《骨关节炎的康复治疗》概述:骨关节炎(osteoarthritis,OA)指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传等因素有关。骨关节炎好发于负重大、活动多的关节,如膝、髋、踝、手、脊柱等关节,亦称为骨关节病、退行性关节炎等。骨关节炎可分为原发性和继发性两类。原发性骨关节炎多发生于中老年,女性多于男性。发病原因不明,与遗传和体质因素有一定的关系。继发性骨关节炎可发生于青壮年,继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。骨关节炎的症状与体征1.关节疼痛及压痛:是多数患者就诊的主要原因。关节局部有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。2.关节僵硬:在早晨起床时关节僵硬、有发紧感,常称之晨僵,活动后可缓解。3.关节肿胀:当骨关节炎合并有急性滑膜炎发作会出现关节肿胀。4.关节畸形:见于病程较长、关节损害、骨赘增生较严重的患者。手部关节肿大变形明显,出现Heberden结节和Bouchard结节。5.骨摩擦音(感)及关节弹响:由于关节软骨破坏、关节面不平,关节活动时出现骨摩擦音(感),多见于膝关节。6.关节活动障碍、肌肉萎缩:行走时软腿或关节绞锁,关节活动障碍。关节疼痛及长期关节活动受限出现废用性肌肉萎缩。三、实验室检查合并有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(C—reactive pro—tein,CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)的轻度升高;继发性骨关节炎患者可出现原发病的实验室检查结果异常。四、影像学检查应常规行x线检查,观察有无关节间隙变窄,软骨下骨硬化和(或)囊性变,关节边缘增生和骨赘形成,部分关节内可见游离体或关节变形。五、康复评定1.疼痛评定:可选用视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS)和数字评分量表(numericalRating scale,NRS)。2.关节肿胀评定:可选用关节围度测量。3.肌肉力量评定:可选用徒手肌力评定、等速肌力评定等。4.关节活动范围评定:ROM。5.关节功能评定:根据患者病变部位不同选择相应部位的关节功能评定量表进行关节功能评定。6.ADL评定及生活质量评定。康复治疗骨关节炎的治疗目的:减轻或消除疼痛,矫正畸形,改善或恢复关节功能,改善生活质量。骨关节炎的治疗原则:物理治疗与药物治疗相结合。治疗应个体化,结合患者自身情况,如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。必要时推荐手术治疗。一、健康教育(1)应该对骨关节炎患者进行健康宣教,主要目的是对患者进行骨关节炎的病因、预防与治疗相关知识的教育,调整和改变生活方式,保护关节。减少加重关节负担不合理的运动,避免长时间爬楼梯、爬山。在文体活动及日常生活、工作中注意保护关节,预防关节损伤。(2)可以进行适量的有氧锻炼(如游泳、骑自行车等)。(3)肥胖者应该减肥。二、运动疗法运动疗法包括肌肉力量训练、提高耐力的训练、本体感觉和平衡训练等。运动疗法可维持或改善关节活动范围,增强肌力,改善患者本体感觉和平衡协调功能,提高关节稳定性,改善关节功能。(1)休息:在症状发作期休息可以减轻炎症反应及关节疼痛。(2)骨关节炎患者应该进行肌力训练:目的是增强肌力,防止废用性肌萎缩,增强关节稳定性。以膝关节为例,肌力训练方法可选择①股四头肌等长收缩训练:仰卧,伸直膝关节进行股四头肌静力收缩。每次收缩尽量用力并坚持尽量长的时间,重复数次以肌肉感觉有酸胀为宜。②抬腿训练股四头肌(直抬腿):仰卧床上,伸直下肢抬离床面约30。,坚持5~10S,每10~20次为一组,训练至肌肉有酸胀感为止。臀部肌肉:侧卧或俯卧,分别外展及后伸大腿进行臀肌收缩训练。训练次数同上。③静蹲训练:屈曲膝、髋关节,但不小于90。,作半蹲状,坚持30~40S,每lo~20次为一组。④抗阻肌力训练,利用皮筋、沙袋及抗阻肌力训练设备进行抗阻肌力训练。如股四头肌抗阻肌力训练可用股四头肌训练仪进行抗阻肌力训练,随肌力增强逐渐增加阻力。⑤等速运动训练:有条件可以进行等速肌力训练。(3)关节活动训练:适当的关节活动可以改善血液循环,改善关节软骨的营养和代谢,维持正常关节活动范围。关节活动包括①关节被动活动:可以采用手法及器械被动活动关节。②牵引:主要目的是牵伸挛缩的关节囊及韧带组织。③关节助力运动和主动运动:在不引起明显疼痛的范围内进行主动或辅助关节活动,如采用坐位或卧位行下肢活动等。(4)水疗的有效性:水中步行训练及游泳可以减轻体重对于关节的负荷,有利于肌肉的锻炼,同时也是一项极好的有氧运动,可以增强体质。(5)慢走:缓慢步行有利于软骨的代谢及防止肌肉废用性萎缩。以上各种运动强度,以患者身体能够耐受,不引起局部关节疼痛、肿胀为限。三、物理因子治疗(1)可选择的物理因子疗法包括高频电疗(短波、超短波)、冷疗、蜡疗、局部温水浴激光、经皮神经电刺激疗法(trans—cutaneous electrical nerve stimulation,TENS)、中频电疗、超声波等治疗。其中推荐短波、激光、经皮神经电刺激和超声波疗法。(2)视病情需要和治疗条件,可选用2~3种物理因子综合治疗。(3)应使用安全、有效、简便、价廉的物理因子治疗,如要在家中自行应用物理治疗者,也必须在康复专业技术人员指导下规范进行,保证安全。四、矫形器及辅具必要时,需要在专业人员指导下,选择和使用矫形器、助行器、拐杖或手杖,以调整关节力线及负载,增加关节的稳定性,减轻受累关节负重。(1)对于膝关节骨关节炎患者而言,可以佩戴护膝保护膝关节。(2)骨关节炎患者行走时应酌情使用拐杖或手杖,以减轻关节的负担。(3)矫形器适用于髋或膝骨关节炎患者步行时下肢负重引起的疼痛或肌肉无力、负重困难者。矫形器可以减轻患肢负重并调整力线,缓解症状,同时可以增加关节稳定性,保护局部关节。急性期使用可以相对限制关节活动,缓解疼痛。(4)轮椅:适用于髋、膝关节负重时疼痛剧烈,不能行走的患者。五、推拿、按摩和针灸(1)推拿按摩能够促进局部毛细血管扩张,使血管通透性增加,血液和淋巴循环速度加快,从而改善病损关节的血液循环,降低炎症反应,改善症状。应用推、拿、揉、捏等手法和被动活动,可以防止骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等组织发生萎缩,松解粘连,防止关节挛缩、僵硬,改善关节活动度。(2)针灸也可以应用于骨关节炎的治疗。六、心理治疗针对患者存在的抑郁焦虑进行心理辅导、康复知识教育,促使其心理状况改善有助于减轻疼痛。七、药物治疗1.局部外用药物:可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂(辣椒碱等)。可以缓解关节轻中度疼痛,且不良反应轻微。2.口服药物:推荐中重度疼痛可口服非甾体类(NSAIDs)消炎镇痛药物,如双氯芬酸、吲哚酰酸类、布洛芬等,消化道溃疡患者可选用选择性抑制环氧合酶一2(cyclooxy—genase一2,COX一2)的药物如塞来昔布等。NSAIDs治疗无效且疼痛严重者,可使用少量曲马多片、阿片类镇痛剂,或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。氨基葡萄糖或硫酸软骨素类药物具有一定软骨保护作用,可延缓病程、改善患者症状。内服药物要注意患者多为年龄较大,通常伴有其他疾病,口服多种药物。需要注意药物相互配伍禁忌与不良反应。八、关节内药物注射治疗1.透明质酸钠:透明质酸钠是关节液的主要成分之一,注射后可以增加关节内的润滑作用,减少组织间的磨损,保护关节软骨,并有促进关节软骨愈合与再生的作用。从而缓解疼痛,增加关节活动度。临床应用有效率约为70%~80%。用法为2.0~2.5ml,每周1次,5周为1个疗程。2.肾上腺皮质类固醇:对NSAIDs药物治疗无效的患者或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素。但该类药物有破坏软骨细胞合成和减少糖蛋白等不良作用,若长期使用,可加剧关节软骨损害,加重症状。因此,不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素,更反对多次反复使用。九、手术治疗1.根据患者具体情况,经非手术治疗无效者,可以选择手术治疗。2.虽然关节冲洗术和关节清理术不能明显改善关节功能和缓解症状,只能起到类似安慰剂的作用,但是对于合并半月板损伤及关节游离体的患者可以选择关节镜手术。3.对于经非药物和药物相结合疗法后疼痛未明显缓解,功能未改善,应考虑行关节置换术。对临床症状严重、功能受限明显、生活质量降低的患者而言,关节置换术比保守治疗更有效,更具成本效益。4.关节融合术只是作为关节置换术失败后的补救措施。文章来源:2012年版《骨关节炎的康复治疗》专家共识DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2012.012.021《骨关节炎的康复治疗》专家共识
