毛剑男医生的科普号

颅内动脉瘤为颅内血管性疾病之一，许多人谈“瘤”色变，实际颅内动脉瘤并不是传统意义上的肿瘤、癌症，多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，此膨出部位管壁异常薄弱，容易发生破裂出血，为颅内蛛网膜下腔出血的首要病因。在颅内的脑血管意外事件中，发病率仅次于脑血栓及高血压脑出血。颅内动脉瘤的具体发病机制目前尚不清楚，多数学者认为动脉管壁局部先天发育薄弱加之此处压力增高，随后动脉瘤逐渐形成并长大，可能的发病诱因为：高血压、高血脂、脑动脉硬化、血管炎、外伤等。动脉瘤根据发病原因分为：先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤。颅内动脉瘤分型：（1）根据大小分为：小型动脉瘤：<5mm，中型动脉瘤：5-10mm，大型动脉瘤：11-25mm，巨大型动脉瘤：>25mm；（2）根据形态分为：囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、不规则型动脉瘤；（3）根据发生部位可分为：前循环动脉瘤（颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉、脉络膜前动脉、大脑中动脉、后交通动脉）及后循环动脉瘤（椎基底动脉及大脑后动脉）。临床表现：颅内动脉瘤患者在破裂出血前，90%的患者没有明显临床症状，一旦破裂出血后多表现为剧烈头痛及意识状态的改变。出血后的脑膜刺激症多表现为颈项强硬，克氏征阳性。额叶部位的损伤主要表现为：情绪改变、痴呆、大小便失禁、偏瘫、失语及记忆力下降。颞叶部位损伤主要表现为：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及失语等。其它全身症状包括：血压升高，体温升高，胃应激性溃疡出血等。临床分级：Hunt及Hess根据患者的临床表现将颅内动脉瘤患者分为五级，用以评估手术的危险性：Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失。Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍。Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。术后的预后好坏与术前Hunt及Hess分级关系密切。诊断：首先确定有无蛛网膜下腔出血，头颅CT检出率非常高，一旦确定有蛛网膜下腔出血，立即行头颅CTA检查或脑血管造影检查。如首次造影检查阴性，一般两周后再次行脑血管造影检查。治疗：非手术治疗包括控制血压，降低颅内压，止血，防治脑血管痉挛。在动脉瘤得到有效治疗之前，脑脊液引流慎做。手术治疗包括开颅动脉瘤夹闭、包裹、孤立手术，以及血管内介入治疗。血管内介入治疗包括：动脉瘤介入栓塞术，动脉瘤支架辅助介入栓塞，单纯支架置入术等。根据动脉瘤形态、种类以及患者实际情况选用不同治疗方案。我科在颅内动脉瘤介入治疗方面有着丰富的经验，年动脉瘤介入手术700余台次左右，由于创伤小，患者术后康复时间较快，愈后较好。

有些脑瘤患者在得知需要手术治疗后，由于对开颅手术缺乏了解，根据道听途说产生严重的恐惧心理，导致血压增高、睡眠障碍等临床表现，影响术后的恢复。现就神经外科经常采用的冠状切口右额开颅为例，介绍一下开颅手术

疾病介绍 烟雾病是以双侧颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始段慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发引起颅底异常血管网形成的一种少见的脑血管疾病。这种颅底异常血管网在脑血管造影图像上形似“烟雾”，被称之为“烟雾状血管”。因此，1969年日本学者Suzuki及Takaku将该病称之为“烟雾病”。烟雾状血管是扩张的穿通动脉，起着侧枝循环的代偿作用。病变可累及大脑中动脉和大脑前动脉的近端，少数亦可累及椎基底动脉系统。 （烟雾病典型脑血管造影表现） 流行病学 烟雾病在韩国、日本等亚洲东部国家高发，其发病在性别、人种、地域等差别较大。女性患者较男性患者多（约2.8:1）.发病原因 烟雾病和烟雾综合症的病因不明,有的和遗传有关，有的合并糖尿病，甲亢，自身免疫性疾病，钩端螺旋体感染、动脉粥样硬化、脑膜炎、脑肿瘤、唐氏综合征、神经纤维瘤病等等。临床表现儿童及成人烟雾病患者临床表现各有特点。儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作，可逆性神经功能障碍及脑梗（cerebral infarction）。成人患者出血症状与缺血几乎各占50%。（一）短暂性脑缺血发作及缺血性卒中（脑梗塞） 烟雾病患者通常可出现颈内动脉供血区（尤其是额叶）缺血。因此，大多数患者表现为局灶神经功能缺损，如构音苦难、失语、偏瘫。此外，少部分患者可出现缺血所致的不典型临床表现，如晕厥、轻度截瘫、视觉症状或出现不随意运动。部分儿童患者可因额叶缺血、梗塞出现智力受损，甚至有部分患者可发展为认知障碍（近事遗忘、易激惹或焦虑等），这部分患者常易被误诊为精神分裂症、抑郁症、多动症等精神疾病。 儿童患者的缺血发作的一个特征是可由颅压增高诱发，如患儿在哭闹或吹奏乐器（用力或过度换气）时诱发。（二）颅内出血 近半数成年患者可出现颅内出血，出血往往可以给患者带来严重的神经功能损害，而且患者还面临着反复出血的威胁。文献报道烟雾病患者再出血率高达28.3%-33%，甚至达60%，年再出血率为7.09%--30%。烟雾病患者发生颅内出血主要有两个原因：扩张的、脆弱的烟雾状血管破裂出血或基底动脉环微动脉瘤破裂出血。烟雾状血管破裂出血：1， 由于持续的血流动力学压力使脆弱的烟雾状血管破裂，通常出血发生于基底节区、丘脑及脑室旁区域，且常常合并脑室内出血。2，，基底动脉环动脉瘤破裂出血。3，脑表面的扩张的动脉侧枝破裂所致。 （三）其他神经系统症状 1， 头痛是较为常见的临床症状，尤其是儿童患者，主要表现为额部头痛或偏头痛样头痛。2， 癫痫及出现不随意运动也是烟雾病患者的重要临床表现，不随意运动主要见于儿童患者。 （四）无症状性烟雾病 脑血管DSA造影提示烟雾病，但患者无上述临床表现者通常被认为是“无症状性烟雾病”。其与症状性烟雾病患者相似，好发于女性，女性患者与男性患者之比约为2:1。近来的研究表明，这可能是一个“错误的命名”。大约20%的无症状性烟雾病患者头颅MRI可发现存在静寂型梗塞灶，40%患者存在脑血流动力学分布紊乱（摄氧率增高、脑血流储备功能下降等）。平均随访随见为43.7个月，未接受外科手术治疗的34名患者中有7名患者出现TIA、脑梗或颅内出血，可见约20%的无症状性烟雾病患者出现了临床进展。因此，无症状性烟雾病患者可能并非真正的无症状，可能只是出于疾病发展的早期或临床症状轻微阶段。诊断鉴别辅助检查 1.头颅CT和CTA、头颅MRI和MRA对诊断有重要的提示意义。 2.脑血管造影是诊断烟雾病的金标准。药物治疗 用于烟雾病治疗的药物有一定的临床疗效，但均无临床试验证实。目前尚无有效的药物能够降低烟雾病患者出血率。 外科治疗 ： 烟雾病手术治疗疗效明显优于药物治疗，目前绝大多数的烟雾病患者是采用外科手术治疗。烟雾病有进展性，因此诊断明确后即应手术。手术可分为直接和间接的血管重建手术。外科治疗方法包括三类：间接血管重建手术、直接血管重建手术以及组合手术。 就是将尽可能多带血管的组织与脑血管进行沟通。一、直接血管重建手术包括：颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术，最常用，就是将颞浅动脉直接缝合到脑血管上，让它直接灌血； 二、间接血管重建手术：就是把颞肌、硬脑膜等与脑表面接触，等待其血管自然生长。此种治疗对于小儿患者几乎均有效，但是对于成年烟雾病患者，只有约50%的病人生长血管。术前根本无法判断哪个病人会生长血管、哪个病人不会生长血管。三、我们的手术方式是组合手术：采用颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术结合颞肌贴敷、硬膜翻转贴敷的组合术式，随访DSA发现间接手术形成的脑膜中（副）动脉、颞中深动脉、蝶腭动脉均与皮层动脉形成的不同程度的吻合并相应的较术前明显增粗。