关节内外侧副韧带损伤、踝关节游离体、踝关节韧带损伤等。门诊时间：周三下午、周四上午

肩袖撕裂示意图 白色区域为肩袖撕裂 术中影像 钻洞，开口 植入锚钉 锚钉图像 缝线穿过肩袖组织 缝合好后图像

经常有患者问我，半月板损伤了，需不需要手术？不手术可以吗？半月板中度损伤，需要手术吗？半月板2度损伤，需要手术吗？这里，我对于半月板损伤什么情况下需要手术治疗做一个总结。 一、半月板损伤，需要手术治疗的情况，最重要的是患者的症状。一般情况下，如果半月板损伤，出现以下三种情况，建议尽快手术治疗： 1、膝关节交锁或者坎顿。比如说，走走路或者跑步突然发现膝关节卡住了，伸不直或者弯不下来，这种情况，就是膝关节交锁，建议关节镜手术治疗。 2、膝关节打软腿。比如，上下楼梯或者走路，经常会突发膝关节无力，感觉膝关节一软，尽管一会儿会恢复。但出现这种情况，也是建议关节镜手术治疗。 3、膝关节痛性弹响。比如走路、上下楼梯、或者下蹲或者屈曲膝盖的时候，发生膝关节弹响，并伴发明显疼痛，过了一个角度会疼痛消失。这种情况也需要关节镜手术治疗。这种情况，需跟生理性弹响区分，生理性弹响仅有弹响，无疼痛。 二、其次，半月板损伤是否需要手术，要看体征，就是医生的体格检查。膝关节体格检查很多，对于半月板损伤的检查，最重要的就是以下2个检查： 1、膝关节疼痛就诊，医生对其体格检查，对于体格检查，最重要的，我觉得是膝关节的压痛。如果膝关节内外侧关节线压痛明显，排除韧带损伤和骨关节炎，那么说明，半月板损伤比较明显了。 2、麦氏征：也是医生的体格检查。但很多急性损伤，患者由于疼痛明显而无法作此检查。 三、辅助检查，最重要的辅助检查是膝关节的磁共振，但是，磁共振始终只是参考，最重要的还是要结合症状和体征。结合辅助检查，关节镜手术指证如下： 1、对于急性损伤，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，建议尽快关节镜手术治疗。 2、对于急性损伤，查体有明显症状或轻微症状，磁共振显示1-2度信号，建议先行保守治疗，可佩戴支具一月以上，一月后开始适当负重活动，限制活动三个月，三个月内避免运动。如三月后恢复，则无需手术。如三月后症状持续，可关节镜手术。 3、对于无明显诱因或慢性劳损引起的疼痛，查体有明显或轻微症状，磁共振显示3度信号，和查体一致。可尽快行关节镜手术治疗。磁共振显示1-2度信号，症状持续3个月以上，可行关节镜手术。 4、对于无任何症状或不适，查体无症状，磁共振显示随便几度信号，均应保守治疗。症状和体征永远是第一位的。应休息制动，三月内避免运动。

助行器适用人群：相比拐杖，助行器支点多、支撑面积大、稳定性更好，更适合上肢功能尚可，下肢功能稍差又有步行需求的高龄老人，又如有腿部疾患，负重能力受限的人群:如重度骨性关节炎患者、髋膝关节置换术后早期下床活动的患者。  起始姿势：双手握住助行器扶手，双脚站于助行器内。使用方法助行器（示教模特右腿为患侧）框式助行器：第1步提起助行器，放置身前一步远第2步双臂向下压助行器支撑，重心前移向前迈出患侧到助行器内第3步好腿跟进至框架内Ps:也可以助行器和患侧腿一块出前轮式助行器：第1步双臂推进助行器身前一步远 第2步双臂向下压助行器支撑，重心前移向前迈出患侧到助行器框架内第3步好腿跟进至框架内备注：内容引自北医三院康复科