杨宁医生的科普号

今天在门诊看到一例结肠癌术后盆腔局部复发的患者，体力状态等各方面都很好，适合积极的二次手术治疗，但患者出现不明原因的血小板下降，反复输注血小板或应用升血小板的药物均不能逆转，经血液科会诊考虑脾功能亢进所致。由此病理回想到之前接触过几例胃癌或结肠癌患者，化疗后复查时发现无诱因的血小板下降，他们都应用过奥沙利铂。所以今天想谈谈奥沙利铂对人体造成的损伤，主要是肝脏损伤。 自从上世纪90年代奥沙利铂的出现，为结直肠癌和胃癌患者提供了一线化疗药物的同时，也成为了全身化疗时代的药物基石。都说化疗是一把“双刃剑”，杀敌一千，自损八百，这种说法并不为过。化疗药物会造成很多副作用，今天的主角——奥沙利铂会造成肝脏的血管损伤。在接受奥沙利铂治疗的患者中，接近80%的患者会发生肝窦阻塞综合征（SOS）。而联合其他化疗药物会使风险进一步增加。一般来讲，进行6周期以上联合奥沙利铂方案的化疗就会出现肝窦阻塞综合征。肝窦阻塞综合征的病理特征包括：肝窦扩张，小叶中央静脉、窦周纤维化，肝再生结节。目前研究发现肝窦阻塞综合征发生的主要机制，是由于化疗引起肝窦内皮细胞的损伤，破坏了肝窦内皮屏障，使大量血细胞进入肝窦，阻塞在肝窦内。在显微镜下我们能明显看到，发生肝窦阻塞综合征的肝脏中肝窦间隙充满了红细胞，可以形象的理解为肝脏的内出血。外观上看肝脏呈现出蓝色的变化，非常像人皮肤磕碰以后的淤青，因此我们形象的称之为“蓝肝”。 肝窦阻塞综合征（SOS）继续发展下去，可引起肝脏的结节性再生性增生（NRH），此时往往会有类似肝硬化的临床表现，如脾大脾亢以及门脉高压等，但实际上并没有肝硬化的病理表现。NRH引起的脾大和脾功能亢进，最终会导致血小板水平的降低，同时会加重化疗引起的骨髓抑制。这种损伤随着停药时间的延长可逐渐减轻，但是恢复时间较长，大约两年左右，脾亢的情况可能才会逐渐恢复。

三阴性乳腺癌（TNBC）是一类具有高度异质性的疾病，其分化程度低、侵袭性高、复发转移率高，尤其易出现内脏转移，晚期伴内脏转移的TNBC生存期仅不足半年。同时，由于TNBC雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人类上皮细胞生长因子受体2（HER2）表达均为阴性，无法从内分泌治疗及抗HER2靶向治疗中获益，传统化疗仍然是晚期转移性TNBC的治疗基础。且患者整体预后不佳，生存时间短，因此亟需有效的治疗方法。 近年来，免疫治疗为TNBC患者的生存带来了新的机会，IMpassion130等多项研究开创性探索免疫治疗在晚期三阴性乳腺癌中的应用，开启了乳腺癌免疫治疗的序幕。除此之外，中医中药也在TNBC的治疗中起到一定的辅助作用。 平消胶囊主要由郁金、马钱子粉、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆等8味中药组成，具有活血化瘀，止痛散结，清热解毒，扶正祛邪等功效。其具作用总结如下： 1.抗肿瘤作用：平消胶囊可抑制荷瘤小鼠的肿瘤生长和浸润，延长小鼠的生存期，并与环磷酰胺发挥一定协同抗癌作用。 2.扶正和解毒作用：平消胶囊可明显增强荷瘤小鼠耐高温、耐寒、耐缺氧能力，增强荷瘤小鼠的细胞免疫和体液免疫水平，增强肿瘤坏死因子的活性，并可对抗放疗引起的骨髓抑制、粒细胞减少及肝脏损伤。 3.活血化瘀作用：平消胶囊可降低高粘大鼠血液粘度和血浆粘度，大鼠肠系膜微循环。 4.镇痛抗炎作用：平消胶囊可抑制热刺激和化学刺激引起的疼痛反应，减轻二甲苯引起的小鼠耳廓肿胀，减轻卵蛋白引起的大鼠后足跖肿胀。 基于以上作用笔者对临床治疗的三阴性乳腺癌采取化疗+免疫治疗的基础上，联合口服平消胶囊的综合治疗方案，以期延长TNBC患者的生存时间，改善患者生活质量。通过对一例TNBC伴同时性肝转移的患者进行疗效观察发现，患者经卡培他滨+卡瑞丽珠单抗治疗，同时口服平消胶囊，患者发病至今生存时间已超过一年，未发现新发转移病灶，原有肝内转移灶及乳腺原发灶基本稳定，同时患者生活质量良好。 21-3-3肝脏增强磁共振 21-6-3肝脏增强磁共振

