吴鹏杰医生的科普号

近日，北京医院泌尿外科首次成功应用膀胱热灌注化疗治疗非肌层浸润性膀胱癌。与卡介苗相比，患者本人自觉耐受性良好，治疗后无明显尿频、尿急、尿痛等不适，目前已顺利出院。据了解，这也是北京地区首次应用膀胱热灌注化疗技术治疗膀胱癌。膀胱热灌注化疗一直是北京医院泌尿外科医生期望开展的技术，是因为该项技术的安全性和有效性已被国内外证实。临床实践中，受限于热灌注设备，一直未能如愿。肿瘤热疗是继手术、化疗、放疗、生物治疗之后的第五种治疗肿瘤的方法。肿瘤组织较正常组织耐热性差，根据这一原理，热疗使组织升高至有效治疗温度，从而杀伤肿瘤细胞又不损伤正常组织。热疗与化疗有协同作用，起到1+1>2的效果。热疗本身不仅可杀灭肿瘤，而且可改变肿瘤细胞膜的通透性，增加组织局部药物浓度。另外，高温对稳定期细胞杀伤作用较强，而化疗药物对活跃期细胞杀伤作用较强，二者亦有互补作用。膀胱热灌注化疗是在常规膀胱灌注化疗的基础上，利用加热循环设备使抗癌药恒温，以达到杀灭膀胱内残余癌细胞和预防术后膀胱癌复发的目的。实际上，膀胱热灌注化疗早在我国20世纪80年代已经开始探索，当时在体外加热灌注液体后经尿道灌入膀胱内，液体温度下降后再排出体外重新加热，如此反复十余次。虽然取得了良好的效果，但是受限于循环加热装置，热灌注化疗没能在临床推广。国外应用经尿道微波加热等设备证实膀胱热灌注化疗的疗效，遗憾的是相关设备也没能引入我国。随着国产腹腔热灌注设备的成功推广，为膀胱热灌注化疗的成功实施提供了技术保障。避免非肌层浸润性膀胱癌复发成为治疗成功的关键。众所周知，非肌层浸润性膀胱癌在临床中最为常见，经尿道切除后复发率非常高，需常规行膀胱灌注化疗或卡介苗灌注，仍有40%的患者出现膀胱癌复发，一旦反复复发或疾病进展，必须切除整个膀胱以挽留生命，这不仅影响患者生活质量，而且严重威胁患者生存。据文献报道，与临床常规药物灌注或卡介苗相比，膀胱热灌注化疗可使非肌层浸润性膀胱癌的复发率降低一倍。另外，常规灌注失败或卡介苗灌注失败的患者仍有效。以往膀胱灌注治疗失败的患者，特别是卡介苗灌注失败，需要切除膀胱，膀胱热灌注的成功应用为这部分人群保留膀胱提供了可能性。北京医院泌尿外科2016年初成立尿路上皮癌研究小组，在科室学术带头人王建业院长和万奔主任的关心下，魏东主任带领陈鑫、吴鹏杰等成员开展多项尿路上皮癌诊疗新技术，譬如部分浸润性膀胱癌的保膀胱策略、上尿路上皮癌的保肾治疗方案、上尿路上皮癌根治术后行膀胱灌注预防膀胱癌复发等等。北京医院尿路上皮癌研究小组致力于尿路上皮癌的早期诊断，提供合理的治疗方案，提高患者的生活质量和预后，期望让更多的尿路上皮癌患者从中获益。

一. 什么是肾囊肿？肾囊肿有哪些种类？肾囊肿是肾脏表面或者内部出现的与外界不相通的囊性病变。按病因分类，肾囊肿有先天性和后天性两种。先天性又称遗传性肾囊肿，常见的有多囊肾、髓质海绵肾和多囊性肾发育不良等。后天性的有单纯性肾囊肿、肾盂旁囊肿和获得性囊性肾病，后者多见于尿毒症和长期透析患者。临床中以单纯性肾囊肿最为常见。二．肾囊肿是如何形成的？大多数单纯性囊肿大多是后天形成，最初是由于肾小管梗阻堵塞形成小憩室，然后液体不断积聚，憩室不断增大而形成囊肿。而多囊肾则主要由于先天遗传性因素，存在基因缺陷，导致两侧肾脏出现无数个大小不等的囊肿。中医则认为：肾囊肿多是由于先天遗传或后天失养，肾气受损，络脉不和，致肾脏血水内聚而产生的内脏囊性疾病。三. 肾囊肿有什么症状吗？绝大多数肾囊肿无症状，对人体健康通常也不会有很大的影响。部分患者可因囊肿内压力增高、囊肿出血、伴发感染等诱因而出现以下症状：1）腰、腹不适或疼痛：疼痛的特点为隐痛、钝痛，固定于一侧或两侧，向下腹部及腰背部放射。如有囊内出血或继发感染，则使疼痛突然加剧。如合并结石或出血后血块阻塞尿路，则可出现绞痛。2）血尿：可为镜下血尿或肉眼血尿，可呈周期性。发作时腰痛加剧，剧烈运动、创伤、感染可诱发或加重。3）腹部肿块：以前是患者就诊的主要原因，60％～80％的患者可触及肿大的肾脏。4）高血压：可因囊肿压迫肾脏，造成肾脏缺血，使肾素血管紧张素系统激活,肾素和血管紧张素分泌增多可引起高血压。肾功能减退时，高血压的发生率更高。5）蛋白尿：可在部分病人中出现，一般尿蛋白的量不多。6）肾功能减退：由于囊肿长期压迫肾脏实质，使正常肾组织显著萎缩，肾功能进行性减退。7）肾囊肿恶变，形成肾癌，约有3%～7%肾囊肿可能会恶变，需要及时发现并积极治疗。大部分小囊肿不需要特殊处理，但是任何以上症状在病情严重时都会对身体健康有影响。我们的意见是在专业医生的指导下决定是否该对您的囊肿“下手”。四．肾囊肿辅助检查有什么？1．尿常规：多正常，若囊中压迫肾实质或合并有囊内感染，尿中可出现小量红细胞和白细胞。2．B超：能了解囊肿的个数、大小、囊壁的情况。并可与肾实质性肿块相鉴别，为首选检查方法。典型的B超表现为病变区无回声，囊壁光滑，边界清楚；当囊壁显示不规则回声或有局限性回声增强时，应警惕恶性变；继发感染时囊壁增厚，病变区有细回声，囊内有出血时回声增强。3．静脉肾盂造影(ivp) 能显示囊肿压迫肾实质的程度，并可与肾积水相鉴别。 4. CT：对B超检查不能确定者有价值，典型囊肿为球形，边缘规则，壁薄光滑，囊液均匀，CT值接近水密度（-10～+20），增强扫描不被强化。结合Ctu，可以判断肾囊肿，同集合系统相通否。这个CTU，还不能完全替代IVU。一是时间上的差异，CT一般六分钟内就结束了，所以，小的间隙，造影剂流不进去。所以，囊肿壁，同集合系统近的，最好行IVU。5．核磁共振检查（MRI）囊肿肾MRI增强检查可以明确肾囊肿的性质。五．肾囊肿需要治疗吗？治疗方法主要有哪些？1、随访观察：囊肿较小（直径<5cm< span="">），肾实质无明显压迫、感染、恶变、高血压等表现，一般无需治疗，每年复查B超即可。2、硬化剂注射疗法：适用于中等大小，无并发症的肾囊肿。穿刺抽吸囊液后注入硬化剂（如无水乙醇或四环素等）。虽然经济、简便、安全，但是容易复发，目前已较少用。3、手术治疗：外科处理的指征是：①有疼痛症状或心理压力者；②大于4cm或有压迫梗阻影像学改变者（我一般放宽至5cm）；③有继发出血或怀疑癌变者。(1)腹腔镜下肾囊肿去顶减压术：适用于绝大多数肾囊肿患者；将囊肿的“屋顶”掀掉，不让囊液积聚。属于微创手术，目前已经逐渐取代开放性手术，成为治疗肾囊肿的主要手术方式。(2)开放性肾囊肿去顶术：适用于复杂性肾囊肿或者疑有恶变的。 (3)肾切除术：适用于囊肿巨大，正常肾组织很少，患侧肾脏已经无功能，对侧肾脏健全者。六．肾囊肿会恶变成囊性肾癌吗？说到肾囊肿，老百姓俗称“腰子上长了个包”，人们一听身上长东西总是“谈瘤色变”，但实际上就目前的医学认识来说，肾囊肿并非肿瘤性疾病，它归类为肾脏畸形的一种，也是人体最多见的囊性病变，多为良性。