足踝损伤的康复治疗:常见足踝损伤为踝关节骨折、踝关节骨性关节炎、跟腱断裂、足外翻、扁平足等。本文重点介绍踝关节骨折和跟腱断裂缝合术后康复治疗。(1)踝关节骨折术后的康复治疗:按照时间可分为早、中、后期康复:①早期康复:纤维骨痂形成期(第0—4周)。急性期康复(术后48h内)目标为消除肿胀,缓解疼痛,预防并发症的发生。康复内容:趾泵练习,利于足部血液循环,促进肿胀的消除;加压包扎打开后即可开始进行物理治疗,可采用冷疗,半导体激光治疗,促进肿胀消除,同时可促进伤口愈合。亚急性期康复(术后48h—4周),目标为恢复相应的活动范围;肌力训练;重建神经—肌肉控制。康复内容:患肢抬高,正确的体位,冷疗,轻型加压包扎(或弹力绷带);物理治疗(脉冲电磁疗、低强度脉冲超声治疗);等长收缩训练;受伤部位邻近关节的活动范围训练(膝关节肌跖趾关节的主动活动范围训练)。注意事项:练习后如组织肿胀明显,可持续抬高患肢,关节部位使用冰敷。持续剧烈的疼痛,首先评估足趾血运情况,有无小腿和足部麻木、感觉功能异常,如有应排除小腿骨筋膜室综合征。②中期康复:骨痂形成期(5—8周),目标为消除残存肿胀;软化和牵伸挛缩的纤维组织;增加关节活动范围和肌力;恢复肌肉的协调性。康复内容:应用物理治疗;关节活动度训练;增加关节活动范围和肌力;恢复肌肉的协调性。康复内容:应用物理治疗;关节活动度训练;增加远端肌力和近端稳定肌力,恢复患肢完成轻度功能活动;负重训练,此期患者可在拐杖辅助下渐进性负重训练,站立或行走。③后期康复:骨痂塑形期(9—12周),目标为强化运动功能,重建神经—肌肉控制;进行ADL训练以适应职业活动中的需求。康复治疗:物理治疗(低能量激光、淋巴按摩、压力治疗仪等);关节活动度训练;肌肉力量训练(完全负重,抗阻肌力训练);平衡训练;步态、台阶训练。(2)跟腱断裂缝合术后康复:①术后第一阶段:保护和愈合期(术后1-6周),目标为保护修复的跟腱,控制水肿和疼痛,减少瘢痕形成,改善背屈活动度到中立位(0o),下肢近端各组肌力达到5级,在医生指导下的渐进性负重练习,在家中独立完成训练项目。注意事项:避免被动牵伸跟腱,限制膝关节屈曲90o位下的主动中立位(0o)踝背屈,避免热敷,避免踝关节长时间下垂。康复内容:医生指导下使用腋杖或手杖,穿戴带轮盘的跟腱靴进行渐进负重;主动踝背屈、跖屈、内翻、外翻;按摩瘢痕;近端肌力练习;冰敷。②术后第二阶段:早期关节活动(术后第6-12周)目标:恢复正常的步态,恢复功能性的ROM以满足正常步态(踝背屈15o)及上台阶的要求(踝背屈25o),恢复踝背屈、内翻和外翻肌力到正常的5级。注意事项:避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛,避免被动牵伸跟腱。康复内容:保护下从可耐受负重到完全负重练习步态,无痛时则可脱拐;主动踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻练习;本体感觉训练;等长、等张肌力练习;踝内翻、外翻;术后6周:膝屈曲90o位踝跖屈、背屈练习;术后8周:膝伸直位踝跖屈、背屈练习;自行车练习;倒走跑台;物理因子治疗;瘢痕按摩;上台阶练习。③术后第三阶段:早期肌力练习(术后第12-20周),目标为恢复全范围AROM,踝跖屈肌力到正常5级,正常的平衡能力,恢复无痛的功能性活动,下台阶能力。注意事项:除了前述外还要避免跟腱高负荷(即整个体重或跳跃时过度背屈踝关节)。康复内容:等张、等速的内翻、外翻练习;固定自行车、训练阶梯;本体感觉训练;加强踝跖屈练习;亚极量运动专项技能发展;发展本体感觉项目;下肢近端肌力练习;等速项目练习;活动中的柔韧性练习;前向下台阶练习。④术后第四阶段:晚期肌力练习(术后第20-28周),目标为能够自如地在跑台上完成前向跑步活动,等速测定平均力矩达健侧的75%,能够满足日常生活活动所需的最大肌力和柔韧性,恢复无限制的功能性活动,无恐惧状态下完成更高水平的体育性活动。注意事项:活动中避免疼痛和恐惧,未达到足够的力量和柔韧性之前避免跑步和体育活动。康复内容:开始跑台上前向跑步练习;等速评定和训练;继续下肢肌力和柔韧性练习;摇摆训练提高本体感觉;轻度的功能往复运动(双脚跳跃练习);继续加强跖屈肌力练习(强调离心运动);亚极量的体育技能练习;继续自行车、训练阶梯;继续加强近端肌力练习。⑤术后第五阶段:全面恢复体育技能(术后第28周-1年),目标为无恐惧地进行体育运动,能够满足个人体育活动所需的最大肌力和柔韧性,等速肌力测定患肢达健侧的85%(跖屈/背屈/内翻/外翻)。注意事项:在具备足够的肌力和柔韧性之前避免全面的体育运动。康复内容:更高级的功能训练和灵活性练习;功能往复运动;等速训练。文章来源:2018年骨科康复中国专家共识中华医学杂志2018年1月16日第98卷第3期
①术后第一阶段:最大保护期(术后0-3周),目标为保护修复组织,减轻疼痛、炎症反应,逐渐增加肩ROM(须在手术医生指导下)外旋45o,内旋45o,前屈120o,改善近端及远端的肌力和活动度,可以独立进行家庭训练。注意事项:在训练后佩戴支具制动,禁止主动活动患侧肩关节,轻柔自行活动肘、腕、手,避免超出手术医生制定的活动范围,避免活动度练习及等长收缩练习中的疼痛。康复内容:悬吊支具的佩戴;日常生活动作的纠正;冰敷;钟摆练习;助力、被动活动度练习;治疗师进行的被动关节活动;仰卧位对侧肢体协助的助力关节前屈;仰卧位使用体操棒进行肩胛平面的内、外旋;主动活动度练习肘、前臂、腕、手;肩胛稳定性练习—侧卧位;中立位屈肘亚极量三角肌等长收缩改善活动。②术后第二阶段:中度保护期(术后3-7周)目标为保护修复组织,减少疼痛、炎性反应,改善80%-100%的前屈和外旋的活动度,提高肩胛周围的肌肉力量和稳定性,改善肩肱节律和神经肌肉控制。注意事项:避免日常活动中的疼痛,避免主动抬高手臂,不能进行肩袖最大范围的主动运动,避免活动度训练及治疗训练中疼痛,避免超出活动范围限制的运动。康复内容:继续第一阶段的练习,在可耐受的情况下增多活动范围;解除悬吊;主动助力活动范围练习:仰卧位体操棒练习前屈、内外旋;关节松动技术、拉力器训练;治疗球的肩胛稳定性练习;等长收缩练习:改良中立位的内外旋(亚极量),中立位三角肌等长收缩;等张收缩练习。③术后第三阶段(术后7-13周):目标为消除或减轻疼痛和炎性反应,重获被动的全关节范围活动,改善力量和柔韧性,在抬臂90o以下恢复正常肩肱节律,逐渐恢复到抬肩90o以下的低强度日常活动。注意事项:限制上举过头动作,在活动及练习时避免耸肩,患者要避免猛烈的活动及提重物。康复内容:活动的改进,需要时继续冷疗;继续体操棒练习:内外旋、屈曲;继续关节松动技术-改为III和IV级;柔韧性练习,水平内收;进行功能性活动度练习;肩带肌力量练习:肩胛前屈、肩胛后缩练习、用弹力带练习肩关节伸展、哑铃练习、肩袖等张力量练习;主动活动度训练:侧卧位外旋;改良中立位弹力带练习内外旋;功能性力量练习:仰卧位主动前屈活动范围练习(肩胛平面)、站立位前屈;发展节律稳定性练习;上肢闭链练习。④术后第四阶段(4-19周):目标为将肩带肌和肩关节肌肉力量增强至5级、改善神经肌肉控制、在全关节活动范围内使肩肱节律正常化。注意事项:肩关节近端稳定性增加后再尝试上举过头运动。康复内容:继续行肩带肌及肩袖肌肉组织的等张力量练习,背阔肌下拉训练(划船机、推胸机);继续柔韧性练习-侧卧位后部关节囊的牵伸;进行肩胛稳定性练习;开始肩胛平面的等速练习(内外旋)。⑤术后第五阶段(术后20-24周):目标为柔韧性、力量、神经肌肉控制最大化以适应体育运动和重返工作、娱乐、生活活动的要求,等速测试:健侧的85%,能独立进行治疗性运动练习来保持并提高功能水平。注意事项:在治疗性练习和活动时避免疼痛,在获得足够的力量、柔韧性、神经肌肉控制前避免体育运动,在手术医生允许的情况下可重返体育运动。康复内容:继续行肩带肌及肩袖肌肉组织的等张力量练习;等速训练及内外旋测试;继续柔韧性稳定性练习;练习方案个体化;功能性往复运动(水平面以上)。文章来源:2018年骨科康复中国专家共识中华医学杂志2018年1月16日第98卷第3期