手术疗效：手术治疗效果要好于药物治疗 接受保守治疗的成人患者发生缺血性或出血性卒中的风险亦显著高于接受手术治疗组，Hallemeier等的一项临床研究显示一组包含34例接受保守治疗的烟雾病成年患者5年内反复发生起病同侧卒中的比例为65%，5年内发展为双侧血管均受累并出现临床症状的患者比例高达82%。出血仍是成人烟雾病最为严重的表现，既往文献显示患者随访2-20年，成人患者出血的发生率为30-65%不等，且出血既可以发生在与前次相同部位，也可以发生在与前次不同部位。烟雾病的一个临床特征是患者既可以发生缺血症状，又可以发生出血性卒中。一项包含1156名烟雾病患者的Meta分析，平均随访时间为73.6个月，约50%-66%的患者病程进展，最终神经功能受损加重，而仅2.6%的儿童患者出现病程的缓解。 1、缺血型烟雾病患者的手术疗效 血管重建手术可以有效地改善患者的血流动力学受损、减少患者缺血型卒中的发生率，对于缺血性烟雾病人疗效是肯定的。2、出血性烟雾病患者手术疗效 出血是烟雾病患者最严重的临床表现，可给患者带来严重的神经功能损害。目前，尚无对预防烟雾病患者出血确切有效地方法，血管重建手术是唯一的有希望的预防措施。大多数患者的随访过程中可以发现烟雾状血管在血管重建手术后明显减少，甚至消失。脆弱的烟雾状血管破裂出血是烟雾病患者出血的重要来源之一，因此，血管重建手术后烟雾状血管内血流动力学压力减轻，其破裂出血的风险下降，这可能是血管重建手术能降低患者出血率的机制。但也有一些研究表明血管重建手术并不能明显降低烟雾病患者出血率。目前尚无全世界范围内关于血管重建术能否预防烟雾病再出血的全球范围内统计，但是在日本几个大的中心已经认为血管重建术可以降低烟雾病再出血率，把不手术的再出血率60%降低为15%。在我国，几个治疗烟雾病的中心都已经认为血管重建术可以预防烟雾病再出血率，并且我们已经发现一些没有手术的病人反复出血死亡。因此我们建议手术，但即使手术后仍有少数病人出血的可能性。 以上陈述了烟雾病相关的概念，仅代表了部分观点而不是全部。

脊髓拴系综合征是一种先天性疾病，属于神经管发育畸形的范畴，可能由于母孕期间叶酸等营养素缺乏有关，亚洲人群高发，我国华北地区病例较为集中，女性略多于男性。所谓拴系，是指由于各种原因导致脊髓受牵拉紧张，导致脊髓缺血缺氧，从而引起各种临床症状。脊髓拴系常合并其它畸形，如：（脊髓）脊膜膨出、（I型、II型）脊髓纵裂、腰椎管内外脂肪瘤、先天性肿瘤、脊髓空洞、脊柱侧弯等畸形，如不合并其它畸形，则称为单纯型拴系。患儿出生后可能无明显症状，但多数患儿腰骶部和骶尾部会出现局部皮肤的异常，包括：包块、皮毛窦（局部皮肤出现异常毛发）、皮肤凹陷、皮赘（小尾巴）等异常，如有此类畸形建议尽早行腰骶椎MRI检查，以排除脊髓拴系。脊髓拴系如不能及时解除，随着患儿的生长发育，脊髓的牵拉会越来越重，逐渐出现大小便异常，包括：小便失禁、潴留、尿无力、尿不尽、大便干燥、次数减少等，部分患者可有马蹄足畸形，具体表现为：足弓增高、足内翻、足趾屈曲、活动不能等。脊髓的牵拉导致下肢神经失营养，可出现下肢感觉减弱，伤口难愈合。由于脊髓受牵拉，脊髓拴系患者一旦出现脊柱外伤，症状可能突然加重，可能出现短期内大小便失禁甚至截瘫。少数单纯型拴系可能青少年时期均无明显症状，而成年后逐渐出现腰腿疼痛不适等症状。对于脊髓拴系的患者，一旦发现，需尽早手术，临床研究表明，脊髓拴系患者3岁前接受手术治疗的，效果较好。手术方法为解除拴系，对于合并脂肪瘤、先天性肿瘤的患者，需一并处理，以解除病变对脊髓的压迫。手术的目的是中止疾病的自然病程，防止症状进一步加重，对于已有症状的患者，部分可缓解，但多数需配合其它治疗。一般来说，症状越重、畸形越复杂，术后症状缓解越不明显。本文系陶本章医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.慢性硬膜下血肿是个什么样的疾病？从解剖学来讲，它是发生在硬脑膜和脑蛛网膜之间的慢性出血，由于形成过程缓慢而有别于急性期，血肿多为液态，对脑组织产生的压力也是渐进的，临床上初始症状较轻，以后随着颅内压的持续增高而逐渐加重。