肾囊肿会不会恶变？囊性肾癌是不是由囊肿恶变而来？到目前为此找不到任何科学证据来回答这个问题。就个人的知识和经验来看，囊肿就是囊肿，囊性肾癌就是囊性肾癌，它们之间没关系，如果一定要说有关系的话就好像羊和披著羊皮的狼一样。七．如何判断肾囊肿恶变？临床医生可以通过肾囊肿的B超和CT表现，对肾囊肿进行分级，该分级系统被称为“Bosniak分级系统”。Bosniak Ⅰ型： 囊肿水样密度、壁薄、光滑，无分隔、结节、钙化；无强化。一般良性的。可随访。Bosniak Ⅱ型：囊壁薄、薄的细小分隔、较小的钙化，无结节，无强化；高密度病变，但无增强。5%以下恶性可能，需定期密切随访。Bosniak Ⅲ型：厚的囊壁、分隔或钙化，伴强化。50%左右恶性，需外科手术。Bosniak Ⅳ型：满足Ⅲ型表现，同时存在强化的结节病灶。80—90%为恶性，需手术治疗。对于I~II级囊肿，可以选择观察随访，而III~IV级囊肿，应该尽快手术探查和切除。所以，如果您在体检时发现自己肾脏上多出了一个囊肿，请一定要来我们医院让专业医生帮您读读片哦！八．预防肾囊肿的注意事项一、饮食注意事项1．忌酒类及饮料：要忌饮酒，特别是白酒，对于多囊肾患者来讲酒类对与肾脏的刺激太大。它会刺激多囊蛋白活性，加速囊肿生长。2．忌吃菌变发酵类食品：食用如豆腐乳、臭鸡蛋类的菌变发酵类此类将不利于控制囊肿的生长速度。3. 忌高蛋白食品：蛋白饮食如大豆、豆腐、以及其他豆类制品，会增加体内氮类代谢物合成，增加肾脏的排泄力，不利于肾囊肿预防。 4. 忌吃动物内脏：动物的内脏，特别是动物肝脏，即使做成熟食，很多代谢的毒素都还遗留在内，肾囊肿患者服用这些无疑会肾脏增加负担，加重病情。二、其他注意事项： 1. 忌剧烈体育活动、避免腹部肾部创伤。 2. 忌腰带过紧（当肾脏肿大较为明显时），以防囊肿破裂。 3. 控制血压：控制高血压在保护肾功能中起决定性作用。 4. 防治尿路感染：在饮食起居、个人卫生等方面都应加倍小心，要适当锻炼，要根据天气温度变化随时增减衣服，预防感冒和其他感染。

原创 2017-05-10 刘德风 大众健康杂志 新婚ED怎么破？ 新婚ED的发病率不低，即使在发达的国家也是如此 电影《甜蜜蜜》中，黎明饰演的黎小军在新婚夜表现不佳，杨恭如饰演的新娘安慰他：“可能换了新的环境，不习惯”。这是发生在影视剧里的桥段，但艺术来源于生活，现实生活中，确实有不少新婚夫妇蜜月期同房失败。 经常出门诊看到一个个刚结婚或刚同居的小鲜肉们苦恼地来求助，诉说自己性生活失败，无法勃起，担心是不是这辈子就这样完了，有的还不止一次，因此失去一段爱情……甚至经常碰到结婚好几年依然未成功夫妻生活的男士来诊，原因大多与新婚夜失败的阴影有关。 ED，又叫勃起功能障碍，新婚期ED当然就是指发生在新婚期男性勃起功能障碍。以前也叫蜜月ED、蜜月阳痿，指已婚或未婚已同居的年轻男子自婚后或同居时初次（或最初几次）性生活即出现ED。新婚ED的发病率不低，即使再发达的国家也是如此，病因也很复杂。男性的器质性勃起障碍、早泄等性功能障碍；心理性格上抑郁焦虑（其实《甜蜜蜜》里面黎明新婚夜的失败主要源于他的焦虑不安）、内向、不善交际等；女性先天阴道痉挛、性冷淡等因素都可能是病因，而且还有很多仅仅是因为性知识、性技巧缺乏引起的。 我国由于青春期性教育的不完善，很多青少年对性生理的相关知识并不了解，父母忽视或者羞于对孩子青春期成长的指导，所以很多男孩不明白什么是遗精、手淫是不是会影响一辈子，甚至连性行为是怎么回事都不知道。虽然后期，通过一些不良书籍、网络、影视等获得了相关了解，但也是被严重误导，因此在新婚之夜，或者与女朋友的第一次性行为无法完成，造成心理阴影并导致ED。 很多新郎是有正常勃起的，勃起的硬度也正常，只是在即将进入的时候就变软了，研究发现绝大多数是心理因素造成的。那么遇到新婚性ED该怎么办？ 应该从以下几个方面调节改善： 1.解决夫妻双方性知识缺乏和性心理的问题，加强两性知识的学习，包括男女生理结构、男女性生活差异、房事过程和性爱姿势等方面。 2.妻子需要在心理上理解、支持丈夫，在行为上配合丈夫的治疗。丈夫这方，要树立信心，多次尝试。许多夫妻一次两次不行，放松后再次尝试就成功了。 3.选择一个浪漫舒适的环境，在双方都有意愿、放松的时刻来进行性生活。 如果夫妻间自己调节后仍然不成功，建议正规医院就诊。医生会首先分析患者ED的原因，在排除器质性ED后，治疗上可以分以下几个方面： 1.心理辅导，告诉他们这样的事情每天都困扰很多人，不要担心，越是紧张，越是急于求成就越不灵；男女双方辅导效果更好，俩人共同坦然面对，不可相互抱怨指责，自暴自弃，女性不要惧怕性生活，温柔安慰、积极配合男性。 2.辅助适当的性技巧，如营造温馨浪漫的氛围，重视性生活前戏的作用（亲吻、抚摸等），使得双方身体充分准备；或者双方觉得舒服的体位；有时可以分阶段的进步。 3.必要时辅助药物，如在医生指导下的润滑剂、PDE5抑制剂的使用，往往可以事半功倍。 新婚ED的治疗目的就是为了避免因为新婚ED造成夫妻间心理、感情上的隔阂，甚至不断恶性循环最终导致爱情、婚姻的破裂，尽快帮助患者进入到美好的夫妻生活中。（刘德风）

1.尿路感染会有什么症状？答：尿路感染，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。尿频、尿急、尿痛，严重时有肉眼血尿。如果牵涉到肾脏，会有腰痛，甚至发热。根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。尿路感染按产生的部位分为上尿路感染和下尿路感染。其中，“上”指的是肾脏和输尿管，“下”指的是膀胱和尿道，它们的症状会有所差别。下尿路感染更常见一些，上尿路感染治疗复杂一些。2.女性尿路感染发病机制答：细菌能粘附尿路上皮细胞是引起尿路感染的主要原因。大多数细菌首先定居于直肠，然后在尿道周围和尿道远端繁殖通过尿道进入膀胱。通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖，产生炎症。通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症未及时控制，导致肾组织损伤，最终发生纤维化。3.为何女性更容易得尿路感染？（1）女性尿路短、直而宽、尿道括约肌作用较弱,性生活时女性尿道口受压、内移或创伤,可将前尿道口周围的细苗挤人后尿道和膀胱。（2）女性外尿道口解剖异常：女性阴道内是有细菌的，正常情况下我们称之为有益菌，感染状态我们称为有害菌。但尿道内始终应该是无菌的。无论有益菌与有害菌进入尿道均为有害菌。因此，人体解剖上在外尿道口与阴道之间存在尿道-阴道膈，起到一定的隔离作用。