①术前康复治疗:重视知识宣教;针对性的术前肌肉力量、ROM训练;教会患者术后功能训练的方法,教育患者如何正确使用腋杖和手杖等;向患者说明康复治疗过程中可能会出现的问题、处理方法及注意事项。②术后康复治疗:术后康复尽早开始,包括步态的训练。术后早期禁止负重,踝关节被石膏固定在中立位。在愈合过程的最早期阶段,一旦开始AROM练习,应该特别注意防止踝关节的内翻,对修复组织的过度牵拉可能会使组织断裂。正式的物理治疗在术后6周开始。患者用拐杖或行走器辅助下进行可耐受负重训练。最初阶段重点观察家庭训练计划的效果,对患者进行进一步的教育及争取各个平面上ROM的进展。对门诊患者进行评估可发现患者的内在器质因素,包括后足的内翻和全身韧带的松弛度,这些结果会影响术后修复跟腱应力甚至整个治疗方案的实施。康复的进程是由功能来决定的。值得一提的是,大多数支持相关康复指南的研究和理论都是和功能性踝关节不稳定(FAI)相关的。踝关节外侧韧带重建和FAI在原理上是类似的,对此类患者,本体感觉的训练和外翻、内翻肌力的练习也是很重要的。恢复正常的运动或能够开始体育运动大概要等到术后3个月的时间。和规定的康复期限相比,更应该看重患者主观的感受和客观的测量结果。明确患者自身的能力和康复目标也是至关重要的。对于运动员来讲,在其恢复运动的最初4-6个月内最好用系带的踝部支具来保护踝部。文章来源:2018年骨科康复中国专家共识中华医学杂志2018年1月16日第98卷第3期
①术前康复目标为恢复正常ROM;正常步态及最大肌肉力量和功能。KT2000检查;等速测试/功能测试/平衡测试;定制术后支具;支具穿卸教育;冷疗指导;渐进性步态训练;支具锁定在0o使用拐杖时在(髌腱)可耐受范围内部分负重及直抬腿练习;髌骨松动、膝关节被动伸直、主动屈曲或助力下主动伸直90o-0o训练);主动ROM(AROM)或辅助AROM练习;渐进性抗阻练习和功能活动;电刺激/生物反馈治疗。②术后第1阶段(术后0-2周),目标为完全被动伸直;控制术后疼痛、肿胀;ROM(0o-90o);早期渐进性负重;防止股四头肌抑制;独立完成家庭治疗方案。注意事项:避免主动伸膝40o-0o;行走时支具锁定在0o;避免长时间站立、行走。康复内容:垫毛巾卷伸展,俯卧位悬吊训练;股四头肌再学习(股四头肌电刺激);支具锁定在0o位渐进性部分负重到可耐受范围内扶拐负重;髌骨松动;主动屈曲/助力下伸直0o-90o;各方向直腿抬高练习(SLRs);短臂功率自行车练习;髋渐进性抗阻训练;本体感觉训练(双侧负重);蹬腿训练(双侧/70o-5o);上肢心血管系统训练;冷疗;评定基础上的家庭练习计划;强调患者依从计划训练和负重的注意事项/渐进性。③术后第2阶段(术后2-6周),目标为ROM0o-125o;髌骨活动度良好;肿胀轻;恢复正常步态(无痛);无痛且良好控制下迈上约20cm高阶梯;注意事项:在充分股四头肌控制和下肢力线恢复前,避免反复下楼;训练和功能活动时避免疼痛。康复内容:在股四头肌控制良好时(直抬腿时无疼痛和迟滞),调整支具角度(0o-50o)渐进性负重或在可耐受范围内负重;当步行无痛时,去掉拐杖;遵术者医嘱变化支具;若ROM>115o,常规测量肌力;蹬腿(80o-0o);助力ROM;小范围静蹲/重心转移;本体感觉训练;开始前上阶梯练习;渐进性抗阻下直抬腿练习;腘绳肌/腓肠肌灵活性训练;髋和腘绳肌渐进性抗阻练习;主动伸膝至40o;术后6周时KT2000关节检查(不要做最大拉力检查);在评定基础上开展家庭康复练习。④术后第3阶段(术后6-14周),目标为恢复正常ROM;下肢从约20cm高阶梯迈下时无痛且控制良好;提高ADL耐力;提高下肢灵活性;保护髌股关节;注意事项:训练和功能活动时避免疼痛;在足够肌力和术者允许前,避免跑步和运动训练。康复内容:渐进性静蹲练习;开始下迈阶梯练习;蹬腿;跨步;90o-40o等张伸膝(开链);高级(干扰)本体感觉训练;灵活性训练(运动带);倒走或往后跑跑台练习;股四头肌牵伸;前下迈试验;术后3个月时检查KT2000;在评定基础上开展家庭康复练习。⑤术后第4阶段(术后14-22周),目标为能无痛跑步;能满足ADL最大力量和灵活性;跳跃试验时患膝达到健侧的75%以上。注意事项:治疗训练和功能活动时避免疼痛;在恢复足够的肌力和术者允许前,避免运动。康复内容:能顺利下迈约20cm高的阶梯后,开始在跑台上做向前跑步练习;继续下肢力量和灵活性练习;强化运动的灵活性/专项性;当力量足够时,开始功能往复运动练习;等张伸膝(全弧无痛)(闭链优先);等速训练(从快速到中速)(闭链优先);术后3个月时KT2000关节测量;在评定基础上开展家庭康复训练。⑥术后第5阶段(术后22周以后),目标为对专项运动动作无恐惧感;获得最大力量和灵活性,满足专项运动的要求;跳跃试验时患膝达到健侧的85%以上。注意事项:训练动作和功能活动时避免疼痛;在恢复足够的肌力和术者允许前,避免运动。康复内容:继续强化下肢力量、灵活性和敏捷性;强化功能往复运动;专项运动配戴支具;在康复过程监控患者的活动水平;再评估患者的主诉(即疼痛/肿胀-相应调整方案);鼓励其依从家庭治疗计划;术后6个月时KT2000测量关节稳定性;在评定基础上调整家庭治疗方案。文章来源:2018年骨科康复中国专家共识中华医学杂志2018年1月16日第98卷第3期
康复治疗是在骨折整复和固定的基础上,在充分考虑确保骨折愈合的情况下,针对可能引起关节功能障碍的因素,例如肿胀、粘连、关节僵硬、肌肉萎缩等采取相应的物理治疗、作业治疗以及矫形器等手段,使肢体损伤部位恢复最大功能,以适应日常生活、工作的需要。骨折术后康复分三阶段:(1)早期康复:纤维骨痂形成期(第0~4周):①急性期(术后48h内)康复目标是消除肿胀;缓解疼痛;预防并发症的发生。康复内容:保护患肢、局部制动、冰敷、加压包扎和抬高患肢。训练的主要形式是伤肢肌肉的等长收缩。非损伤部位开展早期康复预防继发性功能障碍。②亚急性期康复(术后48h~4周):患处肿胀和疼痛较前明显好转,是开展康复的重要时期。康复目标是逐步恢复关节活动范围、增加肌力训练、重建神经—肌肉控制及心肺功能。康复内容:患肢抬高,保持正确的体位;等长收缩训练;受伤部位远侧及邻近关节的活动范围训练;物理治疗:可选用脉冲电磁疗、低强度脉冲超声、电刺激治疗。(2)中期康复:骨痂形成期(第5~12周)康复目标是消除残存肿胀;软化和牵伸挛缩的纤维组织;增加关节活动范围和肌力;恢复肌肉的协调性。康复内容:①继续加大ROM训练,直至恢复全关节活动范围。②骨折愈合后关节出现伸直或屈曲挛缩,可做伸直或屈曲牵引。在患者可忍受范围内由治疗师进行持续被动终末牵伸。③继续进行肌力和耐力训练,等长肌肉练习可逐步过渡到抗阻练习(由手术医生判定骨折完全愈合后开始),加大肌肉锻炼强度。④临床诊断骨折愈合后,可进行所有肌群渐进性抗阻练习。并加强有氧耐力训练,鼓励进行日常生活活动、工作和娱乐活动。(3)后期康复:骨折愈合期(第12周以后):康复目标是全功能活动范围;全功能性肌力和耐力;正常参与所有功能活动、工作和休闲。康复内容:①关节活动范围:除了继续以前的锻炼,关节松动术可采用三级、四级松动技术。在肘、腕、手部及踝关节周围骨折术后僵硬患者,给予佩戴动态或静态渐进支具可增加关节活动范围。关节出现挛缩和僵硬,可做恢复性的关节牵引,也可以在患者可耐受范围内由治疗师进行持续被动终末牵伸。②继续前期训练,避免肌肉疲劳。③全身有氧耐力训练,恢复身体体能。④本体感觉神经肌肉强化。⑤功能恢复:鼓励进行日常生活活动、工作和娱乐活动。文章来源:2018年骨科康复中国专家共识中华医学杂志2018年1月16日第98卷第3期
