臧杰医生的科普号

1骨巨细胞瘤是什么原因引起的，和生活作息有关系吗？骨巨细胞瘤的病因目前并不清楚。目前没有证据证明疾病的发生与创伤、环境因素以及饮食相关。骨巨细胞瘤不会遗传。但在临床工作中，会有一些患者因怀孕、劳累后发病或出现复发，但没有直接的证据证明这些因素会导致骨巨细胞瘤的发生。2各种手术方案的优弊，各种填充材料的选择，复发率问题？对于骨巨细胞瘤，最重要的治疗就是外科切除。手术方式包括广泛的刮除（可配合局部处理措施），肿瘤的整块切除，对某些复杂的病例甚至进行截肢手术。单纯刮除的复发率在27%-65%，刮除配合局部处理措施（高速磨钻，苯酚，液氮和骨水泥）的复发率在12%-27%，整块切除的局部复发率在0-12%。对于刮除后的骨残腔，可以用骨或者骨水泥进行填充。骨水泥填充的优势在于可获得较低的复发率，早期进行局部负重活动，早期通过影像学检查发现复发，而缺点就是一旦复发，大部分只能进行整块切除，关节置换。骨（人工骨，异体或自体骨）填充的优势就是可以实现生物愈合，保证长期良好的功能预后，缺点就是不能早期下床负重，早期通过影像学检查发现复发造成一定的困难。3地诺单抗术前术后的作用？地诺单抗的出现，对于骨巨细胞瘤的治疗来讲，绝对具有里程碑式的意义。它是一种人源性单克隆抗体，能够抑制RANKL。RANKL在骨巨细胞瘤的发生和发展中具有极为重要的作用。术前应用地诺单抗，能够减小肿瘤的体积，使得肿瘤周围形成钙化缘，更有利于刮除手术的进行。对于一些特殊的病例，地诺的使用还可以使得一些计划进行截肢手术的患者最终接受保肢手术。对于一些中轴骨的患者，使用地诺单抗后，还可以让一些不能手术的患者可以接受手术治疗。外科手术后，如果对于外科边界满意（肿瘤切除彻底）的患者，不建议术后常规应用地诺单抗，因为药物不能将肿瘤细胞完全杀死，只能够延缓肿瘤的生长。如果有肿瘤复发，地诺单抗只能延缓复发的时间，同时地诺单抗长期使用后会出现副作用，因此我们不建议术后常规应用地诺单抗。对于切除不彻底的，考虑如果再次复发很难手术的患者，术后建议使用地诺单抗治疗，尽可能的延缓肿瘤的复发时间。4术后我们该注意什么，需要忌口吗？术后患者更关心的是肿瘤复发和转移的问题。做完手术后，建议前2年，每3个月进行局部检查，2-5年间每半年检查一次，之后每年检查一次。可以配合抽血检查，我们一般推荐患者检查抗酒石酸酸性磷酸酶的水平，它反映的是破骨细胞的活性。如果突然水平增高了，同时影像学有异常发现，那么提示可能复发。同时，我们建议患者注意生活规律，保持积极和乐观的生活态度，提高自身免疫力，不需要忌口。妊娠期的患者，由于体内激素的变化较大，可能会造成处于静息状态的肿瘤细胞再次活跃，更应注意定期复查。骨巨细胞瘤肺转移的发生率为2.1%-6.6%，一般发生在局部复发和进展活跃的病例。

由于股骨远端肿瘤切除，进行全膝关节置换的患者，进行术后康复训练的目的是恢复正常的站立，行走，上下楼的功能。恢复的程度也是因人而异，这和术中肌肉的保留情况密切相关。锻炼的内容涉及下肢肌肉的力量，以及关节的活动（髋，膝，踝）。锻炼的过程也是循序渐进的，从卧床锻炼，到床边锻炼，到下床锻炼。下面，我们按照术后的时间，分阶段的介绍患者的康复锻炼内容。如果有不清楚的，您可以向我咨询！这些内容不一定全部适合您，请根据自身情况进行练习。术后的锻炼与康复开始于术后第3-6周：这一时期，主要锻炼小腿肌肉力量，踝关节活动度，膝关节活动度，大腿肌肉力量。第3周以卧床运动为主，卧床膝关节屈曲练习，短弓股四头肌练习动作为主。第4周开始佩戴支具下床站立，需要在习步架（助步器）保护下。可以逐渐进行长弓股四头肌练习，直退抬高练习，坐位膝关节屈曲练习。1）视频一：卧床膝关节屈曲练习+短弓股四头肌练习2）视频二：长弓股四头肌练习+直腿抬高练习+坐位膝关节屈曲练习本文章的内容源于北京大学人民医院骨肿瘤科患者宣教手册，部分内容由作者修改。本视频单纯用于患者的术后康复，任何个人不得用于商业用途。