有些女性尿道-阴道膈消失，临床上表现为尿道与阴道融合在一起，还有一些患者，处女膜像一把伞一样覆盖着外尿道口，临床上称之为尿道口伞状处女膜，这些情况使阴道内的细菌很容易进入尿道内，（如过性生活时的挤压等），如果细菌不能及时通过排尿等排出体外，就会引起尿路感染。（3）尿道口离阴道口太近，阴道分泌物多时，细菌很容易感染尿道口，特别是生育后的女性，因盆腔肌肉松弛、尿道口更宽，更容易得尿路感染。（4）月经期是患此病的高峰期，因经血中混有很多细菌和微生物，所以经期保持外阴清洁很重要。（5）性生活等因素容易使尿道口周围的细菌挤入膀胱而发生感染。（6）绝经后妇女的尿路感染是由于雌激素水平降低。雌激素具有维持阴道上皮适当的糖尿贮存，并供应乳酸杆菌的生长，可以维持正常的阴道pH值在4.5或更低，从而减少或抑制尿道口周围致病菌，从而降低女性尿路感染的发生率。雌激素水平降低,阴道、尿道黏膜上皮变薄,角化细胞减少，阴道自洁作用降低，细菌易于在前庭和阴道内繁殖,易发生阴道炎及尿路感染。（7）妊振期时由于黄体酮分泌增加,致输尿管平滑肌松弛和蠕动减慢,妊娠时尿液化学成分的改变有利于细菌生长，同时妊振子宫压迫翰尿管。(8) 已婚女性慢性妇科疾病如阴道炎、宫甄炎及盆腔炎等发生率高,可直接蔓延或经淋巴途径或者分泌物污染尿道引起尿感；产后由于阴道、子宫创伤或导尿可直接导致尿路感染。(9) 合并其他疾病，如糖尿病，尿道末端狭窄，逼尿肌收缩力减弱等均可能导致排尿功能紊乱等，这类患者应采用尿动力学检查，根据病因进行治疗。4.我不想去医院排队找医生，自己买药吃行吗？答：强烈建议先去正规的医院让正规的医生给您评估一下，再考虑治疗方案。如果您反复感染，久病成医的话，就更不应该随便吃药。随便滥用抗生素绝不是个好习惯。如果您实在要买，首选头孢菌素，或喹诺酮类（但切记青少年儿童、备孕和孕妇禁用），或呋喃妥因，或磷酶素。单纯急性感染吃一种药就足够了，绝大多数可以在3天治疗后就看不到细菌。绝经后的女性可以局部加用雌激素。一些中成药可以辅以治疗，效果不错。另外还有酸化尿液及膀胱解痉的治疗手段。用药时间根据病情持续3天到1周不等。所以大家不要盲目就医，到正规医院就诊，就诊不便的可以通过好大夫电话咨询和我联系，给您一些相应的治疗建议，助您早日康复！5.尿路感染的诊断 主要有3条：（1）尿路刺激征症状；（2）白细胞尿；（3）尿培养细菌数量达标。其中最关键的一条是尿培养细菌数量。临床上经常碰到有些患者甚至有些医生，发现尿中有白细胞，就认为是尿路感染，使用抗生素治疗很长时间也无效，其实是误诊。另外，做尿液检查必须留取清洁中段尿，否则，很容易出现白细胞尿的假阳性，也就是说白细胞尿或尿细菌增由于留尿方法不对造成。6.尿路感染治疗（1）、早期、合理、彻底的治疗方法，是治好本病的关键。一旦发现尿路感染症状，应及时就医，在医生指导下及早合理用药。（2）、尿路感染多有一定诱因，应排除尿路结石、肾或输尿管畸形等情况。（3）、针对病原体抗生素治疗；抗菌药物疗程因感染不同而异，对于急性单纯性下尿路感染，疗程基本5-7d。但上尿路感染，如急性肾盂肾炎疗程一般为2周。对于反复发作尿路感染，可根据情况进行长期抑菌治疗；呋喃妥因被用来作为长期尿路感染的抑菌治疗用药，用法是每天睡觉前用100mg；（4）、尿液偏碱的人易患尿路感染。尿路感染重在预防，如果已经感染，既要配合药物治疗，又要避免易感因素。而将尿液PH值保持在6.0以下，可以明显抑制细菌生长。（5）、目前淋球菌性尿道炎也很常见，如有者，应先按淋病治疗。（6）、可结合中药治疗，应用如清热解毒的泌淋清、热淋清等。7.女性尿路感染反复发作治疗（1）应用抗菌素治疗必须在专科医生指导下进行。（2）抗菌素治疗见效后不宜马上停药，而是应继续服用3~7天。若为急性肾盂肾炎则应连续服用4~6周，而且每周最好更换一种有效抗菌素。（3）复发性尿路感染不应反复使用同一类抗菌素进行治疗，否则机体易产生耐药而影响疗效。（4）对于初步治疗效果不佳者，应尽早查找原因，作中段尿培养和细菌敏感试验。8.女性尿路感染反复发作的预防第一：小剂量抗菌素的预防性治疗。任何一种一线药物按其常规每日剂量的1/4~1/6量于夜间服用，疗程6~12周。常用的预防性药物有：呋喃妥因、先锋霉素IV、复方新诺明等。如果仍复发，可考虑延长时间，最长2年。可改为隔日一次。还可以性交后及时清洗外阴，并且服用一次抗菌素可明显减少尿路感染的复发。用药方案包括：甲氧苄啶／ 磺胺甲恶唑（ＴＭＰ ／ ＳＭＸ） 40～200 ｍｇ 口服，每２４ 小时或４８ 小时１ 次，甲氧苄氨嘧啶100 ｍｇ 口服，每２４ 小时２ 次，头孢氨苄125 ～250 ｍｇ 口服，每日１ 次，头孢克洛250 ｍｇ 口服，每２４ 小时１ 次，呋喃妥因50～100 ｍｇ 口服，每２４ 小时１ 次或磷霉素氨丁三醇３ ｇ 口服，每１０ 天１ 次，第二：为了预防尿路感染，改变日常生活的习惯：（1）足量饮水以冲洗清除细菌（2）多用一些含维生素Ｃ的饮料，如越桔，它们可增加尿的酸度，并且使膀胱壁保持光滑，造成一个细菌难于生长和繁殖的环境。（3）不要憋尿，有尿意即排尿。（4）性交前后，男女均应清洗会阴部，性交后立即排尿一次，冲刷细菌。（5）女性排大便后，从前往后擦肛门，不能来回地擦拭。（6） 应当穿着用棉花制造的内衣裤，并且衣服不能密合太紧，这样可以使局部有空气流通，有助于保持局部干燥。不要用紧身的牛仔裤和尼龙内衣裤，因为这些衣服可使下身潮湿，这种环境能帮助细菌生长。（7）在性交时充分使用润滑剂，防止阴道干燥。第三：使用OM89（Uro-Vaxom）疫苗（大肠埃希菌溶解物）治疗可以明显减少疾病反复发作，但国内目前尚无此药物；第四：植物药预防，主要指通过口服蔓越莓制品减少尿路感染复发，疗效有争议。《英格兰医学杂志》曾经撰文指出，蔓越莓汁可能预防尿路感染。近年来的科学研究也表明，蔓越莓汁能够阻止制病细菌黏附在体内细胞的作用机制，让引发尿道感染的细菌难以附着在尿道管壁上，如此一来，即使仍能克服艰苦环境而生存下来的病菌，还是会随着尿液被排出体外。9. 泌尿生殖系真菌感染念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌，其中白色念珠菌是最常见的医院内真菌尿路感染病原体。危险因素和诱因主要有糖尿病、肾移植、高龄、尿路有创操作、女性性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、住ＩＣＵ病房、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾结石等。