(1)术前康复治疗:待手术关节周围肌肉力量、ROM训练;教会患者术后功能训练的方法及正确使用助行器、腋杖和手杖等。(2)术后康复治疗:①术后第一阶段(术后1周内)康复目标最大限度地减轻疼痛及肿胀;独立转移(床-轮椅-厕所)。注意事项及禁忌动作:避免髋关节屈曲超过90°、内收超过中线、内旋超过中立位(后外侧入路);避免手术侧卧位;仰卧、健侧卧位时双膝之间放置垫枕;仰卧位时避免将垫枕置于膝关节下方以防止髋关节屈曲性挛缩;若同时行截骨术的患者,应减轻负重至20~30%体重。②术后第二阶段(术后第2-6周)康复目标是无辅助装置下独立步行,步态正常;独立进行日常生活活动。注意事项:避免髋关节屈曲超过90°、内收超过中线、内旋超过中立位(后外侧入路);避免久坐(>1h);避免疼痛下进行治疗性训练及功能性活动。康复内容:继续前期肌力、ROM、平衡及本体感觉训练;髋周肌肉力量强化训练;步态训练;前向上台阶练习(从10cm、15cm到20cm);日常生活活动训练(穿脱裤子、袜子、捡拾地上的物品等);有条件可进行水疗。③术后第三阶段(术后第7-12周)康复目标是可上下台阶;独立完成穿脱裤子及鞋袜;定时起立行走、单腿站立等功能测试结果达到相应年龄组正常范围;恢复特殊的功能性活动。注意事项:避免在疼痛下进行日常生活活动和治疗性训练;监控患者活动量,避免再损伤。康复内容:继续髋周肌肉力量练习,方法逐渐过渡至渐进性抗阻训练;继续步态练习、前向上台阶练习;开始前向下台阶练习(从10cm、15cm到20cm);有条件可进行水疗。(3)常见并发症及其处理:①伤口不愈合/感染:术后早期康复过程中一定要查看伤口情况,若局部出现炎症表现,必须及时进行相关检查,并联系手术医师,商讨下一步处理方案。②深静脉血栓形成:术后抬高患肢,及早开始肢体远端踝泵等主动训练、气压式血液循环助动仪等物理治疗,必要时给予抗凝药物治疗。③关节脱位:一旦出现关节脱位,必须立即与手术医师联系,以进行手法复位或麻醉下复位。④异位骨化:一旦发现异位骨化,必须立即评估其处于进展期抑或是静止期。进展期的异位骨化,在进行康复治疗时一定要保证无痛,以避免过度刺激导致骨化范围扩大。文章来源:2018年骨科康复中国专家共识中华医学杂志2018年1月16日第98卷第3期
康复医学是现代医学重要组成部分,它在骨骼肌肉疾病的功能恢复中发挥了显著作用。大量的研究文献已证明骨科康复能有效加快患者的康复进程,使其功能得到改善,显著降低致残率[1-4]。在人类常见的135种疾病中,有106种疾病与骨关节相关[5]。骨科疾病发生率较高,对人类的健康危害极大,给社会、家庭造成了极大负担。加强骨科疾病的临床及康复治疗,对于恢复患者机体功能,改善其生活质量极为重要。一骨科康复现状1、国外骨科康复现状:世界先进国家及地区骨科康复实行一体化的团队治疗模式。政策导向对康复医学的发展起着极大的促进作用,美国康复医疗转诊制度引导各类康复机构迅速发展和完善,促进了社区康复服务机构的发展。20世纪90年代,美国的康复医院得到了快速发展,这得益于诊断相关组(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)[6]计划的实施。在DRGs实施后10年中,康复病床数量翻了一番,康复专业医疗机构、长期护理机构发展迅速。2002年1月,以功能相关分类法(FRGs)为基础的预付制正式颁布并实施[7]。FRGs支付方式能促使医院寻求最佳的治疗方案及争取在最短的时间内使患者功能恢复,对患者功能恢复不佳的治疗手段遭到淘汰,让患者回家独立生活成为医院治疗的最终目的。2、国内骨科康复现状:现代康复医学在国内起步较晚,发展比较缓慢,2008年汶川地震的伤员救治为我国康复医学的发展带来了契机。也促使了骨科康复的发展[8-9]。但是目前我国康复医疗仍存在以下问题。(1)康复医疗尚待发展:国内骨科康复医学起步较晚,普遍存在重手术轻康复、手术与康复脱节的现象,使得许多患者不能得到专业的康复治疗。(2)康复需求与供给矛盾突出:康复专业人员缺乏。目前,我国康复医师占基本人群的比例约0.4/10万,较发达国家的5/10万相差较远。康复医疗机构也严重不足,全国600多座城市中多半仍无康复专科医院。而且我国康复机构大多以神经康复为主,骨科康复仅占其中很少部分。(骨科医生的康复意识不强,导致许多患者错过最佳康复时机。医保支付基本是医药费用,大部分康复治疗项目未纳入报销范围,康复辅具的费用都是个人承担。医保定点医院以及医保报销的结算方式等也制约了康复治疗的转诊。二骨科康复的基本内容骨科康复是通过骨骼肌肉、神经系统功能康复的原理,在患者接受骨科临床诊治及功能评定的基础上,运用物理疗法、作业疗法、假肢矫形及其它辅具等康复医学手段,改善或代偿患者受损的机体功能,提高生活质量,尽快、更好地回归家庭和社会[10]。骨科康复治疗的基本内容应包括:配合手术治疗的物理治疗、作业治疗、功能训练、康复护理、心理治疗、假肢和矫形器辅助等。杭州市余杭区良渚医院骨科胡华林杭州市余杭区良渚医院骨科胡华林杭州市余杭区良渚医院骨科胡华林骨科康复包括手术前康复,手术风险控制,术后康复等。骨科医生不仅要重视手术操作技术,也要关注围手术期康复、综合管理和术后随访等,这是保障术后功能恢复的前提。综合管理包括减少创伤、出血、疼痛;预防感染及静脉血栓栓塞等。1.骨科康复一般评定[11]:(1)疼痛评定:视觉模拟评分(VAS)等。(2)感觉功能评定:包括浅感觉、深感觉及复合感觉评定。(3)关节活动度(ROM)评定:了解四肢关节及脊柱的活动范围。(4)各关节功能评定量表:常用的包括Harris髋关节评分、美国特种外科医院(HSS)膝关节量表、西安大略和麦克马斯特大学(WOMAC)骨性关节炎指数、膝关节损伤和骨性关节炎转归评分等。(5)肌肉力量评定:徒手肌力检查,等速肌力测试等。(6)步态评定:徒手步态检查;步态分析系统。(7)日常生活活动能力评定(ADL):ADL、工具性日常生活活动(IADL)、改良巴氏指数(MBI)。(8)生活质量评定:健康调查简表(SF-36)、世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)等。(9)肢体长度/围度测量。(10)平衡功能检查:Berg平衡量表;平衡评定仪。(11)功能测定:计时起立步行试验、五次坐-起试验(FTSST)等。(12)综合能力评估。2.骨科康复特殊评定:(1)骨折固定稳定性评定:(2)骨折愈合程度评定:(3)脊柱稳定性评定;(4)脊髓损伤程度的评定(AIS);(5)尿动力学评定;(6)神经电生理的评定;3、术前康复:(1)术前教育:对患者及家属进行相关医学知识宣教,使其主动配合完成术前术后康复训练。(2)术前评估:对患者的生理机能及心理状态进行充分评估以便确定其能否耐受骨科手术以及配合完成术后的康复治疗。(3)术前康复指导:术前有计划地进行功能训练,让患者适应并学会康复训炼动作。如:踝泵、ROM、股四头肌、腘绳肌等肌力训炼等;辅助行走器具(如助行器、拐杖)的配制及使用;气道准备,如术前雾化,咳嗽及排痰训练,改善心肺功能;床上大小便训练,预防术后尿储留等。(4)术前营养不良、贫血的处理:对营养不良的择期或限期手术患者,术前即需行营养支持治疗。对贫血患者首先治疗原发疾病;同时进行贫血治疗。(5)减少禁食时间:患者在术前8h前可进食固体食物;手术2-3h前可进清流饮食;鼓励患者在术前晚和2-3h饮用适当的高碳水化合物饮料。(6)睡眠管理:失眠症状的改善,可以明显缓解术后疼痛,促进早期下地活动及功能锻炼,提高患者舒适度及满意度,加速快速康复。