由于胫骨近端肿瘤切除，进行全膝关节置换的患者，进行术后康复训练的目的是恢复正常的站立，行走，上下楼的功能。恢复的程度也是因人而异，这和术中肌肉的保留情况密切相关。锻炼的内容涉及下肢肌肉的力量，以及关节的活动（髋，膝，踝）。锻炼的过程也是循序渐进的，从卧床锻炼，到床边锻炼，到下床锻炼。下面，我们按照术后的时间，分阶段的介绍患者的康复锻炼内容。如果有不清楚的，您可以向我咨询！这些内容不一定全部适合您，请根据自身情况进行练习。希望能够帮到您，祝您早日康复！注意：胫骨手术，主动伸直功能更加重要！术后的功能康复开始于术后第3-6周，内容以卧床运动为主，以股四头肌等张收缩，直退抬高动作为主。根据情况，开始佩戴支具下床站立，保证膝关节伸直固定。需要在习步架（助步器）保护下。术后第7周：开始进行膝关节的活动度练习，主要动作卧床膝关节屈曲练习，短弓股四头肌练习，长弓股四头肌练习，坐位膝关节屈曲练习。1）视频一：股四头肌等长收缩，直腿抬高练习2）视频二：卧床膝关节屈曲练习+短弓股四头肌练习+长弓股四头肌力练习+坐位膝关节屈曲练习本文章的内容源于北京大学人民医院骨肿瘤科患者宣教手册，部分内容由作者修改。本视频单纯用于患者的术后康复，任何个人不得用于商业用途。

股骨近端肿瘤切除，进行股骨近端双动置换的患者，进行术后康复训练的目的是恢复正常的站立，行走，上下楼的功能。不同于膝关节置换，髋关节置换术后还要注意避免髋关节脱位。术后功能恢复的程度也是因人而异，这和术中肌肉的保留情况密切相关。锻炼的内容涉及下肢肌肉的力量，以及关节的活动（髋，膝，踝）。锻炼的过程也是循序渐进的，从卧床锻炼，到床边锻炼，到下床锻炼。下床后由助步器，到双拐，单拐，逐渐独立行走。下面，我们按照术后的时间，分阶段的介绍患者的康复锻炼内容。如果有不清楚的，您可以向我咨询！这些内容不一定全部适合您，请根据自身情况进行练习。希望能够帮到您，祝您早日康复！术后第3-6周：短弓股四头肌练习。活动过程中足以保持脚尖朝天，避免髋关节脱位。术后第7周：开始试着下床活动。如何上下床，请参照“关节置换常见问题”，在这一节中有介绍。项目：直腿抬高练习，站立位髋关节外展练习+站立位曲髋练习。根据锻炼情况。同时注意纠正步态1）视频一：短弓股四头肌练习2）视频二：直腿抬高+站立位髋关节外展练习+站立位曲髋练习本文章的内容源于北京大学人民医院骨肿瘤科患者宣教手册，部分内容由作者修改。本视频单纯用于患者的术后康复，任何个人不得用于商业用途。