膀胱和前列腺真菌感染多无症状，仅４％的患者会出现尿频、排尿困难、血尿等症状，膀胱镜检查可发现膀胱壁白色斑片、黏膜水肿和红色斑点等；肾脏是念珠菌血症侵犯的主要靶器官，肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症状，有腰部疼痛和发热。念珠菌尿的诊断主要依据尿液真菌涂片及尿液真菌培养，但标本易污染。治疗（１）抗菌治疗原则及常用抗菌药物①无症状念珠菌尿的治疗：同无症状菌尿。②有症状念珠菌尿均需要接受治疗，需要参照标本培养结果和药敏试验结果选择药物。本文系陈善闻医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.什么是膀胱灌注化疗？膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种。医生利用导尿管将化疗药物注入膀胱内，保留一定时间后，患者自然排尽尿液即完成。不同药物保留时间有所不同，但应该注意，保留时间需要严格按照说明书，从而达到药物的最佳灌注疗效。2.膀胱癌术后为何要进行膀胱灌注化疗？膀胱肿瘤具有多发性，所谓的多发有两层含义。一个含义表现在空间上的多发；同一时间内膀胱内长了多个肿瘤。另一个含义是时间上的多发，大量临床研究已证实，非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术，如果不进行后续的膀胱灌注治疗，5年内大约70-80%复发率。复发的主要原因有：①原发肿瘤未切净；②术中肿瘤细胞脱落种植；③来源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病变；④膀胱上皮继续受到尿内致癌物质的刺激。如果采用正确的膀胱灌注治疗，其复发率可降低一半，一般降至30%左右。术后定期膀胱灌注化疗可有效预防肿瘤复发，抑制肿瘤向浸润性进展，而且操作简单，不良反应少，是非基层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗的一个重要组成部分。3.膀胱癌术后灌注化疗常用药物？ 理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物的浓度，而全身吸收量少，毒副作用小。 目前膀胱癌灌注药物分两类；其常用剂量、溶剂、浓度、保留时间见表。根据目前发表的文献，尚无法评价哪种化学药物灌注的疗效更好。（1）化疗药物：表柔比星（砝码新，艾达生等）、吡柔比星（THP等）、丝裂霉素、羟基喜树碱、吉西他滨（泽非等）、多柔比星等（2）生物制剂：包括卡介苗，干扰素4.膀胱灌注化疗的周期对于中危的非肌层浸润性膀胱癌切除术后进行24小时即刻膀胱灌注外，需进行后续早期膀胱灌注，术后第1-第2个月每周一次，持续灌注4-8周，术后3-12个月，每月灌注一次，维持膀胱灌注6-12次。对于低危的非肌层浸润性性膀胱癌患者手术后24小时内完成即刻灌注化疗后，可以不再进行后续膀胱灌注治疗。5．灌注流程(1)患者平卧于治疗床上，铺防水垫。 (2)治疗师洗手，做好职业防护，戴无菌手套。 (3)患者会阴周围消毒2遍。 (4)无菌操作下置入尿管，将膀胱内尿液充分引出。 (5)将药物缓慢注入膀胱。如患者在灌药过程中出现 疼痛，则立即停止灌注，好转后继续推注，如仍不能耐受，则 停止本次灌注治疗。 (6)药物灌入膀胱后可即刻拔除尿管或仍保留尿管。 (7)嘱患者在条件允许的情况下，膀胱内药物存留期间 适当间断变换体位。6.膀胱灌注化疗主要的不良反应是什么？膀胱灌注可以将膀胱内一些比较小的，或是一些潜在的肿瘤杀死；由于药液只与膀胱内壁接触，不会进入血液，因此不会造成静脉化疗常见呕吐，脱发，白细胞下降和肝肾功能损伤等副作用。大约10-25%患者在膀胱灌注期间会出现不良反应。尿频、尿急 药物刺激膀胱黏膜下神经，使膀胱敏感性增高，出现尿频、尿急。做好患者心理护理，缓解紧张情绪，鼓励多饮水、勤排尿，待症状明显减轻后继续灌注治疗，或延长灌注间歇时间。血尿多由药物刺激膀胱黏膜引起，指导患者灌注后多饮水，待血尿消失，并延迟1周，待膀胱黏膜修复后继续行膀胱灌注治疗。尿痛多发生在尿道有炎症或手术后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者应行抗炎治疗后，再行膀胱灌注。尿道狭窄 多因反复置管损伤尿道黏膜所致，应选用较细且柔软的尿管，严格无菌操作，充分润滑尿管，可减少尿道狭窄的发生。7.膀胱灌注化疗的注意事项做灌注治疗不必禁食、灌注药物前2小时禁水、治疗前排尿，以免膀胱内残留尿对药物造成稀释，使治疗效果下降。插入导尿管及拔出导尿管时保持放松，紧张会加重尿道的损伤；如有尿道狭窄、前列腺增生等情况的患者，可事先向门诊医生说明，以便更换合适大小的导尿管。灌注结束后24 h内多饮水，增加尿量，将残留药物排出体外，预防尿道感染。合理饮食，避免食用刺激食物，期间避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激。发烧、感染，膀胱灌注要推迟；灌注可能造成膀胱内部充血发红，影响观察，膀胱灌注两周后再行膀胱镜检查。按时，按疗程完成整个疗程灌注，对降低复发至关重要；定期随访，即使发现不良反映并予以恰当处理。药物污染或沾染后的处理：一旦药物沾染皮肤，需局 部冲洗。如为丝裂霉素沾染，需使用碳酸氢钠(小苏打)溶 液(8．4％)冲洗；对其他药物的沾染，需使用大量肥皂水冲 洗，然后用清水冲洗干净。沾染过药物的皮肤清洗后不可用 护手霜或润肤剂局部涂抹，否则可能会增加药物的吸收。如 果药物沾染眼睛或黏膜，应用大量生理盐水冲洗。对于其他 形式的泄漏，需用可吸水布覆盖于泄漏处，并丢弃至专用医 疗垃圾袋中。泄漏区域需用大量肥皂水冲洗。8.日常饮食注意事项膳食建议：每天应适量多饮白开水多吃蔬菜水果，尤其多吃卷心菜，菜花，萝卜，白菜，油菜，荠菜及泥猴桃，香蕉，大枣等鲜果类少吃脂肪类食物，脂肪类食物吃得越多，膀胱癌发生风险越大多吃富含维生素A和胡萝卜的食物，可降低膀胱发生风险饮食禁忌忌霉变，油腻，肥腻食物忌烟，酒，咖啡，可可忌辛辣，燥热动血的食物本文系陈善闻医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（刊登在《家庭医学》杂志上的文章，来看看吧——刘宁）在临床上，常常可看到一些女性因为尿频和尿急来就诊。病人的年龄，生活习惯，职业等等差异很大，但是症状却出奇的一致，而且非常严重地影响生活。有些病人在医院看了很多次，花了不少钱，也没有把病治好。有的病人看遍了内科、外科、妇科、中医科，最后也不知道要到哪个科去看了。女性的尿频尿急是怎么回事？该怎么办呢？尿频和尿急是女性最常见的泌尿系统症状，属于泌尿外科的范畴。很多泌尿外科疾病都会引起这些症状。要想解决问题，还要从病因的分析来谈起。