4、术中减少损伤:尽量减少手术创伤,微创是快速康复的重要因素。小切口和肌肉间隙操作对组织损伤小、出血少、患者功能恢复快。术中同时关注麻醉方式选择、体温控制、液体管理、预防感染。5、术后康复:(1)早期开始康复训练:康复医师及治疗师及早介入术后功能训练。择期手术(如关节置换术)者可在术后当日开始。急症手术(如骨折)可在复位、固定后,在保证患者安全的情况下及早开展康复训练,防止关节僵硬和肌肉挛缩。(2)疼痛管理:其内容包括:疼痛宣教、合理疼痛评估、超前镇痛、麻醉术后处理;多模式镇痛药使用,个体化镇痛、尽早使用非甾体抗炎药;非甾体抗炎药并发症的预防;冰敷等。(3)水肿处理:肿胀常会影响伤口愈合,一般处理方法包括局部加压包扎、冰敷、制动、抬高患侧肢体。必要时给予消肿的药物治疗。(4)静脉血栓栓塞的预防:基本预防措施:手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;规范使用止血带;术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水;常规宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作;建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。物理预防措施:患者主动踝泵练习、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等,利用机械原理促使下肢静脉血流加速,减少术后下肢深静脉血栓的发生。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者,可在对侧肢体实施预防。药物预防措施:临床常用药物:普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂等。(5)预防术后感染。(6)术后液体管理及引流管优化。6、出院处理:(1)康复医学科、康复医院或社区医院康复。(2)随访管理:术后2-3周随访:检查切口,拆线,评定关节功能状况,治疗疼痛、睡眠障碍及静脉血栓栓塞预防等,及时发现并处理并发症;术后3、6、12个月及以后每年随访,内容包括功能量表测定、影像学评价、并发症处理等。7、康复器具的应用:假肢、矫形器、助行器及轮椅等。三常见骨科疾病的康复治疗建议1.人工关节置换术围手术期康复:(1)术前康复治疗:待手术关节周围肌肉力量、ROM训练;教会患者术后功能训练的方法及正确使用助行器、腋杖和手杖等。(2)术后康复治疗:①术后第一阶段(术后1周内)康复目标最大限度地减轻疼痛及肿胀;独立转移(床-轮椅-厕所)。注意事项及禁忌动作:避免髋关节屈曲超过90、内收超过中线、内旋超过中立位(后外侧入路);避免手术侧卧位;仰卧、健侧卧位时双膝之间放置垫枕;仰卧位时避免将垫枕置于膝关节下方以防止髋关节屈曲性挛缩;若同时行截骨术的患者,应减轻负重至20~30%体重。②术后第二阶段(术后第2-6周)康复目标是无辅助装置下独立步行,步态正常;独立进行日常生活活动。注意事项:避免髋关节屈曲超过90、内收超过中线、内旋超过中立位(后外侧入路);避免久坐(>1h);避免疼痛下进行治疗性训练及功能性活动。康复内容:继续前期肌力、ROM、平衡及本体感觉训练;髋周肌肉力量强化训练;步态训练;前向上台阶练习(从10cm、15cm到20cm);日常生活活动训练(穿脱裤子、袜子、捡拾地上的物品等);有条件可进行水疗。③术后第三阶段(术后第7-12周)康复目标是可上下台阶;独立完成穿脱裤子及鞋袜;定时起立行走、单腿站立等功能测试结果达到相应年龄组正常范围;恢复特殊的功能性活动。注意事项:避免在疼痛下进行日常生活活动和治疗性训练;监控患者活动量,避免再损伤。康复内容:继续髋周肌肉力量练习,方法逐渐过渡至渐进性抗阻训练;继续步态练习、前向上台阶练习;开始前向下台阶练习(从10cm、15cm到20cm);有条件可进行水疗。(3)常见并发症及其处理:①伤口不愈合/感染:术后早期康复过程中一定要查看伤口情况,若局部出现炎症表现,必须及时进行相关检查,并联系手术医师,商讨下一步处理方案。②深静脉血栓形成:术后抬高患肢,及早开始肢体远端踝泵等主动训练、气压式血液循环助动仪等物理治疗,必要时给予抗凝药物治疗。③关节脱位:一旦出现关节脱位,必须立即与手术医师联系,以进行手法复位或麻醉下复位。④异位骨化:一旦发现异位骨化,必须立即评估其处于进展期抑或是静止期。进展期的异位骨化,在进行康复治疗时一定要保证无痛,以避免过度刺激导致骨化范围扩大。2.四肢创伤骨折术后康复建议:康复治疗是在骨折整复和固定的基础上,在充分考虑确保骨折愈合的情况下,针对可能引起关节功能障碍的因素,例如肿胀、粘连、关节僵硬、肌肉萎缩等采取相应的物理治疗、作业治疗以及矫形器等手段,使肢体损伤部位恢复最大功能,以适应日常生活、工作的需要。骨折术后康复分三阶段:(1)早期康复:纤维骨痂形成期(第0~4周):①急性期(术后48h内)康复目标是消除肿胀;缓解疼痛;预防并发症的发生。康复内容:保护患肢、局部制动、冰敷、加压包扎和抬高患肢。训练的主要形式是伤肢肌肉的等长收缩。非损伤部位开展早期康复预防继发性功能障碍。②亚急性期康复(术后48h~4周):患处肿胀和疼痛较前明显好转,是开展康复的重要时期。康复目标是逐步恢复关节活动范围、增加肌力训练、重建神经—肌肉控制及心肺功能。康复内容:患肢抬高,保持正确的体位;等长收缩训练;受伤部位远侧及邻近关节的活动范围训练;物理治疗:可选用脉冲电磁疗、低强度脉冲超声、电刺激治疗[12-14]。(2)中期康复:骨痂形成期(第5~12周)康复目标是消除残存肿胀;软化和牵伸挛缩的纤维组织;增加关节活动范围和肌力;恢复肌肉的协调性。康复内容:①继续加大ROM训练,直至恢复全关节活动范围。②骨折愈合后关节出现伸直或屈曲挛缩,可做伸直或屈曲牵引。在患者可忍受范围内由治疗师进行持续被动终末牵伸。③继续进行肌力和耐力训练,等长肌肉练习可逐步过渡到抗阻练习(由手术医生判定骨折完全愈合后开始),加大肌肉锻炼强度。④临床诊断骨折愈合后,可进行所有肌群渐进性抗阻练习。并加强有氧耐力训练,鼓励进行日常生活活动、工作和娱乐活动。(3)后期康复:骨折愈合期(第12周以后):康复目标是全功能活动范围;全功能性肌力和耐力;正常参与所有功能活动、工作和休闲。康复内容:①关节活动范围:除了继续以前的锻炼,关节松动术可采用三级、四级松动技术。在肘、腕、手部及踝关节周围骨折术后僵硬患者,给予佩戴动态或静态渐进支具可增加关节活动范围[15]。关节出现挛缩和僵硬,可做恢复性的关节牵引,也可以在患者可耐受范围内由治疗师进行持续被动终末牵伸。②继续前期训练,避免肌肉疲劳。③全身有氧耐力训练,恢复身体体能。④本体感觉神经肌肉强化。⑤功能恢复:鼓励进行日常生活活动、工作和娱乐活动。3.运动损伤康复建议:(1)前交叉韧带重建术围手术期康复:①术前康复目标为恢复正常ROM;正常步态及最大肌肉力量和功能。KT2000检查;等速测试/功能测试/平衡测试;定制术后支具;支具穿卸教育;冷疗指导;渐进性步态训练;支具锁定在0o使用拐杖时在(髌腱)可耐受范围内部分负重及直抬腿练习;髌骨松动、膝关节被动伸直、主动屈曲或助力下主动伸直90o-0o训练);主动ROM(AROM)或辅助AROM练习;渐进性抗阻练习和功能活动;电刺激/生物反馈治疗。②术后第1阶段(术后0-2周),目标为完全被动伸直;控制术后疼痛、肿胀;ROM(0o-90o);早期渐进性负重;防止股四头肌抑制;独立完成家庭治疗方案。注意事项:避免主动伸膝40o-0o;行走时支具锁定在0o;避免长时间站立、行走。康复内容:垫毛巾卷伸展,俯卧位悬吊训练;股四头肌再学习(股四头肌电刺激);支具锁定在0o位渐进性部分负重到可耐受范围内扶拐负重;髌骨松动;主动屈曲/助力下伸直0o-90o;各方向直腿抬高练习(SLRs);短臂功率自行车练习;髋渐进性抗阻训练;本体感觉训练(双侧负重);蹬腿训练(双侧/70o-5o);上肢心血管系统训练;冷疗;评定基础上的家庭练习计划;强调患者依从计划训练和负重的注意事项/渐进性。