肱骨近端肿瘤或肩胛骨肿瘤切除，局部重建的患者，进行术后康复训练的目的是恢复正常的恢复手、腕、肘关节功能。后功能恢复的程度也是因人而异，这和术中肌肉的保留情况密切相关。锻炼的内容涉及上肢肌肉的力量，以及关节的活动（腕、肘、肩）。锻炼的过程也是循序渐进的，从被动活动，到主动的关节活动。下面，我们按照术后的时间，分阶段的介绍患者的康复锻炼内容。如果有不清楚的，您可以向我咨询！这些内容不一定全部适合您，请根据自身情况进行练习。希望能够帮到您，祝您早日康复！肩关节的功能锻炼，要从术后6周开始进行。由于肌腱或韧带已经顺利愈合，可是适当增大肘关节伸直活动，并开始进行肩关节的活动度锻炼。这些练习看似很复杂，但是都是循序渐进的，由被动变为主动，活动范围由小到大。肩关节锻炼的目的是活动度，而不是力量。牵伸训练中，其实动作可以从前举练习，椅子牵拉，钟摆练习；然后过度到，棍子抗阻练习，前臂伸展。肩关节外旋肌训练中，主要是棍子练习。内旋训练是肩部内旋练习。后伸训练中是肩部后伸练习。1）视频一：棍子练习+前举练习2）视频二：钟摆练习：+椅子牵拉+棍子抗阻练习3）视频三：肩部后伸+肩部内旋转练习+前臂伸展练习本文章的内容源于北京大学人民医院骨肿瘤科患者宣教手册，部分内容由作者修改。本视频单纯用于患者的术后康复，任何个人不得用于商业用途。

人工半骨盆置换的患者，进行术后康复训练的目的是恢复正常的站立，行走，上下楼的功能。髋关节置换术后还要注意避免髋关节脱位。术后功能恢复的程度也是因人而异，这和术中肌肉的保留情况密切相关。锻炼的内容涉及下肢肌肉的力量，以及关节的活动（髋，膝，踝）。锻炼的过程也是循序渐进的，从卧床锻炼，到床边锻炼，到下床锻炼。下床后由助步器，到双拐，单拐，逐渐独立行走。下面，我们按照术后的时间，分阶段的介绍患者的康复锻炼内容。如果有不清楚的，您可以向我咨询！这些内容不一定全部适合您，请根据自身情况进行练习。希望能够帮到您，祝您早日康复！术后的功能锻炼开始于术后第3-6周，主要锻炼小腿肌肉力量，踝关节活动度，大腿肌肉力量。以卧床运动为主，项目包括股四头肌等张收缩，短弓股四头肌练习。术后第7周-12周：这一时期，肌肉和髋关节囊开始慢慢愈合，开始试着下床活动。如何上下床，请参照“关节置换常见问题”，在这一节中有介绍。站立位是可以进行站立位髋关节外展练习，站立位髋关节屈曲练习。卧床练习：卧床膝关节屈曲练习，直退抬高练习。锻炼过程中一定注意脚尖朝上，避免髋关节脱位。1）视频一：股四头肌等长收缩+短弓股四头肌2）视频二：卧床膝关节屈曲练习+坐位膝关节屈曲练习+直腿抬高练习3）视频三：站立位髋关节外展练习+站立位髋关节屈曲练习本文章的内容源于北京大学人民医院骨肿瘤科患者宣教手册，部分内容由作者修改。本视频单纯用于患者的术后康复，任何个人不得用于商业用途。

约10-20%患者初次诊断时即发现有转移。这一部分的患者，预后要比就诊时没有转移患者的预后差。按照2年生存率来讲，就诊时无转移的患者为94%，而就诊时出现转移患者为55%。在转移的患者中，转移数量少的（1-2处），转移灶可进行手术切除的，预后要好一些。在就诊时有转移的接受联合治疗的骨肉瘤患者中，那些通过化疗和外科治疗后切除转移灶的患者的长期生存率高于那些无法切除转移灶的（生存率分别为48%和5%）。积极化疗联合外科切除原发灶和转移灶可改善四肢原发骨肉瘤肺转移患者的预后。对就诊时有转移灶（包括肺、腹腔脏器或骨）的患者，NCCN指南推荐的治疗方案为术前化疗+广泛切除原发肿瘤；化疗和手术切除转移灶可以作为转移性病变的治疗手段。不可切除性转移灶应当行化疗，临床上发现的病灶进行放疗，需要对原发肿瘤进行长期的随访。