首先，要考虑最常见的病因——泌尿系统感染。据统计，在女性的一生中，至少会患一次泌尿系统感染。当然这是个平均数据，可能有的人一次也没有患过，有的人患过很多次。女性由于解剖和生理的特点，特别容易受到感染的侵犯。正常人的尿道口及其周围有细菌寄生，但因为尿路粘膜有抵抗细菌侵袭的能力，并有尿液不断冲洗，故不易致病。女性前尿道短而宽，加之月经、性生活、妊娠等因素，使细菌容易侵入。各种医源性的尿道介入性操作（如导尿、膀胱镜检查），以及各种慢性疾病（如糖尿病、肾小球肾炎）等，也是细菌易于侵入尿路致病的重要因素。在泌尿系统感染的检查中，尿常规检查是最简单也是最方便的检查手段。一般来说，在泌尿系统感染尤其是急性感染中，白细胞增多是最常见的表现。正常人的尿液中是没有白细胞的，如果镜下的白细胞超过了5个，基本可以确定是感染。尿常规虽然可以知道什么是感染，但是不能知道是什么病原的感染，有必要的情况下，可以进行尿培养的检查。知道是什么病菌在捣乱，就可以更有针对性地进行治疗。在排除了泌尿系统感染以后，尿频尿急就要考虑一些其他问题了。要知道，很多泌尿系统的疾病，如膀胱结石、膀胱结核、间质性膀胱炎，还有膀胱肿瘤都会引起尿频尿急症状。虽然这些情况相对少见，但是显然危害性更大。针对这些情况，有必要做一些专科的检查。B超检查操作简单，无创伤性，可以很简单地发现一些严重的病变，是首选的检查方法。膀胱镜是侵入检查，但是可以清晰地看到膀胱和尿道全长，并可以对可疑的病变部位抓取活检，是进一步的检查方法。随着影象技术的进步，CT检查和重建技术已经可以取代传统的造影等方法，可以清晰地对全部泌尿系统进行扫描。通过这些检查手段，大部分疾病都可以得到正确的诊断。最后，在全部的检查都没有发现问题，而且症状又非常重的情况下，就要考虑“膀胱过度活动症（OAB）”的情况了。OAB是2002年才出现的新名词，是指尿频、尿急和急迫性尿失禁为主要表现的一组临床征候群，其原因很复杂，可能是膀胱的兴奋性升高（也就是膀胱过于敏感）所造成的。尿动力检查可以明确膀胱的感觉和运动能力，并明确是否存在神经源性的问题，对OAB的诊断很有帮助。OAB多数发生于中老年妇女，对这个年龄阶段的女性，排除了其他疾病后，应考虑OAB的可能。明确了尿频和尿急的原因，就可以有目的地进行治疗。治疗可分为两类，一类是病因治疗，另一类是对症治疗。在病因治疗中，泌尿系统感染应进行抗生素治疗，并注意休息和局部卫生，一般效果很好。泌尿系统结核应进行抗结核治疗。膀胱结石或者肿瘤应进行手术。OAB治疗可以在专业医生的指导下进行膀胱功能训练。在对症治疗中，可以口服一些胆碱能受体阻滞剂等药物，能够收到立竿见影的效果。但是这些药物会有一些副作用，甚至引起尿潴留，一定要在泌尿外科医生的指导下服用，不可单独服用。总之，女性的尿频尿急应到泌尿外科就诊，并在专科医生的指导下治疗，方能收到良好效果。

导读重点：目前攀枝花到处都在卖东维力，请你看清楚了，你是否适合服用该药物：5 左卡尼汀在治疗男性不育中的临床使用方法：左卡尼汀口服溶液：每次10ml（含左卡尼汀1g），一日2～3次，3个月为1个疗程，建议使用3～6个月；左卡尼汀片：每次3片（330mg/片），一日2～3次，3个月为1个疗程，建议使用3～6个月。6 左卡尼汀在治疗勃起功能障碍中的注意事项：6.1勃起问题：在治病求本基础上使用。6.2涉及血管内皮功能损害的加用血管活性药物。6.3 中西医结合使用，辨证与辨病相结合。正文：一、左卡尼丁简介：全称左旋肉毒碱，它是哺乳动物能量代谢中必需的一种天然存在的物质,其在提高精子活力、改善附睾功能、治疗男性不育方面的疗效和安全性得到了广大临床男科医生的认可，已经成为目前男性不育治疗领域的常用药物.在男性附睾组织、精浆和精子中含有体内最高浓度的游离左卡尼汀，其中附睾是精浆中游离左卡尼汀的主要来源，它的的浓度直接影响着精子的成熟和代谢过程，与精子运动及受精能力直接相关。左卡尼汀对精子发生、成熟起到促进作用它调节支持细胞功能，修复精子DNA损伤、精卵融合和受精能力下降等有关。它是一种有效的抗氧化物质，可阻止过多的活性氧产生，并清除、保护精子免遭过多的活性氧的氧化损伤.二、左卡尼汀在男性不育中的临床应用：（1）少弱精子症：各种导致精子活力低下的因素中，代谢能量缺乏可能是引起弱精子症的最最重要因素。左卡尼汀能够为精子提供可利用的能量，在精子能量代谢中起着关键性作用，可以搭配ATP等。（2）畸形精子过多症，经常在网上有不少畸形精子过多症的患者咨询我，我给出的第一方案就是抗氧化，氧化应激反应往往是导致精子畸形的直接因素，大量研究发现，左卡尼汀能通过抗氧化作用有效提高精子的正常形态精子百分率，尤其在非吸烟患者中，正常形态精子百分率的改变更为明显。可以搭配辛诺昔康。（3）修复精子DNA的结构损伤、抗精子的异常凋亡：精子暴露于过量的活性氧环境中可造成精子线粒体结构改变、与DNA的损伤而致男性不育。大量的研究发现，左卡尼汀能显著改善精子DNA完整性，可以搭配联合维生素C/E等抗氧化剂。（4）适合于治疗不同程度的精索静脉曲张引起的精子质量异常：精索静脉曲张可以严重破坏男性的整个生精环境，引起精子的DNA的结构损伤、抗精子的异常凋亡增加，引起精子畸形、死弱精、精子发生障碍，左卡尼丁可通过对三羧酸循环的作用，恢复活性氧的生理性浓度，清除过多的活性氧，并拮抗过多的活性氧对各级生殖细胞的损害，减少生精细胞凋亡，提高生殖细胞对缺氧的耐受，并增加前列腺素E2浓度，提高精子数量，从而起到抗氧化、提高精子能力，修复精子功能的作用。严重的精索静脉曲张手术后使用，一般的轻度可以搭配活血化瘀改善微循环的药品。（5）各种精道的感染所致的弱精症：前列腺-精囊-附睾炎往往导致精道与生精环境处于过氧化状态，炎症因子增多，左卡尼丁改善附睾微环境，使附睾中氧化-抗氧化状态再次达到平衡，避免了附睾和射出精液中精子的过氧化损伤，并降低活性氧水平，减少其对细胞和组织的损伤。可以搭配渗透能力强的抗生素。（6）辅助生殖治疗前使用。附、三、左卡尼汀在男性不育中临床应用专家共识（2014版）关键词：左卡尼汀，左旋肉碱，男性不育，少弱精子症，专家共识左卡尼汀（Levocarnitine），是哺乳动物能量代谢中必需的一种天然存在的物质，临床适应证为防治左卡尼汀缺乏，随着左卡尼汀临床应用及研究的不断深入，其在提高精子活力、改善附睾功能、治疗男性不育方面的疗效和安全性得到了广大临床医生的认可，已经成为目前男性不育治疗领域的常用药物。2007年中华医学会《男性不育诊治指南》中已明确了左卡尼汀在男性不育治疗中的重要价值，但目前仍存在适应证不明确，使用疗程不当，用药方法不规范等问题。为规范其在男性不育治疗领域中的应用，并使更多的男性不育患者从治疗中受益，中华医学会男科学分会部分临床专家共同研究并制定本共识，旨在为临床医生提供规范的临床用药指导和参考。