③术后第2阶段(术后2-6周),目标为ROM0o-125o;髌骨活动度良好;肿胀轻;恢复正常步态(无痛);无痛且良好控制下迈上约20cm高阶梯;注意事项:在充分股四头肌控制和下肢力线恢复前,避免反复下楼;训练和功能活动时避免疼痛。康复内容:在股四头肌控制良好时(直抬腿时无疼痛和迟滞),调整支具角度(0o-50o)渐进性负重或在可耐受范围内负重;当步行无痛时,去掉拐杖;遵术者医嘱变化支具;若ROM>115o,常规测量肌力;蹬腿(80o-0o);助力ROM;小范围静蹲/重心转移;本体感觉训练;开始前上阶梯练习;渐进性抗阻下直抬腿练习;腘绳肌/腓肠肌灵活性训练;髋和腘绳肌渐进性抗阻练习;主动伸膝至40o;术后6周时KT2000关节检查(不要做最大拉力检查);在评定基础上开展家庭康复练习。④术后第3阶段(术后6-14周),目标为恢复正常ROM;下肢从约20cm高阶梯迈下时无痛且控制良好;提高ADL耐力;提高下肢灵活性;保护髌股关节;注意事项:训练和功能活动时避免疼痛;在足够肌力和术者允许前,避免跑步和运动训练。康复内容:渐进性静蹲练习;开始下迈阶梯练习;蹬腿;跨步;90o-40o等张伸膝(开链);高级(干扰)本体感觉训练;灵活性训练(运动带);倒走或往后跑跑台练习;股四头肌牵伸;前下迈试验;术后3个月时检查KT2000;在评定基础上开展家庭康复练习。⑤术后第4阶段(术后14-22周),目标为能无痛跑步;能满足ADL最大力量和灵活性;跳跃试验时患膝达到健侧的75%以上。注意事项:治疗训练和功能活动时避免疼痛;在恢复足够的肌力和术者允许前,避免运动。康复内容:能顺利下迈约20cm高的阶梯后,开始在跑台上做向前跑步练习;继续下肢力量和灵活性练习;强化运动的灵活性/专项性;当力量足够时,开始功能往复运动练习;等张伸膝(全弧无痛)(闭链优先);等速训练(从快速到中速)(闭链优先);术后3个月时KT2000关节测量;在评定基础上开展家庭康复训练。⑥术后第5阶段(术后22周以后),目标为对专项运动动作无恐惧感;获得最大力量和灵活性,满足专项运动的要求;跳跃试验时患膝达到健侧的85%以上。注意事项:训练动作和功能活动时避免疼痛;在恢复足够的肌力和术者允许前,避免运动。康复内容:继续强化下肢力量、灵活性和敏捷性;强化功能往复运动;专项运动配戴支具;在康复过程监控患者的活动水平;再评估患者的主诉(即疼痛/肿胀-相应调整方案);鼓励其依从家庭治疗计划;术后6个月时KT2000测量关节稳定性;在评定基础上调整家庭治疗方案。(2)踝关节外侧副韧带重建术围手术期康复①术前康复治疗:重视知识宣教;针对性的术前肌肉力量、ROM训练;教会患者术后功能训练的方法,教育患者如何正确使用腋杖和手杖等;向患者说明康复治疗过程中可能会出现的问题、处理方法及注意事项。②术后康复治疗:术后康复尽早开始,包括步态的训练。术后早期禁止负重,踝关节被石膏固定在中立位。在愈合过程的最早期阶段,一旦开始AROM练习,应该特别注意防止踝关节的内翻,对修复组织的过度牵拉可能会使组织断裂。正式的物理治疗在术后6周开始。患者用拐杖或行走器辅助下进行可耐受负重训练。最初阶段重点观察家庭训练计划的效果,对患者进行进一步的教育及争取各个平面上ROM的进展。对门诊患者进行评估可发现患者的内在器质因素,包括后足的内翻和全身韧带的松弛度,这些结果会影响术后修复跟腱应力甚至整个治疗方案的实施。康复的进程是由功能来决定的。值得一提的是,大多数支持相关康复指南的研究和理论都是和功能性踝关节不稳定(FAI)相关的。踝关节外侧韧带重建和FAI在原理上是类似的,对此类患者,本体感觉的训练和外翻、内翻肌力的练习也是很重要的。恢复正常的运动或能够开始体育运动大概要等到术后3个月的时间。和规定的康复期限相比,更应该看重患者主观的感受和客观的测量结果。明确患者自身的能力和康复目标也是至关重要的。对于运动员来讲,在其恢复运动的最初4-6个月内最好用系带的踝部支具来保护踝部。(3)肩袖损伤修复的围手术期康复:①术后第一阶段:最大保护期(术后0-3周),目标为保护修复组织,减轻疼痛、炎症反应,逐渐增加肩ROM(须在手术医生指导下)外旋45o,内旋45o,前屈120o,改善近端及远端的肌力和活动度,可以独立进行家庭训练。注意事项:在训练后佩戴支具制动,禁止主动活动患侧肩关节,轻柔自行活动肘、腕、手,避免超出手术医生制定的活动范围,避免活动度练习及等长收缩练习中的疼痛。康复内容:悬吊支具的佩戴;日常生活动作的纠正;冰敷;钟摆练习;助力、被动活动度练习;治疗师进行的被动关节活动;仰卧位对侧肢体协助的助力关节前屈;仰卧位使用体操棒进行肩胛平面的内、外旋;主动活动度练习肘、前臂、腕、手;肩胛稳定性练习—侧卧位;中立位屈肘亚极量三角肌等长收缩改善活动。②术后第二阶段:中度保护期(术后3-7周)目标为保护修复组织,减少疼痛、炎性反应,改善80%-100%的前屈和外旋的活动度,提高肩胛周围的肌肉力量和稳定性,改善肩肱节律和神经肌肉控制。注意事项:避免日常活动中的疼痛,避免主动抬高手臂,不能进行肩袖最大范围的主动运动,避免活动度训练及治疗训练中疼痛,避免超出活动范围限制的运动。康复内容:继续第一阶段的练习,在可耐受的情况下增多活动范围;解除悬吊;主动助力活动范围练习:仰卧位体操棒练习前屈、内外旋;关节松动技术、拉力器训练;治疗球的肩胛稳定性练习;等长收缩练习:改良中立位的内外旋(亚极量),中立位三角肌等长收缩;等张收缩练习。③术后第三阶段(术后7-13周):目标为消除或减轻疼痛和炎性反应,重获被动的全关节范围活动,改善力量和柔韧性,在抬臂90o以下恢复正常肩肱节律,逐渐恢复到抬肩90o以下的低强度日常活动。注意事项:限制上举过头动作,在活动及练习时避免耸肩,患者要避免猛烈的活动及提重物。康复内容:活动的改进,需要时继续冷疗;继续体操棒练习:内外旋、屈曲;继续关节松动技术-改为III和IV级;柔韧性练习,水平内收;进行功能性活动度练习;肩带肌力量练习:肩胛前屈、肩胛后缩练习、用弹力带练习肩关节伸展、哑铃练习、肩袖等张力量练习;主动活动度训练:侧卧位外旋;改良中立位弹力带练习内外旋;功能性力量练习:仰卧位主动前屈活动范围练习(肩胛平面)、站立位前屈;发展节律稳定性练习;上肢闭链练习。④术后第四阶段(4-19周):目标为将肩带肌和肩关节肌肉力量增强至5级、改善神经肌肉控制、在全关节活动范围内使肩肱节律正常化。注意事项:肩关节近端稳定性增加后再尝试上举过头运动。康复内容:继续行肩带肌及肩袖肌肉组织的等张力量练习,背阔肌下拉训练(划船机、推胸机);继续柔韧性练习-侧卧位后部关节囊的牵伸;进行肩胛稳定性练习;开始肩胛平面的等速练习(内外旋)。⑤术后第五阶段(术后20-24周):目标为柔韧性、力量、神经肌肉控制最大化以适应体育运动和重返工作、娱乐、生活活动的要求,等速测试:健侧的85%,能独立进行治疗性运动练习来保持并提高功能水平。注意事项:在治疗性练习和活动时避免疼痛,在获得足够的力量、柔韧性、神经肌肉控制前避免体育运动,在手术医生允许的情况下可重返体育运动。康复内容:继续行肩带肌及肩袖肌肉组织的等张力量练习;等速训练及内外旋测试;继续柔韧性稳定性练习;练习方案个体化;功能性往复运动(水平面以上)。4、足踝损伤的康复治疗:常见足踝损伤为踝关节骨折、踝关节骨性关节炎、跟腱断裂、足外翻、扁平足等。本文重点介绍踝关节骨折和跟腱断裂缝合术后康复治疗。(1)踝关节骨折术后的康复治疗:按照时间可分为早、中、后期康复:①早期康复:纤维骨痂形成期(第0—4周)。急性期康复(术后48h内)目标为消除肿胀,缓解疼痛,预防并发症的发生。康复内容:趾泵练习,利于足部血液循环,促进肿胀的消除;加压包扎打开后即可开始进行物理治疗,可采用冷疗,半导体激光治疗,促进肿胀消除,同时可促进伤口愈合。亚急性期康复(术后48h—4周),目标为恢复相应的活动范围;肌力训练;重建神经—肌肉控制。康复内容:患肢抬高,正确的体位,冷疗,轻型加压包扎(或弹力绷带);物理治疗(脉冲电磁疗、低强度脉冲超声治疗);等长收缩训练;受伤部位邻近关节的活动范围训练(膝关节肌跖趾关节的主动活动范围训练)。注意事项:练习后如组织肿胀明显,可持续抬高患肢,关节部位使用冰敷。