2.慢性硬膜下血肿是怎么发生的？慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚，发病原因一般认为与外伤有关，但有一部分病人确实没有外伤史，但颅内也发生了慢性硬膜下血肿，因此有学者认为：慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑创伤以外的疾病。目前公认的出血原因可能是老年人脑组织相对萎缩颅腔相对增大有关，遇有外伤后，脑组织和颅骨相对运动，使脑表面进入失状窦的桥静脉撕裂出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内膜炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白过度溶解，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用使血肿腔失去凝血机能，导致新生包膜的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿不断扩大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血肿？老年人，我们科每年大约收治这类病人约50人次，从详细统计的150例的数据看，大部分好发于50岁以上的老年人，30——40岁之间的仅为7人，30岁以下的没有。4.慢性硬膜下血肿有什么危害？发病隐匿，病程缓慢，临床表现没有特异性，因此严重危害人民群众的健康。慢性硬膜下血肿往往源于轻微的头外伤，当时无明显的头痛、头晕等表现，因此不会引起伤者的重视，尤其是当时如果照了CT片子未发现颅内异常表现后，就更加不予重视，即便是后来出现头痛的症状也仅仅是吃点止痛片对付一下，直到有一天出现肢体活动受限等症状才来就诊。更可怕的是一部分根本没有外伤史的病人，出现原因不明的肢体活动受限、言语不利等情况时，以为是脑梗，由于经济或其他原因没有选择正规医院，而是到自家附近的诊所输活血的药物 ，当症状缓解不明显时，往往再加用一组活血化瘀的药物，结果导致血肿短期内迅速增多，病情加重，甚至导致病人死亡。5.如何诊断慢性硬膜下血肿？影像学检查是确诊该病的唯一方法，最常用到的是头颅CT的检查，当血肿在CT片中呈现等密度（和脑组织的的影像相当）而边界不明显时，需要做头颅MRI检查。6.那些人需要做CT检查？分两类人：一类是有明确的外伤史，40岁以上的人头外伤后3日内具体情况，头颅CT可查、可不查，但2周后一定要复查，40岁以下的，如果有典型脑震荡（伤后有一过性昏迷，醒后感头痛、头晕等，有逆行性健忘，头CT检查未见异常）表现的人，两周后也一定要复查头CT。另一类是没有明确的外伤史而出现肢体活动障碍、言语不利、小便失禁、智力障碍等症状时，无论年龄大小，尽早做头颅CT或头颅MRI检查。7. 如何治疗？吃药管用吗？一般来讲，该病无药可医，有人试图通过应用活血化瘀类的药物加快血肿的吸收，却往往得到相反的结果——血肿量进一步增加了，原因就如发病机理一样不得而知，近来有医生报道单纯用阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿也取得良好效果，不过尚属探索阶段。通常认为手术是唯一的治疗方法。但随着治疗病例不断积累，经验的不断丰富，我们发现这个病有时并不像想象的那么简单，有一些特殊病例需要有经验的神经外科医生制定出合理的个性化治疗方案。8.手术是怎么做的？手术风险大吗？对于液态的慢性硬膜下血肿，“钻孔引流”是常用的手术方式，最传统的手术方式是在血肿的前后端通过颅骨钻孔，于血肿腔分别放置两根引流管，一端进生理盐水，一端引流血肿，以达到彻底冲洗引流血肿的目的。通过改良，目前国内各神经外科通用的手术方式是在血肿的最厚处通过颅骨钻孔，于血肿腔放置一根引流管，先抽出部分血肿，再注入生理盐水，如此反复，以达到彻底冲洗置换血肿的目的。