患者在接受了常规的新辅助化疗，手术，术后化疗后，如果出现了复发和转移，我们不必惊慌，但需要采取积极的治疗措施。首先我们要知道，机体出现的肿瘤复发和转移灶，是对之前使用的化疗药物不敏感的。在初次就诊没有转移患者的30%以及就诊时存在转移患者的80%，会在治疗后出现复发和转移。对于仅出现局部复发，或单一转移灶，出现复发或转移时间距离局部治疗后时间长，复发病灶可以切除的，这些患者预后较好。复发和转移灶不能切除，并且多次复发的患者，预后不佳。肿瘤细胞对于外界刺激后，为了适应自身的生长环境，也会进行不断进化。在我们对肿瘤进行手术和化疗后，有些肿瘤细胞会产生进化，表现为对化疗不敏感，生长能力更强。因此，对于复发和转移的患者，化疗药物需要调整。有临床试验显示，依托泊苷，异环磷酰胺，吉西他滨，多西他赛，托泊替康对复发和难治性骨肉瘤显示了一定的疗效。靶向治疗手段，包括mTOR、SRC激酶家族、血管内皮生长因子受体（VEGFR）等正位于临床试验验证阶段，用于改善复发性和难治性骨肉瘤患者的预后。意大利软组织肉瘤联合组（The Italian Sarcoma Group）进行的一项II期临床试验（n=30）中，在复发或无法切除的高级别骨肉瘤患者经标准多方案联合治疗失败后，索拉非尼（VEGFR抑制剂）表现出有效性。四个月无进展生存率为46%，中位无进展生存时间和中位整体生存时间分别为四个月、七个月，临床受益率（定义为六个月无进展）为29%，部分缓解率和疾病稳定率分别为8%和34%，17%的患者可耐受治疗六个月以上。总体来讲，如果一旦出现复发和转移，对于有手术机会的，要积极的将复发灶和转移灶切除，同时应用二线化疗或其他分子靶向治疗。

骨肉瘤是一种恶性肿瘤，大多数患者都是散发的，不表现出家族遗传性。仅很少一部分患者的发病与已知的遗传缺陷相关。但是，在肿瘤组织中发现，有70%的病例显示染色体的异常。这些异常通常涉及肿瘤抑制基因或DNA解旋酶的突变。

混合移植（热狗技术）包括大段异体骨联合带血管蒂腓骨移植或灭活自体骨联合带血管蒂重建。带血管蒂的腓骨可以通过髓内技术或表面技术与自体灭活骨或异体骨组装到一起。对于股骨和胫骨，多采取髓内技术。带血管蒂的腓骨插入到前外侧开好槽的异体骨或自体灭活骨的髓腔内。理想上，腓骨要比缺损段长5cm，这样可以保证每个端端能有2cm的腓骨插入到患者的正常骨髓腔。如果异体骨或灭活的自体骨髓腔较细，不能够插入腓骨，这就需要将带血管蒂的腓骨植在骨表面。由于软组织覆盖的问题，这一方法更方便在股骨应用。由于患者骨与异体骨的外形不完全匹配，因此腓骨表面移植技术可能不能实现腓骨与移植骨或患者骨的完全贴附。因此，髓内技术更多被应用。并发症包括骨折，感染，不愈合。大概有50%的患者需要至少一次翻修手术。但是，并发症都能够通过得到处理，植入物最终失败的案例还是较少。截止到目前，Capanna等报道的最长的随访病例中，经过平均9年的随访，植入物的存活率为93.3%。证据显示，带血管蒂的腓骨由于血管化的因素，抗感染能力更强；与单纯异体骨比较，不愈合率较低；由于腓骨的增粗可以补偿异体骨的强度降低。但是，这种重建方式需要延长非负重的时间，进行连续的随访。灭活骨的并发症还包括：肿瘤灭活不彻底，术后复发率高，无法进行化疗效果评估。适应症：良性或低度恶性的肿瘤；高度恶性的肿瘤（骨肉瘤，尤文肉瘤），对化疗反应良好；能够获得良好的外科边界；应用灭活骨，去除肿瘤组织后，需要有足够的骨壳残留，以保证足够的强度。对于儿童患者，用于股骨或胫骨的干骺段的大段缺损；成人中，用于肿瘤靠近关节面。禁忌症：高度恶性的间室外肿瘤；对化疗反应不佳；术后需要放疗。 手术后处理：长腿石膏固定4周；去除石膏，应用关节活动器活动1周；继续石膏固定4周；去除石膏，佩戴支具，开始部分负重。当影像学显示出现愈合和移植腓骨肥大后，可以完全负重。（From Capanna, Orthopaedics and Traumatology)