持续剧烈的疼痛,首先评估足趾血运情况,有无小腿和足部麻木、感觉功能异常,如有应排除小腿骨筋膜室综合征。②中期康复:骨痂形成期(5—8周),目标为消除残存肿胀;软化和牵伸挛缩的纤维组织;增加关节活动范围和肌力;恢复肌肉的协调性。康复内容:应用物理治疗;关节活动度训练;增加关节活动范围和肌力;恢复肌肉的协调性。康复内容:应用物理治疗;关节活动度训练;增加远端肌力和近端稳定肌力,恢复患肢完成轻度功能活动;负重训练,此期患者可在拐杖辅助下渐进性负重训练,站立或行走。③后期康复:骨痂塑形期(9—12周),目标为强化运动功能,重建神经—肌肉控制;进行ADL训练以适应职业活动中的需求。康复治疗:物理治疗(低能量激光、淋巴按摩、压力治疗仪等);关节活动度训练;肌肉力量训练(完全负重,抗阻肌力训练);平衡训练;步态、台阶训练。(2)跟腱断裂缝合术后康复:①术后第一阶段:保护和愈合期(术后1-6周),目标为保护修复的跟腱,控制水肿和疼痛,减少瘢痕形成,改善背屈活动度到中立位(0o),下肢近端各组肌力达到5级,在医生指导下的渐进性负重练习,在家中独立完成训练项目。注意事项:避免被动牵伸跟腱,限制膝关节屈曲90o位下的主动中立位(0o)踝背屈,避免热敷,避免踝关节长时间下垂。康复内容:医生指导下使用腋杖或手杖,穿戴带轮盘的跟腱靴进行渐进负重;主动踝背屈、跖屈、内翻、外翻;按摩瘢痕;近端肌力练习;冰敷。②术后第二阶段:早期关节活动(术后第6-12周)目标:恢复正常的步态,恢复功能性的ROM以满足正常步态(踝背屈15o)及上台阶的要求(踝背屈25o),恢复踝背屈、内翻和外翻肌力到正常的5级。注意事项:避免治疗性练习和功能性活动中出现疼痛,避免被动牵伸跟腱。康复内容:保护下从可耐受负重到完全负重练习步态,无痛时则可脱拐;主动踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻练习;本体感觉训练;等长、等张肌力练习;踝内翻、外翻;术后6周:膝屈曲90o位踝跖屈、背屈练习;术后8周:膝伸直位踝跖屈、背屈练习;自行车练习;倒走跑台;物理因子治疗;瘢痕按摩;上台阶练习。③术后第三阶段:早期肌力练习(术后第12-20周),目标为恢复全范围AROM,踝跖屈肌力到正常5级,正常的平衡能力,恢复无痛的功能性活动,下台阶能力。注意事项:除了前述外还要避免跟腱高负荷(即整个体重或跳跃时过度背屈踝关节)。康复内容:等张、等速的内翻、外翻练习;固定自行车、训练阶梯;本体感觉训练;加强踝跖屈练习;亚极量运动专项技能发展;发展本体感觉项目;下肢近端肌力练习;等速项目练习;活动中的柔韧性练习;前向下台阶练习。④术后第四阶段:晚期肌力练习(术后第20-28周),目标为能够自如地在跑台上完成前向跑步活动,等速测定平均力矩达健侧的75%,能够满足日常生活活动所需的最大肌力和柔韧性,恢复无限制的功能性活动,无恐惧状态下完成更高水平的体育性活动。注意事项:活动中避免疼痛和恐惧,未达到足够的力量和柔韧性之前避免跑步和体育活动。康复内容:开始跑台上前向跑步练习;等速评定和训练;继续下肢肌力和柔韧性练习;摇摆训练提高本体感觉;轻度的功能往复运动(双脚跳跃练习);继续加强跖屈肌力练习(强调离心运动);亚极量的体育技能练习;继续自行车、训练阶梯;继续加强近端肌力练习。⑤术后第五阶段:全面恢复体育技能(术后第28周-1年),目标为无恐惧地进行体育运动,能够满足个人体育活动所需的最大肌力和柔韧性,等速肌力测定患肢达健侧的85%(跖屈/背屈/内翻/外翻)。注意事项:在具备足够的肌力和柔韧性之前避免全面的体育运动。康复内容:更高级的功能训练和灵活性练习;功能往复运动;等速训练。四骨科康复发展的建议1.政府层面:(1)加大对康复医疗机构的投入。(2)增加医保对康复治疗及康复辅具的覆盖,缓解个人支付负担。(3)增设康复治疗专业培训机构。加强人才培养,增设康复治疗专业研究生学位。快速发展并规范物理治疗师与作业治疗师的毕业后教育培训,出台康复治疗师注册制度,不断提高康复治疗师的地位[16]。(4)继续加大分级诊疗,盘活现有资源,引入社会资本进入康复医疗领域。2.医疗康复机构层面:(1)加强康复医学硬件设备的建设。研发新的矫形器及辅助用品用具,促进骨科医师/康复医师与康复工程师的密切合作,按照适用技术的原则[17],提供实用、有效的假肢和矫形器的设计和产品,使更多伤残患者受惠。(2)实行骨科康复一体化的工作模式。骨科医师、康复医学科的医师、治疗师、护士组成一个治疗小组共同负责患者的诊断、临床治疗、评定及康复治疗[8,18]。让临床治疗和功能康复密切结合,使患者更好、更快、更全面地恢复功能、尽快重返社会。(3)利用互联网物联网技术手段促进康复治疗及评定。充分利用现代技术手段,开展线上远程患者教育及康复训练,提高康复治疗的依从性,并对康复效果进行适时评估,促进康复治疗进入社会及家庭。3、医务人员层面:(1)增强骨科医生对康复治疗重要性的认识,加强与康复医生、康复治疗师之间的交流互动。国内一项调查显示:目前骨科医护人员中对康复知识和技能培训的需求度为93.04%;63.15%的骨科医护人员对患者术后康复效果满意。77.80%的骨科医护人员认为我国骨科患者术后康复治疗不完善[19]。因此有必要加强骨科医护人员在康复知识和康复技能方面的培训。(2)建立骨科康复患者适用的评价体系。(3)加强骨科康复医师及治疗师的培养。提高专业人才素质,以满足骨科亚专业康复发展的需要。4、患者层面:重视对患者的康复宣教,提高其对康复重要性的认识。国内多中心研究结果显示受试对象对康复知识的知晓度为52.26%[20]。骨科手术患者对术后康复知识的知晓度较低。目前,我国大多数骨科患者无法在康复医疗机构完成全程康复[21],患者从医院回归社区和家庭,需要积极开展社区及家庭康复训练,因此建立健全社区康复机构非常重要。参考文献:略来源:中华医学杂志2018年1月16日第98卷第3期
腰椎间盘突出症是康复医学科与骨科的常见病、多发病。腰椎间盘突出症是导致腰腿痛最常见的原因之一。它是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激腰骶神经根、马尾神经所引起的一种综合征。腰椎间盘突出症常发生于青、中年,男性多于女性。好发部位为L4/5、L5/S1,占90%以上。腰椎间盘突出症发病的基础是椎间盘的退行性变,腰部外伤或工作、生活中反复的轻微损伤导致髓核突出产生症状。职业、体育运动、遗传与腰椎间盘突出症的发生相关;肥胖、吸烟等是易发因素。腰椎间盘突出症的预后较好,绝大多数经过康复治疗可达到临床症状的缓解及功能的改善,但可能复发。致残性腰椎间盘突出少见,仅10%—20%的患者需手术治疗。1.健康教育对于腰椎间盘突出症患者,给予正确的健康教育,对预防复发、防止加重、缓解症状都具有一定作用。所有的患者均应掌握这方面的技术。1.1维持活动和卧床应向患者强调在耐受范围内维持规律的日常活动并进行一定强度锻炼的重要性。适当运动可以帮助缓解肌肉痉挛,防止肌力下降。数十年来,卧床休息被认为是急性腰痛患者的标准治疗。然而,近年来多项随机对照研究均证实,不卧床休息,并不会影响患者疼痛的恢复速度和程度。对于需要卧床休息以缓解严重症状的患者,应在症状好转后,鼓励其尽早回归适度的正常活动。较舒适的卧床姿势是仰卧位,在膝关节和头下各放置一个枕头,将肩部抬高。或者侧卧位,位于上方的膝关节屈曲,在两侧膝关节之间放置一个枕头。1.2活动方式调整活动的调整对急性腰骶神经根病患者十分重要,目的是减轻对神经根的进一步损伤,避免疼痛的加剧。患者应避免进行会增加脊柱应力的高冲击性运动,避免反复旋转和弯腰的运动。如某一特定的活动会引起严重的腰痛,或使疼痛明显加重,则应避免进行该活动,而尝试其他活动方式。理想的运动方案应结合可以改善心血管功能的规律锻炼及针对躯干和臀部的肌力训练,其中腹肌的训练尤为重要。步行、游泳、低冲击性的有氧运动都是较好的体育锻炼方式。1.3回归工作及工作场所的改造回归工作的建议应针对患者的实际情况进行个体化考虑。早期回归工作岗位并进行正常的日常工作对患者是有益的。如果可以避免久坐及久站,避免搬动重物,避免旋转腰部动作,则可以继续工作。