本共识内容包括左卡尼汀在男性生殖系统中的分布，左卡尼汀在男性生殖中的作用，左卡尼汀的药代动力学，左卡尼汀在男性不育中的临床应用，临床使用方法以及临床安全性六个方面。1 左卡尼汀在男性生殖系统中的分布 附睾组织、精浆和精子中含有体内最高浓度的游离左卡尼汀，其中附睾是精浆中游离左卡尼汀的主要来源。附睾是精子完全成熟与贮存的场所，附睾中左卡尼汀的浓度直接影响着精子的成熟和代谢过程，与精子运动及受精能力直接相关。从血液中摄取的左卡尼汀由附睾上皮通过一个主动转运机制分泌到管腔中，使人体附睾中含有高浓度的左卡尼汀。附睾中左卡尼汀浓度约是血浆中的2000倍（血浆中约为40～50/L）。2 左卡尼汀在男性生殖中的作用2.1 在精子发生、成熟中的作用 精子最终在附睾中获得成熟。当精子从附睾头至附睾尾移行过程中，精子开始具有运动能力，精子鞭毛运动的开始时间与附睾液中蓄积高浓度的游离左卡尼汀时间是平行的。在附睾管腔中，左卡尼汀以主动转运方式通过精子质膜进入精子中，作为精子的能量贮备。精子从附睾头部至尾部运行过程中，在左卡尼汀的参与下，精子膜上脂类总含量逐渐减少，胆固醇、磷脂比率、饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸比率明显升高，通过膜成分和结构的改变，使精子膜保持适当的流动性，这对精子功能尤其是对精卵结合十分重要。精子在附睾运行过程中，其形态结构亦进一步变化，精子的脂质小滴逐渐向末端移动，直到最后完全脱落，此过程主要是通过脂酰卡尼汀转移酶协助完成。2.2 调节支持细胞功能 在哺乳动物中，共有五种转运载体参与体内左卡尼汀的转运，包括OCTN1、OCTN2、OCTN3、CT2和ATB°。在支持细胞基底外侧膜进行的左卡尼汀摄取是通过OCTN2介导的，为左卡尼汀从全身循环通过血睾屏障进入睾丸的第一步。左卡尼汀可调节支持细胞脂肪、糖及蛋白质的代谢。体外研究证实，左卡尼汀可刺激支持细胞摄取、利用葡萄糖，明显增加乳酸脱氢酶活性和己糖运输，显著提高生殖细胞成熟所需要的重要能量底物———丙酮酸盐和乳酸盐的分泌，直接影响睾丸精子的成熟。同时，左卡尼汀还可影响支持细胞蛋白质的合成，以及葡萄糖转运蛋白1（GLUT-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白4（IGFBP-4）等特殊蛋白的表达。2.3 维护精子正常生理功能 精液中过多的活性氧（ROS）与精子活力降低、精子DNA损伤、精卵融合和受精能力下降等有关。精液ROS与精子功能缺陷呈正相关性，而自然妊娠率与ROS呈负相关性。左卡尼汀作为一种有效的抗氧化物质，可阻止ROS产生及清除ROS，保护精子免遭氧化损伤［11］。左卡尼汀还可通过调节乙酰CoA/CoA比值发挥线粒体保护剂作用，同时通过去除酰基CoA减少细胞凋亡，调节膜通透性，减少线粒体呼吸链氧化代谢过程中产生过多的ROS，进一步避免ROS介导的细胞凋亡。3 左卡尼汀的药代动力学：牛玉坚等发现我国成年男性血浆总左卡尼汀、游离左卡尼汀和乙酰左卡尼汀浓度分别为（53.1±8.5）、（41.2±6.1）和（6.2±0.6）/L。左卡尼汀口服溶液每日2g分两次服用，连续服用4d，最大血药浓度（Cmax）约为80/L，达峰时间（Tmax）是3.3h。左卡尼汀以主动和被动转运形式从肠道吸收，临床治疗剂量3g单次口服，绝对生物利用度为14% ～16%，而6g单次口服，生物利用度反而降低至5%。左卡尼汀半衰期个体差异较大，为2～15h不等，平均为6h。由于其在某些个体中半衰期较短，少量多次给药较一次给药更有效。4 左卡尼汀在男性不育中的临床应用 据WHO调查，15%的育龄夫妇存在着不育的问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%。我国男性的精液质量正以每年1%的速度下降，精子数量降幅达40%以上；同时在30%～40%的特发性男性不育患者中存在与精子功能异常相关的少弱畸形精子症。4.1 少弱精子症 少弱精子症是男性不育治疗中一个相对棘手的问题。各种导致精子活力低下的因素均可能导致不育。当排除了明显的细胞外因素（如感染、精索静脉曲张）后，代谢能量缺乏可能是引起弱精子症的最合理的重要因素。左卡尼汀能够为精子提供可利用的能量，在精子能量代谢中起着关键性作用，精浆中游离左卡尼汀水平与精子浓度、活动率、活力呈正相关。目前已有大量针对左卡尼汀在治疗少弱精子症方面的临床疗效系统性评价研究。薛瑜等、易湛苗等、牛玉森、Zhou等通过Meta分析均发现：左卡尼汀治疗3～6个月后，可显著提高临床妊娠率；易湛苗等发现左卡尼汀可提高精子活动率及前向运动精子百分率，且推荐强度为Ⅱa级；牛玉森发现左卡尼汀还可明显增加精子浓度；Zhou等表明单用左卡尼汀或乙酰左卡尼汀与合用两者治疗相比，在妊娠率和精子参数方面均无统计学差异。4.2 畸形精子症 过多ROS常常是导致精子畸形的直接因素，而左卡尼汀作为一种有效的抗氧化物质，在畸形精子症治疗中具有一定疗效。Khademi等研究发现，左卡尼汀能有效提高精子活动率、a级精子及正常形态精子百分率，尤其在非吸烟患者中，正常形态精子百分率的改变更为明显。Cavallini等研究发现，左卡尼汀和Cinnoxicam（一种非甾体类消炎药）联用能够降低非整倍体精子比例，改善精子形态和卵细胞胞质内单精子注射（ICSI）的结局（包括生化妊娠、临床妊娠和活产率）。目前关于左卡尼汀对精子形态学的研究报道有限，其对精子形态的具体作用机制仍有待进一步研究。4.3 精子DNA结构与功能异常所致不育 1979年Jones等首先提出人类精子对氧化应激特别敏感，并推测其可能与男性不育相关，即精子暴露于过量的ROS环境中可造成其细胞质膜中多聚不饱和脂肪酸的过氧化，从而引起多聚不饱和脂肪酸中双键的破坏。精子线粒体结构改变、精子线粒体DNA的突变均可影响精子受精过程中的能量供给，可导致男性不育。Abad等研究发现，左卡尼汀能显著改善精子DNA完整性，联合维生素C/E等抗氧化剂治疗后不仅能提高精子活力和正常形态精子比例，改善基础的DNA损伤，而且有助于维持DNA的完整性。男性不育患者的精子细胞质内存在高发的线粒体DNA碎片化，其发生机制尚不完全清楚。但目前研究表明主要与精子发生过程中遭受有害刺激因素后而引发的氧化应激有关，另外还与精子发生过程中染色体的异常组装、精子的异常凋亡有关。左卡尼汀作为一种有效的抗氧化物质，可保护精子细胞免遭氧化损伤，加强DNA的修复，增加对精子的保护作用，其对DNA损伤的具体修复作用机制仍待进一步研究。4.4 精索静脉曲张所致不育 1880年Barfield首先阐述了精索静脉曲张可导致不育，且多见于青年男性。