在生活中，经常会有肿瘤患者之间互相传播各种有关食物相克、饮食禁忌的内容，因此好多患者并不清楚如何吃得好，造成盲目禁食一些富含营养的食物，并号称“饿死肿瘤”。殊不知营养支持对于肿瘤患者更为重要，尤其是消化系统恶性肿瘤的患者。下面我们就来一一破除那些不准确的说法！ 说法1：螃蟹和西红柿一起吃会肚子疼其实，单独吃螃蟹或者单独吃西红柿都有可能引起肚子疼，因为螃蟹壳很难清洗，一旦没有清洗干净或者彻底煮熟就很容易感染病菌。而吃西红柿内含有鞣酸，吃太多就会和胃内其他食物中的蛋白质、果胶、纤维素黏在一起形成结石，称为“胃柿石症”。 正确理解是：不要吃太多西红柿，尤其是生西红柿。吃螃蟹前要清洗干净，彻底煮熟，并确保自身对海鲜不过敏。保证上述情况下，西红柿和螃蟹一起吃是不会有问题的。 说法2：海鲜和啤酒一起吃会引发痛风人体在代谢酒精的过程中嘌呤核苷酸降解，在乳酸作用下尿酸盐经肾排泄也受到抑制，因此会导致血尿酸水平升高。如果原来就患有高尿酸血症的人，可能会加重尿酸盐沉积诱发痛风。如果原来没有高尿酸血症 正确理解是：无论有无高尿酸血症或痛风，都应限量饮酒，痛风及高尿酸血症患者要避免过量食用高蛋白食物。 说法3：鸡蛋和豆浆一起吃会降低鸡蛋的营养价值豆浆中含有胰蛋白酶抑制物，抑制蛋白质消化，降低鸡蛋的营养价值。事实上，大豆中的确含有这一物质，但煮熟后的豆浆胰蛋白酶抑制物的活性早就在煮豆浆的过程中丧失掉了，因此对鸡蛋的蛋白质毫无影响。 正确理解是：煮熟的豆浆可以与鸡蛋一起食用。

防治手足综合征的具体措施： 1.避免皮肤受压、受热和摩擦： 穿棉袜或软垫, 穿软底鞋或网球鞋；勿长时间站立、行走。 2.常规检查手足皮肤，修剪老茧。 3.洗护手足： 可采用低度(1%-3%)硫酸镁溶液、金银花50克煮水浸泡手足。 洗后擦干，用芦荟汁、尿素软膏等涂抹患处，并穿上棉袜以隔离被褥。 4. 中药手足泡浴： 按照以下比例：川芎30，红花15，川乌10，老鹳草30，用32-37摄氏度的温水浸泡手足，一次半小时，每日一到两次。 注意！！以上治疗措施如有效可以继续应用，无效或有其他不良反应，请及时停用并与专科医生联系！！

索拉非尼应用现状我国是乙肝大国，肝癌的发病率一直较高较高。近些年来随着各种靶向药物的相继出现，为肝癌患者带来更多生存的希望。目前基于我国国情的CSCO指南对于肝功能较好的患者一线治疗I级专家推荐主要有三个方案：索拉非尼、含奥沙利铂的化疗和仑伐替尼。总体来说，靶向治疗药物的不良反应较细胞毒药物明显降低。但，是药三分毒，靶向药物一般需长期规律应用，因此累及的不良反应也不容忽视。对靶向药物不良反应的积极预防和有效处理，能够在最大程度上保证足够的药物剂量强度和治疗时间，并给患者一个较好的认知过程和心理预期，尽量保证获得更好的疗效。 索拉非尼常见的不良反应及防治措施对于不良反应的管理，要求在开始治疗之前全面评估患者是否存在某些可能导致不良反应发生风险升高的危险因素，比如高血压病、甲减等。权衡利弊，确立个体化的治疗方案。对于不良反应的监测和管理应贯穿于治疗的始终，定期根据标准化的评估指标评价，一旦出现治疗相关的不良反应，及时积极处理，适当调整剂量。目前的评估标准将不良反应分为5级。1、2级一般可耐受且易控制，对症处理一般能够保证治疗的继续进行。但是3、4级严重不良反应（SAE），应立即停止相关治疗。 靶向治疗药物的不良反应较细胞毒药物明显降低，且大部分不良反应是可逆性的。索拉菲尼常见不良反应包括心血管毒性、皮肤黏膜毒性、胃肠道毒性、血液学毒性、全身代谢毒性五方面。3级以上不良反应(AE)的发生率几率，腹泻最为常见，其次是疲乏，再次是手足皮肤反应，高血压发生率较低。今天我们着重学习手足皮肤反应的防治措施。 手足皮肤反应通常发生在用药初期，一般在用药两周后最严重，主要表现为手脚麻木，感觉迟钝或异常，皮肤肿胀，红斑，脱屑，皲裂，硬结样水疱以及疼痛。皮肤反应的分级简单总结为三个字：红痛破。一般患者的手足皮肤反应比较轻微。患者应避免皮肤受压、受热和摩擦，注意合理的洗护方法。皮疹好发于脸部或身体。一般会在治疗的早期出现。皮疹一般有三种类型：面部皮疹、身体出现的斑丘疹和伴小脓疱的身体红斑。这些皮疹会随着时间而消退，但有部分患者会有色素沉着。建议患者避免热水沐浴和直接日晒，充分的保湿护理和防晒，穿着舒适的衣物，可以适当给予抗组胺药止痒治疗。总体来说：1-2级皮肤反应不需停药，可根据情况适当调整药物剂量，并给予局部对症治疗减轻症状。3级以上的反应应及时停药，积极治疗，必要时永久停药。 希望以上学习内容能对广大患者有所帮助！