办公室工作的白领,如果可以控制其工作时长、节奏以及工作时的体位,则可以推荐其尽早回归工作,如原有的工作强度患者暂时无法完成,在条件允许的情况下,应建议其选择强度更轻的工作岗位。对繁重工作任务的工作场合进行符合人体工学设计的改造,这对预防疾病的复发是有效的。如需久坐或久站则应经常更换体位,在工作间隙少量多次地起身活动。使用提供适当背部支撑的椅子,经常对办公椅进行调整,避免在同一姿势下久坐。1.4正确的姿势久坐,腰部长时间呈微屈体位,频繁弯腰的活动均是不利的。不正确的搬动重物方式,频繁搬动重物或搬动过重的物体都可能导致腰痛的加重。患者应学会正确的弯腰和搬动重物的技巧。搬动重物时,应下蹲,膝关节屈曲,将物体尽量靠近身体,并使腹肌维持紧张以保护腰部较弱的肌肉,防止其拉伤。使用符合人体工学设计的腰垫和坐垫以辅助维持正确的坐姿。1.5床垫的选择中等硬度的床垫应是首选。中等硬度床垫对卧床时疼痛的改善及疼痛相关功能障碍的改善均要优于硬质床垫。比较硬弹簧床垫,独立袋装弹簧床垫对承托腰部有较好的作用,可维持腰部正常生理曲线。床垫的硬度可直接影响睡眠质量,与硬质的木板床和软质的海绵床垫相比,中等硬度的弹簧床垫较利于获得良好的睡眠。1.6护具的使用腰部的护具可通过限制脊柱活动起到缓解疼痛,预防急性加重的作用。然而其使用可能会强化患者对腰部问题的心理负担,从而产生躲避行为及活动限制,阻碍患者参与运动。因此 ,通常不作为常规推荐,而对于那些可以积极保持运动的亚急性腰痛患者,护具的使用仍是有益的。使用弹性腰围的亚急性腰痛患者对止疼药物的需求适度减少,功能状态也得到改善。腰椎护具作为预防手段仅有很小的获益。故仅建议患者在持续工作时或一些特殊的会加重脊柱负荷的情况下佩戴使用,并注意需要定时放松。1.7其他建议患者避免过长时间开车。 建议BMI超标患者进行减肥,建议吸烟患者戒烟。2.运动疗法运动治疗应在康复医学专业人员的指导下,基于康复评定结果 ,按照运动处方正确执行。不正确的运动可能会加重症状, 甚至会使病情进一步恶化。中等强度的运动可对脊柱产生保护作用。运动过程产生的脊柱动力载荷可促进营养物质的弥散,影响椎间盘基质代谢 ,减缓基质退变,运动疗法可缓解疼痛并改善功能。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者,可尝试进行运动疗法治疗。关于运动疗法的介入时机,因急性腰骶神经根病和急性腰痛往往具有良好的自然转归,症状较轻的患者大部分可以自愈 ,而症状过重的患者又无法耐受,故不推荐在发病最初的1—2周内进行运动疗法治疗,如症状不再随时间加重,将治疗推迟至症状持续3周时开始是较合理的安排,尤其是针对腰部的运动和牵伸不应在发病初期即刻进行。而对于亚急性或慢性病程的患者,如果没有危险信号,应鼓励尽早开始运动治疗。运动疗法既可以预防腰痛的初次发生,也可以防止复发。关于具体的治疗方案,急性腰痛的治疗应包括柔韧性牵伸治疗及方向特异性训练,而对于亚急性及慢性腰痛,如果包含有氧训练及认知行为策略则尤其有益。2.1核心肌力训练核心肌力训练可通过协调的方式训练核心肌群以促进腰椎稳定性。4周的核心肌力训练可以减少腰椎间盘突出症患者的疼痛, 并改善其功能。2.2方向特异性训练与麦肯基(McKenzie)疗法所谓方向特异性训练,是指根据患者的个体情况,在特定方向的关节活动范围末端进行反复的屈伸牵拉,其中最常见的就是麦肯基疗法。目前至少有4部已发表的指南推荐将McKenzie疗法用于慢性腰痛患者的治疗。2.3身心训练身心训练可促进患者肌力、柔韧性及平衡能力的改善,还包含大量的放松技术,符合多个腰痛康复目标。常见的身心训练方法包括:①瑜伽 。瑜伽训练包含特殊体位训练、呼吸技术以及精神集中训练。②普拉提。普拉提技术侧重于核心的稳定训练。③太极 。太极主要包括缓慢动作、呼吸技术及冥想。2.4腰痛学校通常以小组的方式进行授课,在职业机构内进行的高强度方案 (基于原始瑞典腰痛学校方案)可获得更好的效果,这类方案为患者提供解剖学、生物力学、最佳姿势及人体工学的相关信息,并进行连续超过2周的腰部运动训练。对于慢性腰痛患者,腰痛学校也有一定的积极作用。3.手法治疗3.1脊柱手法治疗脊柱手法治疗通过牵伸脊柱结构使其超过主动运动的正常关节活动度末端,但不超越其解剖学的关节活动度末端。对于轻中度持续性症状的腰骶神经根病患者,可尝试脊柱手法治疗。脊柱手法治疗对腰椎间盘突出症有效。对于没有明确手术指证的患者,脊柱手法治疗可用于改善腰椎间盘突出所致的根性症状。3.2按摩按摩治疗腰痛,中等程度优于关节松动术、放松治疗、物理治疗、针灸治疗、假激光治疗及自我护理教育。4。牵引治疗腰椎牵引是目前我国常用的保守治疗手段之一,可减轻椎间盘内压、牵伸粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正小关节紊乱。临床上常用的牵引方式为持续牵引和间歇牵引。牵引治疗联合其他物理因子治疗和药物治疗可在短期内降低坐骨神经疼的发生率。35%—50%体重的机械牵引可在3个月后显著改善椎间盘突出患者的疼痛和残疾状况,且这一效果与超声及弱激光治疗相似。持续牵引和间歇牵引均可有效改善患者的VAS评分、JOA评分及直腿抬高角度,而持续牵引组要优于间歇牵引组。5.物理因子治疗5.1热疗多种热疗法可通过改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛改善腰痛。5.2低中频电疗低中频电刺激可在一定程度上有效缓解腰椎间盘突出症患者的腰痛症状。其中较常使用的是经皮神经电刺激(transcuataneous electrical nerve stimulation,TENS)及干扰电治疗。5.3弱激光治疗利用632—904nm的单波长光,直接作用于身体表面不适区域。6.针灸治疗针灸对慢性腰痛有效,而对急性腰痛,其结果呈阳性但不明确。针刺疗法对于那些有较高期望的患者表现出更好的获益,故如果患者对其有较高的兴趣,可推荐使用。7.口服药物及硬膜外注射7.1口服对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药(NSAIDs)根据临床经验,短期应用对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物对治疗急慢性腰痛及腰骶神经根病有一定作用。2007年美国医师协会及《美国疼痛学会联合实践指南》推荐,对乙酰氨基酚及NSAIDs类药物是大多数腰痛患者的一线药物选择。 对于没有禁忌证的患者,推荐使用2—4周的NSAIDs类药物是较合理的选择。而对于不能耐受或禁用NSAIDs类药物的腰痛患者,对乙酰氨基酚是合理选择。7.2硬膜外注射硬膜外糖皮质激素注射的应用已有数十年,主要针对存在神经根症状和体征的患者。鉴于疾病的自然预后较好且有其他治疗选择,不推荐患者在急性期应用,而对于保守治疗6周以上无效,且不准备进行手术治疗或无法耐受手术的患者,可推荐进行注射治疗。8.心理治疗及认知行为疗法对于慢性疼痛患者,应针对其存在的抑郁焦虑问题进行心理辅导及康复知识教育,促使其心理状况改善,有助于疼痛的缓解。9.手术治疗腰椎间盘突出症患者手术治疗的目的是通过切除部分或全部病变椎间盘缓解由神经根压迫和炎症所引起的症状。如果腰椎间盘突出症患者出现马尾综合征的症状和体征,或出现严重的或进行性肌肉无力,应由骨科医生进行紧急评估 ,急诊手术治疗。而如果不存在严重的或进行性神经功能障碍,尚无证据表明早期进行手术可改善结局。如果患者存在持续性功能障碍且生存质量严重受损,经3—6个月非手术治疗无改善,可以考虑进行手术治疗。10.术后康复术后康复应在康复评定后,根据评定结果合理进行。术后康复的开始时间与手术方式有关,其中微创手术患者的康复可相对早期进行。 引起腰椎屈伸或旋转的运动,其开始时间应相对后置,而呼吸训练、上下肢训练则可以早期进行。 术后早期,应在保证手术部位稳定及不影响愈合的前提下,进行维持性康复训练。文章来源:2017年“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2017.02.001