我科在这种改良手术的基础上作了进一步的改进，同样是在血肿的最厚处通过颅骨钻孔，于血肿腔放置一根引流管，不做生理盐水的冲洗和置换，直接接上颅外引流器后手术结束，待病人返回病房后，通过调节颅外引流器上的控速阀，进行缓慢持续引流， 3天内即可拔管，一般12天左右即可出院。钻孔引流术是神经外科比较成熟的手术之一，风险相对较小，但也有感染、气颅、急性出血等并发症的出现，这在临床中我们都遇到过。9.我们医院做的这种手术与国内同行相比有什么优势吗？通过我们改进的钻孔引流手术，最大的变化有两点，第一，只钻孔引流，不冲洗，这就极大的缩短了手术时间，降低了手术的感染率，而且与国内相比并未增加血肿复发率，我们统计的150例病例中感染的有5例，血肿复发率不足3%。第二，我们引流是通过控速缓慢持续引流而不是一次性的清除，能很好的避免气颅、急性出血发生，我们统计的150例，有一例气颅的发生和两例急性蛛网膜下腔出血的发生。10. 慢性硬膜下血肿有特殊类型吗？有特别提醒注意的吗？慢性硬膜下血肿决大部分呈液态，表现为酱油样或咖啡水样，但有一部分是由慢性硬膜下积液（清水样的脑脊液）发展而来，这需要观察，并非一定手术不可。另一部分慢性硬膜下血肿包膜很厚，或者大部分机化甚至钙化，质地坚韧或坚硬，这就需要开较大骨窗手术了，也就是我们常说的开颅手术。总之，对于老人尤其是上年纪的，千万别轻视了轻微的头外伤，另外，对于自己或周围的朋友、亲人，如果出现了肢体活动受限、言语不利等耳熟能详的症状时，千万不要自作主张，要及时就医。本文系张震军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一.什么叫颈椎病？颈椎病又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称，是一种以退行性病理改变为基础的疾患。二、分型颈椎病可分为：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、食管压迫型颈椎病。三、治疗首先强调一点 ，80%的颈椎病可以通过保守治疗方式得到缓解1.药物治疗可选择性应用止痛剂、镇静剂、维生素（如B1、B12），对症状的缓解有一定的效果。2.运动疗法各型颈椎病症状基本缓解或呈慢性状态时，可开始医疗体操以促进症状的进一步消除及巩固疗效。3.牵引治疗“牵引”在是治疗颈椎病的首选方法之一。4.手法按摩推拿疗法是颈椎病较为有效的治疗措施。它的治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连来缓解症状。5.理疗在颈椎病的治疗中，理疗可起到多种作用。6.中药温热敷此种治疗可改善血循环，缓解肌肉痉挛，消除肿胀以减轻症状，有助于手法治疗后使患椎稳定。本法可用中药封包局部外敷，急性期病人疼痛症状较重时不宜作温热敷治疗。7.严重有神经根或脊髓压迫者，必要时可手术治疗。（极少数患者！！!)常见症状：四肢麻木无力疼痛难忍、突然晕厥、甚至大小便障碍，此时需引起重视四、预防（一）加强颈肩部肌肉的锻炼，在工间或工余时，做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达，韧度增强，从而有利于颈段脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然变化的能力（二）避免高枕睡眠的不良习惯，高枕无忧错误的！！！（三）注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳，坐车时不要打瞌睡。（四）及早，彻底治疗颈肩、背软组织劳损，防止其发展为颈椎病。（五）劳动或走路时要防止闪、挫伤。（六）长期伏案工作者，应定时改变头部体位，按时做颈肩部肌肉的锻炼。（七）注意端正头、颈、肩、背的姿势，不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视。要保持脊柱的正直。（八）中医认为胡桃、山萸肉、生地，黑芝麻等具有补肾髓之功，合理地少量服用可起到强壮筋骨，推迟肾与关节退变的作用。本文系张科医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载