在男性不育患者中，因精索静脉曲张引起不育者占21%～42%。精索静脉曲张伴发精液质量改变者高达54.8%，主要表现为精子数量减少、管是瓣膜功能不全造成精索静脉迂曲扩张、局部淤血、肿胀、缺氧，还是肾及肾上腺代谢产物的返流，以及阴囊内温度的变化，都与男性生精环境中氧化与抗氧化失衡有关，出现的氧化应激状态是精索静脉曲张引起男性不育最重要的病理生理改变。左卡尼汀可通过对三羧酸循环的作用，恢复ROS的生理性浓度，清除过多的ROS，并拮抗ROS对各级生殖细胞的损害，减少生精细胞凋亡，提高生殖细胞对缺氧的耐受，并增加前列腺素E2浓度，提高精子数量。左卡尼汀同时能够增加精子的能量供应，提高精子的活力，以改善精子的营养状况。4.5 生殖道炎症所致不育 前列腺-精囊-附睾炎患者常导致精子功能障碍及ROS产生过多。肿瘤坏死因子α（TNF-α）作为一种重要的炎性细胞因子，左卡尼汀能降低TNF-α水平，减少其对细胞和组织的损伤。同时左卡尼汀能够改善附睾微环境，使附睾中氧化-抗氧化状态再次达到平衡，避免了附睾和射出精液中精子的过氧化损伤，并降低ROS水平，减少其对细胞和组织的损伤。4.6 辅助生殖技术（ART）中的应用 早期使用抗氧化剂治疗能够提高最终ART的结局。对于严重少弱精子症患者，拟行ICSI技术治疗前，短期应用左卡尼汀治疗，可有效提高患者的精子质量。在ICSI操作中，通过附睾或睾丸获取的精子通常未完全成熟，左卡尼汀能提高附睾内精子活动力和质量，为经皮附睾精子抽吸术（PESA）-ICSI提供更多可供使用的优质精子而获得优质胚胎数及优质胚胎率，提高有效胚胎数，为最终获得良好的妊娠结局奠定基础。在体外受精（IVF）操作过程中，精子体外处理去除精浆时，精浆中所含的许多重要抗氧化物质也随之去除，而且离心过程中产生的过多ROS也使精子受到氧化应激的影响，体外加入左卡尼汀可增强精子活力，明显减少精子离心过程中所受的氧化应激损伤，保护精子功能，提高人工授精的成功率。5 左卡尼汀在治疗男性不育中的临床使用方法：左卡尼汀口服溶液：每次10ml（含左卡尼汀1g），一日2～3次，3个月为1个疗程，建议使用3～6个月；左卡尼汀片：每次3片（330mg/片），一日2～3次，3个月为1个疗程，建议使用3～6个月。6 左卡尼汀在治疗勃起功能障碍中的注意事项：6.1勃起问题：在治病求本基础上使用。6.2涉及血管内皮功能损害的加用血管活性药物。6.3 中西医结合使用，辨证与辨病相结合。7 左卡尼汀临床安全性：人体对左卡尼汀具有较好的耐受性，口服左卡尼汀的主要不良反应为轻微胃肠反应，包括短暂的恶心、呕吐、口干和腹泻。8 小结：左卡尼汀在精子的发生、成熟及受精方面起着重要的作用，在男性不育等领域发挥着重要治疗作用，其良好的临床疗效与安全性，应当引起临床工作者更多的关注和研究。

阅读关键词：左卡尼汀与附睾功能，抗氧化与弱精症少精症、精子成熟、精子畸形、精子形态、精子DNA脆片化，左卡尼汀与非甾体了抗炎药、左卡尼汀与维生素CE,精索静脉曲张与左卡尼汀，左卡尼汀与生殖道炎症与ROS。左卡尼汀(Levocarnitine)，是哺乳动物能量代谢中必需的一种天然存在的物质，临床适应证为防治左卡尼汀缺乏，随着左卡尼汀临床应用及研究的不断深入，其在提高精子活力、改善附睾功能、治疗男性不育方面的疗效和安全性得到了广大临床医生的认可，已经成为目前男性不育治疗领域的常用药物。2007年中华医学会《男性不育诊治指南》中已明确了左卡尼汀在男性不育治疗中的重要价值，但目前仍存在适应证不明确，使用疗程不当，用药方法不规范等问题。为规范其在男性不育治疗领域中的应用，并使更多的男性不育患者从治疗中受益，中华医学会男科学分会部分临床专家共同研究并制定本共识，旨在为临床医生提供规范的临床用药指导和参考。本共识内容包括左卡尼汀在男性生殖系统中的分布，左卡尼汀在男性生殖中的作用，左卡尼汀的药代动力学，左卡尼汀在男性不育中的临床应用，临床使用方法以及临床安全性六个方面。1.左卡尼汀在男性生殖系统中的分布睾组织、精浆和精子中含有体内最高浓度的游离左卡尼汀，其中附睾是精浆中游离左卡尼汀的主要来源。附睾是精子完全成熟与贮存的场所，附睾中左卡尼汀的浓度直接影响着精子的成熟和代谢过程，与精子运动及受精能力直接相关。从血液中摄取的左卡尼汀由附睾上皮通过一个主动转运机制分泌到管腔中，使人体附睾中含有高浓度的左卡尼汀。附睾中左卡尼汀浓度约是血浆中的2000倍(血浆中约为40～50μmol/L)。2左卡尼汀在男性生殖中的作用2.1左卡尼丁与附睾功能，即精子成熟问题之关系：在精子发生、成熟中的作用精子最终在附睾中获得成熟。当精子从附睾头至附睾尾移行过程中，精子开始具有运动能力，精子鞭毛运动的开始时间与附睾液中蓄积高浓度的游离左卡尼汀时间是平行的。在附睾管腔中，左卡尼汀以主动转运方式通过精子质膜进入精子中，作为精子的能量贮备。精子从附睾头部至尾部运行过程中，在左卡尼汀的参与下，精子膜上脂类总含量逐渐减少，胆固醇、磷脂比率、饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸比率明显升高，通过膜成分和结构的改变，使精子膜保持适当的流动性，这对精子功能尤其是对精卵结合十分重要。精子在附睾运行过程中，其形态结构亦进一步变化，精子的脂质小滴逐渐向末端移动，直到最后完全脱落，此过程主要是通过脂酰卡尼汀转移酶协助完成.2.2调节支持细胞功能：支持细胞是为发育中的精子提供保护和营养的细胞，精子发育的各个阶段都是发生在支持细胞的表面。支持细胞具有如下功能：（1）形成血睾屏障；（2）分泌介质促进精子产生和成熟；（3）分泌雄激素结合蛋白；（4）分泌抑制素，抑制垂体FSH释放；（5）分泌介质影响介质细胞；（6）吞噬发育不良的精子；（7）分泌睾网液促进精子的排出。在哺乳动物中，共有五种转运载体参与体内左卡尼汀的转运，包括OCTN1、OCTN2、OCTN3、CT2和ATB。在支持细胞基底外侧膜进行的左卡尼汀摄取是通过OCTN2介导的，为左卡尼汀从全身循环通过血-睾屏障进入睾丸的第一步。左卡尼汀可调节支持细胞脂肪、糖及蛋白质的代谢。体外研究证实，左卡尼汀可刺激支持细胞摄取、利用葡萄糖，明显增加乳酸脱氢酶活性和己糖运输，显著提高生殖细胞成熟所需要的重要能量底物---丙酮酸盐和乳酸盐的分泌，直接影响睾丸精子的成熟。同时，左卡尼汀还可影响支持细胞蛋白质的合成，以及葡萄糖转运蛋白1(GLUT-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白4(IGFBP-4)等特殊蛋白的表达。2.3维护精子正常生理功能精液中过多的活性氧(ROS)与精子活力降低、精子DNA损伤、精卵融合和受精能力下降等有关。精液ROS与精子功能缺陷呈正相关性，而自然妊娠率与ROS呈负相关性。左卡尼汀作为一种有效的抗氧化物质，可阻止ROS产生及清除ROS，保护精子免遭氧化损伤。左卡尼汀还可通过调节乙酰CoA/CoA比值发挥线粒体保护剂作用，同时通过去除酰基CoA减少细胞凋亡，调节膜通透性，减少线粒体呼吸链氧化代谢过程中产生过多的ROS，进一步避免ROS介导的细胞凋亡。3.左卡尼汀的药代动力学牛玉坚等发现我国成年男性血浆总左卡尼汀、游离左卡尼汀和乙酰左卡尼汀浓度分别为(53.1±8.5)、(41.2±6.1)和(6.2±0.6)μmol/L。左卡尼汀口服溶液每日2g分两次服用，连续服用4d，最大血药浓度(Cmax)约为80μmol/L，达峰时间(Tmax)是3.3h。左卡尼汀以主动和被动转运形式从肠道吸收，临床治疗剂量2g单次口服，绝对生物利用度为14%～16%，而6g单次口服，生物利用度反而降低至5%。左卡尼汀半衰期个体差异较大，为2～15h不等，平均为6h。由于其在某些个体中半衰期较短，少量多次给药较一次给药更有效.4.左卡尼汀在男性不育中的临床应用据WHO调查，15%的育龄夫妇存在着不育的问题，而发展中国家的某些地区可高达30%，男女双方原因各占50%。我国男性的精液质量正以每年1%的速度下降，精子数量降幅达40%以上;同时在30%～40%的特发性男性不育患者中存在与精子功能异常相关的少弱畸形精子症。4.1提高精子活力与数量，少弱精子症少弱精子症是男性不育治疗中一个相对棘手的问题。各种导致精子活力低下的因素均可能导致不育。当排除了明显的细胞外因素(如感染、精索静脉曲张)后，代谢能量缺乏可能是引起弱精子症的最合理的重要因素。左卡尼汀能够为精子提供可利用的能量，在精子能量代谢中起着关键性作用，精浆中游离左卡尼汀水平与精子浓度、活动率、活力呈正相关.目前已有大量针对左卡尼汀在治疗少弱精子症方面的临床疗效系统性评价研究。薛瑜等,易湛苗等,牛玉森,Zhou等通过Meta分析均发现:左卡尼汀治疗3～6个月后，可显著提高临床妊娠率;易湛苗等发现左卡尼汀可提高精子活动率及前向运动精子百分率，且推荐强度为Ⅱa级;牛玉森发现左卡尼汀还可明显增加精子浓度;Zhou等表明单用左卡尼汀或乙酰左卡尼汀与合用两者治疗相比，在妊娠率和精子参数方面均无统计学差异。4.2治疗畸形精子症，畸形精子症过多ROS常常是导致精子畸形的直接因素，而左卡尼汀作为一种有效的抗氧化物质，在畸形精子症治疗中具有一定疗效。Khademi等研究发现，左卡尼汀能有效提高精子活动率、a级精子及正常形态精子百分率，尤其在非吸烟患者中，正常形态精子百分率的改变更为明显。Cavallini等研究发现，左卡尼汀和Cinnoxicam(辛诺昔康，一种非甾体类消炎药)联用能够降低非整倍体精子比例，改善精子形态和卵细胞胞质内单精子注射(ICSI)的结局(包括生化妊娠、临床妊娠和活产率)。目前关于左卡尼汀对精子形态学的研究报道有限，其对精子形态的具体作用机制仍有待进一步研究。4.3精子DNA结构与功能异常所致不育：1979年Jones等首先提出人类精子对氧化应激特别敏感，并推测其可能与男性不育相关，即精子暴露于过量的ROS环境中可造成其细胞质膜中多聚不饱和脂肪酸的过氧化，从而引起多聚不饱和脂肪酸中双键的破坏。精子线粒体结构改变、精子线粒体DNA的突变均可影响精子受精过程中的能量供给，可导致男性不育。Abad等研究发现，左卡尼汀能显著改善精子DNA完整性，联合维生素C/E等抗氧化剂治疗后不仅能提高精子活力和正常形态精子比例，改善基础的DNA损伤，而且有助于维持DNA的完整性。男性不育患者的精子细胞质内存在高发的线粒体DNA碎片化，其发生机制尚不完全清楚。但目前研究表明主要与精子发生过程中遭受有害刺激因素后而引发的氧化应激有关，另外还与精子发生过程中染色体的异常组装、精子的异常凋亡有关。左卡尼汀作为一种有效的抗氧化物质，可保护精子细胞免遭氧化损伤，加强DNA的修复，增加对精子的保护作用,其对DNA损伤的具体修复作用机制仍待进一步研究.4.4精索静脉曲张所致不育：1880年Barfield首先阐述了精索静脉曲张可导致不育，且多见于青年男性。在男性不育患者中，因精索静脉曲张引起不育者占21%～42%。精索静脉曲张伴发精液质量改变者高达54.8%，主要表现为精子数量减少、活力下降和畸形精子的增多。目前研究表明，不管是瓣膜功能不全造成精索静脉迂曲扩张、局部淤血、肿胀、缺氧，还是肾及肾上腺代谢产物的返流，以及阴囊内温度的变化，都与男性生精环境中氧化与抗氧化失衡有关，出现的氧化应激状态是精索静脉曲张引起男性不育最重要的病理生理改变。左卡尼汀可通过对三羧酸循环的作用，恢复ROS的生理性浓度，清除过多的ROS，并拮抗ROS对各级生殖细胞的损害，减少生精细胞凋亡，提高生殖细胞对缺氧的耐受，并增加前列腺素E2浓度，提高精子数量。左卡尼汀同时能够增加精子的能量供应，提高精子的活力，以改善精子的营养状况。4.5生殖道炎症所致不育前列腺-精囊-附睾炎患者常导致精子功能障碍及ROS产生过多。肿瘤坏死因子α(TNF-α)作为一种重要的炎性细胞因子，左卡尼汀能降低TNF-α水平，减少其对细胞和组织的损伤。同时左卡尼汀能够改善附睾微环境，使附睾中氧化-抗氧化状态再次达到平衡，避免了附睾和射出精液中精子的过氧化损伤，并降低ROS水平，减少其对细胞和组织的损伤。4.6辅助生殖技术(ART)中的应用早期使用抗氧化剂治疗能够提高最终ART的结局。对于严重少弱精子症患者，拟行ICSI技术治疗前，短期应用左卡尼汀治疗，可有效提高患者的精子质量。在ICSI操作中，通过附睾或睾丸获取的精子通常未完全成熟，左卡尼汀能提高附睾内精子活动力和质量，为经皮附睾精子抽吸术(PESA)-ICSI提供更多可供使用的优质精子而获得优质胚胎数及优质胚胚胎率，提高有效胚胎数，为最终获得良好的妊娠结局奠定基础。在体外受精(IVF)操作过程中，精子体外处理去除精浆时，精浆中所含的许多重要抗氧化物质也随之去除，而且离心过程中产生的过多ROS也使精子受到氧化应激的影响，体外加入左卡尼汀可增强精子活力，明显减少精子离心过程中所受的氧化应激损伤，保护精子功能，提高人工授精的成功率。5左卡尼汀在男性不育中的临床使用方法左卡尼汀口服溶液:每次10ml(含左卡尼汀1g)，一日2～3次，3个月为1个疗程，建议使用3～6个月;左卡尼汀片:每次3片(330mg/片)，一日2～3次，3个月为1个疗程，建议使用3～6个月。6左卡尼汀临床安全性人体尼汀具有较好的耐受性，口服左卡尼汀的主要不良反应为轻微胃肠反应，包括短暂的恶心、呕吐、口干和腹泻。7小结左卡尼汀在精子的发生、成熟及受精方面起着重要的作用，在男性不育等领域发挥着重要治疗作用，其良好的临床疗效与安全性，应当引起临床工作者更多的关注和研究。